III
Bien souvent, les malades quittent l’hôpital pour partir en convalescence, avant que se soient manifestés des signes
(1) Dans un mémoire, publié en 1918, G. Klieneberger, qui ne cite aucun de ses prédécesseurs, aboutit à des conclusions analogues.
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de rédintégration ; mais, au bout de 3-4 mois, l’état normal est enfin rétabli.
La leucocytose ne fait jamais défaut et elle coïncide avec la période fébrile initiale; elle est modérée et oscille entre 10.000-15.000 globules par millimètre cube; sa formule est très variable; elle est caractérisée par la disparition des acidophiles et, suivant les cas, soit par de la polynucléose, soit par de la myélocytose. Nous transcrivons, ci-dessous, les résultats de deux examens pratiqués par M. Garnier et J. Reilly :
Polynucléose chez un spirochétosique présentant, depuis quatre jours, un ictère intense :
Polymorphes amphophiles . 86
Grands et moyens lymphocytes . 10
Formes de transition . • 2
Lymphocytes (petits) . 2
Myélocytose chez un spirochétosique au premier jour
de l’ictère :
Polymorphes amphophiles . 57
Polymorphes acidophiles . 3
Lymphocytes moyens . 8
Formes de transition . 2
Petits lymphocytes . 7
Myélocytes amphophiles . 4
Cellules d’irritation . 10
Myélocytes acidophiles . 1 P- 300
Il est à noter que, loin de caractériser une forme sévère, la myélocytose fait présager une convalescence prochaine.
Dès que la courbe thermique s’abaisse, la leucocytose diminue, mais lors de la reprise fébrile, elle s élève de nouveau suivant une formule que caractérise le tableau ci-dessous :
Polymorphes amphophiles. .
Labrocytes .
Polymorphes acidophiles . , Lymphocytes moyens . . . .
Formes de transition . . . .
Lymphocytes petits .
Myélocytes amphophiles. . .
Myélocytes orthobasophiles .
LA SPIROCHÉTOSE
Ap rès ie retour définitif à la température normale, l’équilibre leucocytaire se rétablit, la réaction myéloïde s’atténue, mais la mononucléose s’accroît et les acidophiles réapparaissent en légère augmentation. Chez un malade de M. Garnier et J. Reilly, 3 mois après la guérison, la formule était la suivante :
Polymorphes amphophiles . 57
Polymorphes acidophiles . 5
Lymphocytes moyens . 17
Formes de transition . 1
Lymphocytes petits . . . . 15
Myélocytes amphophiles . 3
Myélocytes basophiles . 2
B. Réactions sanguines au cours des formes légères de la spirochétose. — L’anémie peut's’observer dans quelques cas; chez certains malades de M. Garnier et J. Reilly, le nombre des hématies s’abaissait même à 3.320.000 par millimètre cube. Quant à la leucocytose, qui n’est pas constante, elle disparaît rapidement, mais la formule est modifiée par la persistance de quelques myélocytes et par l’augmentation légère des lymphocytes et des acidophiles.
C. Réactions sanguines au cours des formes mortelles de la spirochétose . — Des trois sujets de M. Garnier et J. Reilly, l’un mourut au 10e jour, le second au 20e jour, le dernier au 35e jour de la maladie ; tous présentaient de la leucocytose, une polynucléose considérable et une anémie intense.
Chez le troisième patient, au trente-troisième jour de l’affection, c’est-à-dire deux jours avant la mort, le nombre des hématies s’était abaissé à 1.240.000 par millimètre cube ; la leucocytose atteignait 19.500 et la formule leucocytaire était la suivante :
Polymorphes amphophiles. . . . 97
Lymphocytes . 1
Myélocytes amphophiles . 2
Les formes graves sont donc caractérisées par une polynucléose considérable, coïncidant avec l’apparition de quelques myélocytes.
LA SPIROCHÉTOSE CHEZ L HOMME
Envisagées comparativement chez l’Homme et le Cobaye, les réactions sanguines, ainsi que l’a montré J. Bablet, ne sont pas sans présenter des analogies : pour les deux types, la déglobulisation est précoce; chez le Cobaye, elle est nette 24 heures après l’inoculation, s’accuse vers le quatrième jour et persiste jusqu’à la mort; dans l’espèce humaine, E. Rénaux notç la fréquence de l’urémie et la lenteur de la rénovation sanguine; M. Garnier et J. Reilly ont ensuite précisé la marche constante et progressive de la déglobulisation dans les formes moyennes et graves.
Dans aucun cas, on n’observe d’hématies nucléées dans le sang circulant. Notons, toutefois, que les ganglions lymphatiques d’un Cobaye spirochétosique renfermaient d’assez nombreux érythroblastes (1) et que les sinus spléniques de l’Homme* peuvent occasionnellement abriter quelques-uns de ces éléments.
En ce qui concerne les réactions leucocytaires, les analogies ne sont pas moins frappantes : les différences qu’on peut observer ne sont que quantitatives et, chez les deux espèces zoologiques, il se produit de la leucocytose et de la myélocytose en même temps que de nombreuses cellules d'irritation apparaissent dans le torrent circulatoire (2).
§ 2. Coagulation. — Cette question a été l’objet d’intéressantes recherches de la part de notre confrère Ph. Pagniez. Nous lui empruntons les indications suivantes :
« Chez les malades qui présentent des épistaxis, et même chez ceux qui n’en présentent pas, mais qui sont atteints de formes sévères de spirochétose, les troubles de la coagulation, d’après examen de douze malades, sont constants. Ils peuvent se traduire par un retard plus ou moins marqué de
(1) Pour la destruction des hématies, voir histologie pathologique, p. 162, ainsi que physiologie pathologique, p. 173.
(2) Rappelons que, d’après L. Launoy et M. Lévy-Bruhl, l’infection de la Poule par le Sp. gallinarum détermine une anémie très rapide et très marquée, le nombre des hématies pouvant baisser de moitié en cinq jours.
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la coagulation, celle-ci demandant jusqu a vingt minutes pour s’effectuer ; ils se traduisent surtout par la diminution ou la disparition complète de la rétractilité du caillot sanguin(l).
Le trouble de la rétractilité est commandé par une énorme diminution du nombre des plaquettes sanguines, qui peut tomber à des chiffres de 10.000 et au-dessous par millimètre cube (au lieu de la normale, 200.000).
La diminution des plaquettes et l’irrétractilité du caillot qui en est la conséquence ne paraissent pas sous la dépendance de l’ictère. En effet, ces troubles ne durent que quelques jours; ils disparaissent alors que l’ictère est encore très accentué et ils apparaissent avant la cholémie, ainsi que j’ai pu le constater chez un malade qui était arrivé dans mon service à la période préictérique avec de la fièvre, des symptômes généraux et un syndrome méningé.
L’action du Spirochète, ou de ses produits, sur les plaquettes est élective, car ni les leucocytes, ni les globules rouges ne présentent à la période de début de diminution de nombre. 11 y a là un véritable signe sanguin qui, quand il est constaté à la période préictérique, c’est-à-dire à un moment où le diagnostic est absolument hésitant, peut avoir son intérêt.
D’autre part, le fait vient une fois de plus mettre en évidence le rôle capital des plaquettes dans la coagulation du sang et l’importance de leur altération comme facteur de processus hémorragique. »
A leur tour, M. Garnier et J. Reilly (19) ont repris l’étude de la coagulation au cours de la spirochétose ictérohémorragique ; ils n’ont pas retrouvé l’absence ou la diminution de la rétractilité du caillot, observé par Ph. Pagniez, au début de la maladie, dès la période précritique; ils attribuent ces résultats discordants au fait que leurs examens ont été cffec-
(1) Bien entendu, ces troubles n’ont de valeur que s’ils sont constatés en employant des tubes récemment flambés au rouge. C’est là une condition essentielle pour toute étude de la rétractilité.
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tll és « tardivement et avec une technique différente ». D’autre part, ils estiment que les troubles de la coagulation, d’ailleurs peu accusés, affectent le type plasmatique de À. Gilbert et P.-E. Weil : début de sédimentation, gélification du plasma et formation d’un caillot blanchâtre coiffant le caillot cruorique inférieur. Cette perturbation peut affecter tous les degrés; elle apparaît dès les premiers jours de l’ictère ou, de préférence, lors de la recrudescence fébrile et persiste pendant toute la convalescence.
§ 3. Résistance globulaire . — La résistance des hématies au cours de la spirochétose ictérohémorragique a été évaluée par nombre de médecins à propos des divers cas traités ; elle a été étudiée systématiquement par M. Garnier et J. Reilly : A. spirochétose à syndrome d'ictère catarrhal. — Au début de l’ictère et pendant toute la période d’état, la résistance à l’eau physiologique est augmentée, c’est le contraire pour la saponine ; B. spirochétose à syndrome d'ictère à recrudescence fébrile. — D’abord normale, la résistance à l’eau physiologique augmente dès que l’ictère s’accuse ; pendant la première apyrexie, elle revient au taux habituel pour décroître lors de la défervescence définitive; au moment du départ en convalescence, le malade présente encore un certain degré de fragilité globulaire. Yis-à-vis de la saponine, les variations de la résistance des hématies suivent une marche inverse.
Y. — Physiologie pathologique.
L’infection de l’Homme par le Sp. icterohemorragiæ évolue dans des conditions spéciales dont plusieurs ont été déjà étudiées précédemment et que nous résumerons ici très brièvement.
Après une phase septicémique initiale occupant le premier septénaire, le parasite envahit divers parenchymes où il se multiplie avec une abondance extrême ; une quinzaine de
LA SPIROCHÉTOSE
jours après le début de la maladie, un certain nombre de microorganismes émigrent, par l’intermédiaire de l’urine (spirochéturie), dans le milieu ambiant.
Dès que le Spirochète d’Inada et Ido commence à pulluler, il provoque une série de perturbations fonctionnelles dont les unes sont plus spécialement du ressort de la sémiologie, les autres du domaine de la physiologie pathologique : fièvre oscillant entre 38°-40°, abattement, myalgies, ostéalgies, réactions méningées, ictère, hémorragies, insuffisance rénale, troubles sanguins; enfin, la mort peut survenir dans un certain nombre de cas.
Un des traits les plus caractéristiques, au point de vue physiologique, de la spirochétose ictérohémorragique consiste dans l’allure cyclique de la température, les reprises fébriles coïncidant parfois avec une spirochéturie marquée ; celle-ci est vraisemblablement précédée par une pullulation intratissulaire (rein notamment) des parasites.
En ce qui concerne le mécanisme de production des troubles organiques, l’action du Sp. icterohemorragiæ est assez difficile à concevoir : comme jusqu’ici aucune exotoxine n’a pu être mise en évidence dans les cultures, même dans les cultures virulentes, on est conduit à attribuer le pouvoir pathogène de ce microorganisme à sa substance propre, qui serait mise en liberté et déversée, au contact des éléments anatomiques, en quantité non négligeable par suite de l’intense destruction de Spirochètes qui s’effectue, au sein de l’organisme, à certaines phases de la maladie.
§ 1 . Virulence des tissus et humeurs. — A propos de la répartition tissulaire du Sp. icterohemorragiæ (p. 142), nous avons fourni des indications suffisantes pour se rendre compte de la virulence du sang, du liquide céphalorachidien et des divers organes. Il nous reste à examiner, à ce point de vue spécial, l’urine.
L’élimination des Spirochètes par le rein a été signalée tout d’abord par Yt Ido, R. Hoki et H. Ito ; nous avons montré le parti qu’on en peut tirer au point de vue du diagnostic
LA SPIROCHÉTOSE CHEZ L’HOMME
clinique; à notre suite, P. Clément et N. Fiessinger ont réglé minutieusement la technique convenable pour déceler la spirochéturie dans la pratique médicale (p. 22 et 244). Depuis, tous les médecins qui ont soigné des ictériques ont fourni leur contribution à cette question; M. Garnier et J. Reilly, notamment, en ont fait une étude systématique qui nous servira de guide. Schématiquement (les exceptions ne sont pas rares) (1), la spirochéturie succède à la spirochétémie, c’est-à-dire que les parasites commencent à être éliminés après le premier septénaire (8-10 jours après le début de la maladie) ; au début, ils sont fort peu nombreux et il est exceptionnel de les déceler sur les frottis; leur abondance augmente progressivement et le maximum s'observe du 15e au 23e jour : les inoculations pratiquées à ce moment transmettent assez fréquemment l'infection au Cobaye. Lors de la reprise fébrile, on peut noter une recrudescence de la spirochéturie. Pourtant, les deux phénomènes ne se superposent pas exactement et nous avons pratiqué des inoculations positives plusieurs jours avant la réascensjon thermique. Cependant, observent M. Garnier et J. Reilly (18), c’est, en général, au moment « où la température s’élève à nouveau que le parasite est rencontré ; parfois, c’est seulement après plusieurs jours de fièvre, ou même au moment de la deuxième défervescence ; dans d’autres cas, et en particulier quand la recrudescence est retardée, c’est pendant l’apyrexie intercalaire.
Dans la plupart des cas, l’ictère n’est pas disparu au moment où le parasite peut être décelé; l’urine contient encore des pigments biliaires et de l’urobiline, mais souvent la réaction de Hay est négative et les sels biliaires font
(1) Nombre d’auteurs précisent en jours la durée des différents phénomènes qui se produisent au cours de la spirochétose ictérohémorragique. Les processus biologiques ne se laissent pas enfermer dans des limites aussi arbitraires et les données numériques ne peuvent prétendre à autre chose qu’à constituer une sorte de cadre. On a déjà pu constater combien les exceptions sont nombreuses ; les pages qui suivent en fourniront de nouveaux exemples.
LA SPIROCHÉTOSE
défaut. Gomme nous l’avons montré, en effet, la cholalurie cesse en général au moment de la reprise fébrile, c’està-dire précisément au moment où le Spirochète peut être caractérisé dans l’urine. Pourtant, cette règle n’est pas absolue; on peut trouver le parasite dans l’urine alors que la réaction de ïïay, tout en étant diminuée d’intensité, est encore positive; dans ces cas d’ailleurs, le nombre des parasites est toujours limité; les éliminations massives ne se voient que dans les urines ne renfermant pas de sels biliaires .
L’élimination du parasite suit, dans tous les cas, une marche à peu près identique : au début et parfois pendant plusieurs jours de suite, on ne trouve que quelques éléments isolés, souvent inclus dans les cylindres urinaires; puis, les Spirochètes apparaissènt très nombreux sur la préparation, formant en certains points de véritables amas. Cette phase d’élimination massive est souvent la première reconnue, les quelques éléments de la période précédente passant facilement inaperçus. Elle peut se montrer plus ou moins tôt : nous l’avons notée du 15e au 26e jour suivant les cas ; elle dure en général un à deux jours. A ce moment, les amas microbiens forment presque les seules figures que l’on rencontre sur les lames. Puis les parasites deviennent moins nombreux; ils ne sont plus éliminés qu’à l’état d’individus isolés, perdus au milieu des cylindres et des cellules épithéliales qui encombrent la préparation. Finalement, ils disparaissent, alors que la desquamation cellulaire continue.
La durée de l’élimination varie en moyenne de h à 10 jours; nous l’avons vue se prolonger dans certains casld, 18 et même 23 jours. Pendant cette période, l’élimination n’est pas continue; l’examen, après avoir été positif un jour, devient négatif le lendemain, tandis que le surlendemain la recherche est à nouveau fructueuse. C’est surtout au début et à la fin de l’élimination que ces intermittences sont constatées.
Au lieu d’être allongée, la durée peut au contraire se
LA SPIROCHÉTOSE CHEZ L’HOMME
trouver anormalement raccourcie ; c’est ainsi que, dans un cas, nous ne l’avons observée que pendant trois jours et dans un autre un jour seulement, le 20e de la maladie : tous les examens faits avant cette date avaient été négatifs et tous ceux pratiqués postérieurement le restèrent également, et pourtant le Spirochète était bien en cause puisque M. Pettit put déterminer avec le sérum de ce malade, prélevé au 12e jour, l’agglutination au 1/500 d’une culture typique; d’ailleurs, la symptomatologie était celle habituelle de la spirochétose, mais l’ictère étant resté intense et la cholalémie ayant persisté longtemps, la reprise fébrile n’avait été qu’ébauchée ».
Le mécanisme de l’élimination est obscur; les examens microscopiques du rein permettent bien de repérer les divers stades de l’émigration (vaisseaux, carrefours intertubulaires, puis syncytium du tube urinaire, enfin lumière canaliculaire), mais le mode de progression dans l’épaisseur des tissus nous échappe complètement.
Enfin, signalons qu’à partir du moment où l’organisme infecté élabore des immunisines, les Spirochètes véhiculés par l’urine présentent des altérations, dont certaines se rapprochent de celles réalisées dans les cultures anciennes (voir p. 38).
§ 2. Modifications cytologiques , en particulier du liquide céphalo-rachidien. — La plupart des lésions cellulaires ont été déjà étudiées dans les pages consacrées à l’hématologie (p. 167), à l’anatomie (p. 148) et à l’histologie (p. 151) pathologiques.
En outre des modifications régressives, on observe des caryocinèses, de la prolifération leucocytaire aboutissant à l’infiltration intratissulaire, enfin des anomalies dans la formule cytologique des humeurs. En ce qui concerne le sang, nous avons observé de la déglobulisation, de la leucocytose, de la myélocytose et des troubles de la coagulation avec raréfaction des globulins.
Le liquide céphalo-rachidien réagit également, ainsi que
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l’ont établi S. Costa et J. Troisier (3) dans des recherches que nous leur empruntons : « L'hypertension est de règle : le liquide sort en jet ou en gouttes pressées. 11 est assez habituellement teinté en jaune, au moins dans les cas où l’ictère est très foncé. Il contient parfois, en suspension, des flocons fibrineux. Mais, le plus souvent, il est clair.
Le culot obtenu par centrifugation est généralement peu
abondant.
Dans la forme méningée, la réaction leucocytaire est intense : le nombre des éléments peut atteindre et dépasser exceptionnellement 400 par millimètre cube.
La formule varie avec la forme ou la période de la
maladie.
Dans la forme méningée, la polynucléose est prédominante : le nombre des polynucléaires va de 70 à 90 °/0. Dans les formes communes, polynucléaires, mononucléaires et lymphocytes peuvent se trouver en nombre égal. Parfois même la formule est lymphocytaire d’emblée. Elle le devient toujours au cours de l’évolution favorable de la maladie. Cependant les polynucléaires peuvent réapparaître momentanément au cours de la rechute.
L'analyse chimique décèle, en général, une hyperalbuminose dépassant rarement 0,60 à 0,70.
Le taux des chlorures est habituellement abaissé et oscille autour de 6,80. Il peut exceptionnellement s’élever en cas de rétention chlorurée.
On note peu de modification du taux de la glycose. Cependant il y a tendance générale à l’augmentation et, dans un cas sévère, nous avons trouvé le chitfre de 2 grammes.
Les variations les plus intéressantes sont celles qui concernent l’urée. L augmentation est à peu près constante, elle peut atteindre parfois les chiffres élevés et dépasser 4 grammes; elle oscille généralement autour de 1 gramme.
Hypertension, limpidité habituelle, coloration jaune inconstante, polynucléose prédominante évoluant vers la lymphocytose ou mononucléose d’emblée, hyperalbuminose,
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diminution des chlorures, glycosie normale ou en excès, et surtout augmentation notable de l’urée, voilà en somme les caractères généraux du liquide céphalo-rachidien dans la spirochétose ictérohémorragique. »
§ 3. Insuffisances rénale et hépatique. — A. Les graves altérations structurales dont le rein est le siège au cours de la spirochétose ictérohémorragique entraînent une insuffisance de la dépuration urinaire, pouvant, au cours de la convalescence, se traduire extérieurement par des œdèmes aux malléoles et aux lombes.
Très peu de temps après le début de la maladie, l’excrétion urinaire devient moins abondante : l’oligurie (50-100 cm3) est de règle; l’anurie s’observe dans les cas très graves. Le premier septénaire écoulé, il se produit une débâcle urinaire : la sécrétion augmente considérablement, le volume pouvant atteindre journellement 2, 3, parfois 6 litres.
Dès le début de l’affection, l’albuminurie fait son apparition chez la plupart des spirochétosiques ; sa quantité oscille entre quelques centigrammes et plusieurs grammes (2-3) par jour; au moment de la crise urinaire, elle s’atténue. Sa durée est variable; elle peut, chez certains sujets, persister pendant la convalescence.
Presque toujours, les urines sont fortement colorées ; elles renferment des pigments, de la bilirubine et des sels biliaires. Mais cette règle comporte des exceptions : N. Fiessinger et E. Leroy ont étudié un cas, où, malgré l’intensité de l’ictère, la réaction de Grimbert ne décelait aucun pigment biliaire, tandis que l’urobiline et les sels biliaires étaient abondants. Chez deux autres malades, les mêmes auteurs n’ont trouvé que delà bilirubine et de l’urobiline sans sels biliaires, « comme s'il s’était fait une dissociation » dans l’excrétion. Ces faits prouvent que le syndrome urinaire est, lui aussi, sujet à des variantes. D’autre part, la coloration des urines (P. Merklen, M. Garnier) n’est pas en rapport avec la coloration des téguments. « Peut-
LA SPIROCHÉTOSE
être s’agit-il là d’un trouble de sécrétion rénale» (J. Castaigne et N. Fiessinger).
L’élimination de l’urée est soumise à des fluctuations étendues. Antérieurement à l’apparition de la jaunisse, il peut se produire une azoturie préictérique (A. Lemierre, P. Merklen et Ch. Lioust), qui s’atténue assez rapidement
et fait place à l’hypoazoturie (1).
B. Chez deux de leurs malades atteints de spirochétose ictérohémorragique, N. Fiessinger et P. Clément ont étudié l’élimination glycuronurique (2) après ingestion de 0 gr. 50 de camphre; la glycuronurie ne se produisit pas au 4e jour pour le premier sujet, ni au 7e et au 17e jour pour le second; elle reparut au 17e jour chez le premier malade, au 351 2 3 jour chez le second. L’absence de glycuronurie témoigne d’une insuffisance hépatique; elle est vraisemblablement en rapport avec l’hépatite; elle n’a pas été encore observée dans les formes graves de la spirochétose, mais il est probable que l’insuffisance glycuronique s’y manifeste également.
C. Chez la plupart de leurs malades, alors que l’ictère est pleinement développé, que l’urine est fortement ictérique, Ph. Pagniez, A. Cayrel, P. -P. Lévy et J. de Léobardy (2) ont constaté la réaction suivante : « Si dans un tube contenant
(1) Au moment de la débâcle urinaire, A. Yalassopoulo signale de l’hyperazoturie, 15-30-40-70 grammes.
(2) On sait que l’acide glycuronurique est un dérivé du glycose; il est éliminé normalement dans toutes les urines, particulièrement après les repas; mais cette excrétion normale est sujette à certaines variations : elle peut disparaître à jeun (N. Fiessinger et R. Glogne). Aussi, pour juger de cette élimination, est-il préférable d’accentuer son intensité par l’ingestion de 0 gr. 50 de camphre (méthode de H. Roger). Le
. camphre s’élimine dans les urines à l’état combiné avec de l’acide glycuronurique ; cette combinaison se produit aux dépens du glycose hépatique; toute insuffisance hépatique s’accompagnant d’une insuffisance glycogénique a pour conséquence l’absence de glycuronurie provoquée; H. Roger et Ghiray ont insisté sur l’importance des renseignements fournis par ce [moyen d’exploration au cours des affections du foie.
Gomme technique, N. Fiessinger et P. Clément ont utilisé celle de L. Grimbert et Bernier.
LA SPIROCHÉTOSE CHEZ L’HOMME
quelques centimètres cubes d’urine, on verse une à deux gouttes d’acide acétique et qu’on chauffe comme pour la recherche classique de l’albumine, on voit dans la partie acidifiée l’urine devenir d’une couleur verte qui peut être très intense. Cette réaction, qui se produit également à froid, mais alors plus lentement, nous avait paru très spéciale. D’après l’opinion de M. Villa, de M. Grimbert, que nous remercions d’avoir bien voulu nous donner un avis autorisé, il s’agit là d’un phénomène dû à un état d’instabilité spéciale du pigment de ces urines, qui subit l’oxydation beaucoup plus facilement que les pigments habituellement rencontrés dans les urines ictériques.
S’agit-il là d’une réaction spéciale à l’ictère de la spirochétose? De plus amples recherches, et surtout des recherches comparatives que nous n’avons pas eu l’occasion de faire, permettront seules de le dire. En tout cas, il s’agit d’une réaction presque constante chez ces malades à un moment de leur ictère, moment qui se place surtout entre le 5e et le 8e jour de l’ictère. Après avoir persisté quelques jours, la réaction disparaît ordinairement, bien que l’urine contienne encore de grandes quantités de pigments ».
D. Au point de vue morphologique, nous signalerons la présence fréquente de cellules diverses, d’hématies et de cylindres souvent colorés en jaune et de toutes variétés ; ces derniers s’accompagnent d’albuminurie.
§ 4. Surcharge uréique du sang et du liquide céphalo-rachidien . — L’imperfection de la dépuration urinaire retentit profondément sur le sang et sur le liquide céphalo-rachidien, qui se surchargent d’urée (S. Costa, H. Pecker et J. Troisier, M. Garnier et C. Gerber, P. Merklen et Ch. Lioust).
A. Sang. — L’abondance de la sécrétion urinaire, nous l’avons vu, varie considérablement : le taux de l’azotémie offre des modifications corrélatives qui ont fait l’objet d’études de M. Garnier et C. Gerber (î), que nous reproduisons : « Pour préciser l’état de la fonction rénale, au cours de l’ictère infectieux primitif, nous avons pratiqué chez
LA SPIROCHÉTOSE
23 sujets différents le dosage de l’urée dans le sang à plusieurs reprises, pendant l’évolution de la maladie, et déterminé dans beaucoup de cas la constante uréo-sécrétoire d’Ambard.
Dans les cas très graves, l’oligurie et même l’anurie absolue fournissent déjà la preuve de la fermeture du rein. Le taux de l’urée sanguine monte jusqu’au moment de la mort et atteint des chiffres exceptionnellement élevés. C’est ainsi que nous l’avons vu monter chez un sujet à 5 gr. 02 le jour de la mort ; chez un autre qui résista jusqu’au 9e jour, émettant seulement 50 à 100 cm3 d’urine par nycthémère, nous avons relevé les chiffres surprenants de 6 gr. 7, 8 grammes et même 9 gr. 2. Le pronostic d’ailleurs n’est pas lié au chiffre absolu de l’urée sanguine ; nous avons vu des malades guérir après avoir présenté 5 gr. 50 et même 5 gr. 93 d’urée au litre de sérum; d’autres, au contraire, ont succombé n’ayant seulement que 2 gr. 87 et 3 gr. 23 durée au litre ; il est vrai que la constante d’Ambard, qui put être évaluée dans ce dernier cas, atteignait le chiffre considérable de 1,87.
Le taux de l’urée sanguine se maintient parfois très élevé pendant plusieurs jours ; ainsi chez un homme de 40 ans, il était de 2 gr. 40 au premier jour de l’ictère, 7e jour de maladie ; il passa à 3 gr. 60 le 3e jour, à 5 gr. 03 le 6e, à 5 gr. 64 le 8e et à 5 gr. 93 le 9e; il descendit ensuite à 3 gr. 29 le 13e, 1 gr. 65 le 17e et 0 gr. 61 le 20e. Bien que la débâcle urinaire ait commencé dès le 8e jour, on voit avec quelle lenteur le chiffre de l’urée sanguine revient à la normale.
Cette rétention uréique constante dans les formes sévères se rencontre aussi dans les cas de moyenne intensité et même dans les cas bénins. Ainsi elle était de 1 gr. 54 chez un malade au 2e jour de l’ictère et descendait le lendemain à 1 gr. 11 ; au 7e jour toute rétention avait disparu, le sang ne contenait plus que 0 gr. 26 d urée au litre. Dans un autre cas, au 1M jour de la jaunisse il ne renfermait que 1 gr. 46, et seulement 0 gr. 58 au 4e jour; dans un autre, 1 gr. 40 le 2e jour et 0 gr. 27 le 3e.
LA SPIROCHÉTOSE CHEZ L’HOMME
L’étude de la constante d’Ambard permet de se rendre compte de la fermeture du rein. Cette constante atteint dans les formes sévères des chiffres extrêmement élevés; ainsi, chez un malade, au 4e jour de l’ictère, pour un taux d urée sanguine de 3 gr. 75, elle était de 1,22 ; chez un autre, qui avait 2 gr. 95 d’urée au litre, elle était de 1,28. Dans ces deux cas la débâcle urinaire et azoturique eut lieu rapidement : dans le premier, la constante était le 6e jour de 0,75 pour un taux d’urée sanguine à 3 gr. 77, le 9e jour de 0,14 pour 1 gr. 06 d’urée et le 12e jour de 0,08 pour 0 gr. 52 ; dans le second, le 7e jour la constante était de 0,26, le 10e de 0,14 et le 15e de 0,082 (fig. 18). Quand la gravité de la maladie est moindre, la constante d’Ambard revient plus rapidement à la normale : chez un de nos malades elle était de 0,13 le 3° jour de la jaunisse pour un taux d’urée sanguine de 1 gr. 11, et de 0,059 le 7e jour, pour 0 gr. 26 d’urée dans le sang.
Ainsi dans l’ictère infectieux primitif, au moment où apparaît la jaunisse, le rein se ferme presque complètement. D’ailleurs à ce moment l’élimination du pigment biliaire est peu importante ; l’urine a une teinte acajou clair, bien différente de la coloration foncée, parfois presque noire, qu’elle aura plus tard. La bilirubine est retenue dans le sang comme l’est l’urée, et cette rétention est une condition qui favorise l’imprégnation biliaire des tissus et l’apparition de la jaunisse.
Du 7e au 15e jour de l’ictère, plus ou moins tardivement suivant la gravité de la maladie, l’urée cesse d’être retenue dans la circulation, et la constante d’Ambard revient au chiffre normal. Pourtant, la maladie n’est pas terminée à ce moment; presque toujours une nouvelle poussée fébrile apparaît et l’élimination rénale va être troublée à nouveau. Parfois le taux de l’urée sanguine n’est pas augmenté, ce qui tient sans doute à la diminution de l’uréopoïèse, succédant à l’intense azoturie du début, mais le chiffre de la constante uréo-sécrétoire est toujours modifié ; il s’élève dans des proportions beaucoup moins considérables qu’au début,
Valeurs de la constante
LA SPIROCHÉTOSE
mais souvent encore très appréciables. Ainsi, chez un malade, il passa de 0,087 à 0,160 pour retomber ensuite à 0,089;
Jours de l'ictère.
(Cliché communiqué par MM. M» Garnier et C. Gerber.)
Fig. 18. — Courbes de la constante uréo-sécrétoire d’Ambard dans deux cas graves de spirochétose.
chez un autre il s’éleva de 0,077 à 0,086, puis à 0,130 pour
LA SPIROCHÉTOSE CHEZ L HOMME
redescendre ensuite à 0,090 (fig. 19). Chez un troisième, atteint d’une forme particulièrement sévère, après avoir atteint 0,082 au début de la reprise fébrile il monta quelques jours plus tard à 0,27 pour retomber ensuite lentement à 0,23, puis à 0,18, puis à 0,082 (fig. 18). Parfois l’élimination de l’urée est troublée pendant tout le cours de la maladie : ainsi, chez un homme de 29 ans le taux de l’urée sanguine était au 3e jour de l’ictère de 2 gr. 70, au 6e jour de 3 gr. 98, au 9e jour de 2 gr. 60 ; il tomba le 12e à 1 gr. 71, pour remonter le 16e à 1 gr. 87, le 19e à 2 gr. 66 et le 26e à 3 gr. 15 ; la mort survint le 34e jour avec des lésions de néphrite intense.
Jours de L'ictère.
(Cliché communiqué par MM. M. Garnier et C. Gerber.)
Fig. 19. — Courbes de la constante uréo-sécrétoire d’Ambard dans trois cas moyens de spirochétose.
Dans ce cas la preuve de l’origine spirochétienne de l’ictère fut établie par l’injection de l’urine au cobaye; elle le fut de même dans d’autres par l’inoculation du sang, ou par celle de l’urine. L’analogie clinique qui existe entre ces différents cas nous fait penser que, même pour ceux dont l’étude étiologique ne fut pas poursuivie, la cause était la même.
En résumé, dans l’ictère infectieux primitif, qui est le plus souveht dû au Spirochète ictérohémorragique, les éliminations rénales, en particulier celle de l’urée, sont profondément troublées au début ; d’habitude, la rétention uréique cesse rapidement et la constante uréo-sécrétoire revient à la normale vers la fin de la période apyrétique ou au début de la reprise fébrile ; puis le chiffre de la constante s’élève à
LA SPIROCHÉTOSE
nouveau d’une façon plus ou moins durable et ce n’est que tardivement que le fonctionnement rénal reprend son rythme normal » (1).
Dans les cas envisagés ci-dessus, la rétention de l’urée dans le sang apparaît comme caractéristique de la période d’état. Cependant, certaines observations de A. Lemierre et de P. Merklen et Ch. Lioust indiquent que ce phénomène peut précéder la jaunisse. Cette azotémie préictérique, qui coïncide avec l’azoturie, n’est donc plus, remarquent P. Merklen et Ch. Lioust (2), « une simple manifestation associée à l’ictère, mais un phénomène contemporain du début même de la maladie ; elle fait partie intégrante du syndrome désigné sous le nom d’ictère infectieux, dans sa phase préictérique et dans sa phase ictérique. Elle est plus précoce que l’ictère, et elle oriente le diagnostic avant qu’ait pu être compris le langage de la clinique. Le préictère n’a pas en effet de spécificité clinique ; troubles généraux et troubles ! digestifs sont au début de maints états morbides. Par l’azotémie, il revêt une spécificité biologique qui lui confère sa véritable personnalité. Une maladie spéciale et bien déterminée est constituée, que vient affirmer une azotémie inconnue chez d’autres fébricitants (2).
L’excès d’urée sanguine traduit un trouble humoral primitif qui donne toute sa valeur à la période préictérique des ictères infectieux. Il démontre à l’évidence que la maladie n’est pas toute dans l’ictère et que le préictère n’est pas une simple période d’élaboration.
Ce dernier, au contraire, est le moment fondamental de
(1) Pour tous les malades chez lesquels M. Garnier et G. Gerber ont effectué leurs dosages, la nature spirochétosique de l’affection n’est pas démontrée microbiologiquement. C’est là également le cas du malade de P. Merklen et Ch. Lioust dont il est question ici. Néanmoins, les conclusions de ces auteurs s’appliquent vraisemblablement à la maladie étudiée dans ces pages.
(2) S. Costa et J. Troisier ont constaté une augmentation notable de 1 urée dans le liquide céphalo-rachidien au cours de la spirochétose ictero-hémorragique. La diffusion égale de l’urée dans l’organisme j ustilie la concordance de nos constatations et de celles de ces auteurs.
LA SPIROCHÉTOSE CHEZ L’HOMME
l’affection. Pour incomprise que demeure encore la clinique, un processus hépatique n’en évolue pas moins qui va aboutir à l’éclosion de l’ictère. L’ictère est si bien une résultante qu’il marque, chez certains sujets, le début de l'amélioration et coïncide presque avec la chute de la fièvre. A tous ces points de vue, l’azotémie préictérique comporte un réel intérêt doctrinal.
Elle revêt aussi un intérêt pratique. Chez un sujet fébricitant et azotémique (toute question de néphrite pouvant objectivement s’éliminer) il est permis de prévoir l’éclosion d’un ictère infectieux. Un taux d’urée normal plaide contre ce diagnostic. Ce n’est pas là une vue de l’esprit ».
Enfin, M. Garnier et G. Gerber ont complété nos notions sur le fonctionnement des reins par la détermination du coefficient d’imperfection uréogénique de L. Maillard : ils ont constaté qu’au cours de la spirochétose ictérohémorragique, la courbe journalière a la même allure que chez le sujet normal; toutefois le taux est plus considérable; il s’élève (5-13) au moment des poussées de fièvre et redescend dans les périodes d’apyrexie ; dans les formes lentes avec inanition, le coefficient est soumis à une augmentation que M. Garnier et G. Gerber attribuent à l’acidose.
B. Liquide céphalo-rachidien . — Ghez certains spirochétosiques, S. Costa, H. Pecker et J. Troisier ont établi que le liquide céphalo-rachidien, comme le sang, se surchargeait d’azote. Nous empruntons à ces auteurs les résultats de 30 dosages d’urée, effectués chez 16 malades différents : « Les chiffres obtenus pendant la première période de la maladie ont été les suivants : 0 gr. 55 d’urée par litre le 7e jour, 0 gr. 67 le 11e jour, 1 gr. 29 le 6e jour, 3 gr. 50 le 14e jour, 3 gr. 53 vers le 8e jour, 4 gr. 07 le 7e jour, 4 gr. 70 le 9e jour et 5 gr. 50 le 9e jour également, dont un cas terminé par la mort au 10e jour.
Pendant la période intermédiaire, au stade d’apyrexie qui précède habituellement la rechute, le taux de l’urée rachidienne a été de 0,38, 0,50, 0,67 et 0,85.
Au moment de la rechute, on obtient les chiffres suivants:
LA SPIROCHÉTOSE
0,40 dans un cas sans ictère et où la rechute a été à peine esquissée 0,54, 0,63 au 18e jour, 1,05, 1,11 et 1,89.
A la fin de la rechute, nous trouvons les chiffres suivants : 0,62, 0,80 au 26e jour, 1,19 et 1,28 au 21e jour.
Pendant la convalescence : 0,44, 0,47, 0,47, 0,52, 0,55 et 1,47 au 40e jour.
Si nous envisageons maintenant l’évolution de l’urée rachidienne chez quelques malades, nous trouvons les chiffres suivants : 4 gr. 70 au 9e jour, 0,55 à la convalescence, 3 gr. 50 au 14e jour, 0,80 au 26e jour, 4 gr. 07 au 7e jour, 1,11 au moment de la rechute, 0,62 au début de la convalescence, 0,85 à la fin de la première période de pyrexie, 1,89 à la rechute, 1,47 pendant la convalescence ; 0,38 au 11e jour, en période d’apyrexie, 1,28 au 21e jour pendant la rechute, 0,47 à la convalescence. Enfin, dans un cas léger, 0,55 au 7e jour, 0,44 au 18e jour. Tous les chiffres forts ont trait à des malades sérieusement atteints. Le chiffre le plus élevé a été obtenu dans un cas mortel.
Sur 2 malades, en même temps que l’urée, à la fin du premier septénaire, a été dosé l’azote total avec les résultats suivants :
1er CAS
2e CAS
Azote total .
Azote uréique .
AzU
Az
Azote non uréique . . .
Le premier est le cas mortel signalé plus haut, le deuxième est un cas récent de gravité moyenne. Le rapport entre les chiffres des deux malades, pour l’azote uréique est de
= 1 ,56, tandis qu’il passe à = 3,94 pour l’azote non uréique (1).
Il est intéressant de mettre en parallèle la rétention azotée si lorte avec la faible rétention chlorurée. Les chlorures
(1) Ce que Brodin, dans sa thèse, appelle l’azote résiduel.
LA SPIROCHÉTOSE CHEZ L’HOMME
rachidiens sont généralement abaissés dans la spirochétose; deux fois seulement leur taux s’est élevé à 7,80. Cette constatation est à rapprocher de l’absence habituelle d’œdèmes dans la maladie.
Les déductions à tirer des chiffres relatés plus haut peuvent être ainsi formulées :
1° L’azotémie, exprimée par les dosages d’urée et d’azote total effectués sur le liquide céphalo-rachidien, est habituellement dans la spirochétose ictérohémorragique en rapport avec la gravité de l’atteinte. Elle est très marquée dans les cas graves et mortels, plus légère dans les cas bénins et notamment dans les formes sans ictère.
2° Le taux de l’urée est très élevé, surtout au cours de la première période.
3° Il se rapproche de la normale pendant la période intermédiaire.
4° Il s’élève de nouveau pendant la rechute, sans atteindre cependant les chiffres de la première période.
5° 11 se rapproche de nouveau de la normale au moment de la convalescence, mais peut se maintenir élevé pendant plusieurs jours après la défervescence.
6° Le taux de l’azote non uréique paraît, surtout dans les formes graves, proportionnellement plus élevé que celui de l’azote uréique. Ce qui fait supposer une forte désassimilation.
§ 5. Ictère et cholalémie. — Le mécanisme de production de l’ictère nous échappe encore ; à propos de la spirochétose du Cobaye, nous avons exposé notre point de vue sur cette question; nous jugeons inutile de revenir sur ce sujet et, dans ce paragraphe, nous envisagerons uniquement l’action que la bile peut exercer dans l’organisme sur le microorganisme pathogène.
Nous avons antérieurement rappelé (p. 48) que cette humeur exerce in vitro une action destructive sur le Sp. icterohemorragiæ. Cette notion a conduit M. Garnier et J. Reilly (14) à rechercher l’influence delà sécrétion exocrine
LA SPIROCHÉTOSE
du foie sur la marche de la maladie chez l’Homme : « Pour bien comprendre l’évolution de la spirochétose ictérigènu chez * l’Homme, il faut suivre la marche de l’excrétion urinaire des sels biliaires, expression de la cholalémie. Si l’on juxtapose sur un même tracé la courbe thermique et les résultats de la réaction de Hay, on reconnaît que la température reste au voisinage de la normale tant que cette réaction est positive et s’élève, au contraire, quand les sels biliaires disparaissent de l’urine. Ce balancement entre la fièvre et la cholalémie se reconnaît dès l’apparition de fictère et se poursuit pendant toute son évolution ». M. Garnier et J. Reilly en concluent que la cholalémie exerce une influence prépondérante sur l’évolution de la maladie ; dans les cas habituels, elle explique la marche de la température et sa cessation est suivie d'une recrudescence thermique.
Ces conceptions nous paraissent susciter des objections qu’il est inutile de reproduire ici (voir p. 49).
§ 6. Propriétés du sérum : immunisine , sensibilisatrice , agglutinine , lysine. — A. Immunisine. — Chez les sujets humains atteints de spirochétose ictérohémorragique, le sérum sanguin acquiert rapidement un pouvoir immunisant (R. Iloki et H. Ito) ; dès la fin du deuxième septénaire, cette propriété peut être mise en évidence; à cet effet, on procède de deux façons différentes : a) à une dose plusieurs fois mortelle de virus on ajoute, in vitro , 1 à 2 cm3 de sérum sanguin ; après contact pendant 30 minutes, on inocule le mélange au Cobaye. Alors que les témoins meurent de spirochétose, les animaux qui ont reçu du sérum et du virus résistent ; b) on injecte séparément au Cobaye une dose plusieurs fois mortelle de virus et 1 à 2 cm3 de sérum sanguin. Les animaux réagissent comme précédemment.
Notons que 1 immunisine persiste dans le sang de l’Homme pendant des années (22 ans 1/2).
B. Sensibilisatrice. — Le sang des spirochétosiques renferme une sensibilisatrice ; mais, à en juger par la réaction
LA SPIROCHÉTOSE CHEZ L’HOMME
de fixation du complément, celle-ci n’est pas spécifique. S. Costa et J. Troisier ont montré, en effet, que cette réaction est positive avec un antigène syphilitique et un sérum de spirochétosique ; de plus, la réciproque est également vraie : en prenant comme antigène un foie de Cobaye riche en Spirochètes, on obtient un résultat positif aussi bien avec du sérum de spirochétosique qu’avec du sérum syphilitique.
Ce sont là des faits intéressants au point de vue des affinités qui peuvent exister entre le Treponema et le microorganisme de la spirochétose ictérohémorragique ; mais au point de vue pratique, il en résulte un inconvénient dont il convient d’être prévenu.
C. Agglutinine. — L’agglutinine est élaborée encore plus précocement*; dès le sixième jour de la maladie, elle est constatable chez quelques malades ; mais elle n’apparaît, le plus souvent, que plus tard (vers le 10e jour) ; comme l’immunisine, elle reste décelable pendant un laps de temps prolongé.
L’existence d’une agglutinine spécifique dans le sang des spirochétosiques permet de pratiquer la séro-réaction de F. Widal (voir p. 248).
D. Lysine. — En même temps que le sang devient agglutinant pour le Sp. icterohemorragiæ , il acquiert des propriétés spirochétolytiques ; pour parler le langage courant, nous dirons que le sérum renferme une lysine.
VL — Répartition géographique
DE LA SPIROCHÉTOSE ICTÉROHÉMORRAGIQUE.
Etiologie. Endémie, Epidémies.
Nous réunissons dans un même chapitre les documents très insuffisants que nous possédons sur la répartition géographique, l’étiologie, l’endémiologie et l’épidémiologie de la spirochétose ictérohémorragique ; ce sont là des questions peu ou pas étudiées et actuellement nous ne pouvons
LA SPIROCHÉTOSE
guère prétendre à plus quà situer à leur place logique les quelques faits connus.
§ 1. Répartition géographique de la spirochétose ictérohémorragique. — A notre connaissance la spirochétose ictérohémorragique a été diagnostiquée microbiologiquement au Japon, en France (zone des armées et intérieur), en Italie, en Allemagne et au Pérou. Jusqu’ici, elle a été cherchée en vain aux États-Unis (U. S. A.) et dans le Nord africain. Mais ces constatations négatives n’ont pas de signification ; c’est ainsi qu’à Paris, la maladie n’a pu être dépistée qu’à la suite de recherches restées souvent infructueuses : de novembre 1916 à décembre 1918, plusieurs médecins des Hôpitaux nous ont consultés au sujet d’une soixantaine d’ictériques, pour lesquels, de par la sémiologie, il était indiqué de recourir aux procédés microbiologiques de diagnostic ; or, en 24 mois, malgré le concours de confrères' disposant de clientèles privées et hospitalières considérables, S cas positifs seulement ont été décelés :
Obs. I. — Service du professeur F. Widal. Cuisinière parisienne, présentant les signes cliniques d’un ictère catarrhal bénin. Le diagnostic a été établi par inoculations à des Cobayes alors que la malade était apyrétique. Le 30 novembre 1916, deux de ces animaux reçoivent, par voie sous-cutanée, 5 cm3 d’urine, deux autres 5 cm3 de sang. Les deux premiers succombent de spirochétose ictérohémorragique typique en 19 et 29 jours. Des deux Cobayes ayant reçu du sang, un seul meurt ictérique, avec Spirochètes dans le foie elles surrénales, en 30 jours ; le second succombe de pasteurellose en 32 jours. Ce cas est intéressant à plusieurs titres : d’une part, il montre, une fois de plus, que certains types cliniques d’ictères bénins relèvent de la spirochétose ; d’autre part, c’est un nouvel exemple des variations qui peuvent se produire et dans les phases septicémique et spirochéturique chez l’Homme et dans la durée d’évolution de la maladie chez le Cobaye.
Obs. II. — Service du Dr Faisans. Débardeur parisien, âgé de cinquante ans, entre à l’hôpital Beaujon le 18 avril 1917 ; d’après les renseignements qu’il fournit, le malade serait tombé dans la Seine à Paris, le 13 avril; le lendemain, en pleine santé, il est pris brusquement de frissons et de fièvre ; le 16, à son réveil, il
LA SPIROCHÉTOSE CHEZ L'HOMME
constate que sa peau est colorée en jaune. A son arrivée dans le service du D' Faisans, le malade présente tous les signes d’un ictère fébrile.
Le 23 avril, des Cobayes reçoivent du sang et de l’urine du malade. Les animaux, inoculés avec le sang, ne présentent aucune réaction ; l’injection sous-cutanée de 5 cm3 d’urine détermine, en 12 jours, la mort du Cobaye avec les lésions caractéristiques de la spirochétose ictérohémorragique; toutefois, il nous est impossible de déceler (examen ultramicroscopique, frottis nitratés et colorés) le Sp. icterohemorragiæ dans les viscères de l’animal. Une inoculation de pulpe hépatique de ce dernier à deux Cobayes entraîne la mort en 8 jours avec les lésions caractéristiques et de nombreux Spirochètes dans le foie et les surrénales.
La maladie évolue, au début, suivant le type classique ; le 5 mai, l’état s’améliore, la température redevient normale et la diurèse est abondante. Le 18 mai, on constate une rechute grave ; le o juin, le patient est amaigri, très affaibli; les urines, rares, renferment de l’albumine ; la mort survient le 24 juin.
Obs. III. — Service du Dr Pissavy. Laveur de vaisselle, âgé de soixante-deux ans, travaillant dans le sous-sol d’un restaurant (XVIIe arrondissement) infesté de Rats ; entre à l’hôpital Beaujon le 20 mars 1918. Au début, température peu élevée, prostration très accusée, ictère orangé; vers le 23 avril, le malade est convalescent ; mais, le 28 avril l’état s’aggrave (1), l’asthénie est profonde ; la mort survient dans le coma le 14 mai. L’inoculation au Cobaye du sang et de l’urine du malade, pratiquée du 16e au 18e jour de l’affection, reste sans effet; le séro-diagnostic effectué à la même date est positif au delà de 1/500; vers le 35e jour, il s’élève au delà de 1/1.000 et, à ce moment, la réaction des immunisines est également positive.
Obs. IV. — Service du professeur A. Chauffard. Charretier de l’hôpital Saint-Antoine, âgé de quarante ans, logeant dans un bâtiment infesté de Rais, y mangeait son casse-croûte souvent grignoté par ces Rongeurs; présente le 22 septembre 1918 de la fièvre, des sueurs, de la céphalée et des courbatures; l'ictère (orangé) apparaît le 28; le malade entre le. 30 dans le service du D1 Chauffard ; reprise fébrile du 7 au 12 octobre ; 12 octobre, sérodiagnostic positif au delà de 1/500; le malade sort guéri le 23 novembre.
(1) Pour les complications, voir la note de A. Pissavy.
LA SPIROCIIÉTOSE
0bs y. __ Service du professeur F. Widal. Garçon boucher, âo-é de cinquante ans, habitant dans le Ve arrondissement, non loin de la Bièvre (1); serait tombé malade et serait devenu ,( jaune » le même jour, 9 novembre 1918; fièvre pendant deux jours; crise urinaire; vers le 7e jour de la maladie, reprise fébrile; spirochéturie positive les 21 et 23 novembre, négative le i décembre ; sérodiagnostic positif au delà de 1/500 vers les 21e et 26e jours de l’affection ; réaction des immunisines positive vers le
26e jour.
Comme nous l’avons signalé antérieurement (2), la spirochétose ictérohémorragique était connue des anciens cliniciens et de nombreux cas parisiens ont été observés il y a longtemps déjà; les cinq malades envisagés ici sont simplement les premiers chez lesquels le diagnostic clinique a été confirmé microbiologiquement. Encore, convient-il de noter que le premier exemple n’est peut-être pas à proprement parler autochtone, car la cuisinière en question aurait été en rapport avec un soldat du front, atteint d’ictère. En revanche, les quatre autres malades se sont indubitablement infectés à Paris et ont leurs prototypes dans des observations classiques : en effet, la fréquence des ictères infectieux chez les ouvriers vivant en promiscuité avec les Rats est de connaissance ancienne; d’autre part, le cas du débardeur qui contracte la spirochétose après une chute dans la Seine a des précurseurs dans l’observation de Schâper (3), chez lequel l’ictère apparaît après un bain de rivière, et aussi dans celle de Stirl (3) concernant un travailleur qui s’infecte après être tombé dans un égout.
A Marseille, nous avons recherché inutilement la spirochétose en avril 1917 et en mai 1918 ; or, au cours de l’été de cette dernière année, un cas, contrôlé par la spiroché-
(1) Par conséquent, à proximité de l’emplacement de l’ancienne caserne de Lourcine, où éclata une petite épidémie en 1865.
(2) La Presse médicale , XXIV, n° 69, 569-572, 1916. Voir l’introduction, p. 7, du présent ouvrage.
(3) Cités d’après A. Kelsch.
LA SPIROCHÉTOSE CHEZ L’HOMME
turie, la réaction des immunisines et le séro-diagnostic, s’est présenté inopinément au Dr J. -A. Sicard.
En Egypte, A. Valassopoulo a étudié, pendant vingt-cinq ans, par conséquent longtemps avant la découverte d’Inada et d’Ido, un typhus bilieux ou typhus ictérode, qu’actueilement ce médecin assimile, en toute légitimité, à la spirochétose ictérohémorragique.
La conclusion à tirer de ces indications . fragmentaires c’est que vraisemblablement cette forme de jaunisse est répandue à peu près sur toute la surface de la terre. Des recherches, effectuées dans des conditions appropriées de technique, de saison, de milieu et de localisation, ne peuvent manquer de confirmer cette supposition.
§ 2. Etiologie. — La spirochétose ictérohémorragique est provoquée, chez les Mammifères réceptifs, par un parasite unique, le Sp. icterohemorragiæ.
L’étude expérimentale de la maladie a fourni incidemment la preuve que ce microorganisme peut se transmettre directement à l’homme : un certain nombre de personnes, dont notre collègue le DT G. L. (voir son observation plus loin, p. 224) et deux garçons de laboratoire de Goebel, se sont contaminées en manipulant des Cobayes spirochétosiques ou des organes de ceux-ci.
En revanche, la contagion interhumaine n’a jamais été démontrée et, actuellement, une notion, celle des animaux réservoirs du virus, domine l’étiologie de cette affection. D’ailleurs, l’importance de ce dernier facteur avait été inconsciemment mise en évidence par les hygiénistes du xlx6 siècle qui avaient noté la fréquence des ictères infectieux chez les manœuvres travaillant dans les boues, les eaux souillées, les fosses d’aisances et les égouts ainsi que chez les ouvriers vivant en promiscuité avec les Rats (bouchers, tueurs des abattoirs, équarisseurs, cuisiniers, plongeurs de restaurant, etc.). Les recherches les plus récentes des méde-
LA SPIROCHÉTOSE
cins japonais, qu6 nous avons exposées antérieurement /p 91), ont apporté une confirmation éclatante à ces données empiriques : elles ont établi une corrélation étroite entre la présence des Rongeurs et la spirochétose ictérohémorragique chez l’Homme. A Alexandrie d Egypte, où cette maladie régnait endémiquement, A. Valassopoulo a montré qu’elle apparaissait aux alentours des marchés, c’est-à-dire aux mêmes endroits que la peste, dont la propagation par les Rats n'est plus douteuse. Or, depuis la réfection des égouts et la destruction de ces animaux par des inondations répétées, les cas d’ictère infectieux sont devenus très rares. La même amélioration s’est produite à Smyrne où l’affection était fréquente et d’où elle a disparu depuis la construction de quais et d’égouts.
Récemment, R. Krumbein et B. Frieling ont voulu faire jouer un rôle analogue au Chien ; en faveur de cette conception ils citent les deux observations suivantes : à un retour de permission, un lieutenant constate que son Chien est malade ; un vétérinaire pose le diagnostic d’ictère. Le 17 décembre, l’officier, en lavant l’animal, s’égratigne à la main; le 5 janvier, il tombe malade et un ictère se déclare. D’autre part, un médecin militaire, qui donne également des soins au Chien du lieutenant, devient à son tour ictérique. R. Krumbein et B. Frieling n’hésitent pas à conclure « qu’un animal domestique, en 1 espèce un Chien, peut communiquer à l’Homme un ictère infectieux ».
En dehors de la corrélation qui existe entre l’existence d’animaux réservoirs de virus et la spirochétose chez l’Homme, on en est réduit à des suppositions. Notamment, le mode de transmission du Sp. icterohemorragiæ du Rat à l’Homme est encore inconnu. Tour à tour on a invoqué les facteurs les plus divers : les morsures par les animaux réservoirs de virus (2 cas de Y. Ido, R. Hoki, H. lto et H. Wani), les égratignures, les excoriations, les coupures des téguments par lesquelles les eaux et boues souillées
LA SPIROCHÉTOSE CHEZ L HOMME
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par l’urine des animaux porteurs de germes transmettraient l’infection ; l’ingestion buccale d’aliments, de boissons ou d’eaux renfermant des Spirochètes; l’infection par les muqueuses (1), etc.
La participation d’insectes vecteurs de virus a été également envisagée : on a incriminé les Puces, les Poux et nombre d’espèces piqueuses; H. Reiter et Ramme ont expérimenté avec VHæmatopota pluvialis (positif ?), le Chrysops cæcutiens , les petits Tabanus. Mais H. Noguchi a formellement dénié, aux Arthropodes les plus divers, tout rôle à ce point de vue.
§3. Endémie et épidémies. — A. La maladie existe en toutes saisons. Pour certains auteurs, elle serait surtout fréquente pendant les mois chauds, affectant tantôt la forme sporadique, tantôt la forme épidémique avec foyers de contamination circonscrits. M. Garnier et J. Reilly placent le maximum des cas en août et septembre ; les 100 spirochétosiques soignés par P. Nolf et J. Firket s’échelonnent assez irrégulièrement: 4, du 20 mai-20juin; 26, du 20 juin- 20 juillet ; 18, du 20 juillet-20 août ; 27, du 20 août-20 septembre ; 11, du 20 septembre-20 octobre ; 10, du 20 octobre- 20 novembre; 4, du 20 novembre-20 décembre; enfin, les 132 cas observés par Fromme se répartissent de la façon suivante : janvier, 4; février, 3; mars, 3; avril, 4; mai, 3; juin, 10; juillet, 24; août, 41; septembre, 20; octobre, 6; novembre, 10 ; décembre, 4. Cependant, en se basant sur les statistiques des armées allemande et française, A. Kelsch admet que l’ictère essentiel a « une certaine prédilection pour l’hiver et le printemps ». Quant aux cinq cas parisiens que nous avons diagnostiqués de 1916-1918, tous ont apparu par temps plus ou moins froid.
B. La spirochétose endémique sévit, comme nous l’avons
(1) La contamination par la conjonctive paraît incriminable dans le cas d’un des garçons de laboratoire de Goebel ; dans d’autres infections expérimentales, on peut songer à la vection du virus par la cigarette ou le cigare.
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déjà indiqué, sous forme de cas isolés, peu nombreux, dans les classes vivant au contact des Rats ; les professions, les plus atteintes, sont les terrassiers, les mineurs, les égoutiers, les bouchers, les abalteurs, les équarisseurs, les garçons de sous-sols et de caves, etc.
C. Avec la guerre de tranchées, les soldats ont dû, à nombre de points de vue, vivre de la vie des égoutiers, des équarisseurs et des terrassiers, en promiscuité avec les animaux réservoirs de virus; immédiatement, la spirochétose ictérohémorragique a augmenté de fréquence et a revêtu parfois les allures de petites épidémies; elle a frappé la plupart des armées belligérantes, en particulier les troupes anglaises dans les Flandres, les troupes françaises sur le front occidental, les troupes italiennes de l’Isonzo (1), enfin les troupes allemandes.
Pour notre armée, l’influence de la localité est manifeste : alors que certaines zones, telles celles de Verdun et du Chemin des Dames, ont fourni une proportion élevée de spirochétosiques, dans d autres régions, au contraire, la Champagne et surtout la trouée de Belfort, les cas ont été très peu nombreux.
D. La recrudescence de l’ictère infectieux au cours de la guerre actuelle ne doit pas surprendre : c’est un fait constant dans la nosographie militaire. A. Kelsch, et, tout récemment A. Monti (2) ont colligé, pour les deux derniers siècles de multiples exemples d’épidémies, dont nous ne citerons que les plus notables : 1742-1745, guerre des Flandres, ictères sévissant sur les soldats anglais; — 1797-1800, campagnes d’Italie, ictères nombreux dans les armées
(C En 1916, l’épidémie a sévi de juin à novembre et la proportion des cas a augmenté progressivement; cà l’automne, 17,5% des malades étaient des ictériques. On trouvera dans les travaux de P. Sisto et de A. Monti des renseignements circonstanciés ainsi que de nombreuses indications bibliographiques relativement à la spirochétose ictérohémorragique en Italie, au cours de la guerre 1914-1918.
\2) Pour les références bibliographiques, se reporter au Traité des maladies épidémiques de A. Kelsch ainsi qu’au mémoire de A. Monti, auxquels nous empruntons ces indications historiques.
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française, piémontaise et autrichienne, combattant dans les Alpes et dans les plaines de l’Italie septentrionale; l’affection se transmet à la population civile du Piémont, de la Ligurie et de la Vénétie; une épidémie éclata à Gènes et se propagea à Monferralo et à Nice; — 1800, typhus ictérode, observé, au siège du Caire, par D.-J. Larrey (1); — 1848-1849, ictère épidémique ‘sévissant sur les troupes françaises assiégeant Rome; — 1859, à Civita-Vecchia, épidémie sévissant en janvier sur des militaires travaillant aux fortifications; — 1859, campagne d’Italie : sur 1.022 soldats français, 71 cas d’ictère fébrile, qui se répandit dans la population civile; — 1862-1863, guerre de Sécession, 71.691 soldats blancs, soit 2,5 % des effectifs, atteints d’ictère infectieux; — 1865, à Paris, petite épidémie à la caserne de Lourcine; à Saint-Cloud, petite épidémie sur les troupes de la localité ; — 1865-1866, épidémie d’Arras : « Le 22 décembre 1864, rapporte A. Kelsch, on effectua le curage du fossé des fortifications alimenté par un petit ruisseau, le Crinchon, qui traverse la ville. Cette opération n'avait pas été pratiquée depuis dix ans. La vase fut déposée aux points extrêmes de la pièce récurée et recouverte d’une hauteur de terre de 30 centimètres. Au commencement de février suivant, à la suite d’une élévation brusque de la température, il se développa une petite épidémie d’ictère sans gravité parmi des militaires logés dans un bâtiment parallèle à la pièce d’eau nettoyée, épidémie qui ne s’étendit pas au reste de la garnison. Mais, fait important, le Crinchon ayant été curé, à ce moment même (février 1865), au milieu de la ville, 9 cas d’ictère se déclarent dans des habitations civiles situées sur le parcours des travaux. Un premier, concernant une jeune femme, est signalé en regard de l'égout collecteur de la rue d’Amiens ; deux autres sont observés rue du Bloc, chez des enfants de dix à onze ans ; un enfant et deux femmes sont atteints à la hauteur du port. Enfin, les trois derniers cas sont relevés dans la rue des
(1) Voir, ci-dessus, p. 7, la relation de D.-J. Larrey.
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Teinturiers, « là où aboutissent le plus grand nombre d'égouts, et où, en raison de la déclivité du sol, la vase acquiert toujours la plus forte hauteur » (Rizet). Si l'on conservait quelques doutes sur les rapports de l’épidémie avec la cause incriminée, ils se dissiperaient certainement devant les événements qui survinrent ultérieurement.
L’année suivante, en effet, l’opération du curage du fossé, non achevée en 1864, ayant été reprise, six nouveaux cas d’ictère se déclarèrent tout aussitôt dans les mêmes bâtiments militaires et dans les mêmes compagnies où s’était développée la première épidémie , mais aucun des six malades n’avait été atteint précédemment. Cette deuxième épidémie, plus sévère dans sa physionomie clinique que la première, fut marquée par la prostration et l’accablement général que présentèrent tous les malades : il n’y eut toutefois aucun décès, et la durée moyenne du traitement fut seulement de 6 jours. En janvier 1867, on effectue l'enlèvement des immondices dans une partie du lit du Crinchon, et des 8 ouvriers employés à celte tâche, 1 est pris d’ictère. Enfin, un officier de la garnison qui, par désœuvrement, avait suivi pendant quelques heures le travail de ces manœuvres, fut pris, à 4 jours de là, d’un ictère général accompagné de fièvre intermittente et d’éruption ortiée.
Cet intéressant épisode est un témoignage décisif en faveur de l'origine extérieure et tellurique de la cause de l’ictère catarrhal. Il n’est pas isolé, tant s’en faut. L’épidémie observée au 10e bataillon de chasseurs à pied par notre collègue, M. Eudes, s’est développée dans des circonstances à peu près semblables à celles d’Arras. Ce bataillon était logé dans des baraques élevées hors de la ville sur un terrain d’alluvion, l’ictère survint pendant l’exécution, autour et dans l’intérieur même des baraques, de travaux d’aménagement du sol, ayant pour objet l’installation d’un égout et la transformation du plancher de plusieurs chambres.
La construction de l’égout nécessita d'abord l’établissement, à proximité des baraques et dans l’intérieur du casernement, d’une fosse provisoire destinée à recevoir les eaux
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ménagères et pluviales; cetle fosse ne tarda pas à se transformer en une véritable mare d’où s’échappaient des effluves nauséabondes et qui, se desséchant par les temps chauds, laissait à nu une couche noirâtre de matières en décomposition, dont les poussières étaient amenées sur les baraques par les vents du nord.
D’autre part, l’enlèvement du plancher de certaines baraques avait mis à découvert une couche, de 20 centimètres d’épaisseur en moyenne, d’une terre molle, imprégnée depuis plusieurs années de matières organiques de toute provenance; cette terre, rejetée en dehors des baraques, ne fut pas toujours enlevée immédiatement. C’est au milieu de ces conditions qu’apparaissaient, dans un laps de temps relativement court, 22 cas d’ictère que M. Eudes n’hésite pas à rapporter à l’infection du sol du casernement, car l’épidémie resta circonscrite au 10e bataillon, et elle atteignit surtout la 2e compagnie plus rapprochée que les trois autres des sources d’infection relevées par cet observateur ». De pareils faits sont signalés aussi dans la littérature étrangère [Sibérie orientale, Neuf-Brisach (1876)1; — 1871, guerre franco-allemande : dans le premier corps bavarois, de février à mai, 7.999 soldats, soit 2,4 % des effectifs, atteints d’ictère; même proportion dans le corps d’armée saxon assiégeant Paris; A. Kelsch considère cette épidémie comme le prélude de celle qui sévit sur la population civile (voir ci-après, p. 203); — 1873-1876, à Magdebourg, épidémie décrite par A. Kelsch dans les termes suivants : « De nombreux cas d’ictère apparurent chaque année pendant la saison des baignades parmi les pontonniers et les militaires qui fréquentaient une école de natation installée sur l’Elbe, au dehors de la ville, à proximité des dernières maisons et en aval du point où les égouts se jettent dans le fleuve. Pendant l'été de 1874, les eaux constamment basses de ce dernier laissaient à découvert sur les bords une boue noirâtre et infecte, formée par les immondices accumulées de cette cité populeuse et industrielle. Les hommes exercés à la natation et au plongeon avalaient involontairement
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des gorgées d'eau souillée par la vase surabondante qu’ils remuaient incessamment. Le médecin-major Torges voit dans cette circonstance l’origine de l’ictère : l’agent infectieux mêlé à l’eau pénétrait dans l’organisme par les voies digestives. En effet, d’une part les corps de troupes auxquels on avait assigné un autre bras de l’Elbe pour Ja baignade furent épargnés, ainsi que la population civile, par la maladie régnante, et d’autre part, dans l’été de 1876, l’école de natation incriminée ayant été transférée sur un point plus élevé du fleuve, en amont de la ville, le nombre des ictériques, constamment très élevé pendant les périodes estivales précédentes, s’abaissa brusquement à 10, et, en 18/7, on n’en compta plus que 8 pour les six mois de l’été et pour toute la garnison de Magdebourg. Notons en passant que les corps, qui payèrent leur tribut à l’ictère, subirent en même temps les atteintes de la lièvre typhoïde dans une proportion beaucoup plus forte que le reste de la garnison.
Mais aucun exemple ne démontre mieux le rôle de l’eau dans la genèse de cette affection que la petite épidémie observée en 1885 a la caserne de la Nouvelle-France (Paris). Elle n’atteignit que les hommes (au nombre de 77) qui consommaient de l’eau de l’Ourcq filtrée sur deux appareils de sable et de charbon et conservée dans un réservoir de bois à fond bourbeux. Elle cessa à partir du moment où les hommes recueillirent l’eau directement à la sortie du filtre. En seul sujet succomba : ce fut le casernier qui avait pénétré au fond de la cuve et passé plusieurs heures à son nettoyage . On eut également de fortes raisons de soup¬
çonner l’eau dans l’épidémie de Lorient (1) » ; — 1878, garnison d Ancône, épidémie d’ictère, 65 cas dont 2 mortels; propagation à la population civile, 41 cas dont 25 parmi les Prisonniers ; 1888, à A annes, épidémie au 35e régiment
d artillerie; — 1911-1912, campagnes de Libye, épidémie
! Rappelons, à ce propos, l’épidémie qui sévit au printemps de iyi ' sur les équipages de la flotte à Lorient.
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d’ictère; — 1 9 1 G , expédition des Dardanelles, jaunisse des camps; — 1916-1917, armée de l’isonzo, 700 cas observés à l’hôpital d’Udine par P. Sisto.
E. Les épidémies qui se sont développées dans la population civile sont encore plus nombreuses ; nous n'en mentionnerons que quelques-unes : 1718, au Piémont, febbre itterica accompagncita da dolori ; — 1785, à Modène, itterizia communissima ; — 1807-1808, à Greifswald, épidémie d’ictère; — 1820, febbre biliosæ dans la région du lac Majeur, observée par Meli, qui, d’après A. Monti, a « parfaitement décrit le syndrome clinique» de la spirochétose; — 1827- 1828, à Rome, itterizia... cor frequenti petecchie ; — 1842, à Chasselay et villages environnants près du Mont-d’Or, Rhône; — 1843-1846, à Ravenne, épidémie comme à Rome; — 1859, à la Martinique; — à Gaillon, épidémie à la prison; — 1859-1860; à Limoges, épidémie hivernale; — 1864, en France, épidémie grave d’ictère; — 1871, à Paris, épidémie vraisemblablement transmise aux populations métropolitaine et suburbaine par l’armée allemande (voir ci-dessus, p. 201); — 1872, à Vaucluse (Seine-et-Oise), épidémie à l’asile d’aliénés; — 1890, à Venise; — ^896, à Foligno, 52 cas; — 1897, à Chiusi; — 1898, à Brescia, 28 cas; — 1898, dans les Marches italiennes; — 1900, à Sant’ Isaia, 250 cas; — 1907, à l’île d’Elbe et à Piombino, 87 cas; — 1910, à Soriano près Viterbe, 156 cas dont 107 femmes, etc...
La conclusion à tirer de ces faits, c’est que la spirochétose ictérohémorragique est une maladie endémique, en général peu fréquente, susceptible de sévir, de façon intermittente, sous la forme épidémique, sur la population civile, et surtout sur les soldats ; la recrudescence de l’affection coïncide avec la guerre et avec les travaux de terrassement, de curage de fossés, d’égouts, etc...
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VIL — Sémiologie.
En 1916, dans le rapport qu’il a consacré à noire lecture, à l’Académie de Médecine, A. Chauffard a tracé les traits essentiels du tableau symptomatique de 1 affection et immédiatement la question était reprise par de nombreux médecins des armées, en particulier par les Anglais B. Dawson et W. E. Hume, A. Stokes, J. A. Ryle et W. H. Tytler; les Belges P. Nolf et J. Firket, L. Wilmaers et E. Rénaux ; les Français P. Ameuille, M. Bloch et P. Hébert, S. Costa et J. Troisier, M. Favre et R. Mathieu, N. Fiessinger, M. Garnier et J. Reilly, Ph. Pagniez, A. Cayrel, P. P. Lévy et J. de Léobardy, A. Pissavy, E. Sacquépée et L. Boidin, E. Sacquépée et Guy-Laroche, J. -A. Sicard, etc. Au Japon, R. Inada établissait les « divisions cliniques » de la maladie.
A Alexandrie, où la spirochétose régnait chaque été, la sémiologie, bien avant la découverte de l’agent causal, a été l’objet d’études prolongées de la part de A. Valassopoulo.
L’affection se présente sous des formes souvent assez différentes, parfois même le symptôme cardinal, l’ictère, manque. Néanmoins, sous ses divers aspects, la maladie se traduit par une série de symptômes qu’un cas déterminé ne réalise naturellement pas au complet, mais qui y est toujours représentée partiellement.
A la première consultation, le spirochétosique se présente avec un aspect minable; la face est livide, les traits tirés, grippés, la langue sèche; fréquemment, il grelotte ou est en proie, dans les cas graves et moyens, à une lièvre marquée (39°-40°). Le patient se plaint de céphalée violente, de courbatures, de myalgies dans le tronc et dans les membres (mollets). Au point de vue psychique, il est déprimé et ne répond qu’avec ennui aux questions qui lui sont posées ; plus tard, cette apathie augmentera et se trans-
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formera en une prostration qui a valu à la spirochétose ictérohémorragique l’ancien nom de typhus hépatique, de typhus bilieux, de typhus ictérode, etc. En somme, l'habitus général est celui d’un malade fortement grippé.
A la période d’état, les sujets se comportent de façon très différente suivant l’intensité de l’infection; les uns se sentent simplement mal à l’aise; d’autres, au contraire, complètement abattus, réalisent le tableau d’une typhoïde adynamique, grave ; quelques sujets tombent même dans un état quasi comateux.
L’ictère apparaît quelques jours après la fièvre et présente, tant au point de vpe de l’intensité que de la valeur, tous les degrés : dans les cas typiques, il envahit tous les téguments et les muqueuses et tire sur l’orangé; mais nombreux sont les malades dont la jaunisse rappelle la teinte des solutions picriquées. En Europe, tout au moins, les hémorragies externes sont très discrètes et se bornent le plus souvent à des épistaxis peu abondantes.
Après la première poussée fébrile, la température oscille vers la normale : le spirochétosique peut devenir apyrétique; il a alors la sensation d’entrer en convalescence; ce n’est qu’une illusion, car, au bout de quelques jours, le thermomètre accuse, dans la majorité des cas, une recrudescence de la température. Puis la fièvre disparaît et la maladie, après une convalescence relativement longue, tend, le plus habituellement, vers la guérison; la mort est assez exceptionnelle (fig. 20).
Les grands syndromes que nous venons d’esquisser en un très bref schéma s’accompagnent d’une série de signes ; les lignes qui suivent sont consacrées à l’étude monographique de ces divers symptômes.
§ 1. Fièvre. — En général, la spirochétose débute brusquement; cependant, le sujet s’est parfois senti légèrement courbaturé un ou deux jours auparavant; tout à coup, il a un frisson et la fièvre se déclare ; suivant les formes, elle est plus ou moins intense; parfois, elle est peu accusée (38°); en
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général, elle atteint d’emblée 39°-40°; elle coïncide avec toute une série de petits signes : abattement, courbature, céphalée, myalgies, vomissements, langue chargée et sèche, rouge à la pointe et sur les bords, peau | brûlante , anxiété précordiale, délire nocturne, herpès labial, etc.
Pendant les 4 à 5 premiers jours de la période d’état, la courbe de la température (lig. 20) décrit un plateau (39°o en moyenne, parfois 40°) : c’est la période préictérique. Brusquement, plus rarement graduellement, il se produit une défervescence qui coïncide avec l’apparition de l’ictère ; elle se prolonge pendant un laps de temps, variable suivant les auteurs : 4 à 5 jours pour A. Valassopoulo, 7 à 9 jours
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pour L. Wilmaers et E. Rénaux, 9 à 10 jours pour Ph. Pagniez, A. Cayrel, P. -P. Lévy et J. de Léobardy, etc .
Chez certains sujets, la première rémission de la température se décompose en deux périodes : au début, le thermomètre marque entre 37°5 et 38°5 ; puis, il s’abaisse de quelques dixièmes pour se tenir autour de 37°; comme nous le verrons plus loin, cette défervescence s’accompagne fréquemment d’une débâcle urinaire.
Parvenu à ce stade, le patient a donc présenté une crise fébrile suivie d’une phase de rémission ; c’est ensuite que survient la réascension thermique qui, au point de vue clinique, caractérise essentiellement la spirochétose ictérohémorragique. Dans les formes typiques, la température oscille enlre 38° et 39°, pendant 6 à 10 jours ; chez les malades légèrement atteints, la recrudescence est à peine esquissée, mais, en aucun cas, elle ne paraît faire complètement défaut (fig. 23).
En général, l’apyrexie est définitive vers le 21e jour, parfois un ou deux jours plus tard.
Chez quelques patients, Ph. Pagniez, A. Cayrel, P. -P.. Lévy et J. de Léobardy ont signalé une curieuse particularité de la fièvre : chez un spirochétosique dont la température était sensiblement normale à 16 heures, celle-ci s’élevait neuf heures plus tard à 38°-39° ; cette réaction fébrile est à rapprocher du rythme nocturne des diarrhées observé antérieurement par A. Valassopoulo.
En résumé, la courbe de la température (fig. 20) se décompose en quatre phases : ascension brusque, abaissement de la température, reprise fébrile, apyrexie, évoluant en moyenne en trois septénaires.
Le précédent tableau comporte naturellement de nombreuses exceptions : la fièvre initiale peut être abrégée (1 jour) ou au contraire prolongée (7 jours); dans les deux cas, cette anomalie est d’un pronostic défavorable; d’autre part, l’ictère n’est pas toujours un signe de défervescence et c’est pendant cette période que la température peut s’élever, quelques instants avant la mort, à 42° et même dans un cas à 43°; enfin, la courbe thermique est influencée par cer-
LA SPIROCHÉTOSE
taines complications : la diarrhée et les hémorragies l’abaissent ; la parotidite la fait monter en général (A. Valas-
sopoulo).
§ 2. Modifications du poids et de la tension artérielle ; dilatation cardiaque. — A. Pouls. — Les pulsations suivent naturellement les variations de la température; par conséquent, au début, le pouls est accéléré et se maintient autour de 120 ; il est alors petit et hypotendu. « A la fin de la première période, et surtout dans les cas graves, il devient intermittent, arythmique et très dépressible. Ceux qui ont une certaine expérience du typhus bilieux peuvent prévoir l’apparition de l’ictère à ce seul signe tant il est caractéristique. » [A. Valassopoulo (1)].
Avec l’abaissement de la température, le pouls se régularise et tombe parfois à 60 et au-dessous, notamment pendant la débâcle urinaire. Chez les malades où la fièvre ne cède pas, il est arythmique, petit, dépressible, dicrote, ce qui est d’un pronostic très défavorable. Lors de la reprise fébrile, les pulsations s’accélèrent derechef, mais ne dépassent guère 100.
Pendant la convalescence, la bradycardie est de règle et persiste parfois assez longtemps (A. Valassopoulo et Ph. Pagniez et collaborateurs^.
B. Tension artérielle. — La tension artérielle est généralement abaissée : A. Valassopoulo l’évalue à 8 et 12 centimètres (sphygmomanomètre dePotain); pour Ph. Pagniez, A. Cayrel, P. -P. Lévy et J. de Léobardy, elle oscille entre o et 10, la moyenne étant comprise entre 8 et 9 ; le minimum est de 5 à 6, parfois meme il ne dépasse pas 3 (appareil Riva-Rocci).
Avec l’oscillomètre de Pachon, P. Nolf et J. Firket ont mis en évidence une diminution des deux valeurs de la lension artérielle : au début, le chiffre moyen de la pression minima se trouve aux environs de 7 cm. ; celui de la pression maxima aux environs de 12 cm. ; au cours des jours suivants, la tension diminuera encore (4,5-9 cm.).
J. A SPIROCHÉTOSE CHEZ L'HOMME
La dépression n’est point un symptôme de mauvais augure.
G. Dilatation cardiaque. — D’autres troubles de la circulation ont été encore notés : M. Garnier et J. Reilly ont observé . un souffle d’insuffisance aortique et 4 cas graves de spirochétose ont présenté à S. Costa et J. Troisier (14) un syndrome de dilatation cardiaque aiguë: progressivement ou assez brusquement, l’aire de la matité cardiaque s’étend ; « elle dépasse à gauche le mamelon gauche et déborde, à droite, le sternum; sur une ligne transversale passant par les deux mamelons, on trouve des chiffres de 13 à 15 centimètres de matité absolue. Figurée au crayon dermographique, la forme de la matité paraît révéler une dilatation globale des ventricules. Le choc de la pointe est étalé et souvent difficile à percevoir. L’auscultation révèle de profondes modifications du premier bruit, caractérisées surtout par l’assourdissement. En même temps, le premier bruit se prolonge aux dépens du petit silence. Une fois même nous avons perçu nettement, pendant plusieurs jours, un véritable bruit de galop léger, lié vraisemblablement à la distension ventriculaire gauche ; nous n’avons pas observé de souffle. »
Au cours de la spirochétose, le sang présente des modifications cellulaires (myélocytose et anémie) et chimiques (cholalémie, azotémie); la coagulation est également troublée, etc. (tous troubles étudiés antérieurement, p. 167).
§ 3. Céphalée. — A condition que la fièvre soit sensible, tous les sujets, dès le début, se plaignent de maux de tête. La céphalée est souvent intense, mais, en dehors de sa précocité, elle ne présente aucun caractère spécial; elle coïncide avec des vertiges, de l’anxiété précordiale, de l’agitation et de l’insomnie, et, dans les cas graves, avec du délire à prédominance nocturne, auquel succédera de la prostration typhique.
§ 4. Myalgies et ostéalgies . — Suivant la remarque de
LA SPIROCHÉTOSE
A. Valassopoulo, ce qui donne un cachet particulier à la période préictérique, ce sont les myalgies ; dès nos premières observations, nous en avons montré la valeur diagnostique et A. Chauffard a bien mis en évidence leur importance. Depuis, tous les cliniciens les ont signalées et M. Bloch et P. Hébert en ont fait une étude spéciale : il s’agit de douleurs d’intensité variable, légères, supportables ou atroces, qui débutent avec la fièvre et disparaissent lors de la débâcle urinaire ; elles peuvent frapper toutes les masses musculaires de l’organisme, mais elles ont une préférence marquée pour les muscles du mollet et pour ceux de la nuque. La sensation douloureuse peut être spontanée et elle est toujours exacerbée par les mouvements et surtout par la pression loco dolenti.
Chez certains sujets, réalisant le « syndrome myalgique fébrile » de M. Bloch et P. Hébert, "les douleurs musculaires occupent le premier plan du tableau clinique. D’apparition brusque, de violence extrême, elles abattent littéralement le malade ; tous les systèmes musculaires sont atteints et, chez un des malades soignés par ces médecins, les plus petits muscles même (main, face, abdomen, intercostaux, vraisemblablement aussi le diaphragme) étaient douloureux spontanément et à la pression.
Enfin (cas de E. Sacquépée et Guy-Laroche), les douleurs affectent parfois le type d’ostéalgies. Les os des membres inférieurs sont plus douloureux que les muscles et la palpation des condyles tibiaux et fémoraux arrache des cris au malade. En outre, celui-ci souffre de crises douloureuses spontanées, se traduisant par une sorte de contraction, d’enserrement des genoux.
§ 5. Point 'phrénique . — Sous le nom de point phrénique, S. Costa et J. Troisier ont fait connaître, au niveau du cou, en avant du scalène antérieur, une zone douloureuse à la pression. Le point phrénique droit est plus douloureux que le gauche, et, le plus souvent, seul douloureux. Il est accompagné généralement d’une douleur du foie assez vive à la
LA SPIROCHÉTOSE CHEZ L’HOMME
pression, soit à l’épigastre, soit sur la vésicule, soit dans la fosse lombaire. Cette douleur, par contre, peut exister quand le point phrénique fait défaut. On note parfois, en même temps que le point phrénique, une contracture discrète des droits de l’abdomen. La sensibilité phrénique peut disparaître quand survient l’ictère, ou, au contraire, persister pendant la convalescence. Elle n’est pas en relation avec la gravité de la maladie, mais avec la localisation de l’infection.
§ 6. Réactions méningées . — Antérieurement à l’apparition de l’ictère, certains spirochétosiques présentent un syndrome méningé, étudié spécialement par S. Costa et J. Troisier. Pour ces auteurs, les accidents nerveux comptent parmi les symptômes dominants et ils se manifestent par une céphalée intense, des vomissements fréquents, le signe de Kernig, la raideur de la nuque et l’attitude en chien de fusil ; la réaction méningée s’observerait dans les 9/10 des cas. A la ponction lombaire le liquide céphalo-rachidien jaillit avec force ; il est, en général, jaune, surchargé d’albumine et d’urée ; en outre, il existe un certain degré de leucocytose.
Ces diverses modifications ont été étudiées à propos de la physiologie pathologique; nous nous bornerons ici à reproduire les résultats d’un examen de liquide céphalorachidien, effectué chez un de leurs malades par S. Costa, H. Pecker et J. Troisier.
Analyse du liquide céphalo-rachidien au début d’une spirochétose à forme méningée.
Liquide clair floconneux.
Culot peu abondant.
Réaction leucocytaire intense.
Polymorphes . 78 °/o
Lymphocytes . . . 22 °/*
Nombreux éléments en cytolyse.
Albumine . 0,40
Chlorures . 0,90
Urée . 0,55
Glycose . 0,55
LA SPIROCHÉTOSE
Le syndrome méningé a été observé, dès 1908, par F. Widai et P. Abrami chez le malade atteint d?ictère infectieux grave dont il a été déjà question dans ces pages ; il a été retrouvé par G. Guillain et Ch. Richet fils chez dos malades où se succédaient en quelques jours un état méningé, puis de l’ictère. Actuellement, l’existence de cette réaction ne peut être contestée chez les spirochétosiques authentiques, mais l’accord cesse dès qu’il s’agit de préciser sa fréquence. Pour notre part, ce syndrome nous paraît faire défaut chez nombre de malades et, de leur côté, A. Valassopoulo, M. Garnier et J. Reilly, Ph. Pagniez, A. Cayrel, P. -P. Lévy et J. de Léobardy aboutissent à la même conclusion. Et encore M. Garnier et J. Reilly, qui ont observé des réactions méningées chez 3 malades sur 11, attribuent-ils celles ci à l’urémie coexistante.
§ 7. Congestion vasculaire . — La congestion vasculaire se manifeste cliniquement au niveau de la conjonctive oculaire et des téguments. Dans le premier cas, il s’agit d’un phénomène très précoce, préictérique, éphémère, présentant une réelle valeur au point de vue du diagnostic aussi bien chez le Cobaye que chez l’Homme. Dès que la fièvre est établie, les capillaires de la conjonctive se dilatent, s’injectent et quelques vaisseaux turgescents et contournés se détachent sur le fond rouge de la muqueuse.
D’une manière générale, les capillaires des téguments sont dilatés et, de cette façon, influent, comme nous le verrons, sur le ton de l’ictère.
§ 8. Hémorragies. — Peu de symptômes présentent des variations aussi étendues que les hémorragies (1), tant au point de vue de l’intensité et de la fréquence que de la forme. ....
Au Japon, les hémorragies sont assez banales pour que
(1) Nous ne parlons ici que des hémorragies appréciables cliniquement ; pour les phénomènes internes, voir l’anatomie (p. 148), l’histologie (p. 151) et la physiologie pathologiques (p. 173). •
LA SPIROCHÉTOSE CHEZ L’HOMME
R. Inada et ses collaborateurs aient caractérisé la maladie par la double épithète d’ictérohémorragique. En Egypte, celles-ci sont également presque constantes et constituent un des signes classiques du typhus bilieux d’Alexandrie (À. Valassopoulo). Sur le continent européen, ces phénomènes sont assez rares et manquent le plus souvent ; aussi quelques auteurs français en ont-ils pris prétexte pour modifier le nom de la maladie.
La fréquence réelle des hémorragies est encore impossible à fixer numériquement ; rappelons, cependant, que L. Wilmaers et E. Rénaux l’évaluent à 50 °/0 et que, pour Ph. Pagniez, A. Cayrel, P. -P. Lévy et J. de Léobardy, elle s’abaisse légèrement (13 fois sur 28 cas).
Cliniquement, les hémorragies se traduisent sous des aspects multiples : épistaxis, saignement des gencives, pétéchies, hématémèses, melæna, hémoptysies et hématuries.
L’épistaxis est de beaucoup la manifestation la plus commune et la plus précoce ; elle apparaît, en effet, à la fin de la première période. En France, elle est à peu près dénuée de gravité, bien qu’elle n’ait souvent pas de tendance à s'arrêter spontanément (P. Nolf et J. Firket); mais A. Valassopoulo a observé des sujets chez lesquels l’écoulement de- sang par les fosses nasales prenait des proportions inquiétantes.
Les autres processus hémorragiques se produisent surtout à partir de^ la deuxième période : les gencives peuvent saigner et les pétéchies ne sont pas rares : le moindre traumatisme, les piqûres d’insectes donnent lieu à des ecchymoses cutanées.
Les hématémèses ont été signalées par A. Valassopoulo qui n’en a compté que 6 cas sur 300 patients; les melæna paraissent encore plus rares.
Les hémoptysies sont exceptionnelles; au contraire, l’expectoration sanguinolente, sans signes de foyer, est assez fréquente et dénote une tendance hémorragique de la muqueuse bronchique.
La présence dans l’urine d’hématies décelables au microscope est courante ; l’hématurie, au sens clinique du mot, est exceptionnelle.
§ 9. Modifications organiques. — Du côté du tube digestif, les malades, au début de l’infection, accusent de la douleur au niveau de l’estomac et se plaignent de nausées, allant parfois jusqu’aux vomissements; ultérieurement, ces derniers peuvent parfois se reproduire, mais ils coïncident alors avec l’urémie.
L’exonération intestinale a été minutieusement étudiée par A. Yalassopoulo : « La constipation est de règle dans le typhus bilieux. Dans quelques cas rares pourtant, les malades présentent de la diarrhée et même dans les cas graves, les selles deviennent' souvent sanguinolentes et dysentériformes. Les selles, dans le typhus bilieux, présentent d’autres caractères particuliers, sur lesquels il est nécessaire de nous arrêter un peu. Elles sont colorées comme d’habitude, même bilieuses, pendant les 3 ou 4 premiers jours de la maladie, après lesquels elles se décolorent la plupart du temps, devenant argileuses, d’un gris cendré et même tout à fait blanches. Cette décoloration dure habituellement jusqu’à la crise urinaire, lorsque, de nouveau et par gradation, les selles reprennent leur couleur normale. Rarement, elles restent décolorées jusqu’à la 4e période, que nous n’avons jamais vu dépasser. La décoloration des selles a toujours été précoce, du 4e au 5e jour de la maladie, et en général elle a coïncidé avec l’apparition de l’ictère aux conjonctives et dans les urines ; la marche de ce signe, en rapport avec l’ictère, est en sens inverse d’habitude ; plus l’ictère est foncé, moins sont colorées les selles. Il y a des cas pourtant, et ce sont les plus graves, dans lesquels, malgré une teinte ictérique de la peau à peine marquée, les selles sont tout à fait décolorées, blanches ; il s’agit alors d’une décoloration par manque de sécrétion biliaire, par acholie. La décoloration desselles manque rarement, et nous avons cru remarquer que la conservation de la couleur des matières
LA SPIROCHÉTOSE CHEZ L'HOMME
fécales dénotait habituellement une issue favorable. Dans tous les cas où cette particularité a été notée, la convalescence a commencé dès la crise urinaire, et la reprise de la fièvre n’a pas eu lieu, ou elle n’a été qu’ébauchée. »
Notons, toutefois, que tous les sujets ne se comportent pas exactement comme ceux de A. Valassopoulo. Nous avons suivi des malades chez lesquels les matières n’étaient qu’incomplètement décolorées ; J. Castaigne et N. Fiessinger estiment que les fèces ne sont pas dépigmentées en général ; enfin, pour L. Wilmaers et E. Rénaux, « les excreta intestinaux, et ceci est très caractéristique, sont presque toujours colorés. Nous n’avons observé que deux exceptions à cette règle ; leur décoloration partielle, souvent signalée, est due au régime lacté ».
Les modifications dont le foie et la rate sont le siège sont mal précisées et les rares indications, que nous possédons à ce sujet, sont discordantes. En ce qui concerne la glande hépatique, il ne semble pas contestable qu’elle est douloureuse, surtout au niveau de la vésicule, soit spontanément, soit à la percussion, soit encore à la pression.
La question se complique davantage quand il s’agit de décider si la spirochétose s’accompagne d’hypertrophie du foie, les auteurs niant et affirmant tour à tour celle-ci. Nous avons observé des malades se trouvant dans l’un et l’autre cas, et les divergences, pensons-nous, tiennent à ce que, l’hyperplasie hépatique étant transitoire, les résultats varient avec le moment de l’examen.
* Vraisemblablement, cette même conclusion s’applique à la rate ; elle mettrait d’accord A. Valassopoulo, qui déclare l’organe hypertrophié dès le début, et M. Bloch et P; Hébert qui ne parviennent à le déceler que du 8e au 15e jour.
Chez un malade suivi par E. Sacquépée et Guy-Laroche, la rate était normale au début de la maladie et elle le demeura durant la phase aiguë et la rechute. Ce n’est qu’au soixantième jour de l’affection que l’organe augmenta de
