LOS

conscrite ; elle manque même dans nombre de lobules, On y retrouve et la vacuolisation des cellules hépatiques et l’infiitration discrète (multiplication des cellules interstitielles, accompagnée peut-être d'un certain degré de diapédèse) que nous avons signalées précédemment. De même, on constate une légère infiltration diffuse du tissu conjonctif des espaces portes. A part cela, pas de sclérose, ni portale, ni sus-hépatique, et pas de lésions de phlébite.

Lobhe droit. — La structure de ce lobe est demeurée à peu près normale. Ce n’est que de loin en loin qu’on remarque une ébauche de raréfaction parenchymateuse au centre du lobule, du même ordre que pour les deux autres lobes. A signaler seulement une légère ectasie des capillaires sanguins prédominant dans ia zone sus-hépatique (congestive). Pas d’autres lésions ; en particulier, pas de sclérose.

B). — Vgixe porte. — Les coupes ont porté sur une ectasie de la veine thrombosée, rencontrée au niveau du hile du foie (Voir la figure).

La paroi veineuse épaissie offre des lésions très accusées d'endophlébite chronique. En outre, sa couche musculaire se montre, par endroits, dissociée par du tissu fibreux. L’adventice elle-même sclérosée, se continue sans démarcation nette avec le tissu cellulo-adipeux de la région, dans lequel se rencontrent noyés de petits amas lymphoïdes, d’origine manifestement ganglionnaire. La lumière du vaisseau est occupée et distendue par un caillot présentant de très nombreuses stratifications plus ou moins concentriques et diversement colorées. Ce caillot adhère intimement à l’endoveine hypertrophiée. Il est nette ment organisé par places; en d’autres points, au contraire, il offre un aspect amorphe, vitreux, et se colore violemment par

A . ë éosine-orange. On ne constate pas, à ce niveau, de lésions

Error ER veineuses récentes, et, d'autre part, pas de calcification,

C). — Hise pu Foie. — L'examen des coupes verticales antéropostérieures faites immédiatement de chaque côté du hile(l’une d’elles à été représentée grandeur nature, fig. 5) permet de constater, à côté de la section de quelques grosses veinules nettement visibles à l'œil nu, une myriade de petites veinules capillaires, développées dans le tissu conjonctif dense de la région hilaire, et qui lui donnent l'aspect d’un véritable {issu caverneux, Aucune de ces veinules n’est thrombosée. Quant aux artères, aux canaux biliaires et aux nerfs de la région, ils ont conservé leur structure normale,

Un détail très intéressant mérite d’être souligné. On constate, en un point des préparations que nous avons pu suivre sur des coupes en série, une étroite bande sombre, longue d’un centimètre et large d’un millimètre environ, au niveau de laquelle le microscope révèle une double ligne de fibres musculaires lisses, sectionnées sous diverses incidences par petits groupes noyés dans un tissu fibroïde. Dans lépaisseur de cette bande s’observent plusieurs néocavités vasculaires. [1 s’agit là, selon toutes probabilités, du vestige de l’ancienne branche principale de la veine porle oblitérée.

D. — Rare. — La capsule de l’organe est légèrement épaissie. On ne constate pas de sclérose pulpaire bien notable, sauf dans la région immédiatement sous-capsulaire. A ce niveau, d’ailleurs, le parenchyme splénique apparaît profondément modifié : les follicules lymphoïdes périartériels ont disparu et sont scléreux. Quant aux éléments de la pulpe rouge, ils sont véritablement méconnaissables. Ces lésions s’atténuent à mesure qu’on avance vers l’intérieur de la rate. Bien certainement, elles résultent du traitement radiothérapique institué chez la malade.

Il nous faut ajouter que la lumière de plusieurs veines d'un

TO RTE certain calibre (l’une d’elles siège à un centimètre à peine de la surface externe de l'organe) renferme un thrombus stratifié.

Particularité importante, ce thrombus n’est pas adhérent à la veine, il apparaît libre sur tout son pourtour, — à ce niveau du moins. La paroi veineuse ne présente d’ailleurs pas de lésions d’endophlébite récente,ou ancienne : tout au plus est-elle légèrement épaissie. Quant aux veinules du parenchyme splénique, elles ne montrent aucune lésion inflammatoire de leur paroi; en particulier, pas traces d’endophlébite. | Disons, en terminant, qu’on constate dans plusieurs points un état télangiectasique du parenchyme splénique.

E. —- Pancréas. — Sur une coupe d'ensemble (antéro-posté-

N rieure) du pancréas, on constate déjà à l'œil nu la présence de deux grosses veines thrombosées, mesurant respectivement 9 et 7 millimètres de diamètre. Leurs parois, très épaissies, atteignent, par endroits, près de 1 millimètre d’épaisseur.,

Le caillot qui oblitère leur lumière présente, au microscope, de nombreuses couches concentriques, diversement colorées. Ce caillot adhère presque partout à la surface ‘interne de la veine atteinte de lésions endophlébitiques manifestes. Quelques plus petites veines péripancréatiques et même quelques veinules intra-pancréatiques se montrent également thrombosées. Mais, au niveau de ces dernières, le caillot n’est pas adhérent ou v’adhère à l’endoveine chroniquement enflammée que sur une étendue très étroite.

Quant au parenchyme de l’organe, il est, par endroits, ; peu près sain (mises à part les modifications cadavériques habituelles). Peut-être, cependant, existe-t-il une légère cirrhose intralobulaire, épaississant les cloisons conjonctives interaci-

neuses. Ces lésions de sclérose diffuse sont surtout accentuées

LOS A au niveau du parenchyme glandulaire qui avoisine les veines thrombosées,

A côté de ces lésions, on remarque en quelques endroits des lésions de nécrose du parenchyme pancréatique, se montrant sous forme d’ilôts flous, morcelant sans aucune systématisation certains lobules.

I ne nous semble pas qu’il puisse s’agir là de simples lésions ‘cadavériques, d'autant moins que certains lobules adipeux et que plusieurs cellules adipeuses isolées, soit dans l'atmosphère graisseuse du pancréas, soit dans l'intérieur de la glande, sont atteintes de stéatonécrose. ur

F. — Esromac. — À un simple examen. à l'œil nu des préparations histologiques (1), ou mieux à la loupe, on constate, dans l’épaisseur de la sous-muqueuse, soulevant la muqueuse en dedans et faisant saillir la musculaire en dehors, la présence de grosses veines variqueuses thrombosées mesurant 2 à 3 millimètres de diamètre.

Au niveau des veines thrombosées, le microscope révèle de très importantes lésions d'endophlébite ancienne. On constate, d’ailleurs, des lésions semblables sur des veines voisines, cellesci non complètement oblitérées par des catllots fortement cellulaires manifestement récents. Autour de ces dernières, on remarque des lésions de périphlébite en activité (manchon de cellules rondes). .

La muqueuse gastrique, malheureusement très altérée par la putréfaction cadavérique, se montre, fortement teintée par le

pigment sanguin, au niveau des points où elle est soulevée par

1. Les morceaux ont été prélevés, vers le milieu de la face ë ie 1 éri 1S1 st produite la rupture postérieure, au volsinage du POLE où s’est produ P

variqueuse terminale.

les veines thrombosées, Peut-être est-elle partiellement nécrosée à ce niveau. En tous cas, on note, dans sa profondeur, des amas cellulaires inflammatoires, et l’on peut constater que quel-

. 2 Le , | . “ ques veinules sont thrombosées jusqu’au voisinage de sa mus-

cularis mucosæ.

Obs. II. — Barru (1851). — F.., âgée de 24 ans, journalière, entrée, le 16 octobre 1851, à l'hôpital Saint-Antoime. Accouchée il y a dix mois d’une manière heureuse, mais à la suite de l'accouchement, il survient dans le membre inférieur droit un gonflement qui disparaît ensuite, mais pendant ce temps le ventre augmente graduellement de volume. Lors de son entrée à l'hôpital, elle présentait une teinte un peu cachectique, le ventre était distendu, fluctuant ; les deux membres inférieurs œdématiés, le droit un peu plus que le gauche. Le cœur était sain ; pas d'albumine dans les urines, on essaie en vain des diurétiques et des sudorifiques ; enfin, sur la demande de la malade, la ponction fut pratiquée le 6 novembre avec un trocart pourvu d’une canule à robinet pour éviter l'introduction de l'air: d’où, 6 litres environ d’une sérosité très limpide déposant par addition d'acide nitrique une grande quantité d’albumine. Le surlendemain le ventre devint douloureux, puis apparurent des envies de vomir, des vomissements et les autres signes d’une périlonite qui causa la mort le 11 novembre.

Autopsie. — 13 novembre. — Le péritoine présente des signes d'inflammation suraiguë dont j'ai vainement recherché le point de départ. La plaie faite par le trocart est parfaitement cicatrisée, aucune rougeur à son niveau. La cavité péritonéale conte-

nait un liquide louche floconneux ; la séreuse pariétale et vis-

Cérale offrait une rougeur marquée: Le foie, ue volume ordinaire était très rouge à sa surface: sans trace d'aloration graisseuse ou de cirrhose.

La veine PORTE est entourée par une production blanchâtre assez dure au niveau de l’abouchement de la mésentérique dans la veine porte ; la veine splénique, les divisions de la veine porte dans le foie étaient oblitérées par de petits caillots blanchâtres fermes.

L’intestin élait d’une briéveté remarquable, l'intestin’ grêle ne mesurant que dix pieds de la valvule pylorique à la valvule iléocæcale ; le gros intestin, dans son entier, trois pieds ; les valvules conniventes, très rapprochées dans le duodénum et le Jéjunum, remontaient jusqr’auprès de la valvule iléo-cæcale: les parois intestinales étaient épaisses; la muqueuse était plissée transversalement dans le gros intestin. LA RATE était volumineuse, ferme, son tissu rouge foncé, Poumons sains, sans tubercules.

Cœur normal, valvule mitrale légèrement épaissie à sa base.

Obs. III. — Derarour (1895). — G. C..., âgée de 31 ans, mariée à un Norvégien. A l’âge de 4 ans, on aurait déjà constaté une tuméfaction dans le côté gauche. Celle-ci augmenta de volume graduellement mais, ne s’est accompagnée ni de douleur ni d’autres symptômes. La malade a été mariée neuf ans, jamais malade jusqu’en 1892. ï

Aucune notion de spécificité. ou de rhumatisme.

En juin 1894, elle eut une hémorragie de lestomac et des ha Trois mois : après, l’hémorragie se reproduit ; le 1e janvier 1894, elle reparaît pour la troisième fois, puis une quatrième en mars, une cinquième en juin, à intervalles décroissants. Pendant ce temps elle s’anémie profondément, s'affaiblit

Cauchois te

LOS et maigrit. En même temps que la première hémorragie, on constate un accroissement de la tumeur. Il n’y a aucune douleur, mais l’augmentation de volume de la tumeur provoque une gêne considérable.

A son entrée à l'hôpital Norvégien, le 18 juin 1894, elle était très amaigrie, température 100° F, pouls 90, appétit et sommeil conservés. Examen du cœur et des poumons négatif.

L’inspection de l'abdomen révèle une tuméfaction du côté gauche, s’étendant du bord libre des côtes jusqu’à la crête iliaque. La palpation montre à ce niveau une tumeur de consis- | tance ferme et tout à fait mobile.

Le traitement fut d’abord institué contre l'anémie ; on administre la guimauve, la strychnine, en même temps que des inhalations d’oxygene quatre fois par jour.

Examen du sang par le Dr de Forest.

Ge B#£=172000€

Hémoglobine : 45 0,0.

La malade s'améliore un peu par ce traitement et gagne en force et en couleur.

17 août. — Examen du sang : globules rouges 3.464.000, globules blancs 4.000.

Hémoglobine 50 0,0.

Le diagnostic de simple hypertrophie de la rate ayant été fait et celui de leucémie exclu et la malade craignant une répétition des hémorragies, on se décide à une opération pour extirpation de l’organe.

Le 22 août 1894, avec le concours des D's Wood et Cameron, l'opération est pratiquée. Une incision longue de 6 pou-

ces est faite sur le côté gauche en regard de l’ombilic. A

l'ouverture du péritoine la rate. se présente immédiatement, Aucune adhérence, excepté à l'angle supérieur. Un examen plus approfondi montre que l’organe a subi une rotation sur son grand axe, de telle sorte que le hile se trouve sur le côté externe et que les vaisseaux passent au-dessous de la rate avant d'y pénétrer. Cette rotation est facilement réduite et la rate est amenée à l’orifice de la plaie. Un large clamp est, placé sur les vaisseaux et la rate enlevée. Le pédicule est, pour plus de sûreté, ligaturé en trois parties et la plaie refermée au crin de Florence, avec une suture de la peau sous-dermique à la soie,

L'opération a duré quarante minutes; peu de sang perdu, sauf celui qui venait de la rate, pas de choc à la suite.

Quoique la plaie ne donnûât lieu à aucune inquiétude, une série de complications se succédant rapidement vint changer le pronostic de ce cas. Le second jour après l’opération, la température monte subitement à 103 2/5° F, et des signes de pneumonie gauche apparaissent.

Par un traitement approprié, la défervescence se produit le dixième jour, et le quinzième la température est normale.

Le lendemain, 6 septembre, la température monte de nouveau à 103 2/5° F, respiration #4, signes de pneumonie droite, un peu de diarrhée.

Le 8 septembre. — La fièvre continue et la diarrhée ne cède

pas au traitement.

10 septembre. — Signes d'épanchement dans la plèvre droite, mais une ponction n’en révèle pas la présence.

12 septembre. — Température matinale normale, le soir, 100° F, pouls 94, respiration 24. La malade se trouve bien et demande à s’asseoir. La diarrhée continue toujours.

14 septembre. — La malade est gaie et semble hors de dan-

ger de toute manière. Mais subitement, vers 11 h. 30 du matin, elle commence à vomir ; une violente douleur apparaît dans l'abdomen ; la température monte à 104° F ; collapsus ; pouls imperceptible. L’après-midi et le soir, les vomissements continuent, le tympanisme apparaît. Elle continue à décliner et, à 10 h. 30 du matin, le 15 septembre, elle meurt juste vingt-quatre jours après l’opération.

Aultopsie. — La plaie opératoire est complètement cicatrisée

Thorax. — Le poumon gauche montre quelques adhérences anciennes et un peu d’œdème, Le poumon droit est intimement

uni à la paroi thoracique, en arrière, par des adhérences anciennes et récentes. Sur le diaphragme est une cavité entre le poumon et le muscle, contenant une petite quantité d’épanchement séreux. Le poumon présente une pneumonie lobaire de son lobe inférieur en résolution partielle, avec quelques points de début évident de gangrène. É

Le lobe supérieur est normal.

Cœur. — Pâle, contracté, valvules normales.

Abdomen. — Cavité contenant une pinte de sérosité sanguinolente ; les replis de l’inteslin grêle présentent, à l'incision, une couleur rouge sombre, de congestion et ressemblent à un intestin d’occlusion intestinale. Il existe un peu d’adhérences épiploïques dans la région de l’hypocondre gauche ; pas d’adhérences ailleurs,

La surface péritonéale sous la peau de la plaie est lisse et la ligne d’incision est difficile à séparer.

La portion congestionnée de l'intestin est environ le tiers moyen tout entier de l'intestin grêle. La ligne de démarcation entre l’intestin normal et congestionné n’est pas nettement déf-

nie et s'étend avec une intensité variable autour de l'intestin.

La rate est absente. Sur le pédicule, la suture à la soie est en place ; aucune trace d’inflammation septique en ce point.

Les veines spléniques sont très distendues, tortueuses et remplies entièrement par un thrombus fermé qui s'étend jusqu’à la

veine porte et oblitère l’orifice des veines mésentériques.

Examen de la rate. — Poids, 2.240 grammes (environ 5 livres) après expulsion du sang.

L'examen LORARERRS montre une hypertrophie chronique avec une hyperplasie du tissu conjonctif.

Obs. IV (résumée) Umser (1900). — Malade âgé de 47 ans.

Rien d’intéressant dans les antécédents héréditaires. Pneumonie, en 1882, etc.

Aucune autre maladie jusqu’au printemps de 1899. « Le jour de la Pentecôte (1), le malade se livre à des excès alcooliques considérables, et est pris, le jour suivant, d’une violente diarrhée sanglante ; dix selles environ dans les vingt-quatre heures. Le malade se trouve tellement affaibli au bout de deux jours qu’il se laisse transporter à l’hôpital. Les hémorragies intestinales durent toute une semaine. A la fin de celle-ci, le malade vomit deux cuillers à soupe de sang, à la suite de quoiles hémorragies s'arrêtent. |

Il était alors tellement épuisé qu’il pouvait à peine mar cher. Peu à peu l’épigastre se bombe fortement et le malade ressent de l’oppression. Une sensation de constriction jointe à de violentes palpitations au point que, la nuit, il est obligé de rester assis. Ilrapporte qu’à cette époque, une nuit où il se

12 1imar: | Il est probable que cette date, l’impotance et

l'ancienneté des lésions portent à le penser, ne marque pas le 1 s . + . Le début vrai de la maladie, mais l’accident qui la mit en évidence,

penchait en dehors du lit pour ramasser quelque chose à terre, il ressentit tout à coup une violente douleur dans le côté droit, environ un travers de main au-dessous du rebord costal, ou ceinture. Il ressentait sur le côté un point douloureux empêchant la respiration et qui dura jusqu’au matin. Les jours suivants, il sentit son corps devenir plus lourd ; enfin de l’æœdème apparut aux Jambes. L’appétit était bon, la nutrition satisfaisante ; les selles restaient régulières, habituellement deux par jour.

Étal actuel. — 24 juin 1899. Homme grand, puisamment bâti; mais amaigri,musculature flasque ; anémie très prononcée, lèvres cyanosées. Pas d’ictère.

OŒEdème considérable des membres inférieurs et des organes génitaux. La langue est chargée, tremblottante ; légère fétidité de l’haleine. Les ganglions cervicaux à droite,les ganglions sus-claviculaires à gauche, ainsi que les ganglions axillaires et inguinaux des deux côtés sont légèrement tuméfiés.

Cœur. — Souffle systolique à la pointe.

L'abdomen est fortement bombé à l’épigastre, circulation veineuse collatérale très développée sur l'abdomen, surtout latéralement, mais aussi sur la ligne médiane autour de l’ombilic.

L'abdomen a une forme cylindrique, parois abdominales relächées. La fluctuation et la percussion en position déclive montrent une ascile notable. La recherche de la rate est de ce fait impossible.

Les limites hépatiques ne sont pas décelables par la percussion et la palpation, mais la matité relative remonte jusqu’au quatrième espace intercostal.

Selles normales, Urines: ni sucre, ni albumine ; trace d'indican,

Température normale,

Examen du sang. — Teneur en hémoglobine, de 40 0/0, les préparations sèches ne montrent rien d’anormal ; la proportion des globules rouges aux blancs est normale.

30 juin. — Le malade a eu de nouveau, cette nuit, une forte hémorragie qui paraît venir de l’œsophage, 300 grammes environ, De même les selles sont richement colorées par un sang rouge noir. L’anémie du malade a considérablement augmenté, de même que la dyspnée et les palpitations.

La ponction de l’abdomen retire 5.100 centimètres cubes d’un liquide clair jaunâtre, de poids spécifique 1005, riche en albumine. On ne peut y déceler de pigments biliaires.

3 juillet. — Selles de nouveau d’apparence normale. L'ascite s’est reproduite et remonte au même niveau qu'avant la ponction; 50 centigrammes de diurétine par jour sont presque sans action sur la diurèse. |

4 juillet, — Le malade est, ce soir, très affaibli et exsangue.

Pouls petit et mou, 112 à la minute. Le dypsnée considérable | persiste, 36 mouvements respiratoires à la minute. L’ascite, | augmente. Selles dures et entièrement noires, Léger vomisse- . ment de sang. Le malade se plaint de la soif. Murmure systolique à tous les orifices. | | 6 juillet. — Le malade va toujours plus mal, pâleur croissante de la peau ; faiblesse extrême ; la dyspnée augmente toujours. Il n’y a plus d'évacuation sanguine par vomissement, mais les selles, plus ou moins diarrhéiques, sont de couleur goudron. Depuis deux jours, la température atteint 38°4. La mort survient ce même jour, à onze heures du matin, par les progrès de l’exanguité.

Autopsie. — Peu de développement des veines sous-cutanées

abdominales. Adhérences épiploïques, unissant solidement le foie à la paro: abdominale antérieure, s'étendant sur une largeur de 7 centimètres et s’insérant non seulement sur le bord inférieur du foie, mais aussi sur le fond de l’estomac et la convexité de la rate hypertrophiée. OEsophage très congestionné, surtout au niveau de sa portion péritonéale.. Le duodénum est uni au pancréas. Le pancréas est dur ; sur la tête du pancréas circulent des veines thrombosées. Les veines mésentériques sont grêles, petites, presque vides, à parois modérément épaisses. La paroi antérieuré de l'estomac, près du cardia, est lâchement unie à la face inférieure du lobe gauche, et le diaphragme est relié par de nombreuses adhérences au lobe droit. La rate est très augmentée de volume, 23 centimètres de longueur, 12 de largeur 7 d'épaisseur. Sur le plan supérieur sont de larges épaississements de la capsule,allant jusqu'à 2 millimètres d'épaisseur, sans limites précises. À la section, le tissu splénique se sépare

de la capsule, il est d’un rouge clair : les follicules ne sont

pas visibles. L'aspect présente quelque ressemblance avec « un cervelas » (cervelat wurst). L’artère splénique est fortement sinueuse, mais entièrement normale, :

La veine porteest, au niveau du hile, bien développée, normalement large, on peut y introduire le petit doigt ; les branches sont de largeur normale, les parois non modifiées. Près du hile, la veine forme un entonnoir qui est fermé. En celui-ci on voit, en effet, de toutes petites ouvertures qui viennent des branches collatérales. On peut mettre en évidence une veine collatérale qui le fait communiquer avec une veine de la paroi abdomi. nale et qui circule dans le tissu qui unit le foie à l’épiploon.

Au niveau de la pointe de l’entonnoir existe une bride fibreuse

qui le relie à la paroi abdominale.

Au-dessous de cet entonnoir, vient un segment de la veine porte complètement oblitéré et imperméable sur une longueur de 1 centimètre. La veine splénique est grande et large. Sur son

tronc, au point de jonction avec la veine mésaraïque, une petite masse thrombosique blanche, solidement appliquée contre la paroi.

Au milieu de son parcours existe, d'autre part, une oblitération complète ; le long de ce segment oblitéré on voit une collatérale très nettement visible, Has peu développée ; une veine collatérale plus développée unit la veine splénique aux veines de: la paroi abdominale.

La veine gastrique est variqueuse, à parois épaissies, en partie thrombosée.

Sur l’æsophage, varices veineuses, Les veines mésentériques sont aussi en partie thrombosées.

Le foie est petit ; la substance d’un brun clair uniforme ; la surface de section lisse, Sur la surface Jaune de la section on voit quelques taches rouges.

Vésiçule biliaire dilatée par la bile.

Aucune modification du foie n’est observée au microscope.

Obs. V. — Gsorces Dock gr Scorr WarrTan [ (1904). — Ii s’agit d’un malade de 41 ans (1899), qui se plaint de ressentir, depuis une semaine, de la pesanteur dans l'hypocondre gauche et un malaise de l’abdomen. On découvre à la palpation la tumeur splénique.

Il avait bien remarqué un développement croissant de l’abdoz

men depuis un an, mais n’y avait pas fait attention. Rien de particulier dans les antécédents, pas d’alcoolisme

notable. Il a eu les maladies de J’enfance, probablement aussi la

fièvre typhoïde à dix-sept ans, et l'influenza, il y a quelques années. Il a toujours été sujet aux maux de tête, mais ils ont diminué à la suite d’une opération, en 1891, pour polypès et ulcéres du rectum.

Examen. — Juillet 1899.

L’abdomen bombe à gauche au-dessous des côtes. Le foie descend jusqu’au bord inférieur des côtes Matité splénique, commence à la septième côte sur la ligne axillaire moyenne ; s'étend à travers l’espace de Traube jusqu’à une ligne réunissant l’ombilic au mamelon gauche, etc... On sent la tumeur dans l’abdomen jusqu’à droite de l’ombilie. SAT TERME PE RENE EN EEE SO 10 0Q GANTS PANIER. 9.857 : La tumeur splénique augmente progressivement. Les globules rouges restent à 4.288.006.

Leucocytes. , . : . . . . 2.546 — M ER Char ER TN TON:

puis montent pendant novembre, après l'opération, à 18.000 et 24.000.

Ablation de Ia rate, par le D' Nancredi, le 6 novembre. Mort, trois jours aprés.

Autopsie. — Foie: 1.280 grammes. Petit lobe gauche très

atrophié. Le lobe droit montre en arrière un certain nombre de petits lobules anormaux.

Capsule épaissie.

Dans l’une des grosses branches de la veine porte se trouve un thrombus récent, mais ferme et rouge.

La surface à la coupe est granuleuse, aréolée, avec grains de

cirrhose légèrement en relief.

Vésicule biliaire distendue, la veine porte extrêmement distendue est remplie par un caillot récent, mais ferme et mélangé (mixed).

A son origine, Juste au delà de l’union de la splénique et de la mésentérique supérieure, la lumière de la veine est irrégulièrement rétrécie et en partie oblitérée par des strictures fibreuses, en forme de valvules qui contiennent des plaques d’athé-

‘rome.

La veine est divisée par ces bandes fibreuses en plusieurs culsde-sac, dont les parois montrent de la calcification. La lumière tortueuse admet à peine le calibre d’un crayon, ou d’une grosse sonde. !

La sténose englobe l'abouchement de la veine splénique qui est presque complètement oblitérée.

La veine splénique et la mésentérique supérieure sont, en arrière de la sténose, énormément distendues et remplies par un thrombus mou et rouge, qui se continue avec le thrombus plus ferme et mélangé « mixed » qui remplit la veine porte. Dans la tunique moyenne de la veine porte, au point de la constriction se trouvent de minces plaques de calcification. Les paroïs de la splénique et de la mésentérique sont très épaissies et présentent des foyers disséminés de tissu hyälin (of hyalin).

MicroscoPiquemenr. — foie. — Sur les sections faites dans toutes les parties du foie. les lobules hépatiques sont atrophiés, l’atrophie portant surtout sur les portions centrales des lobules.

La veine centrale et les capillaires sont dilatés, tandis que les cellules hépatiques de la zone centrale sont atrophiées et en partie nécrosées en beaucoup de lobules. Dans quelques lobules les

cellul:s de la zone centrale ont complètement disparu, Dans là

— 168 — : ' majorité des lobules existe une prolifération endothéliale et fibreuse dans les capillaires de la zone centrale.

Les travées hépatiques ont une apparence plus nettement radiée que d'ordinaire et en beaucoup de places semblent comme élongées par la pression. |

Les îlots périportaux de tissu conjonctif sont relativement augmentés en nombre ; le tissu conjonctif en majoritéest d'ordre hyalin (fibreux) et ne présente pas d'infiltration (embryonnaire).

Le fin réticulum des lobules est en quelque sorte augmenté,

mais particulièrement dans les régions où se trouve le plus

d’atrophie, et il y remplace en partie les cellules hépatiques.

e . . . . . . . . . . . . . . . ° . à dd -

En somme, le foie présente l'image d’une congestion passive chronique et atrophie de la partie centrale du lobule, avec une certaine augmentation du réticulum fibreux des lobules, surtout centrale, mais aussi périportale….,

On peut l’interpréter comme un début de cirrhose, en partie centrale, en partie périportale. |

Veine porte. — Transformation scléreuse et calcification de la paroi surtout de la tunique moyenne (media).

Aucune trace de phlébite récente.

Les branches de la veine porte montrent les mêmes caractères,

Thrombus récents dans toutes les branches.

Rate. — (Enlevée à l’opération).

° 23 xX 13 X 9 centimètres. 1.536 grammes.

Capsule très épaissie, nombreuses et fines adhéronces surtout

au niveau du hile. nat

Elargissement de l'organe surtout marqué au niveau des deux

tiers supérieurs,

La pulpe est pâle et de consistance ferme. Stroma fibreux très augmenté. On ne voit pas (à l’œil) les follicules spléniques ; à la surface exposée à l’air, on ne voit pas se former de cristaux de Leyden-Charcot. |

Microsccpiquement : capsule très épaissie, formée de tissu fibreux, recouverte d'un dépôt de fibrine en partie,ou même en totalité organisé.

Les trabécules sont épaissies..

Le tissu lymphoïde de la pulpe est très peu abondant; la pulpe étant remplacée en grande partie par des formations fibreuses qui entourent les vaisseaux élargis.

Ceux-ci sont, bordés et, en beaucoup de cas partiellement remplis 2 grosses cellules endothéliales ou conjonctives, avec un ou plusieurs noyaux... et souvent des nucléoles.

Le tissu fibreux représente une hyperplasie du reticulum de la pulpe, les cellules endothéliales, qui bordent les espaces sanguins, ont vraisemblablement pris part à la formation du nouveau tissu fibreux...

En somme, l’examen de la rate montre qu'il s’agit d’une congestion passive chronique, avec élargissement considérable des espaces pulpaires, et réaction d’hyperplasie fibreuse secondaire. Par suite et secondairement existe une atrophie du tissu lym-

phoïde de la pulpe et des follicules.

Obs. VI - Grorces Dock Er Scorr Warruin II (1904). — Femme de 53 ans.

Antécédents. — A 13 ans, elle a été atteinte de dysenterie.

Il y a six ans, dysenterie qui la confine au lit pendant six semaines.

Elle a eu, depuis, de nouvelles atteintes de dysenterie.

Depuis sa dysenterie d'il y a six ans, elle a vu son ventre se développer, et on lui a déjà trouvé de l’ascite…

Peu après, œdème des jambes durant deux mois et n'ayant reparu depuis que moins considérable et à de rares intervalles.

Hernie ombhilicale, depuis trois ans. :

Hernie inguinale depuis un an et demi.

Examen. — 7 octobre 1902. — Matité splénique débordant le bord inférieur des côtes de trois pouces, commençant à la septième côte. |

Le foie ne déborde pas.

Ascite pas très considérable.

Peu ou pas de circulation collatérale.

Sang : G. R., 2.800.000; G. B., 5.857.

La circulation collatérale s’accuse.

Ponction de l’abdomen: 3.800 centimètres cubes; amélioration sensible.

Puis, le sang : 4.266.000.

Elle est opérée, le 7 novembre, pour fibrômes utérins; on constate la cirrhose du foie.

Guérison de l’opération.

Mais l’ascite se reproduit. On fait une ponction de 2 litres, en décembre. |

Le 6 décembre, la malade parait fatiguée.

Elle a de la diarrhée; les selles noires et liquides contiennent du sang frais. | Leucocytose : 18,000. "

A 1h. 45, vomissement d’une demi-pinte de sang et autant encore une demi-heure après. |

De même, le soir.

La mort a lieu cinq Jours après.

Aulopsie. — Foie, — 1.856 grammes.

Lésions de cirrhose atrophique, au microscope.

Rate. — 944 grammes ; 19 x 14 K 7 cm.

Capsule épaissie.

La rate est dure à la coupe, granulJeuse.

Même exagération du tissu fibreux que dans la première observation, même atrophie de la pulpe et du tissu lymphoïde,

Veine porle. — Juste au-dessus de la Jonction de la veine splénique et de la mésentérique supérieure, la paroi portale est épaissie et contient des plaques calcaires. \ La lumière est rétrécie, admettant à peine Pt RAte d’un crayon.

L’épaississement de la paroi est irrégulier el montre des lignes de rétraction irradiées autour des plaques calcaires.

La lumière est remplie par un thrombus récent, mélaugé, sur- ‘out blanc, de consistance ferme, et s'étendant dans la veine porte jusqu'aux petites branches intra-hépatiques.

Les racines de la veine porte sont distendues, à parois épais-

sies, surtout la veine splénique.

Obs. VII. — Roumeraëre (1905 . — Pyléfhkrombose puerpérale, au huitième jour, après un accouchement prématuré. Ascile précoce. Têle de Méduse, Vomituritions sanglantes aux époques. Hémalémèse abondante par hémorragie æsophagienne cinq mois aprés le début. Mort. — La nommée Marie C..., épouse P..., ménagère, 42 ans, constitution forte, tempérament sanguin, entre à l'hôpital Saint-Pierre, salle 35, lit 9, le 4 juin

Elle a mené une vie régulière et sa santé a été bonne ; mais

elle a eu beaucoup de chagrins. Elle ne renseigne que deux an-

cédents d'ordre pathologique - une atteinte d’ictère pendant une dizaine de jours, il y a douze ans, et, plus tard, du rhumatisme articulaire aigu, sur la marche duquel elle ne donne pas de renseignements.

Elle a eu quatre enfants qu’elle a nourris ; la dernière grossesse s’est terminée avant terme, au mois de février 1900; l’enfant a vécu quinze jours. |

C’est depuis cet accouchement qu’elle est malade ; nt jours après la délivrance, elle a constaté un gonflement du ventre,

avec dilatation généralisée des veines sous-cutanées abdomina-

les :

: en même temps, œdème des membres inférieurs rapporté

aux varices des jambes ; il a été de courte durée. L’appétit est conservé et les selles sont régulières. Elle a été réglée six semaines après l’accouchement et les périodes ont reparu avec régularité, la dernière fois le 26 mai ; mais, à chacune des époques menstruelles, elle rend du sang parla bouche à la suite d’un état nauséeux plus marqué que d’habitude; il est difficile de déterminer le caractère de ces vomituritions, qui étaient peu abondantes.

Un fait certain, c’est que la malade saignait par les gencives, elle avalait du sang, qui était rejeté après les nausées, mais toujours par petites quantités ; elle rapportait l’origine de l'hémorragie à l’état de la muqueuse buccale. ‘s

Le 5 juin 1900, soit cinq mois après l'accouchement prématuré, hématémèse abondante qui a nécessité le transfert à l’hôpital, l'hématémèse persiste avec état nauséeux permanent et du hoquet; l'expulsion du sang ne se fait pas en une fois ; chaque effort n’évacue qu'une trentaine de centimètres cubes de sang en caillots. Nous avons mesuré la quantité de sang rendu

dans les vingt-quatre heures qui ont suivi l’entrée dans nos sal:

les ; elle était de un demi-litre de sang en caillots.

LS

La malade à un teint cachectique, subictérique, analogue à elui que l’on observe à la suite d'hémorragies abondantes. Elle tousse sans expectorer et elle attribue sa toux aux nausées; nous

constatons de la rudesse respiratoire aux deux bases, mais sans

épanchement pleural. Souffle systolique entendu partout, mais

surtout mitral. L’urine est acide, transparente, sans dépôt ; elle a une couleur Jaune foncé, une densité de 1095 ; ni albumine, ni sucre, ni sang, ni bilirubine.

‘Amaigrissement de la face ; pas d'æœdème des membres inférIeurs ; ascite, tête de Méduse généralisée à la paroi abdominale antérieure. La surface du foie est rétractée, dure et lisse. La rate est fortement engorgée et mesure 12 centimètres de matité verticale sur la ligne axillaire médiane.

L'analyse du sang, faite par le D' Van Nypilseer, a montré qu’il y avait oligochromhémie, oligocythémie et leucopénie correspondante ; diminution de la richesse hémoglobinique du globule à 55, 27 0/0. Nous y reviendrons plus loin.

Nous diagnostiquons une thrombose, d’origine puerpérale, du tronc de la veine porte, remontant à quatre mois, ayant déterminé la splénomégalie, l’ascite et la dilatation des veines collatérales, et secondairement l'état variqueux des veines œsophagiennes distendues, la rupture d’une de ces veines et l’hématémèse.

Prescription : 2 grammes de perchlorure de fer liquide dans 300 grammes d’eau, à prendre, par cuillerée à soupe, toutes les demi heures.

A 14 heures, l'interne de service, M. René Sand, fait une injection hypodermique de 1 milligramme d’ergotine de Tanret et administre par la bouche une cuillerée à soupe de sel de cuisine pulvérisé.

Cauchois

ie

L’hémorragie a été arrêléeet la nuit du 5 au 6 juina été calme; il y a eu une selle mélanique.

Dans la soirée du 5, la malade se plaignait de douleurs à la région épigastrique ; M. Sand a fait une application de glace qui ne les a guère calmées.

Le 6 juin, dèsle matin, l'hématémèse a reparu, toujours avec le même caractère de crises successives ramenant une cinquantaine de grammes de san en caillots nageant dans du liquide.

Tendance syncopale, odeur aigrelette de la bouche, hoquet, très fréquent ; bâillements, nausées continuelles. L’ascite a augmenté ;iln'y a pas d’œdème des. membres inférieurs. La rate est très fortement engorgée et son bord antérieur est lobulé, comme dans le cas de leucémie.

Nous prescrivons une injection hypodermique de morphine pour calmer les souffrances gastriques ; perchlorure de fer en potion ; compresse de camomille et onguent belladoné à l’épigastre contre le hoquet.

Dans la journée du 6 juin, la malade a vomi encore 500 grammes de sang en caillots; l’hématémèse s’est arrêtée à 17 heures et ne s’est plus reproduite ; la douleur est toujours très vive à la région de l’estomac et a provoqué des gémissements toute la nuit. La malade est morte le 7 juin, à 5 heures du matin, sans présenter de symptômes nerveux.

L’urine totale de vingt-quatre heures n’a pu être récoltée: l'analyse n’a porté que sur l'urine rendue en douze heures et elle a donné le résultat suivant :

Quantité reset TA TE MENT NÉS pren RAT RE Pete | me NE n 10 gr. 52 Ohio rures CES CAT OMS 0 gr. 54 Acidité totale en) PO MT ne "0.765

DHASTES

Aulopsie. — Plèvres. — Renferment chacune 200 grammes de sérosité rougeâtre.

Cœur. — Symphyse péricardique partielle.

Foie.— Pèse 1.350 grammes. La capsule est épaissie et adhère intimement au péritoine diaphragmatique. A la section, le parenchyme hépatique apparaît anémié, jaunâtre, infiltré de bile et de graisse ; sa consistance est augmentée, L'épaississement de la trame conjonctive, des parois vasculaires et biliaires, est très manifeste. La vésicule renferme très peu de hile et un petit calcul. La veine porte, dont les parois sont épaissies, est oblitérée par un thrombus.

Rate. — Pèse 930 grammes ; mesure 25 >< 12 X 3 1/2. La capsule est épaissie, de coloration gris ardoise, La pulpe splénique apparaît à la section anémiée, de consistance assez ferme, malgré l’état de décomposition très avancé de l'organe. Les travées conneclives et les parois des vaisseaux sont épaissies.

Cavilé abdominale. — Renferme environ 3 litres de sérosité jaunâtre.

Pancréas. — Volume normal. Le parenchyme glandulaire est anémié, de consistance très forte.

Estomac et duodénum. — Renferment du liquide rouge noirâtre, sauguinolent. Laymuqueuse est congestionnée, mais n’offre ni ulcérations, ni lésions susceptibles d’expliquer l’hémorragle.

Pas de tumeur gastrique.

Œsophage. — Renferme également du liquide sanguinolent ; la muqueuse est tuméfiée, congestionnée ; en certains endroits existent de petites hémorragies sous-muqueuses. Immédiatement

au-dessus du cardia, on rencontre une érosion à bords ecchy-

motiques.

Obs. VIII. — Evens (1907). — Antécédents. — Homme de 31 ans. Sergent de ville depuis dix ans, marié depuis huit ans. Père de trois enfants bien portants.

Ï y a un an, le malade a eu une hématémèse abondante ; depuis, il a repris son service sans difficulté particulière. Le 6 mai 1904, est survenue une nouvelle hématémèse grave, qui le 10 mai s’est reproduite. Jamais il n’a souffert de l’estomac. 1j nie tout traumatisme, tout alcoolisme et toute infection.

Le 15 mai 1904, le malade est entré à l'hôpital de Béthame.

État et évolution.— Pas très solidement bâti, c'est un homme extrèmement anémique. Pas d'œdème. Poumons sains en avant. Respiration 18, régulière.

Le cœur est déplacé par le refoulement du diaphragme (repoussé en haut et à gauche). La matité n’est pas augmentée. Souffle anémique à tous les orifices. Pouls petit, mou, régulier, 109 à 110 par minute.

Paroi abdominale souple, ventre un peu ballonné, aucune matité dans les parties déclives. Le foie n’est nettement ni palpable, ni accessible, ni augmenté de volume. Aucune sensibilité à la pression à ce niveau, pas plus que dans la région de l’estomac. La rate est grosse, dure, palpable, débordant les fausses côtes d'un travers de main, mesurant, 14 >< 37 centimètres. Aucune tuméfaction des ganglions. L'examen du sang montre, sur les préparations fraiches, des globules rouges pâles avec légère anisocytose; peu de globules en piles de monnaie, ils

prennent tardivement l’apparence crénelée.

Globules rouges. . . . 2.680.000 Leucocytes 2.1: .1"40 3.620 Ra PROËt: Lo LMD Ne 1.740

tie Teneur en hémoglobine . 15 0/0 Indice de coloration . . 0.28

La formule leucocytaire semble normale.

Au cours des derniers temps survint de l’hydrothorax,de l’ascite et très peu d’anasarque. Le 9 juin, on retire, par ponction de l’abdomen, 4.300 centimètres cubes d’un liquide trouble, Jaune verdâtre, de poids spécifique : 1.012. Le sédiment contient exclusivement de grands et petits lymphocytes et de très rares globules rouges,

Appareil respiratoire. — La respiration est un peu rapide, superficielle ; thorax symétrique bien bombé. Ni toux, n1 expectoration.

Limites de la matité :-en arrière et en bas, à droite, huitième ; en arrière et en bas, à gauche, dixième apophyse épineuse. La ligne atteint en avant, de chaque côté, le bord supérieur de la sixième côe en décubitus dorsal, En position couchée, la ligne de matié part à droite de la huitième apophyse épineuse, et vient horizontalement croiser en avant, sur la ligne mamelonnaire, le milieu de la quatrième côte. Saufau niveau de la matité,la sono rité pulmonaire est partout pleine et claire. Au-dessus de la matité, le murmure vésiculaire et les vibrations vocales sont affaiblies ; à la partie supérieure de la matité existe un souffle de compression; partout ailleurs,le murmure vésiculaire est normal.

Appareil circulatoire. — La matité cardiaque est difficile à apprécier, à cause du {ympanisme considérable de J’estomac; la matité absolue a pour limites le bord gauche du sternum, le bord supérieur de la troisième côte et la ligne rmamelonnaire gauche. Le choc de la pointe n’est pas perceptible. Murmure

systolique à tous les orifices, entre les deux temps. Pouls petit,

mou, régulier. La pulsation négative des veines du cou est net tement perceptible.

Diminution d'amplitude des pulsations à l'inspiration.

Appareil digestif. — Lèvres pâles, langue légèrement chargée, muqueuse buccale pâle. Abdomen légèrement tendu, paroi abdominale mince. À égale distance de la syÿmphyse et de l’ombihic, de même entre la ligne mamelonnaire et la ligne axillaire antérieure se trouve la limite de l’épanchement d’ascite mobile

suivant le décubitus.

Le foie n’est pas palpable ; la matité va sur la ligne mamelonnaire droite, du bord supérieur de la cinquième côte jusqu'au bord inférieur de la sixième côte. La matité de l'estomac s'étend sur la ligne médiane, jusqu’à 10 centimètres au-dessous de l’appendice xyphoïde. La rate est perceptible, très dure, quelque peu sensible, couchée au-dessus du côlon, dans la situation habituelle.

Dimensions :

Largeur sur la ligne scapulaire. 14 cm.

— axillaire postérieure . . 17 cm. 1/2 —— — axillaire antérieure. .

— , ..à 2 centimètres de la pointe. : 7, 7" 13 cm.

Longueur à la mensuration sur le thorax

— à l'appréciation dans l’espace. . . 29 cm.

Ganglions nulle part hypertrophiés.

Urine normale.

Sang. Globules rouges "#09 250-000!

Leucocytes . . NAS SPORE 2.280.

RAPPOrUENN : RNCS RES 1987.

Teneur en hémoglobine — 20 0/0.

Indice de coloration = 0,44.

Sur préparations fraîches, mêmes constatations que plushaut, Sur préparations colorées apparaît une poikilocytose moyenne. Pas d’érythroblaste.

Formule leucocytaire :

Lymphocytes (grands et petits). . . 20 0/0 Polynucléaires neutrophiles ... . . 78 0/0

1H te) hi CEA PEN APE PR er es 2 0/0

Une seule ponction du thorax et, à la vérité, du côté droit a été pratiquée le 22 mai ; elle a donné issue à 1.800 centimètres cubes de liquide séreux, légèrement trouble, de poids spécifique 1.013. Jamais, dans la suite, un épanchement plus abondant ne s’est reproduit. Par contre, il fallait bientôt évacuer l’ascite, chaque semaine, soit en tout 200 litres; le poids spécifique descendait à 1.010.

L’hématémèse ne s’est pas reproduite.

Jamais on n’a observé d’élévation de tempéra ture.

Le traitement a consisté en doses croissantes d’arsenic ; on Pabandonna à la fin de juin, pour donner jusqu’au début de novembre des petites doses d'arsenic ‘ de fer. Le 27 octobre apparurent les symptômes d’une péritonite qui enleva le malade le 30 novembre.

Autopsie, — Appareil respiraloire. — Poumons petits, pâles, infiltration anthracosique très abondante. OEdème modéré des lobes supérieurs, quelques traces minimes de pleurésie ancienne. Compression de la partie iuférieure des lobes inférieurs de chaque côté par un épanchement séreux du volume moyen. Gan-

glions trachéaux et bronchiques petits.

Appareil circulatoire. — Cœur de volume normal, en état de contraction moyenne. Myocarde d’un brun päle, quelque peu

trouble et mou.

Valvules fragiles, la tunique interne de l’aorte est lisse. Artèr® pulmonaire passablement élargie et dure, perméable. Les parois de la veine cave sont indarées. Les grosses artères et veines mésentériques, ainsi que les vaisseaux du bassin, sont sains.

Les reins de volume normal sont un peu durs et pâles, avec tuméfaction trouble de date récente. Les vaisseaux du rein sont sains, les capsules surrénales petites.

Appareil digestif. Péritonite fibrino-purulente, diffuse ; environ 6 à 8 litres d’ascite fibrino-purulente.

Foie petit, d’un brun pâle, avec œdème (tuméfaction) trouble, de date récente. de consistance assez ferme et de surface lisse. OŒEdème considérable de l'estomac et de la paroi intestinale, La rate est entourée d’une capsule épaisse avec de légères inégalités et des nodules fibreux, excroissances assez développées sur son bord postérieur.

Très hypertrophiée, elle mesure 25 centimètres de longueur, 15 centimètres de largeur et jusqu’à 8 centimètres d'épaisseur. La pulpe est d’un rouge pâle, traversée par un réseau abondant de fins trabécules grisâtres, d’une consistance très dure, L’artère splénique est très fortement sinueuse et mesure jusqu’à 2 centimètres de diamètre à la section. La paroi est dure, la lumière libre.

La veine splénique est uniformément élargie et mesure envi-

ron 3 centimètres à la section.

La lumière est en général complètement oblitérée parun thrombus récent, très adhérent à la paroi postérieure et inférieure,

qui s'étend de l'origine de la veine porte au hile de la rate. En-

viron à 3 centimètres de la veine porte,se trouve un autre thrombus, dur, ancien, accolé à la paroi supérieure de la veine splénique, épais de 5 à 9 millimètres environ. Ce thrombus décrit une sorte de spire, sur la paroi postérieure, puis, plus loin, sur la paroi inférieure de la veine splénique. Au niveau même du tissu de la rate, ce thrombus ferme a une épaisseur de 7 à 8 millimètres ; la fin du thrombus se prolonge dans une branche de la veine splénique qui se dirige vers la partie inférieure de la rate. Au niveau et en regard du thrombus, le vaisseau est très fortement dilaté en anse. Dans cette partie libre de la veine se trouve le thrombus de date récente ,dont nous avons déjà donné la description. La longueur totale du thrombus ancien peut atteindre, dans l’espace, 7 à 8 centimètres. En regard de l’embouchure de la veine splénique dans la veine porte se trouve sur la paroi droite de la veine porte un thrombus ancien, adhérent à la paroi déjà envahie par la sclérose à sa partie périphérique et qui ne rétrécit que très peu la lumière du vaisseau. Immédiatement au-dessous se trouve l’origine de la veine mésentérique,supérieure, libre de tout épaississement de sa paroi et de tout processus thrombosique. Le thrombus pariétal de la veine porte a 3 cm. 5 de longueur, et 6 millimètres d'épaisseur.

Au niveau du bord supérieur de ce thrombus se trouve dans la paroi veineuse un petit pont fibreux, sous lequel on peut engager l'extrémité d'une pince. Au-dessus de ce pont, qui correspond au bord supérieur du pancréas, se trouve une dilatation de la veine porte, qui présente sur sa paroi gauche un deuxième thrombus long d’environ 2 centimètres et épais de * 7 millimètres. À partir de ce point, la veine porte se dilate jusqu’à ce qu’elle s'accole en haut au tissu hépatique, et pré-

sente là un volumineux thrombus pariétal. Sur une coupe trans-

versale, on constate que, en fait, il correspond à une simple dilatation ét non pas à l'oblitération d’une branche de la veine porte. Également à partir de ce point la veine porte décrit une courbe assez aiguë en forme d’S.

La partie supérieure se divise en deux grosses branches droite et gauche. La branche gauche avec ses divisions est libre : par contre, la branche droite présente un obstacle qui paraît sombre au-dessous dela membrane fibreuse qui le recouvre et que réunissent à la paroi veineuse de petits tractus fibreux.

Sur une coupe, on voit qu'il s’agit là d’un volumineux thrombus, qui peut avoir environ le volume d’une noix. Ce thrombus est en partie saillant en dehors du tissu hépatique et se trouve derrière le canal cystique, l’hépatique et le cholédoque. Il mesure 6 centimètres dans sa plus grande longueur, jusqu'à 3 centimètres de largeur et d'épaisseur. La partie inférieure est envahie par la sclérose, la partie supérieure montre une consistance plus molle et une couleur rouge sang. La paroi est plus ou moins épaissie et fibreuse, mesurant à certaine place jusqu’à 1 centimètre. Au niveau du plus grand épaississement se trouvent deux foyers de couleur sombre, sans doute de thrombose récente et qui en partie ont conservé la couleur du sang, en partie sont d’un brun Jaunâtre. En un point, on peut voir à la périphérie de la capsule fibreuse un conduit biliaire relativement plus gros avec un petit calcul. En regard de ce thrombus se trouve le canal cholédoque repoussé à angle obtus dans sa partie supérieure, mais cependant non oblitéré. Le canal hépatique avec ses branches ct le canal cystique sont également libres. La vésicule biliaire présente une paroi très épaissie jusqu’à mesurer 1 cm. 3 ; à la coupe, cette paroi est d’un gris pâle.

La cavité de la vésicule biliaire est relativement petite, la

HT UE muqueuse est d’un vert pâle avec des replis assez volumineux ‘La vésicule ne contient qu'un peu de bile pâle, très fluide, sans calcul.

L'’artère hépatique est libre.

Le pancréas est pâle, ferme, un peu trouble.

Le tissu graisseux du voisinage, au niveau, du pancréas en différents points et surtout au niveau de la tête du pancréas

, près de la veine porte, présente des foyers de nécrose graisseuse. :

L'ampoule de Vater est perméable. ;

La paroi du duodénum ne présente aucune modification appréciable.

L'examen microscopique a donné les résultats suivants :

La paroi de la veine spléuique, au point où elle est recouverte par le thrombus ancien, est en partie considérablement épaissie par une prolifération de la couche interne ; mais, d'autre part, il n’est pas possible d’établir une délimitation précise entre ia paroi ancienne et le tissu néoformé. Cependant, on trouve dansla paroi de larges fissures qui peuvent correspondre à peu près à la limite primitive de la tunique interne, ainsi qu'on peut le conclure de la disposition des faisceaux élastiques. Au niveau

‘du processus thrombosique, qui paraît manifestement assez ancien, la texture des fibres élastiques a subi des altérations plus ou moins profondes: d'une part, elles sont grossièrement sinueuses, d'autre part, on constate l’absence remarquable de fibres plus grosses au niveau où se trouve la stratification qui correspond à la paroi; à leur place est une épaisse et large bande de fibres très fines. Partout on trouve, cependant, un anneau de a plus épaisses représentant la membrane élastique primiftive, bien qu’il soit çà et là interrompu et raréfié. Contre la ‘paroi interne infiltrée se trouve un thrombus pariétal, ferme, large

de plusieurs millimètres, dans la base duquel pénètrent de nom-

She

breux prolongements de la tunique interne. La masse principale du thrombus se colore, par l’éosine, d’un rouge assez intense; au voisinage de la lumière du vaisseau, d'une manière décroissante, les couches les plus internes sont envahies par des leucocytes, qui peu à peu s’ordonnent en couches et se transforment en un thrombus plus jeune, au milieu duquel on peut encore reconnaitre les contours des globules rouges, quoiqu’ils se colorent mal et soient hémolysés. Ainsi se forme le thrombus récent que nous avons mentionné, au milleu duquel se reconnaît par la coloration de Weigert, un réseau fibrineux et de rares bactéries. Dans une préparation de la partie proximale de l’ancien thrombus, l'anneau de tissu élastique se trouve, en un point, totalement interrompu. Ses fibres sont dissociées en terminaisons hbres, qui s’amoindrissent et se replient contre la lumière du vaisseau. Entre elles, pénètre un faisceau du tissu conjonctif qui s’avance jusqu'à la lumière du vaisseau et contient de nombreux petits vaisseaux. Au milieu se trouve un faisceau de fibres élastiques qui disparaît progressivement. Des coupes sériées montrent que les terminaisons libres de la membrane élastique s’intriquent un peu plus loin et que les éléments du faisceau élastique situé entre elles deviennent rares. De la tunique adventice pénètre par la brèche le bourgeon de tissu conjonctif avec des vaisseaux jeunes. Lentement les terminaisons se rapprochent l’une de l’autre et se confondent en une bande plus large de tissu calleux qui, au début, fait saillie sur le reste de la tunique élastique et s’avance dans le thrombus, en formant un monticule qui diminue de plus \ en plus. Il s’agit probablement ici d’une déchirure dans la paroi du vaisseau et dans sa tunique élastique, déchirure qui doit être considérée probablement comme la condition nécessaire de la

formation du thrombus pariétal.

Très intéressante‘ est la constitution de la tunique élastique adjacente à celte déchirure. En effet les fibres élastiques des deux côtés de la déchirure sont manifestement épaissis et fortementsinueux.Celadonne tout à faitl’impression quelesfibres, ‘après l'apparition de la fissure, s'étaient recroquevillées ; seule une partie minime, au niveau dela terminaisonlibretrès raréfée, est restée maintenue en place par une bande de tissu de fixation.

Une néoformation compensatrice de fibres élastiques a eu lieu, à la vérité, dans la partie rétractée de la membrane élastique (de la lumière du vaisseau). La néoformation a iei formé un gros bourrelet de chaque côté des terminaisons libres et replié la membrane élastique. Ce bourrelet, le long du thrombus, va en s’affaissant rapidement dans la direction de la rate, tandis que vers la veine porte il se prolonge jusqu’à l’extrémité du thrombus, sous forme d’une forte et large couche de fibres élastiques superposées à l’ancienne membrane élastique.

Les coupes des autres sections du thrombus de la veine splénique n'ont donné lieu à aucune constatation importante.

L'examen microscopique du thrombus inférieur de la veine porte montre qu’à peu près en son milieu part de la veine porte un vaisseau mesurant environ 3 millimètres de section et qui, aussi loin que porte la coupe, est complètement thrombosé. Le thrombus est déjà complètement organisé, fortement vascularisé et se prolonge manifestement au delà de l'abouchement apparent du vaisseau dans le thrombus de la veine porte, au niveau de l’abouchement de cette branche collatérale dans la veine porte ; la disposition des fibres élastiques de la paroi inférieure du vaisseau collatéral est fortement modifiée. La paroi est très épaisse et irrégulièrement dégénérée au point qu'on est

dans l'obligation de considérer sp endroit comme le point de

formation de la thrombose,

çi'

eo

On à pratiqué aussi des coupes microscopiques du thrombus supérieur et de quatre niveaux différents du grand thrombus de la veine porte. Ces recherches histologiques n’ont fourni aucun résultat intéressant; cependant, on a encore rencontré deux petits vaisseaux, mesurant 2 à 3 nullimètres de diamètre, thrombosés et dont le thrombus se prolonge dans le thrombus volumineux de la veine porte et semblent manifestement d'âge plus ancien que celui de ce gros vaisseau, L'examen microscopique de la rate montre que seulement un très petit nombre de très petits follicules sont visibles. Dans son ensemble, toute la charpente fibreuse est plus ou moins épaissie et hypertrophiée et particulièrement au voisinage des vaisseaux ; du pourtour des plus gros vaisseaux rayonnent, dans-toutes les directions, dans le parenchyme des bandes épaisses de tissu conjonctif. Les parois des artères sont fortement épaissies et enlacées par des fibres élastiques extrêmement nombreuses.

Immédiatement au-dessous de la capsule très épaissie,se trouve une couche épaisse de 1 à2 millimètres, au niveau de laquelle le parenchyme est presque en entier remplacé par la prolifération des trabécules et du réticulum fibreux. La coloration de Weigert montre également ici un épais filet de fibres élastiques. Dans les mailles serrées du réticulum se trouvent des cellules ànoyaux sombres, ou pâles, avec très peu de protoplasma; on en trouve également, avec de gros noyaux pâles, dans unprotoplasma volumineux et faiblement coloré. On n’a pas trouvé de cellule géante, Gi à ce niveau, ni dans les follicules MORE tiques, qui, en dites de leur petitesse, ne présentent rien de remarquable; de très rares essinophiles irrégulièrement répartis.

Les troubles produits par la thrombose de la veine porte, dans

la constitution de la capsule hépatique et dans le foie lui-même,

FE

se montrent dans v une préparation prise au niveau de la partie hépatique de la veine porte. Le foie a subi fortement une dégénérescence graisseuse et fibreuse : les veines et les capillaires sont fortement distendus et bourrés de globules sanguins, Cet aspect se retrouve également dans les vaisseaux, qui cheminent dans les faisceaux nerveux, 'assez nombreux au niveau de la coupe. Les artères ne présentent aucune modification. Le tissu fibreux est partout lâche, à mailles larges, avec des amas de cellules rondes. La partie immédiatement voisine de Ia substance hépatique est un peu plus compacte; cependant, on y trouve aussi de nombreux vaisseaux élargis, à paroi mince, qui, en de nombreux points, vont rejoindre la substance hépatique ; on y trouve aussi le plus souvent une ou plusieurs artères et des vestiges de canaux biliaires.

La constitution acineuse du foie est Denon altérée. Ce qui représente les vaisseaux portes, ce sont de nombreux vaisseaux très élargis, mais la plupart du temps vides, avec parois minces, et dans le voisinage desquels se trouvent des artères et des vestiges de canaux biliaires; les autres vaisseaux sanguins, fortemént dilatés, pour la plupart largement ouverts et n'ayant point ce voisinage caractéristique (des artères et canaux biliures) doivent être considérés comme des veines sus-hépatiques ; quelques veines centrales paraissent aussi être élargies. D'autre part, on trouve de petits îlots de tissu conjonctif, dans lesquels existent, à côté des vestiges de canaux biliaires, des vaisseaux non dilatés,ou même tout à fait ratatinés. L’explication de cette disposition des vaisseaux est donnée par les modifications de la substance hépatique. Les cellules des travées du foie sont si irrégulièrement disposées que la disposition ne peut plus être

reconnue, Les cellules elles-mêmes sont pour la plupart petites,

très pâles, sans contours nets, pressées les unes contre les autres ayant souvent subi la dégénérescence et la transformation graisseuse. Les noyaux, de grosseur variable, sont pour la plupart plus petits et plus foncés que d’habitude, plus rarement, gros et de consistance lâche, les capillaires du foie sont très étroits, pour la plupart vides. Il s’agit, ainsi, d’une atrophie de l’ensemble des parties constituantes du foie avec dilatation d’un certain nombre de veines, vraisemblablement à vacuo.

La muqueuse de la vésicule biliairé qui, sur toute la paroi très épaissie, fait saillie en grosses excroissances pédiculées présentant de nombreuses et vastes cryptes, montre manifestement une dilatation très forte des capillaires. L’épithélium des replis muqueux est détruit, La musculaire de la paroi de la vésicule biliaire est irrégulière ; les faisceaux musculaires sont en partie dissociés par les vaisseaux élargis.

Au-dessous de la musculaire se trouve un réseau de petites et grosses veines extrêmement dilatées ; le tissu conjonctif de soutien est 1c1 épaissi ; dans les espaces du tissu se trouve un nombre considérable d'éosinophiles. La sclérose du tissu conjonctif diminue. partout un peu au voisinage de la substance hépatique ; de même que la dilatation vasculaire. Vers le foie prédomine le tissu graisseux, au milieu duquel se trouvent de petits amas de cellules rondes. Les modifications proviennent sans doute de la gêne de la circulation dans la veine cystique, provoquée par la thrombose de la veine porte.

Au niveau du pancréas, en de nombreux points, la disposition est troublée. Par suite de l’hypertrophie du tissu interstitel qui, d’une part, se montre plus ferme et plus abondant, d'autre part, présente d’assez nombreux fibroblastes, mais ne

contient pas, cependant, de cellules rondes, les acini glandulai-

res sont disloqués ; leurs cellules ont perdu leurs contours nets et réguliers et sont juxtaposées les unes de autres : pancréatite chronique interstitielle, avec atrophie du parenchyme correspondant. Les vaisseaux du pancréas et du tissu conjonctif qui l’entoure sont libres ; seule une veine, de 2 à 3 millimètres de diamètre environ, montre dans sa lumière un thrombus organisé; des deux côtés du thrombus se trouve un caillot sanguin frais, contenant de nombreux leucocytes (surtout des lympho. cytes).

Au niveau de lintestin, outre les lésions de la péritonite récente, on trouve un développement considérable du tissu conjonctif avec, dans la sous-séreuse, un nombre considérable de vaisseaux néoformés, résultat de l’ascite volumineuse et chronique. L’estomac présente le même aspect; cependant, on trouve dans la couche sous-séreuse, très fortement épaissie, une infiltration considérable de cellules rondes. Sur une coupe de la partie inférieure de l’œsophage, on trouve les veines très élargies. Dans le mésentère, les fentes lymphatiques sont remarquablement bourrées de gros et de petits lymphocytes.

La moelle osseuse du fémur a été préparée en coupes à la paraffine et colorée suivant la méthode de May-Grünwald. À côté de cellules géantes polynucléées, dont le protoplasma se colore fortement en rouge, tandis que les noyaux ne sont que faiblement teintés, ce qui saute surtout aux yeux, ce sont les mononucléaires éosinophiles. Les granulations sont d’un rouge foncé et quelquefois mêmie légèrement bleuâtre. Relativement très rares sont les cellules de grosseur moyenne à noyau pâle, rond, ou morcelé et à protoplasma d’un rouge pâle, Il n'est pas possible, d’après les coupes, de dire rien de plus précis sur les granulations, Les, lymphocytes, de taille variable, sont assez

: Cauchois É]

nombreux, Plus rarement on rencontre des cellules à proto- }

plasma d’un rouge brun, foncé et à noyau rond et très coloré, cellules qui, pour la moitié et même plus, sont plus grosses que les érythrocytes normaux trouvés dans les préparations ; quelques-unes atteignent presque le volume des cellules géantes, dont nous parlions tout à l’heure. Ces cellules volumineuses montrent, pour la plupart, un protoplasma plus clair ; très peu d’entre elles seulement ont un noyau et un corps cellulaire remarquablement fanés (érythroblastes).

Les globules rouges sont,en grande partie, de colorationet de forme normales ; cependant ,un certain nombre ne prennent que très peu de coloration, restent d’un jaune clair; on trouve aussi beaucoup de formes petites et irrégulières en voie de destruction (d’hémolyse), toutes ces cellules formant parfoisréunies à la

même place un mélange véritablement bigarré.

Obs. IX. — OErnnéer et FressinGer, I, (1908). — Dup..., âgé de 51 ans, chauffeur, entré le 12 juin 1903 dans notre Service. salle Delpech, lit n° 18. Les antécédents héréditaires et personnels ne présentent rien de spécial à signaler.

L’aftection actuelle a débuté, il y a environ six ans, par des épistaxis à répétition, bientôt accompagnées d’un ictère, installé sans troubles digestifs et sans fièvre. Pendant deux ans, cet ictère persiste, avec des rémissions plus ou moins longues, durant lesquelles les matières, nettement décolorées au moment des poussées ictériques, reprennent, après leur disparition, une couleur normale. Quelques douleurs abdominales apparaissent ; elles siègent au niveau de l’épigastre et de la région péri-ombilicale; leur durée s’étend de quelques heures à quelques semai-

nes, Souvent il ne s’agit que d’un endolorissement diffus.

Jamais, à la suite de ces crises douloureuses, il n'arriva de cons tater une augmentation de l’ictère.

Depuis deux ans et demi seulement, le ventre a augmenté de volume ; en janvier 1903, c’est-à-dire cinq ans et demi après le débutdes accidents, le malade entre à la Pitié, on le ponctionne et six litres de liquide séreux sont retirés. La deuxième ponction est faite à La fin d’avril 1903.

De temps en temps apparaissent des douleurs articulaires mobiles sans tuméfaction, avec localisation aux poignets et aux coudes, aux épaules successivement, sans y déterminer aucune ankylose fibreuse.

Depuis quinze jours environ un œdème volumineux a envahi les membres inférieurs.

À son entrée à l'hôpital, Dup..., présente un œdème des membres inférieurs, avec une ascite considérable. Il se plaint de quelques troubles digestifs caractérisés par des alternatives de diarrhée et de constipation ; l’anorexie est complète. Depuis quelque temps il a maigri d’une façon notable. Aucun trouble pulmonaire, ni cardiaque n’attire l’attention. Ses urines sont encore abondantes. L'analyse faite à la fin de 1993 donne :

Volume, 2.250. |

Densité, 1018. k

Urée, 14 gr. 73 par litre; 33 gr. 07 par vingt-quatre heures.

Phosphates, 1 gr. 25 par litre ; 2 gr. 81 par vingt-quatre heures.

Chlorures, 7gr.62 par litre; 17 gr. 14 par vingt-quatre heures.

Pas de sucre, pas d’indican, pas de pigment biliaire, pas d'urobiline.

Une ponction. pratiquée le 3 Juillet 1903, permet de retirer

5 1. 250 de liquide, dont l’inoculation faite au cobaye reste néga-

HSE tive. Cinq mois après, le 4 décembre, le liquide s’est reproduit; une ponction de trois litres permet de mieux déterminer les

dimensions de la rate et du foie.

La rate mesure : 0 m. 26 dans son diamètre longitudinal, 0 m. 175, en longeant les fausses côtes. Quant au foie, sur la ligne médiane, il mesure 0 m.05 à 0 m. 06, 0 m. 11 sur la ligne mamelonnaire et 0 m. 14 sur la ligne axillaire.

L'examen du sang est fait en Janvier 1904.

Hémogiobine au Gowers : 65.

Le caillot est peu rétractile après quarante-huit heures ; la coagulation se fait lentement,

L'équilibre leucocytaire donne :

Polynucléaires neutrophiles, 67. part

Gros mononucléaires, 22.

Moyens et petits mono, 7, 4.

Éosinophiles, 3, 6.

L'examen de plusieurs préparations fait découvrir un seul élément dont la présence est intéressante à signaler : un normoblaste,

Dans une troisième période l’ascite s’efface.

Le 27 janvier 1904, elle est déjà très diminuée, à la suite du régime-lacté ; la rate est facilement perceptible.

L'ascite n'existe plus en mars 1904, une analyse d’urine faite à cette époque donne les résultats suivants (le malade étant au régime lacté) :

Volume = 1800.

Densité = 1011.

Urée, 7 gr. 93 par litre ; 14 gr. 25 par vingt-quatre heures.

Chlorures, 1 gr. 60 par litre ; 2 gr. 83 par vingt-quatre heures.

Phosphates, O0 gr. 85 par litre ; 1 gr. 53 par vingt-quatre heures.

Acide urique, 0 gr. 26 par litre ; 0 gr. 46 par vingt-quatre heures.

Pas d’urobiline, pas d’albumine, pas d’indican, pas de pigments biliaires.

En juin et dans tout le courant de 1904, l’ascite ne reparaît pas, la rate conserve son gros volume.

Les douleurs ont disparu, il n’existe aucune trace de subictère, mais les troubles digestifs, caractérisés par une diarrhée persistante, continuent, comme c’est le cas depuis le début de la maladie.

En mars 1905, le tableau change ; on entre dans la phase terminale, quatrième de l’observation.

É’ascite reparaît, on doit ponctionner tous les quinze jours et le liquide se reproduit avec une très grande rapidité. Aussi 25 ponctions sont faites de mars 1905 à mars 1906.

Chaque ponction permet de retirer 15 à 20 litres d’un liquide séreux. ë

Les forces périclitent rapidement, le malade maigrit. Huit jours avant la mort, une diarrhée profuse s'établit et le malade meurt,le 27 mars 1906, sans avoir présenté aucune hémorragie intestinale, d'affaiblissement et d'adynamie progressive.

L’autopsie montre une ascite abondante. Une péritonite récente, peut-être attribuable aux ponctions répétées, occupe la région sous-ombilicale. Le péritoine est épaissi dans toute son étendue et particulièrement au niveau du grand mésentère, C’est avec la plus grande difficulté qu'on sépare la rate de les-

tomac et du diaphragme. Elle est englobée de toutes parts par des

adhérences. Au pôle supérieur de la rate se voit une poche kystique remplie d'un liquide jaune citrin; ce kyste est extra-splénique.

Les reins petits, scléreux, sont granuleux et présentent une diminution de la substance corticale. Les poumons œdémateux ne sont le siège d’aucune lésion tuberculeuse. Le cœur est normal, l’aorte un peu athéromateuse.

La rate, d’un poids de 1.200 grammes, présente un épaississement nacré de sa capsule, avec néomembranes récentes. De cette enveloppe fibreuse partent des prolongements ténus qui pénètrent dans un parenchÿme consistant. l

La veine splénique, dès son départ de la rate, présente l’aspect d’une veine injectée, dure et variqueuse. Il faut la disséquer dans le pancréas, car elle est entourée d’une réaction ancienne de périphlébite. La section montre que la paroi veineuse est considérablement épaissie, scléreuse ; tandis que la lumière paraît bouchée par un caillot rougeâtre. La veine porte entre le point d’abouchement de la veine splénique et le hile hépatique présente les mêmes caractères : épaississement des parois, oblitération de thrombose, tandis que les veines mésaraïques sônt épargnées. |

La capsule hépatique aussi se montre épaissie. Le foie, d’un

poids de 1.770 grammes,ne fait pas de saillies nodulaires à l’ex-

térieur. Il se coupe facilement, sans trace macroscopique de

cirrhose annulaire. Les gros vaisseaux veineux sont entourés de grosses travées scléreuses. Leur lumière est obturée par une thrombose cruorique. Le tissu hépatique avoisinant ces vaisseaux est d’une coloration plus foncée que le reste du parenchyme. Le parenchyme lui-même paraît épargné par la sclérose.

Examen histologique. — L'examen de Ja rate nous montre