I. — Répartition tissulaire du Sp. icterohemorragiæ
chez l’Homme.
La répartition du Sp. icterohemorragiæ au sein des divers tissus de l’économie a été l'objet d’études approfondies de la part de R. Kaneko et de K. Okuda. Ces auteurs ont recherché les parasites sur des coupes nitratées et ont examiné comparativement l’Homme soumis ou non au traitement sérothérapeutique (1).
(1) Nombre de médecins (M. Busch, B. Dawson et W. E. Hume,
Garnier et J. Reilly, J. W. Miller, entre autres) se sont également occupés de la répartition du Sp. icterohemorragiæ à propos des sujets qu ils ont nécropsiés.
LA SPIROCHÉTOSE CHEZ L HOMME
Yoici les résultats principaux qui se dégagent de leurs observations :
§ 1. Répartition tissulaire du Sp. icterohemorragiæ chez F Homme non traité.
A. Répartition au cours des diverses phases de la spirochétose.
Les examens des médecins japonais ont porté sur 43 patients ayant succombé aux différentes périodes de la spirochétose ictérohémorragique. Les malades se répartissent en 36 Hommes et 7 Femmes; leur âge variait de 2 à 73 ans; 5 souffraient de cirrhose hépatique et 9 présentaient une infection surajoutée.
Suivant les phases de la maladie, la répartition générale du Sp. icterohemorragiæ se modifie sensiblement. Au cours du premier septénaire, caractérisé surtout par la fièvre, l’Homme se comporte, au point de vue de la teneur en microorganismes, à peu près de la même façon que le Cobaye : le sang renferme des Spirochètes et ceux-ci ne tardent pas à envahir le foie, les surrénales et aussi les reins, où ils sont particulièrement abondants.
Vers le cinquième jour de l’affection, les substances immunisantes apparaissent dans le sérum ; peut-être cette condition explique-t-elle pourquoi, chez l’Homme, les parasites sont plus disséminés et sensiblement plus altérés que dans les tissus du Cobaye.
La seconde phase, celle de l’ictère, s’étend du 4e-8° jour au 1 2e-d 3° jour; comme on le verra plus bas, c’est elle qui fournit le plus fort pourcentage de morts. Au point de vue spécial qui nous occupe ici, cette période est caractérisée par l’émigration des parasites hors du torrent circulatoire et par leur destruction au sein des parenchymes organiques : le foie et les surrénales ne renferment, pour ainsi dire, plus de microorganismes, sauf à l’état de débris ; en revanche, on peut observer encore des Spirochètes dans les reins, le myocarde, les muscles squelettiques (gastrocnémiens, grands droits de l’abdomen), les parois intesti-
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nales (appendice, gros inlestin), l’estomac, la prostate, la vessie, les testicules, l’épididyme, le thymus et la musculature utérine. Mais, quand on se propose de meltre en évidence les parasites, c’est dans le tissu rénal et le muscle cardiaque qu’il convient de les chercher, en raison de leur fréquence dans ces parenchymes.
Passé le deuxième septénaire, l’état du malade s'améliore, le plus souvent : les immunisines sont alors abondantes et la spirochéturie très marquée. La destruction des microorganismes s’accentue et on n’en retrouve plus que dans le cœur et surtout dans les reins où ils sont encore nombreux.
En résumé, après une courte période septicémique, les Spirochètes envahissent passagèrement le foie et les surrénales ; les muscles, la prostate, le thymus, l’appendice, les testicules et l’épididyme les hébergent plus longtemps ; enfin le rein leur offre abri pendant plusieurs semaines.
B. Rapports du Sp. icterohemorragiæ avec les éléments anatomiques .
Chez le Cobaye, le parasite est essentiellement extracellulaire (1); au début de l’infection, il en est de même chez l’Homme. Mais bientôt (cinquième jour), les immunisines commencent à apparaître dans le sang : les Spirochètes se réfugient alors à l’intérieur des éléments anatomiques, notamment, dans les cellules hépatiques et surrénales, où ils ne persistent guère au delà de la fin du premier septénaire; dans le rein, ils sont plus abondants et y survivent pendant un laps de temps prolongé.
Il est encore une condition de signification complètement différente, où les parasites sont renfermés à l’intérieur du cytoplasma : nous voulons parler des processus phagocytaires dont plusieurs tissus (foie, tube digestif, cœur, etc...) offrent d’assez nombreux exemples et qui ont pour siège les leucocytes, des cellules endothéliales (cellules étoilées du foie) et certains éléments conjonctifs.
(1) Pour les exceptions, voir p. 10i.
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Tels sont les cas, assez limités à la vérité, où le parasite est contenu dans une cellule; partout ailleurs, il gît dans les interstices cellulaires ; notons cependant sa prédilection pour les cellules altérées et pour les magmas détritiques, tels que les cylindres urinaires qui, fréquemment, en sont farcis.
G. Répartition du Sp. icterohémorragiæ dans les divers organes et tissus. '
a) Foie. — A l’inverse du Cobaye, le foie de l’Homme ne renferme jamais qu’une faible proportion de Spirochètes et la presque totalité de ceux-ci sont extracellulaires ; ils entourent les cellules des travées, les canaux biliaires ou sont englobés dans les îlots de nécrose ; quelques rares parasites s’observent encore au milieu des amas de leucocytes et dans la couche fibromusculaire de la vésicule et des conduits biliaires.
b) Reins. — Le fait notable, c’est la persistance prolongée du parasite dans le parenchyme rénal : R. Kaneko et K. Okuda ont pu l'y retrouver 55 jours après le début de l’infection (1). Dans les premières phases de la spirochétose, les parasites affectionnent les intervalles intertubulaires, surtout ceux de la substance corticale. Au cours de la maladie, il se produit une destruction importante de microorganismes ; néanmoins une proportion notable survit et pendant la convalescence on en retrouve des quantités considérables, souvent même des amas volumineux, dans les tubes urinipares : « il est évident que les Spirochètes se multiplient dans les canalicules », et le fait est que les cylindres en fourmillent. En revanche, les glomérules sont à peu près indemnes de parasites. Par conséquent, la spirochéturie est vraisemblablement due à l’exode de ceux-ci à travers le cytoplasma canaliculaire.
c) Surrénales. — Les Spirochètes, souvent nombreux, se localisent surtout dans la substance corticale, et plus spécialement dans la couche réticulée.
(1) M. Garnier et J. Reilly ont observé la spirochéturie jusqu’au 103e jour.
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d) Rate , ganglions lymphatiques et moelle osseuse. — D’une façon générale, les tissus hémolymphatiques ne renferment qu’une faible proportion de microorganismes. Cependant, au début de la maladie, certains ganglions sont assez richement parasités.
e) Tube digestif et pancréas. — Dès les premiers jours de l’infection, les Spirochètes pénètrent dans la membrane propre et dans la couche musculaire du tube digestif, mais ils en disparaissent lors de la convalescence.
La proportion de parasites hébergés par l’œsophage, la langue et les glandes salivaires est variable; au début, ils sont répartis dans les interstices; plus tard, ils envahissent les cellules. Quant au pancréas, l’immigration des microorganismes se produit vers le 6c-7ejour; ils siègent, en assez grand nombre, dans le tissu conjonctif interstitiel, mais restent toujours rares dans les lumières et dans l’épithélium.
f ) Poumons. — Les Spirochètes y sont peu abondants; on les observe dans les alvéoles, au milieu des cellules endothéliales desquamées, dans les caillots sanguins; ils disparaissent très rapidement sans laisser de traces.
g) Thymus. — Le thymus peut renfermer d’assez nombreux microorganismes, soit libres, soit à l’intérieur des cellules propres de l’organe.
li) Cœur et vaisseaux. — Le cœur est abondamment parasité. Au début, les Spirochètes siègent dans l’épicarde, l’endocarde et surtout dans la musculature : tout d’abord., ils occupent les interstices cellulaires; ensuite, ils s’introduisent à l’intérieur des fibres contractiles.
Les vaisseaux (aorte, carotides, artères brachiale et radiale) hébergent des proportions variables de microorganismes au cours de la deuxième phase de la spirochétose ; mais, toujours peu abondants, ces derniers se rencontrent surtou dans la tunique moyenne, rarement dans l’adventice.
i) Muscles striés. — Le parasitisme est transitoire (7-9ft jour) et affecte le périmysium (gastrocnémiens et droits de l’abdomen, notamment).
j) Système nerveux. — Les microorganismes sont surtout
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abondants dans le tissu conjonctif interstitiel, dans les méninges, dans les gaines des nerfs périphériques, parfois dans les substances grise et blanche, exceptionnellement dans la névroglie.
Le liquide céphalo-rachidien renferme le Sp. icterohemorragiæ plus fréquemment que le sang : le premier liquide est virulent dans 60 °/0 des cas, la seconde humeur dans 40 °/5 seulement (S. Costa et J. Troisier).
k ) Vessie et organes génitaux. — Vers la fin de la première semaine, la couche'musculaire de la vessie s’infiltre de Spirochètes qui persisteront pendant la seconde phase de la maladie.
On trouve encore des parasites dans le testicule, dans Fépididyme, dans la musculature utérine et dans le stroma ovarien.
D une façon générale, R. Kaneko et K. Okuda admettent que la proportion des parasites est en rapport avec la gravité des lésions anatomiques ; chez le Cobaye, on observe également une corrélation entre l’intensité de l’ictère et des hémorragies et l’abondance des Spirochètes. On notera, d’autre part, que les affections intercurrentes troublent manifestement la répartition tissulaire du Sp. icterohemorragiæ , qu’on ne retrouve alors que dans les reins et dans le myocarde.
Au point de vue morphologique, les Spirochètes des tissus humains présentent des altérations beaucoup plus accusées que les parasites des Cobayes ; ils sont atrophiés, contractés ; leurs extrémités s’émoussent; enfin, le corps présente une épaisseur variable et affecte un aspect granuleux. On peut se demander si ces modifications ne sont pas dues aux immunisines et aux lysines (?).
§ 2. Répartition tissulaire du Sp. icterohemorragiæ chez r Homme ayant reçu du sérum antispirochétosique. — Les observations de R. Kaneko et K. Okuda sont basées sur l’examen de 8 sujets, ayant succombé à la spirochétose ictérohémorragique et traités par la sérothérapie, au plus tard à partir du septième jour de la maladie; elles aboutissent aux conclusions suivantes : le sérum antispirochétosique exerce
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une action spirochélolytique et spirochéticide sur les microorganismes qui parasitent les tissus humains, à l’exclusion toutefois de ceux qui vivent dans les reins. Les Spirochètes disparaissent complètement des organes au cours de la convalescence, même si le sujet n’a pas été traité par la sérothérapie. Le rein fait cependant exception à cette règle : il renferme encore des parasites abondants lorsque le malade a reçu du sérum.
L’action spirochétolytique et spirochéticide de la sérothérapie est plus manifeste quand on emploie la voie intraveineuse que lorsqu’on utilise les injections sous -cutanées ; mais le mécanisme reste le même.
IL — Anatomie pathologique.
Au cours des nécropsies pratiquées chez les malades ayant succombé à la spirochétose ictérohémorragique, nombre de médecins (en 1916, H. Beitzke, G. Herxheimer, A. Stokes, J. A. Ryle et W. H. Tytler, F. Trembur et R. Schallert; en 1917. M. Busch, M. Chiadini, B. Dawson et W. E. Hume, Hart, Hertel, Moret, L. Pick, Reinhardt, L. Urizio ; en 1918, M. Busch, J. W. Miller, A. Yalassopoulo (1), etc.) ont fait des constatations assez étendues ; mais la plupart des auteurs ignorent les résultats de leurs collègues ; aussi est-il malaisé de synthétiser les documents ainsi obtenus, en raison de leurs discordances et du fait que certaines descriptions sont relatives à des cas compliqués des infections intercurrentes les plus diverses (dysenterie, diphtérie, etc.).
D’autres difficultés, tenant à la nature même des processus étudiés, compliquent encore la tâche de celui qui tente de tracer le tableau anatomo-pathologique de la spirochétose : en ellet, la succession des diverses phases de la maladie est marquée par des modifications organiques corrélatives ;
(1) Les premières observations de ce médecin sont de beaucoup antérieures à la découverte du Sp. icterohemorragiæ .
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il en résulte que les lésions se modifient sensiblement suivant le moment où la mort se produit ; c’est ainsi que le syndrome le plus caractéristique, l’ictère, est susceptible de modalités extrêmement variées : il peut tout aussi bien envahir la quasi-totalité du corps, lui communiquer une teinte jaune intense ou, au contraire, faire complètement défaut ; ces deux cas extrêmes sont réalisés par un même individu aux divers stades de l’infection et ils sont reliés entre eux par une série de transitions insensibles.
Les hémorragies sont également sujettes à des variations importantes, mais elles ne font défaut que chez les sujets qui succombent très tardivement.
Enfin, notons que la plupart des malades ne tardent pas à présenter un amaigrissement plus ou moins accusé.
Ces faits posés, examinons successivement les lésions qui peuvent frapper les divers parenchymes :
A. Foie. — L’organe est fréquemment hypertrophié, mais certains sujets succombent avec un foie dont le volume est sensiblement normal. La couleur ne se modifie guère, quelle que soit la phase de la maladie, et les lobules sont toujours distincts ; la surface hépatique présente souvent des taches hémorragiques punctiformes.
Dans aucun cas, on ne constate d’obstruction des voies biliaires et la vésicule renferme une proportion normale de bile.
B. Reins. — L’ictère est souvent accusé au niveau du rein ; les papilles, notamment, peuvent revêtir une teinte jaune vif. L’hypertrophie, toujours modérée, est fréquente ; les hémorragies, d’intensité variable, affectent souvent l’aspect de taches éparses, mais, parfois envahissent l’ensemble du tissu rénal, avec une prédilection pour le bassinet. Quand la survie du malade se- prolonge pendant plusieurs semaines, on peut constater un certain degré de sclérose.
G. Vessie. — Dans quelques cas, la muqueuse est hémorragique et œdématiée.
D. Cœur. — On note exceptionnellement un léger degré
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d’hypertrophie ; en revanche, les ecchymoses de l’épicarde et de l'endocarde (notamment au niveau des muscles papillaires), ainsi que les hémorragies de l’endocarde et du péricarde ne sont pas rares.
E. Système digestif. — Les délais réglementaires pour les nécropsies ne permettent de constater que l’ictère et les hémorragies, très fréquentes et disséminées.
Il est exceptionnel que le pancréas soit altéré : il peut présenter des taches hémorragiques.
F. Tissu hémolymphatique . — Nombre de ganglions, en particulier ceux du cou et du mésentère, sont souvent hypertrophiés; par suite de la quantité de sang qu'ils renferment, ils olïrent une coloration rougeâtre anormale.
La rate augmente fréquemment de volume (parfois le double), mais la tuméfaction de cet organe n’est pas un phénomène constant. En particulier, ni H. Huebener et H. Reiter, ni H. Beitzke, ni G. Herxheimer ne l’ont observée (1).
La moelle des os longs conserve sa teinte jaune habituelle, sauf à la périphérie où elle rougit parfois.
G. 'Tissu nerveux. — Dans les formes typiques, les lésions sont très peu accusées. Au niveau des méninges, on peut constater des hémorragies légères (dure-mère) ainsi que de l’œdème (pie-mère). La substance nerveuse proprement dite est congestionnée et piquetée de petites taches sanguines.
H. Yeux. — Au début de la spirochétose, les vaisseaux principaux de la conjonctive offrent des expansions varicoïdes ; en outre, il existe parfois de petites hémorragies sous-conjonctivales.
Les vaisseaux de la rétine peuvent également se dilater et devenir tortueux ou au contraire se contracter, suivant qu’il s’agit de la période aiguë ou de la période anémique.
Les hémorragies intéressent les membranes externes et
(1) Rappelons à ce propos, le titre de l’article de A. Weil : « Ueber es ne eigenthümliche, mit Milztumor , Icterus und Nephritis einhergehende, acute Infectionskrankheit ».
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profondes (rétine rarement), les gaines du nerf optique (exceptionnellement) et parfois même l’orbite.
Lorsque le Sp. icterohemorragiæ se localise dans l’iris, cette membrane s’enflamme (iritis, Gœbel) ; ces troubles coïncident avec une forte congestion conjonctivale.
I. Appareil respiratoire . — La surface des poumons est marbrée d’hémorragies, qu’on retrouve dans l’épaisseur des lobes et dans la plèvre. Le parenchyme pulmonaire peut s’œdématier et se spléniser. La muqueuse de la trachée est ecchymotique par endroits.
La bronchopneumonie est une complication assez fréquente.
J. Muscles striées. — Dans nombre de cas, la musculature du corps (en particulier le diaphragme) présente des taches sanguines éparses.
