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28 Janvier. — Nouvelle hématémèse abondante. Päleur extrême, céphalée, soif, douleurs abdominales.

30 janvier. — Nausées suivies de vomissements muqueux, diarrhée, soif persistante.

4 février. — Les mêmes malaises persistent, L’hypochondre gauche est douloureux à la palpation.

5 février. — Douleurs abdominales vives. Température, 37°8.

7 février. — A onze heures du soir, mort, dans une nouvelle hématémèse (un plateau).

Auropsis. — Téguments et viscères décolorés. Adipose très marquée, La cavité péritonéale renferme une petite quantité de liquide ascitique. Thrombose du tronc porte et de ses branches principales (grande et petite mésaraïques, splénique, coronaire stomachique). Les veines thrombosées sont volumineuses, noueuses et présentent des diverticules latéraux, parfois énormes, véritables « anévrismes veineux » comblés par des caillots stratifiés et adhérents, Nous allons revenir sur la disposition très particulière que présente la veine porte au niveau du hile du foie.

La figure 3 nous montre la thrombose de toutes les veines formant le cercle veineux stomacal. On trouve à la face interne de l'estomac un aspect (très particulier) de la muqueuse. Sur le fond de celle -ci, rendue très blanche par le formol,se dessine un remarquable lacis de traînées noires sinueuses correspondant au trajet de veines sous-jacentes thrombosées. Ces veines sont tributaires de la coronaire stomachique et des vaisseaux courts. Au niveau d’une de ces varicosités on découvre une exulcération. Pas de cancer, pas de cicatrice d’ulcère.

Intestin grêle normal, Les ramifications d’origine de la grande

mésaraïque sont restées perméables jusqu'& 4 ou 5 centimètres

du bord mésentrique de l’intestin. Elles sont thrombosées à

partir de ce niveau. : fe Rate volumineuse. Dimensions : 28 centimètres de longueur,

16 centimètres de largeur et 8 centimètres d’épaisseur. La con-

Ot

Fig. 4. — Hile de La rate. — Veines thrombosées. 1, artère splénique. — 2, veine splénique thrombhosée. — 3, une branche supérieure non thrombosée de la veine splénique. — 4, petite veine

thrombosée partie des ganglions du hile ct se dirigeant vers l’épiploon — 5, veine gastro-épiploïque gauche.

sistance du tissu splénique est à peu près normale; peut-être

est-elle légèrement accrue. Les veines intra-spléniques sont

L'Rbe

thrombosées, de même que les veines extra-spléniques (pancréatico-splénique, gastro-splénique et gastro-épiploïque gauch e).

Au niveau du hile (fig. 4), les veines thrombosées forment un tourbillon complexe de cordons pleins, de gros calibres, avec dilatations ampullaires s’intriquant et se contournant indéfiniment. Des ganglions nombreux (10 à 20) et volumineux sont entassés au milieu du paquet de veines thrombosées. A ces ganglions aboutissent des veinules également thrombosées. Et certains présentent à leur intérieur un tissu caverneux. La thrombose est surtout accentuée à la partie inférieure, où se voit aussi la plus large partie de l'organe. Dans la partie supérieure sé trouve une grosse veine entièrement perméable qui longe de haut en bas le hile de la rate.

Poids de l'organe : 930 grammes.

Foie pâle, lisse,de consistance normale; son lobe de Spigel est volumineux, il est triplé de volume. A la section, tissu hépatique décoloré, non sclérosé. Les veines sus-hépatiques sont normales.

Poumonsindemnes de tuberculose ; aucune indurationdes som. mets, Adhérences pleurales à droite. Un ganglion trachéo-bronchique droit calcifié. Cœur et vaisseaux sains. Reins décolorés. Adhérences péri-utérines. Lésions de salpingite double ancienne.

Disposition du système porte. — Une dissection patiente et une étude attentive du système veineux porte, — faites après fixation de la pièce dans le formol, — nousa montré une disposition tout à fait curieuse de ce système, depuis la confluence des gros troncs (grande mésaraïque, petite mésaraïque, pancréaticosplénique, coronaire stomachique, gastro-épiploïque droite) jusqu’au hile du foie. |

On ne constate pas de tronc porte se bifurquant, au niveau du hile, en deux grosses branches lobaires, droite et gauche. Le

Mare), AN tronc porte paraîl avoir {otalement disparu,ou, du moins, nest plus reconnaissable. [l est remplacé par une série de quatre ou cinq grosses veines (plus où moins thrombosées) montant à peu près parallèlement, (avec quelques anastomoses latérales), vers le hile du foie où elles se ramifient isolément, L'une d’elles est constituée par une veine cystique ; elle a lé volume du petit

doigt et pénètre dans le foie au niveau de la fossette vésiculaire.

Une autre paraît constituée par la veine pylorique ; une troi-

sième par une!veine coronaire stomachique accessoire. Les

autres sont sans doute dés veines nourricières (veines portes

accessoires, 3° groupe de Sappey), extrêmement dilatées par sup- }

pléance. Chacune de ces. veines, avons-nous dit, se ramifie immédiatement dans le foie ; en sorte que deux incisions verti-

cales faites à droite et à gauche du hile ne montrent plus la sec-

tion d’une grosse veine lobaire, mais un grand nombre de petits

orifices veineux accolés, constituant un véritable syslème caverneux. , Cette disposition était si étrange qu'elle eût suggéré l’idée de quelque malformation vasculaire d’origine congénitale, si nous n'avions constaté que la ramification de l'artère hépatique et des grosses voies biliaires était normale, aussi bien que la conformation générale de la face inférieure du foie, Ajoutons que les branches veineuses d’origine conservaient leurs rapports habituels.

Un remaniement aussi profond dans la circulation portale

était lié, selon toutes probabilités, à une oblitéralion primitive du

éronc porte (ayant porté au-dessus de l’abouchement des veines

cystiques). En tout cas, on peut affirmér que cette disposition remontait à une époque éloignée. La thrombose de la grande et

de la petite mésaraïques, de la splénique et de la coronaire sto-

Ce

machique,n’a bien certainement été que secondaire,rétrograde. Exawex msrocociQue (M. Dévé). — Cet examen a porté sur : le foie, la veine porte thrombosée et la région hilaire du foie, la rate, le pancréas et l'estomac, A), — For. — Il nous faut étudier séparément les lésions hépatiques observées au niveau du lobe droit, du lobe gauche et

du lobe deSpigel. C’est au niveau de ce dernier — macroscopi-

F1G. 5. — Photographie, grandeur naturelle, d'une coupe histologique du hile du foie (coupe antéro-postérieure).La branche veineuse porte primitive est disparue et remplacée par le développement d'innombrables veinules donnant l'aspect d’un tissu caverneux.

quement, extrêmement hypertrophié — qu'elles se montraient le plus accentuées et le plus typiques. Aussi est-ce par elles que nous commencerons notre description.

Lobe de Spigel: — En examinant à un faible grossissement, pour en prendre une vue d'ensemble, une coupe colorée à l’hématéine-éosine, on remarque immédiatement une systématisation très nette des lésions (Fig. 6). Deux zones distinctes s’intriquent en jeu de patience. L'une, claire, d’aspect diffus, au niveau de laquelle on ne reconnaît plus de trabécules hépatiques, répond au territoire sus-hépatique. L'autre, foncée, ayant conservé ses travées cellulaires régulièrement ordonnées, répond au

territoire portal; son centre ou son axe (suivant qu'elle se

trouve sectionnée en travers ou en long) est formé par un es-

pace porte immédiatement reconnaissable.

FiG, 6. — Pyléthrombose chronique. Lésions du foie (lobe de Spigel). — ere Dessinée à la chambre claire à un faible grossissement, cette figure #4 montre la systématisation très nette des lésions, au niveau du territoire dr sus-hépatique (Dévé). Î KE

Cette apparence et cette topographie de lésions rappellent SEA beaucoup, au premier abord, celles qu’on observe dans le foie j: cardiaque. Cependant une étude plus approfondie ne tarde pas à montrer ici certaines particularités.

Avant tout il n'existe pas d’ectasie capillaire centro-lobulaire.

Non seulement on ne note pas de congestion, de vascularisation exagérée de la zone sus-hépatique, mais on remarque que ce territoire offre plutôt une anémie marquée, et on a peine à retrouver la lumière des veines centro-lobulaires elles-mêmes.

L'examen, à un fort grossissement, montre que cet aspect clair

et flou de la zone centrale du lobule est dû ‘à une transformation

SÉROQRES

vésiculeuse des cellules hépatiques ; il révèle de plus la présence de petites masses protoplasmiques grenues, sans noyaux, isolées les unes des autres, colorées en rose pâle par l’éosine, et qui ne sont autre chose que des cellules hépatiques fragmentées et nécrosées. Parallèlement à cette dégénérescence des éléments nobles, on note une légère hyperplasie des cellules conjonctives, interstitielles. x

Autour de l’espace porte, au contraire, on constate des travées cellulaires régulières et parfaitement colorées. L'espace porte, non élargi en général, présente seulement une légère infiltration cellulaire diffuse, avec tendance à la formation de pseudo-canalicules biliaires. Is veines portes ne sont nulle part thrombosées, leur paroi n’est nullement épaissie : elles ne présentent, en somme, aucune lésion de phlébite.

11 n'existe, d’autre part, on peut le dire, AUCUNE TRACE DE CIR- RHOSE, pas plus dans la région sus-hépatique que dans la région porlale. C’est ce que.permet de constater la coloration au Van Gieson. Tout au plus la fuchsine dessine-t-elle, de place en place, quelques fibrilles très discrètes prolongeant un espace porte dans la direction de la fente de Kiernan; à peine révèle-t-elle dans la zone claire sus-hépatique de rares et fines fibrilles courant isolément entre les cellules vésiculeuses. Mais, nous y insistons encore, on n’observe pas la moindre sclérose,soit irradiant autour de la veine sus-hépatique (comme dans la cirrhose cardiaque), soit tendant à réunir les espaces portes voisins (comme dans la cirrhose annulaire).

L’acide osmique permet de se rendre compte dela topographie exacte de la dégénérescence — ou de la surcharge — graisseuse centro-lobulaire. La coloration noire qu’il donne à la graisse

permet de distinguer sur les coupes montées sans autre colora-

ton, {rois zones dans le lobule : 1° Une zone centrale, péri-

sus-hépatique, ne renfermant généralement plus de graisse . 2 » Q 5 2 {2 2

teintée par l‘osmium ; elle offre un aspect finement réticulé . = \ x

laissé par le contour des cellules vacuolaires: 2° Une zone

x , / 1 È moyenne, où l’on constate une remarquable accumulation de

F1G. 7. — Pylélhrombose chronique. Lésions du foie (lobe de Spigel).— \ L’acide osmique a mis en évidence la topographie particulière de la dégénérescence graisseuse (Dévé) (1).

graisse, soit sous forme de grosses gouttes ou de gouttelettes, soit sous fotme d’une poussière granulo-graisseuse. 3° Enfin, \ une zone périphérique, portale, exempte de toutes traces de graisse et laissant reconnaître ses travées parfaitement orientées. Lobe gauche. — Les lésions sont systématisées comme dans

De lobe de Spigel, mais elles sont, ici, infiniment moins accen-

tuées. La zone claire centro-lobulaire lest beaucoup plus cir-

1. Nous devons ce dessin et le précédent à l’obligeance et au talent de notre maître.