SCumipT, — Inaug. Diss. Greifswald

D' M. DENUCÉ. 26

ho2 SPINA. BIFIDA

coexister avec un spina bifida. En même temps que les fistules, nous aurons à étudier les dépressions cutanées congénitales de cette même région.

FISTULES DERMOÏDES CONGÉNITALES DE LA RÉGION SACRO-COCCY- GIENNE ; INFUNDIBULA COCCYGIENS. — «Ilconvient, dit Kirmisson:, de rapprocher du spina bifida... certains vices de conformation siégeant soil au niveau du coccyx, soit au niveau du sacrum, el qu'on désigne sous le nom de jistules paracoccygiennes et d’infundibula paracoccygiens. » L'infudibulum et la fistule dermoïde ne sont que deux degrés d’une même malformation. Mais il est bien évident que dans la région coccygienne, comme dans toutes les autres régions, on peut trouver d’autres fistules que des fistules dermoïdes. Un kyste dermoïde sous-cutané et ne communiquant avec l'extérieur par aucun conduit fistuleux, peut suppurer, s'ouvrir au dehors, et donner ainsi lieu à la formation d'un trajet fistuleux. Ce trajet sera en communication par son extrémité profonde avec un kyste dermoïde, mais la fistule en question ne pourra cependant pas être qualifiée de dermoïde. Ses parois n'auront pas la structure particulière des productions dites dermoïdes. Au contraire, nous allons voir que, dans d’autres cas, une fistule plus ou moins profonde peut offrir des parois ayant parfaitement la structure des productions dermoïdes. Cette fistule pourra se terminer simplement. par un cul-de-sac. Elle pourra aussi se terminer profondément par une dilatation ayant toutes les apparences d’un kyste dermoïde. .

A son degré le plus léger, cette fistule pourra se borner à représenter une simple dépression cutanée, et c’est cette dépres-

sion cutanée à laquelle on à donné le nom d’infundibulum para-

COCCYylen.

En 1854, Roser, dans la deuxième édition de son Analomie

chirurgicale?, appliquant aux kystes dermoïdes la théorie de l’enclavement que Verneuil avait formulée deux ans plus tôt, signalait ces vices de conformation : « Par suite d’une invagina-

1. KiRMissoN. — Traité des maladies chir. d'orig. cong., p. 46, z £ >. Roser. — Handbuch der anatomischer Chirurgie. Tübingen, 2. À, 1854.

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lion s’effectuant chez le fœtus, il peut se former soit une fossette, soit une fistule, soit un kyste. On trouve chez beaucoup de per-

sonnes, à la partie supérieure de la région coccygienne, une

petite dépression qui ne peut être considérée que comme une invagination de la peau du fœtus. Que cette fossette soit un peu plus profonde, et elle constituera une fistule: si l'orifice

extérieur de cette fistule s'oblitère, le cul-de-sac profond se

transformera en kyste. »

* Mais c’est surtout en France que l'attention a été appelée sur ces petits vices de conformation. Dès 1861, le D' Kuhn, de Gaillon (Eure), adressait à la Société de chirurgie un mémoire qui devait être d’un très grand intérêt. Gosselin fut chargé du rapport, et ne le fit jamais. Ce travail serait absolument perdu, si l’auteur, en 1867, n'avait, dans deux lettres, rappelé à la Société de chirurgie l'existence de son mémoire. Dans la première de ces lettresr, il rappelle la proposition XI de son

mémoire, ainsi formulée :

«On rencontre chez beaucoup de sujets, et notamment chez ceux qui naissent avec des difformités musculaires des membres inférieurs, une dépression infundibuliforme, espèce de cicatrice en cul-de-poule, quelquefois très profonde, toujours infiniment adhérente aux tissus fibreux de la colonne, etse continuant avec la membrane qui revêt l’orifice inférieur du canal sacré. Elle est toujours située sur la ligne médiane, vers le niveau de l'articu-lation sacro-coccygienne.

» La conformation singulière de cette cicatrice et son adhérence avec les tissus qui bouchent l’orifice intérieur du canal rachidien permettent de supposer, non sans quelque raison, qu'elle est la trace d’une ancienne hydrorachis périphérique des premiers lemps de la vie embryonnaire, ayant été ouverte, puis cicatrisée.

» Cette disposition est très commune; on la rencontre une lois sur quatre ou cinq individus: dans les établissements orthopédiques, la proportion est d'au moins un sur trois. »

1. F. A. Kuux. — Lettres à la Soc. de chir. (Bull. et Mém. Soc, Chir., 1867, P. 319 et 33/4).

Et il ajoute dans sa deuxième lettre, p. 335 :

« .… Cette fréquence témoigne d’une grande prédisposition, à certaines phases de la vie embryonnaire, à une hydropisie des méninges rachidiennes, et d’une bien faible résistance des tissus qui ferment l’orifice inférieur du canal rachidien.

» Si ma théorie est vraie, la plupart de ces tumeurs s'ouvrent au dehors, et puis forment la cicatrice que je viens de signaler ; quelques-unes s'engagent entre les tissus du plancher périnéal, constituant probablement la majeure partie des tumeurs qui font l’objet de la discussion pendante devant la Société. Je le répète, leur différence de siège dépend surtout du point d’où elles émergent de la colonne vertébrale, et leur différence de composition dépend, du moins en partie, de ce qu'elles sont constituées ou par une hydrorachis périphérique, ou par une hydrorachis centrale. »:

Ces extraits des lettres de Kuhn font entrevoir quelle impor-

tance son mémoire devait avoir. Nous aurons d'ailleurs à y

revenir, Car l'observation qui servait de point de départ à ce.

travail était une observation extrêmement rare de spina bifida antérieur.

En 1863, Luschka (Anat., t. Il) décrit, en arrière de l'anus, une fossette, fovea retro-analis. |

En 1874, Desprèsr, à propos d’un kyste coccygien, revenait sur ces dépressions cutanées. Il croit qu'elles existent chez tous les enfants en bas âge et qu'elles peuvent jouer un rôle dans la production des kystes dermoïdes; c'est d’ailleurs tout ce qu'il en dit.

Le travail de Féré?, en 1878, est beaucoup plus important. Puis viennent les présentations de Terrillonë, le rapport de

Lannelongue 4, le mémoire de Heurtaux5, à la Société de chirur-

1. DEsPRÈs. — K. de la rég. ano-coccyg. (Bull. de la Soc. anat., 1874, p. 502). 2. FÉRÉ. — Cloisonnement de la cavité pelvienne, utérus et vagin doubles, infundibulum cutané de la région coccygienne (Bull. de la Soc. an., 1878, p.312). 3. TERRILLON, — Bull. et Mém. de la Soc. de chir., 1882, VIII, p. 54, et Rev. de chir., 1882.

h. LANNELONGUE. — Bull. et Mém. de la Soc. de chir., 1882, VUE, p. 189. 5. Heurraux. — Jbid., p. 194.

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gie, le mémoire de W. Hardmann:, les thèses de Peyramaure- Duverdier?, Couraud3, la dissertation inaugurale de Wendelstadt#, le mémoire de Tourneux et Herrmann5 sur les vestiges médullaires coccygiens, etc., celui, plus récent, de Brugsch6.

La dépression cutanée ou infundibulum para-coccygien, que les auteurs allemands appellent aussi fovea coccygea, constitue généralement une petite dépression arrondie, quelquefois une vouttière allongée, siégeant sur la ligne médiane. La peau qui la recouvre, comme le fait remarquer Stolper 7, est souvent plus brillante que celle des parties voisines, quelquefois elle est plus rouge. J'ajoute que, dans certains cas, elle m'a paru plus mince, avec un aspect un peu cicatriciel. Lannelongue a vu quelquefois à ce niveau une touffe de poils follets. La dépression paraît adhérer fortement aux parties sous-jacentes. Féré considère même, comme l'avait fait Kuhn avant lui, cette adhérence profonde de la fovea, se reliant au sacrum ou au coccyx par une sorte de trousseau fibreux, comme absolument constante. Lannelongue n’est pas de cet avis. Luschka donne à ce trousseau le nom de ligament caudal. Tourneux et Herrmann (loc. cut., p. 17) ont vu leurs « vestiges médullaires coccygiens dans l'épaisseur même de ce trousseau fibreux ».

Quant au siège de ces dépressions, on peut observer qu elles se rencontrent toujours au niveau soit du sacrum, soit du coccyx, sur la ligne médiane, mais jamais tout près de l’anus, dont les sépare constamment un espace d’au moins 1 centimètre. Lannelongue a trouvé, sur 95 observations, le siège de la dépression 29 fois sur le sacrum, 38 fois à l’union du sacrum et du coccyx et 28 fois à la pointe du coccyx. Desprès croyait cepen-

1. HARDMANN. — Cong. sacr. fist. (Lancet, 1882, t. [, p. 504).

2. PEYRAMAURE-DuvEerDiIER. — Des dépressions et fistules congénitales de la région coccygienne. Thèse de Paris, 1882, n° 130.

3. Couraup. — Dépres. et K. derm. de la rég. sacro-coccyg. Thèse de Paris, 1883, n° 262.

h. WENDELsTADT. — Inaug. Diss. Bonn, 1885.