TRAITEMENT

Nous venons de voir que l’appendicite chronique : est loin de résumer toute la pathologie de la fosse iliaque et du flanc droits, et si l’ablation de l’organe pratiquée systématiquement guérit d'emblée’ les malades atteints d’appendicite, elle ne fait qu’améliorer dans une cerfaine mesure ceux qui présentent des lésions associées, laissant la totalité de leurs troubles aux porteurs d’affections cæcales et péricætales. | D'après les statistiques d ’appendicectomies d’Enriquez et Gibson, nous relevons, dans 25 et 40 p. 100 des cas, la persistance ou la réapparition des accidents, et nous-même constatons dans deux des observations éitées plus loin {obs. IT et TIT) que semblable opération n’a vas donné de résultats satisfaisants.

L'’ablation de l’appendice se montrant insuffisante lorsque cet organe n’est pas seul en jeu, quelle sera la conduite à tenir?

Il est permis d’envisager un traitement médical pour les cas légers où la stase est peu marquée et la constipation inconstante, en l’absence de cerises et de troubles généraux. C’est ‘alors qu’un régime évitant fermentations et putréfactions, une sangle abdominale, des toniques trouveront leur indication; on combattra l'élément douleur par le repos, les compresses ou les bains chauds,

la haute fréquence; tels sont les points essentiels du traitement, qui sera avantageusement complété par une cure à Plombières ou à Châtel-Guyon. :

Mais l’intervention s'impose en présence de lésions anatomiques organisées-et définitives,: avec phénomènes d’auto-intoxication, intervention qui ne donnera tous ses. résultats qu’associée à un traitement médical dûment con-

duit et continué.

:: Xn cas de crise, On. laissera refroidir, comme dans l’appendicite, en instituant le repos, la diète, la vessie de glace. La lésion une fois refroidie, le chirurgien devra choisir entre plusieurs interventions:

1° Tes destructions d’adhérences, avec libération des : anses. | | | 2° Les dérivations de matières avec on sans exclusion.

3° Les dérivations avec où sans résection,

1° Destruction d’adhérences et de brides avec libération des anses. À première vue, ces opérations paraissent rationnelles et très défendables, puisqu'elles suppriment l'obstacle et la cause de Ta stase. Les adhérences sont rompues soit au doigt, soit à la sonde cannelée où avec tout autre instrument, en allant de dehors en dedans, et l’on prend soin, de réséquer toutes les brides, tons. les tractus, pour rendre à l’intestin sa liberté complète,

Les résultats immédiats sont toujours bons; nous voyons, dans les observations IIT et V, que les troubles locaux se.sont amendés ou ont disparu, que l’état général s’est amélioré, |

Les résultats éloignés sont parfois très. satisfaisants, et Pierre Duval cite trois opérés chez lesquels ils persistent depuis plusieurs années. Hofmeister, Crossen, Grégory: Connel rapportent aussi des cas de guérison. Par contre, nombre d’auteurs signalent la réapparition des.

troubles peu de temps après l’opération (voir nos observations IT et V),etil semble bien que la section des brides soit souvent insuffisante, de nouveaux aceolements se faisant fréquemment au niveau des surfaces cruentées. On a préconisé, pour éviter cet inconvénient, la position déclive après l’opération, les greffes épiploïques, les applications de vaseline, tous procédés qui ne paraissent guère entraver le travail de prolifération de lépiploon et du péritoine.

Cette destruction des er facile et présentant peu de dangers opératoires, est loin d’être parfaite quant aux résultats, et nous croyons, avec Crossen et la majo-

rité. des chirurgiens, qu’elle doit être exclusivement réservée aux cas simples, pour céder le .pas à des interventions plus complètes en cas de brides étendues et résistantes. | | |

2° La dérivation est alors le procédé de choix.

L'iléo-transversostomie, préconisée par Wilms, pratiquée par de Quervain et Stierlin, présente une gravité opératoire réduite; les résultats semblent excellents: un mois après l'opération, les selles se sont rétablies, normales, spontanées et abondantes; on constate à la radiôs-

copie le fonctionnement régulier de l’intestin, cette guérison persistant après plus d’une année (de Quervain).' Avee les auteurs cités plus haut, Delbet et Alglave accordent à cette intervention l’avantage de conserver une partie importante du gros intestin, ce qui n’est pas absolument inutile dans la digestion; de plus, la diarrhée, qu’ils considèrent comme fréquente dans l’iléo-sigmoïdostomie, serait évitée. Un grave inconvénient, sur lequel Lance a insisté dans sa thèse: (Si on fait, dit-1, l’abouchement de l’iléon sur le colon ascendant ou sur le ‘colon transverse, la pesanteur peut agir, les matières déjà

moins lancées dans un segment intestinal peu contractile pourront retomber dans le cæeum ». Telle est aussi l’opinion de Delore et Patel; de Quervain et Delbet constatèrent également ce reflux et durent faire, en plus de l’anastomose, la résection du cæeum et du colon a$cendant, qui leur donna d’ailleurs des résultats favorables.

L’iléo-sigmoïdostomie est d’une pratique beaucoup plus courante; c’est Mansell-Moulin qui l’exécuta à Londres en 1900 pour la première fois. Faut-il la faire simple où avec exclusion ?

Tléo-sigmoïdostomie simple. Mansell- Moulin l’a prati- quée dans six cas qu’il publie en 1909 avec bons résultats.

Tesson, d'Angers, a obtenu une guérison. De même, M. :

Guillot, du Havre, lui doit cinq guérisons de stase et Souligoux, son rapporteur à la Société de chirurgie, préfère l’iléo-sigmoïdostomie simple à l’anastomose avec exclusion. M. le professeur Forgue exécute volontiers cette . opération en cas de stase cæcale, et c’est à elle qu’il doit, entre autres résultats très satisfaisants, la guérison complète et durable de la malade citée plus loin (obs. première).

Il est admis aujourd’hui, et la radioscopie a démontré

que cette simple anastomose n’exclue pas le gros intestin et ne dérive pas la totalité des matières en l’absence d’on obstacle s’opposant à leur cours normal. Les divers procédés proposés comme devant réaliser une dérivation complète: rétrécissement valvulaire de l’iléon (Nanotti), plissement des extrémités (Mosetig-Moorhof), eréation d’une valvule par invagimation (Marro, Kellogg) n’ont pas donné satisfaction. Cependant, une disposition anatomique se réalise après toute iléo-sigmoïdostomie, qui doit favoriser l'exclusion du gros intestin: Obalinski, Delore et Patel ont constaté que la portion terminale de

q s # PAP SE

321 PA) J » lé VAS A \ * è 4 - l’iléon se rétracte et se rétrécit; de même, Sorrel cite dans

sa thèse un cas où il a here à l’autopsie ou même atrophie.

Quoi qu'il en soit, et sans vouloir préjuger de la dérivation plus ou moins absolue des matières en cas d’iléosigmoiïdostomie simple, nous devons constater que cette anastomose donne des résultats parfaitement satisfaisants et durables, en créant une sorte de soupape de:sûreté qui empêche la stase et permet l'évacuation des matières au lieu de les laisser s’accumuler dans le cæeum.

L’iléo-sismoïdostomie avec exclusion du côté cæcal à été fréquemment exécutée et Lane bn a fixé de premier la technique; la section de l’iléon doit porter non loin du cæeum; quant à l’abouchement, c’est un point de l’inter-

vention qui reste très discuté.

Les uns, avec “Franke, Segond, pratiquent l’anasto-

mose le plus haut possible pour éviter la diarrhée consé-

cutive; c’est là également l’avis de Delbet: « L’iléo-sig-

moïdostomie, dit-il, expose à la diarrhée permanente ».

Telle n’est pas l’opinion de Lance, Nannote et Drucbert:

ces auteurs ont constaté, au cours de leurs expériences, la

réapparition rapide des selles solides et admettent la résorption de l’eau du chyme, soit dans la portion du gros intestin située au-dessous de l’anastomose, soit dans le colon par Suite du reflux. | :

Hartmann partage cette manière de voir: € On a dit que l’iléo-sigmoïdostomie exposait à la diarrhée eontinue: mais il y a là, à mon avis, une exagération, et si, dans

les obstructions chroniques, la diarrhée est la consé-

quence habituelle de l’iléo-sigmoïdostomie, il n’en est pas de même après la même opération faite pour :stase iléale ». Lane ne croit pas non plus à la persistance des selles liquides et fait l'implantation le plus bas possible