Paysacix. — Jbid., 1887, 14 mars
h22 Ji SPINA BIFIDA
d’après Ecker et His, existerait chez l'embryon humain, dès la première moitié du deuxième mois (de 8 à 15 millimètres). Ce segment caudal ‘s’atténue graduellement, mais la saillie qu'il détermine à la partie inférieure du tronc, est encore appréciable au cinquième mois de la vie fœtale. Ecker avait, dès 1859, donné à cette saillie le nom d’éminence coccygienne. L'existence de cette queue embryonnaire se rattache plutôt à l'étude des appendices caudiformes sur lesquels nous aurons à revenir. Néanmoins, nous devions mentionner ici l'existence de ces vertèbres surnuméraires, qu’un trouble apporté au développement de la région peut empècher de disparaître, et dont la persistance pourrait expliquer la présence de noyaux cartilagineux ou osseux dans certaines tumeurs sacro-coccygiennes. Quelques auteurs ont dit avoir trouvé de ces vertèbres en voie de régression dans les tumeurs qu'ils avaient eu l’occasion d’étudier. Je citerai particulièrement Brodowskyr, Perman?, Hilde- : brand 3, Feldmann#, Nasse5, Braune, Klebs6, qui ont admis le rôle possible de ces vertèbres coccygiennes surnuméraires.
En 1887 (je ne suis pas ici l’ordre purement chronologique), Tourneux et Herrmann7 voulurent rechercher quelle part la portion terminale du névraxe embryonnaire qui, jusqu’à eux, n'avait guère, disent-ils, été mise en cause, pouvait jouer dans la production des néoplasmes complexes sacro-coccygiens. Ils avaient quelque temps auparavant constaté chez le foetus … humain la présence de vestiges médullaires situés en arrière du … coccyx et persistant jusqu’à la naissance 8. Au commencement ‘4
ve
1. Bronowskyx. — Ueb. einen Fall v. Sacralgeschw. bei einen todtgebor. Kind (Medycyna, 1877. V. anal. in Virchow-Hirsch’s Jahresber., 1877, II, p. 282). 2. PERMAN. — Ein Fall v. cyst. Sacrococcygealteratom (Arch. f. kl. Chir,, 1895, XLIX, p. 656). : à 3. HizoeBranD. — Arch. f. kl. Chir., 1895, XLIX, p. 192. : 4 h. FELDMANN. — Beitr. 2. Kennin. d. cong. Sacraltum. In. Diss., Berlin, 1894-95. 4 5. Nasse. — Arch. f. kl. Chir., 1893, XLV, p.625. | D 6. Kcess. — Cystoma sacr. cong. (Arch. f. pathol. Anat., 1867, XXXVIII, p. 186). % :
7. TourRNEUx et HERRMANN. — C. R. Acad. d. Sc., 1887, 9 mit — Journ. de l’Anat. et de la Physiol., 1887, XXIIL, p. 408. 8. Tourneux et HERRMANN. — C. À Soc. biol., 1885, janv., et 1887, mars. — Congr. des Soc. savantes, 1885. .
du troisième mois, le cordon médullaire arrive jusqu’au sommet de l'éminence coccygienne. Mais, à partir de l’antépénultième vertébre coccygienne, le tube épendymaire disparaît et le cordon médullaire se termine par un faisceau fibrillaire, qui se renfle au niveau de la dernière vertèbre caudale. Ce renflement irrégulier, bosselé, vient s'appliquer à la face profonde de l’épiderme. Un peu plus tard, la colonne vertébrale, s’allongeant plus rapidement que les parties molles, entraîne le segment terminal du tube médullaire, qui continue à adhérer au tégument externe, si bien que ce segment terminal s’incurve pour former une sorte d'anse dont la branche descendante est directe et la branche remontante, attachée au tégument externe, est réfléchie. Or, au quatrième mois, le segment direct disparaît, tandis que le segment réfléchi, terminal, continue à évoluer; ses restes seront encore visibles à la naissance. C’est ce segment terminal que Tourneux et Herrmann désignent sous le nom de vestiges cocc}ÿgiens ou paracoccygiens de la moelle épinière. Au cinquième mois, ces vestiges sont tout à fait séparés de la moelle et ils forment une petite masse blanchâtre, épaisse de deux millimètres, située entre les lobules les plus superficiels du pannicule adipeux, en regard des dernières vertebres coccygiennes, et se présentant à la coupe sous la forme de conduits flexueux irrégulierement contournés. Ces conduits présentent des diverticules, et la paroi de toutes ces cavités est formée par un tassement de cellules polyédriques ou prismatiques, les plus internes prenant le type pavimenteux. Ces vestiges ont un trajet oblique ascendant en arrière, et sont accompagnés par des faisceaux fibreux, émanant de la pointe du coccyx (ligament caudal), et le tissu qui les entoure reçoit ses vaisseaux de l'artère sacrée moyenne (caudale). A. cette époque, l'extrémité inférieure du tronc est fortement incurvée du côté ventral, et les fibres du sphincter externe de l’anus se développent directement en avant des deux dernières vertèbres. La portion anale du rectum se trouve donc écartée de la colonne vertébrale par un espace triangulaire, occupé par du tissu muqueux très riche en matière amorphe, et que les auteurs proposent d'appeler tissu muqueux rétro-rectal.
Vers le milieu du cinquième mois, le tronc du fœtus se redresse, la région coccygienne s’allonge, les parties molles prennent un développement tel que l’éminence coccygienne s’efface complètement, le tissu muqueux rétro-rectal disparaît, le rectum se rapproche du rachis, et les vestiges coccygiens s’atrophient peu à peu, ne laissant persister que quelques fibres lamineuses, qui s’attachent à la peau et peuvent lui imprimer une légère dépression (infundibulum coccygien, fossette coccygienne). « On peut donc dire que les vestiges médullaires coccygiens représentent le tube médullaire coccygien arrêté au premier stade de son évolu- ‘ tion. Les différentes modifications que l’on observe dans la suite du développement portent simplement sur la forme extérieure et le volume des vestiges; la différenciation histologique qui se produit dans le reste du névraxe fait ici défaut, et la forme pavimenteuse qu'affectent ultérieurement quelques cellules serait plutôt l'indice d’une sorte de retour au type ectodermique originel... Chez aucun des fœtus examinés, il n’a été possible de déceler la présence de cils vibratiles à la surface libre des cellules prismatiques des vestiges coccygiens, bien que les excavations de certaines tumeurs, qui proviennent manifestement de ces vestiges, soient tapissées par «un épithélium cilié, ainsi d’ailleurs que le canal de l’épendyme ». (Tourneux et Herrmann ajoutent ici: «chez l’adulte »; je pense qu'ils ont voulu dire. chez l'embryon.) é |
En 1892, Mallory: se rallie absolument à la description faite par Tourneux et Herrmann des vestiges coccygiens et rapporte à ces vestiges toutes les tumeurs kystiques dermoïdes, les fistules dermoïdes, ainsi que les dépressions coccygiennes. Unger et Brugsch?, ainsi que R. Meyer, ont pleinement confirmé les faits observés par Tourneux et Herrmann, tant au point de vue embryologique qu’au point de vue pathologique.
Voici une observation donnée par Tourneux et Herrmann à
1. MaLLORY. — Sacro-coccygeal sinuses and cystes (Am. J. of. med. Soc., 1892, t. CIIT).
2. UxGer et BruGsCcH. — Arch. f. Anat. und Entwick., 1903, t. LXI, p. r.
3. Tourneux et HERRMANN. — C. R. Acad. d. sciences, 1887, 9 mai.
TUMEURS CONGÉNITALES SACRO-COCCYGIENNES h25
l'appui de leur théorie sur le rôle joué par les vertiges coccygiens dans la formation des tumeurs sacrées congénitales.
OnservarTion 417 (TouURNEUx et HERRMANN).
Tumeur développée sur un fœtus de huit mois. Cette tumeur a à peu près le volume de la tête du fœtus, fait corps avec les dernières ramifications de la queue de cheval et vient saillir librement sous la peau dans la région sacro-coccygienne, le canal étant resté largement ouvert dans sa partie inférieure; sectionnée par le milieu, elle présenta un tissu peu consistant, blanchâtre, peu vasculaire, parsemé de petits kystes assez espacés. Au point de vue histologique, le néoplasme était composé principalement d’amas cellulaires d’aspect épithélial, séparés par des tractus de tissu fibro-plastique, avec des nodules cartilagineux très petits. La plupart des formations épithéliales représentaient des sortes de conduits anfractueux, rappelant à première vue par leur structure les vestiges coccygiens. Comme dans ces derniers, on voyait des portions offrant la constitution de l’épiderme fœtal alterner avec des parties nettement nerveuses. En plusieurs points, les couches périphériques de l’épithélium prismatique stratifié bordant les cavités kystiques se continuaient insensiblement avec des masses de tissu nerveux formées d’une substance fondamentale finement fibrillaire, englobant de nombreux myélocytes. Nous n’hésitons pas à considérer ce tissu nerveux embryonnaire comme dérivant d’un reste de la moelle.
Nous croyons avoir montré plus haut comment des tumeurs offrant exactement les mêmes organisations histologiques pouvaiént être interprétées sans faire intervenir les vestiges coccygiens. L'existence d’un myélocyste aréal et les modifications de la lame épithélio-séreuse rendent compte de l'existence de ces cavités kystiques tapissées d’épithélium tantôt pavimenteux stratifié, tantôt prismatique ou cylindrique, voire même au besoin cilié. Nous avons trouvé de ces tumeurs dans d’autres régions que la région coccygienne. Ce n’est pas que nous croyions devoir dénier leur importance aux vestiges coccygiens de Tourneux et Herrmann. D'ailleurs, comme origine et comme structure, ils ressemblent beaucoup à notre lame épithélio-séreuse, dont ils constituent pour ainsi dire le type normal se formant à l'extrémité inférieure du névraxe, comme la lame épithélio-
séreuse se forme dans les autres parties du rachis dans le cas de myélocyste aréal. :
Ritschl r a soutenu la théorie de Tourneux et Herrmann. D’ aile
leurs tous les auteurs qui ont écrit sur les tumeurs sacro-coccy>
giennes congénitales ont reproduit leur opinion, et beaucoup, comme Borst et Kiderlen, lui ont attribué une réelle importance;
elle permet de ranger parmi les tumeürs monogerminales nombre de cas considérés par leurs auteurs comme venant
à l'appui des théories diplogénétiques.
On a tenté de faire jouer ce même rôle à l'intestin post-anal "4
(Middeldorpf?, Hildebrand 3), etau canal neurentérique (Ziegler #).
Dans le chapitre que nous consacrerons à la pathogénie du spina bifida, nous verrons quel rôle il convient d’attribuer au
proslome et à son mode de fermeture dans la genèse du spina
bifida. Nous verrons aussi quelles relations on peut admettre … |
entre le prostome et le canal neurentérique. Il nous suffira pour
le moment de dire, avec Borst (p. 483) que, «pour l'intestin post-anal, His et Fol ont vu l'intestin primitif se prolonger et aller jusqu’à l'extrémité postérieure du corps et présenter à son extrémité une dilatation kystique, en forme de vésicule. Chez :
les vertébrés, l'intestin primitif va jusqu’à l'extrémité caudale,
L'anus ne se constitue pas à l'extrémité la plus reculée de 2 cet intestin, mais plus en avant vers la paroi ventrale, et la portion de l'intestin qui se trouve en arrière de l’anus,. entre l'anus et l'extrémité caudale prend le nom d'intestin post- E. anal. La séparation de l'intestin post-anal du reste du tube intestinal s'effectue avant la fin du troisième mois de la vie fœtale. Presque toutes les tumeurs situées en avant du sacrum ou du … coccyx (et j'ajouterai quelques-unes de celles situées en arrière M de ces deux os) contiennent des formations d'apparence intes- …
tinale que l’on peut regarder à bon droit comme dérivant de.
l'intestin post-anal. Ces tumeurs, nous le savons, n'ofirent 4
. Rrrscuz. — Beitr. 2. kl. Chirur., 1892. XII, p. 557. "S . Miopecporpr. — Arch. f. pathol. Anat., 1885, t. CI, p. 37. 4
3. HicpeBrano. — Ueber angeb. cyst. Geschw. d. Steissgeg. (Arch. f. kl. Ch., 1895, t. XLIX, p. 192). ; h. ZxEGLER. — Allg. pathol. Anat., Jena, 1889, p. 306.
ue p
presque jamais de communication avec le canal vertébral, ce qui. doit être en rapport avec la fermeture précoce du canal neurentérique. Ce canal, que von Spee (Arch. f. Anat. und Physiol., 1889) a vu aussi chez l'embryon humain, établit à un moment donné une communication entre le tube médullaire et l'intestin post-anal et, par conséquent, entre l’ectoderme et l’endoderme. En effet, à un certain stade du développement embryonnaire, le tube médullaire et le tube intestinal forment un tube unique recourbé en U, et c’est le canal neurentérique qui représente la partie courbée de l’U et établit la communication entre les deux branches. (0. Hertwig, Hildebrand.) Or, entre les deux tubes, médullaire et intestinal, se forme la corde dorsale qui, par suite, va jusqu’au canal neurentérique. Mais l'intestin caudal ne tarde pas à entrer en régression; il perd sa cavité, se transforme en un cordon épithélial plein, qui finit par se détacher de l'intestin terminal et du tube médullaire el par disparaître complètement. Le canal neurentérique peut donc être considéré comme le dernier reste de l’intestin primitif. Il s’oblitère, la corde dorsale et la moelle se recourbent en arrière pour former le bourgeon caudal, si bien que, quand autour de la corde se sera développé le rachis membraneux, puis osseux, les tissus constituant les vestiges du canal neurentérique et de l'intestin postanal seront complètement séparés de ia moelle et se trouveront en avant du sacrum et du coccyx. » Cette dernière phrase n’est peut-être pas complètement exacte, et je crois, avec O. Hertwig, que les restes en question peuvent parfaitement s'étendre jusqu'’au-dessous et en arrière du coccyx. Il me semble même qu'ils peuvent remonter assez haut en arrière du coccyx, par un mécanisme analogue à celui qu'ont invoqué Tourneux et Herrmann, pour expliquer l'ascension de l'extrémité distale de leurs vestiges médullaires coccygiens. On comprendrait alors comment une tumeur contenant des portions d’anse intestinale pourrait se trouver en arrière du sacrum et coïncider avec un spina bifida, comme dans l’observation suivante de Rizzolir.
1. Rizzour. — Monstruos. per inclus. alla reg. sacro-coccygea (Bull. 5e, med d. Bologna, 1877, t. XXII, p. 4or).
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OBsERVATION 118 (Rizzoi).
Enfant du sexe masculin, assez peu développé, avec une hernie ombilicale et, dans la région sacrée, une tumeur recouverte de peau normale, empiétant sur la fesse gauche. Cette tumeur, dont la circonférence mesure 26 centimètres, présente une consistance très inégale; à côté de points plus ou moins durs, on trouve des parties plus molles. Cette tumeur est un peu douloureuse à la pression. Elle ne se tend pas quand l'enfant crie. On trouve à la partie inférieure droite de la tumeur une petite place sphacélée, à travers laquelle une sonde peut pénétrer dans une cavité kystique. Ligature du pédicule et excision de la tumeur au-dessus du pédicule; une cavité contenant du pus blanchâtre et crémeux est ouverte, et on peut constater que le sacrum est bifide, et que le doigt peut entrer jusque dans la cavité du canal sacré. Guérison avec un trajet fistuleux qui ne s’est refermé que longtemps après. |
La pièce a été examinée histologiquement par le professeur Ercolani. La partie principale est formée surtout de tissu conjonctif et de graisse. On y trouve un appendice cartilagineux de forme triangulaire. En dehors se trouvent trois kystes, dont un communiquait avec l’extérieur par la plaque de sphacèle ci-dessus mentionnée. Ce kyste était tapissé par une membrane pourvue de villosités analogues aux villosités de l'intestin. En un point, on remarqua un follicule clos isolé. Le deuxième kyste était également revêtu d’une muqueuse avec des glandes rappelant les glandes stomacales. La troisième enfin | était un kyste dermoïde, tapissé d’épithélium pavimenteux stratifié, avéc des glandes sudoripares et des corpuscules de Pacini ; de la paroi on voyait se détacher et faire saillie dans la cavité un doigt comprenant trois phalanges et un métacarpien. Dans le tissu conjonctif, voisin des kystes, il y avait un petit noyau osseux, de forme triangulaire, sans fibres musculaires dans le voisinage.
Peut-être ce doigt, comme dans une observation de Shattock 1, n'était-il qu’un prolongement faisant saillie dans la cavité du kyste dermoïde, dont il repoussait la membrane de revêtement, et dans l'épaisseur duquel se trouvaient, en chaîne, plusieurs ; noyaux ostéo-cartilagineux. Mais si nous laissons de côté ce détail, nous voyons que derrière un spina bifida sacré, dont malheureusement nous ne connaissons pas les rapports avec la
1. ScHarrocrx. — Trans. of the Pathol. Soc. of London, 1881, p. 197.
À, TUMEURS CONGÉNITALES SACRO-COCCYGIENNES 429 tumeur, se rencontre une tumeur fibro-adipeuse, avec, sur la partie latérale, un kyste dermoïde et deux autres cavités kystiques dont la membrane de revêtement rappelle la structure d’une anse intestinale. C’est ce que certains auteurs ont appelé un entérocystome. Mais en dehors du spina bifida, dans les tumeurs congénitales sacro-coccygiennes proprement dites, les exemples ne manquent pas de faits dans lesquelles on a trouvé des fragments d’anse intestinale bien conformée. Le cas de Middeldorpf: est bien connu, et je citerai encore ceux de Ritschl2, Nasse, Ganz3, Spôndly !, Hildebrand. Dans une observation de Stanley, rapportée par Holmes (p. 9), «la tumeur contenait une anse intestinale, longue de 3 pouces et demi, ayant tous les caractères du cæcum et de l’appendice vermicu-. laire. » Dans un cas de Freyer5, l’anse intestinale était bien reconnaissable. Dans celui de Ganz, elle avait 7 centimètres.
Kusmik a décrit un entérocystome siégeant sur la face postérieure du sacrum, qui n’était pas fissurée. Plus récemment, Kiderlen a eu l’occasion, dans une tumeur placée en avant du sacrum, de trouver, à côté du kyste principal qui avait Jes caractères macroscopiques et microscopiques d’une anse d'intestin, une agglomération de petites cavités tapissées d’épithélium soit cylindrique, soit pavimenteux stratifié, les deux formes épithéliales pouvant coexister dans la même cavité. Dans la paroi de certaines cavités, il y avait des traîinées de substances contenant des cellules nerveuses, analogues à celles qu'ont décrites Goldscheider et Flatau (Norm. und pathol. Anat. d. Nervenzellen, Berl., 1898, pl. I, fig. 2 et 5).
Enfin, la masse inteérposée aux kystes contenait des fibres
1. MippELz porpr. — Zur Kenntn. d. angeb. Sacralgeschw. (Arch. f. pathol. Anat., 1885, CI, p. 37).
2. Rirscur.. — Beitrag z. Lehre v. d. angeb. Sacralgeschw. (Beitr. z. kl.
Chir., 1892, VIII, p. 557).
3. GAnz. — Z. Casuistik d cong. sacraltum. (Prag. med. Wochens., 1894, n° 41).
h. SPONDLY. — Ueber Pigment in Sacroccocygealteratom. Inaug. Diss. Zurich, 1894. ° 5. FREYER. — Z,. Casuistik der Kreuzbeingeschw. (Arch. f. palhol. Anal.,
1873, t. LVIII).
450 SPINA BIFIDA FER musculaires lisses. À côté de l’anse intestinale, on retrouve là ” certains détails étudiés par nous dans la lame épithélio-séreuse de certains myélocystes aréaux.
Une observation de Bize et Grisel 1 ressemble assez à la précédente. La tumeur contenait, outre une anse intestinale rudimentaire, des kystes à épithélium tantôt cubique et tantôt cylindrique. c Depuis Middeldorpf, la plupart des auteurs qui ont trouvé, dans 4 une tumeur sacro-coccygienne congénitale, des fragments d’anses 4 intestinales, les ont rapportés à une non-régression de l'intestin post-anal, plüs rarement du canal neurentérique. C’est, par exemple, l’avis d'Hildebrand >. Mais il faut remarquer que, dans . certains de ces cas, on trouve dans la muqueuse qui tapisse les. anses en question, des glandes muqueuses analogues à celles de l'intestin normal: Or, l'intestin post-anal ne renferme pas de semblables glandes. Il faudrait donc admettre que l'intestin post-anal peut arriver à un développement complet : on ne pourrait expliquer autrement la formation d’une anse intestinale complète. | En résumé, jusqu'ici, nous avons trouvé, en connexion avec le spina bifida, deux ordres de tumeurs : 1° des tumeurs solides … ou kystiques, pouvant trouver leur origine dans la genèse même à du spina bifida ;: : +4 > Des tumeurs mixtes, ordinairement kystiques, contenant « s des tissus ou des organes dont l'origine peut être attribuée à LE des tissus ou à des organes permanents de l'extrémité caudale, 4 ou à des organisations embryonnaires transitoires, destinées ‘à normalement à disparaître, et n'ayant pas subi la régression -normale ou même, au contraire, ayant subi un pos | d'hyperplasie. Les tumeurs de cette deuxième catégorie ont des rapports moins immédiats avec le spina bifida; néanmoins, comme elles peuvent dépendre, ainsi que nous le verrons, des mêmes causes que le spina bifida, ou de causes analogues, on 1. B1zE et Grizec. — Tum. cong. sacro-cocc. (Rev. d’orthop , 1902, t. XI, S:
n° 2, D. 139). $ £ >, Hicoegraxp. — Arch. f. kl. Chir., 1895, XLIX, p. 192. 2
doit admettre qu'il y a entre elles et le spina bifida plus qu'une
. coïncidence, et c’est à ce litre que j'ai cru devoir en parler assez
longuement ici.
Tératomes de la région sacro-coccygienne. — Il. Tu- MEURS CONTENANT DES ÉLÉMENTS NE POUVANT PAS ÊTRE ATTRIBUÉS A DES FORMATIONS PERMANENTES OU A DES ORGANES EMBRYON- NAIRES TRANSITOIRES DE LA RÉGION SACRO - COCCYGIENNE. — Je serai bref sur ces tumeurs, que la plupart des auteurs rapportent à une inclusion fœtale, et qui ne sont que très rarement en rapport avec un spina bifida. Parmi les tumeurs congénitales sacro-coccygiennes de cette catégorie, on classe: 1° les monstres doubles complets, pygopages (sœurs américaines, hongroises, etc.) ;
2° Les monstres doubles incomplets, que Braune divise en parasites libres, allant depuis la présence de toute la portion inférieure d’un fœtus parasite s’attachant à la région sacrococcygienne de l’autosite, jusqu'à l’appendice formé par un segment plus ou moins étendu de membre (tripodes de Braune) ;
3° Enfin, les tumeurs parasitaires sous-cutanées, constituées par des tumeurs solides ou kystiques, de structure extraordinairement complexe, enfermées sous la peau de l’autosite, et devant, pour rentrer dans cette catégorie, renfermer des organes fœtaux nettement reconnaissables et ne pouvant pas être attribués à des formations permanentes ou à des organes transitoires de la région sacro-coccygienne. La plupart des auteurs tendent de plus en plus à classer les tumeurs de ce dernier groupe parmi les tumeurs tératoïdes d’origine monogerminale.
Borst résume ainsi l’histoire de ces tumeurs qu'il considère comme vraiment dues à une inclusion fœtale. Pour ce qui concerne leur siège, ces tumeurs se trouvent généralement sur la face postérieure du sacrum ou aussi du coccyx. Elles sont plus ou moins adhérentes à ces parties osseuses; le périoste peut se prolonger sur la tumeur en lui fournissant une enveloppe fibreuse (Sonnenburg), ou bien, comme dans le cas
h932 SPINA BIFIDA
de Jordan:, l'union de la tumeur avec le périoste est simplement assurée par un lien fibreux qui s'attache le plus souvent à la pointe du, coccyx. Dans d’autres cas, ces mêmes tumeurs peuvent aussi siéger entre le rectum et l’anus, d’une part, et la face antérieure du sacrum et du coccyx, d'autre part (Feldmann?). Ou bien enfin, et c’est peut-être le cas le plus fréquent, la tumeur siège en partie sur la face postérieure du sacrum et du coccyx, mais elle envoie un prolongement dans le bassin, en avant du sacrum et du coccyx. Ce prolongement, parfois, s'attache par des bandes fibreuses plus ou moins courtes à la paroi antérieure du sacrum. Quelquefois aussi ces tumeurs sont intimement unies au rectum. Mais, dans la grande majorité de ces cas, on ne trouve aucune fissure osseuse.
Au point de vue anatomique, on rencontre dans ces tumeurs des parties solides et kystiques constituant, en quelque sorte, leur substance fondamentale. Les kystes sont revêtus d’épithélium qui peut être pavimenteux stratifié ou cylindrique, voire même cilié, et certains de ces kystes ont un revêtement qui ressemble beaucoup à la muqueuse intestinale. Nous avons déjà étudié ces formations dans les kystes de catégories précédentes. Kaufmann ÿ parle aussi de kystes qui seraient tapissés d’endothélium. Les parties solides de la substance fondamentale paraissent être formées par des tissus adipeux ou fibreux, et des fibres musculaires striées ou lisses. Il y a aussi dans leur épaisseur des noyaux cartilagineux ou osseux, avec du périchondre ou du périoste. Enfin, on a cité aussi la présence de tissu nerveux ou de névroglie.
Comme on le voit jusqu'ici, ces tumeurs ont une structure qui se rapproche beaucoup de celle que nous avons décrite dans les autres catégories. Le caractère qui différencie ces tumeurs, c'est la présence dans la masse d'organes fœtaux ou d’ébauches de ces organes. Je ne parle pas, bien entendu, ici, des organes dont la présence pourrait être attribuée à la non-régression des
1. JorDanN. — Ueb. Sacraltum. mit fœt. Inhalt. Inaug. Diss. Leipzig, 1895. 2. FELDMANN. — Beitr. z. Kennt. d. Sacraltum. Inaug. Diss. Berlin, 1899. 3. KAUFMANN. — Ueber Sacraltum. Inaug. Diss. Berlin, 1895.
organes plus ou moins transitoires qui se développent et s’atrophient durant la vie embryonnaire dans l'extrémité caudale du tronc. Je laisse donc de côté les circonvolutions intestinales plus ou moins complètes, quelquefois même présentant leur mésentère. Nous en avons déjà parlé. En revanche, on a cité des bronches avec leurs anneaux cartilagineux et leur épithélium cylindrique cilié, et même, autour, du parenchyme pulmonaire atélectasié, comme dans un cas de Piper’ et une observation de Kirmisson et Bize?, dans laquelle on trouvait des rudiments de bronches, des glomérules de Malpighi et des kystes muqueux, dermoïdes et séreux. Quelquelois les parties fœtales incluses sont encore plus complexes ; Kleinwachter dit avoir vu dans une tumeur congénitale sacrée une véritable bouche avec des lèvres tapissées d’épithélium pavimenteux, et une langue portant des papilles fungiformes, ainsi que des glandes salivaires. Mais, le plus souvent, ce sont des pièces du squelette qu’on trouve dans ces tumeurs; on en pourra trouver la bibliographie dans la thèse de Calbet3 ou dans la dissertation inaugurale de Kaufmann (loc. cil.). Parfois on a trouvé au complet les os formant un membre ou un segment de membre; Bohm# a vu tout un avant-bras avec la main ; Kaufmann, une extrémité inférieure où le tibia, bien constitué, s’articulait avec l’'épiphyse inférieure du fémur. Kleinwachter5 a rencontré un os iliaque avec tout un membre inférieur et, en plus, un os recourbé ressemblant à un maxillaire inférieur. Feldmann parle d'un pied avec ses orteils.
Je donne ici, comme exemple, une observation de Simmonds6, où la tumeur coïncidait avec un spina bifida.
1. Piper. — Ein Fall v. fœt. Inclus. Inaug. Diss. Würtzburg, 1894-95. 2. KirMissoN et B1zEe. — Tumeur sacro-coccygienne (Rev. d’orthop., 1906, XVII, n° 2, p. 141).
