KirMissow. — Loc. cil., p

2. FReuxD. — Ueber Schwanzbildung beim Menschen (Arch. {. path, Anat., 1886, t. CIV, p. 531).

4oS SPINA BIFIDA

adventices qui peuvent se joindre au premier, ainsi que le culde-sac profond qui termine le trajet fistuleux. Tantôt ces fistules ont une direction perpendiculaire au plan

osseux sous-jacent, elles peuvent atteindre ce plan par le trajet

le plus direct, et s'attacher par leur extrémité au périoste; tantôt elles sont reliées au périoste par un trousseau fibreux, sur la constance duquel Féré, comme nous le savons, a particulièrement insisté. D’après Lannelongue, cette union du fond de la fistule avec le plan osseux par des faisceaux conjonctifs ne se rencontrerait que dans les fistules suffisamment profondes: Trendelenburg (dans la dissertation inaugurale de Wendelstadt) attache à cette union une réelle importance au point de vue pathogénique et opératoire.

D’autres fois, la direction des fistules est plus ou moins oblique soit en haut, soit en bas.

Leur longueur peut varier de 3 ou 4 millimètres à 3 ou h centimètres et davantage. Leur diamètre est également variable. Il peut être assez étroit pour que l'introduction d'un stylet de trousse dans le trajet fistuleux soit difficile. Lannelongue, d'autre part, a conté l’histoire de cette femme à qui un médecin avait ordonné de prendre la température rectale de son mari, et qui, au lieu d'introduire le thermomètre dans l'anus, l’avait inséré dans une fistule coccygienne.

L’orifice externe que nous avons appelé l’orifice réel, celui qui

appartient vraiment à la fistule, et n’est pas un phénomène inflammatoire, est généralement arrondi; quelquefois, il offre la forme d’une fente plus ou moins allongée. Ce qui le caractérise surtout, c’est qu'il est sur la ligne médiane et que la peau dont il est revêtu, en se déprimant pour pénétrer dans la fistule, conserve tous les caractères extérieurs de la peau normale, comme couleur, comme grain, comme souplesse. Même dans les cas où il y a eu pendant plus ou moins longtemps des

phénomènes inflammatoires, Heurtaux affirme qu’il n’a jamais

vu l’orifice infundibulaire se présenter dans des conditions différentes, en sorte qu'il était impossible, même à première vue, de le considérer comme un orifice fistuleux ordinaire.

INFUNDIBULA COCCYGIENS og

Parfois ces fistules ne donnent lieu à aucune sécrétion, d’autres fois, au contraire, il suffit d’une pression exercée au voisinage pour faire sourdre à l’orifice une gouttelette de pus. Il se peut aussi que l’inflammation de la fistule ait amené la formation d’abcès, qui ont pu s'ouvrir au dehors par des fistules multiples. Ces fistules secondaires, dont l’orifice extérieur n’a pas les caractères spéciaux que nous avons décrits tout à l'heure, ne sont jamais sur la ligne médiane. La suppuration, comme le fait observer Wette, se développe plus facilement dans le tissu cellulaire de chaque côté de la ligne médiane, où il est plus lâche, que dans le tissu plus compact qui constitue le raphé. Heurtaux fait aussi remarquer que souvent ces fistules secondaires s’ouvrent au-dessus de l’orifice réel primitif. Il attribue ce fait à ce que la densité des tissus diminue à mesure qu'on s'éloigne de la pointe du coccyx. Ces fistules, secondaires ou adventices, ressemblent à tous les orifices fistuleux ordinaires. Ils se présentent sous la forme d’une saillie légère, pourvue de petites fongosités saignantes, au centre de laquelle on peut distinguer un trou conduisant au trajet sous-cutané.

Les fistules dermoïdes constituent une sorte d’invagination de la peau, et la structure de leurs parois se rapproche de très près de celle de la peau normale. Cependant, on peut noter quelques différences : les papilles peuvent manquer, ou être assez peu marquées ; de même, les glandes sébacées ou sudoripares, ainsi que les follicules pileux, peuvent être absents aussi.

L'extrémité profonde de ces fistules se termine parfois par un cul-de-sac borgne. Leur contenu est assez variable; on y trouve dé la matière sébacée, avec des produits de desquamation épidermique, des cellules épithéliales pavimenteuses en dégénérescence granulo-graisseuse, des lamelles épidermiques, des corpuscules graisseux, quelquefois aussi des cheveux. Il se peut qu'on voie sortir par l’orifice externe les extrémités des cheveux contenus dans le trajet.

Dans certains cas, l'extrémité profonde de ces fistules constitue une cavité plus ou moins dilatée. On s’est demandé si cette cavité était due simplement à la dilatation du canal fistuleux, ou

h1o | | SPINA BIFIDA

bien si ce n’était pas là un véritable kyste dermoïde auquel la

fistule aboutissait. La structure des parois composant cette

cavité ne laisse aucun doute sur sa nature; c'est bien, ainsi que

Borst l’a établi (p. 489), un kyste dermoïde s’ouvrant à l'exté- |

rieur par l'intermédiaire de la fistule dermoïde.

Ces fistules dermoïdes peuvent être en rapport avec un spina bifida ; l'observation suivante, de Wetter, est intéressante à ce point de vue. |

OBsERvATION 115 (WETTE).

Jeune fille de quinze ans, qui depuis sa naissance avait dans le sillon

interfessier une petite fossette. Un an auparavant, elle a eu la fièvre typhoïde, et le décubitus a amené de vives douleurs dans la région sacrée, s'irradiant dans la cuisse droite jusqu’au genou. Depuis, en marchant, ou même en restant assise, elle a des douleurs dans la région sacro-coccygienne. On trouve chez elle, dans le sillon inter-

fessier, à 14 centimètres au-dessus de l'anus, sur la ligne médiane, à peu près au niveau de la deuxième vertèbre sacrée, une petite

fossette cutanée, du fond de laquelle part un cordon mince qui s’enfonce profondément. Cette fossette est sensible à la pression. Opération le 18 juillet 1892. Incision circulaire, qui permet de dégager un conduit mince, à parois assez épaisses, allant en haut et en avant; ce conduit passe dans le canal sacré, à travers un orifice large comme

une pièce de 50 pfennigs, obturé par une membrane fibreuse et qui

se trouve sur la ligne des processus épineux du sacrum. | Dans le canal sacré, on trouve, à gauche, semble-t-il, d’un sac dural

et dans tous les cas en dehors de la dure-mère, un sac gros à peu près comme une noisette, qui est incisé et dont le contenu paraît être de |

la matière sébacée. Le conduit fistuleux allait jusque dans cette cavité,

mais là il se terminait en cul-de-sac, ou du moins la sonde la plus

fine ne réussissait pas à s’introduire plus loin. Dans le conduit, comme

dans la cavité du sac, il y avait une masse contenant des cristaux de M cholestérine, des gouttelettes graisseuses et des cellules en dégéné- M rescence granulo-graisseuse. La fossette et la fistule furent enlevées jusqu'au niveau de la paroi sacrée, dont un fragment fut enlevé à la gouge, pour faciliter l’exploration de la cavité sacrée. Pas de suture; …

drainage; guérison ; la malade, depuis, est bien et ne souffre plus.

L'examen macroscopique de la pièce nous fait voir une fossette

cutanée, du fond de laquelle part un conduit fistuleux, qui traverse