XV. — Malformations acquises

1° Fausse ankylose du coude par contracture musculaire.

7 cas. — 7 hommes : 4 guérisons, 3 améliorations.

Un traumatisme du coude, contusion (5 cas), entorse ou luxation réduite (2 cas), a toujours été la cause déterminante de ces contraclures. Le tempérament hystérique c( l'intoxication alcoolique en ont été les causes prédisposantes.

D'après ma statistique, les hommes en seraient plus souvent affectés que les femmes, car aucune femme n'y figure. Mais mes faits sont trop peu nombreux pour oser conclure.

L'âge moyen de mes malades était de vingt-huit ans, ce qui indique que les contractures hystéro-traumatiques se produisent aussi bien chez les sujets d'un âge mûr que chez les jeunes gens.

Le caractère de ces contractures est d'être indolores ou presque indolores. Par là, elles se différencient des attitudes vicieuses que les muscles impriment aux membres dans les arthrites à douleurs aiguës.

A la suite d'un traumatisme qui a porté sur le coude, cette articulation s'ankylose tout à coup. 5 fois l'avantbras était fixé dans la demi-flexion, et 1 fois dans l'extension complète. Dans le premier cas, les muscles fléchisseurs, biceps et brachial antérieur étaient principalement contracturés; dans le second cas, la contracture afl'ectait surtout le triceps brachial. Chez 1 blessé, les muscles du bras avaient échappé à la contracture, mais les muscles de l'avant-bras en étaient affectés et fixaient la main dans une attitude demi-fléchie.

^ En examinant l'état du système nerveux chez mes blessés, j'ai constaté, chez tous, l'absence du réflexe pharyngien et, chez quelques-uns, des plaques d'anesthésie cutanée ou des points douloureux (clou hystérique).

Le repos, les frictions, les massages, les mouvements forcés, surtout l'électrisation des muscles, ont amené rapidement une guérison ou une amélioration qui pouvait faire entrevoir la guérison comme prochaine. Chez un garçon de dix-sept ans, notoirement hystérique, j'ai agi par intimidation et par suggestion en lui déclarant qu'il faudrait lui amputer le bras, si le lendemain son coude n'exécutait pas des mouvements volontaires. Le lendemain, en eff"et, le malade fléciiissait et étendait son avant-bras à volonté. Il était guéri.

MEMBRE SUPÉllIEUR

S, 2 opérés ) 3 — \

0 mort

J'ai dit que l'ankylose était un mode de guérison de certaines arthrites et tumeurs blanches, et qu'on devait la provoquer, quand il n'était pas possible d'obtenir la guérison, en conservant les mouvements articulaires. Mais l'ankylose n'en est pas moins une malformation acquise.

L'ankylose du coude est supportable, si on a surveillé sa formation, de manière à ce que l'avant bras, fixé dans une flexion convenable, puisse facilement porter la main à la bouche et aux organes de la tête. Mais elle constitue une infirmité grave, si le coude est ankylosé dans l'extension ou dans un état de flexion, qui ne permette pas à la main d'arriver jusqu'aux organes des sens.

Sur les 7 malades qui sont venus réclamer mes soins, 2 avaient l'avant-bras fixé dans une extension rectiligne, 1 avait le coude dans une demi-extension, 4 avaient une ankylose à angle droit.

L'ankylose était fibreuse chez 6 malades, osseuse chez 1 malade qui avail reçu un coup de feu au coude pendant la guerre du Tonkin. Un de ces malades avait les deux coudes ankylosés : à gauche, l'ankylose était fibreuse; à droite, elle était osseuse. De sorte que j'ai eu affaire en réalité à 8 cas d'ankylose.

Chez 4 malades, j'ai rompu les adhérences pendant l'anesthésie chloroformique, et j'ai mobilisé le coude. Puis j'ai cherché par des mouvements artificiels et par des massages quotidiens à rendre à l'articulation sa mobilité physiologique. J'ai réussi 2 fois à redonner au coude quelques mouvements spontanés, qui ont persisté. Mais, dans tous les cas, j'avais placé le coude en bonne position, de manière à ce que la main pût rendre tous les services possibles.

Chez 1 malade, dont le coude était ankylosé dans 1 extension complète, j'ai pratiqué la résection (obs. 317).

La durée moyenne du séjour à l'iiôpital des malades qui ont été opérés, a été de trente-cinq jours.

3° Courbure difforme des os et de ï avant-bras.

1 cas. — 1 liomme : 1 non opéré-.

Obs. 333. — Louis S..., âgéde59ans, chapelier, se présente le 28 novembre 1892, pour une incurvation difforme des deux os de l'avant-bras gauche. Il n'a pas eu de rachitisme dans son enfance, et il ne porte sur son squelette aucune courbure rachitique. Il n'a pas eu de fracture de l'avant-bras. Son membre supérieur gauche n'est pas soumis pendant son travail à des pressions ou à des traumatismes. Cependant, il a vu survenir peu à peu, depuis nombre d'années, une courbure du cubitus et du radius telle que les os sont incurvés en dehors de l'axe de l'avant-bras, de manière à augmenter beaucoup l'espace interosseux. La courbure du cubitus est plus marquée que celle du radius. Les os sont réguliers, sans bosselures. Les mouvements ne sont pas altérés. Il n'y a aucune douleur. Aucune intervention chirurgicale n'est indiquée.

Le 13 décembre, Louis S .. quitte le service.

4° Pseudarthrose .

1 cas. — 1 homme : 1 opéré.

Obs. 334. — Pseudarthrose du cubitus à la suitt d'une fracture. — Le nommé Charles S. , . , âgé de 43 ans, exerçant la profession de boulanger, est admis à la Pitié le 31 octobre 1892.

Le 18 janvier de la môme année, pendant une traversée de France en Angleterre, il a été roulé par une vague et projeté contre le bastingage du navire. Dans sa chute il se fit une fracture du cubitus droit au tiers inférieur à peu prés. On lui appliqua aussitôt un appareil plâtré, qu'il garda une quarantame de jours. Quand on lui retira son appareil, on constata, au niveau de la fracture, un cal difforme, gros comme un œuf de pigeon à peu près. De plus, on s'aperçut que la tête du ra-

dilis s'était déplacée en avant, probablement au moment de la i chute, et que cette luxation n'avait pas été réduite. Ce déplacement permettait les mouvements d'extension de l'avantbras, mais les mouvements de flexion étaient impossibles audelà de 45". Les mouvements de pronation et de supination n'étaient pas empêchés par le cal.

Charles S... entra dans un hôpital en Angleterre. On lui fit j la résection du cal du cubitus et la résection d'un plateau de la tête du radius, afin de favoriser les mouvements de flexion de l'avant-bras.

Après cette opération, les mouvements de l'avant-bras sur le bras avaient gagné en étendue. Cependant l'opéré ne pouvait porter la main à son cou et faire son nœud de cravate. Il avait en outre une grande faiblesse du membre supérieur, quand l'avant-bras était dans la flexion.

Il revint en France demander une nouvelle intervention chirurgicale, qui lui permît de travailler.

Je constate qu'il y a une pseudarthrose à l'endroit où le cubitus a été réséqué; que l'extrémité supérieure du radius se luxe en avant avec la plus grande facilité, et limite la flexion de l'avant-bras eu venant buter contre l'épicondyle de l'humérus; que l'avant-bras est raccourci, tassé sur lui-même et n'a aucune solidité.

Je propose au malade de lui faire une opération pour tâcher d'obtenir la soudure osseuse du cubitus et une flexion plus

étendue du coude.

Le 11 novembre. Anesthésie par le chloroforme. Ischémie à l'aide de la bande de caoutchouc. Une incision le long du bord J interne de l'avant-bras me conduit sur la pseudarthrose du j cubitus. Je trouve un fil d'argent d'une suture osseuse que j'en- J, lève. L'extrémité des deux fragments est arrondie, polie, a, comme éburnée. J'en résèque une petite étendue avec un trait ' de scie, et je les perfore pour placer une nouvelle suture osseuse en fil d'argent.

Je m'aperçois à ce moment que les deux fragments ne peuvent se rejoindre bout à bout, et que l'obstacle à l'afl'rontement vient du radius, qui est trop long pour le cubitus raccourci. Il faut donc diminuer la longueur du radius en réséquant

une étendue suffisante de son extrémité supérieure, qui vient d'ailleurs s'arcbouter contre l'épicondyle pendant la flexion.

Une incision sur le bord externe du coude me permet de scier le radius au niveau de la tubérosité bicipitale, après avoir détaché avec le périoste l'insertion tendineuse du biceps.

Suture des incisions. Pansement de Lister ouaté. Immobilisation de l'avant-bras à angle droit et en supination à l'aide d'un appareil plâtré.

Le 22 décembre, l'appareil inamovible et le pansement sont enlevés. L'avant-bras peut exécuter les mouvements de flexion et d'extension. La consolidation du cubitus paraît en bonne voie.

Je continue à soutenir l'avant-bras avec une attelle et l'opéré porte son bras en écharpe.

Charles S... fut perdu de vue pendant l'année 1893.

Le 11 août 1894, il vint me voir. La consolidation du cubitus ne s'était pas maintenue. Charles S... avait-il travaillé trop tôt, et les mouvements avaient-ils détruit le travail de la soudure osseuse que j'avais constaté? Toujours est-il qu'une nouvelle pseudarthrose s'était formée, et que le patient n'avait rien gagné à sa seconde opération. Le rapprochement des insertions des muscles, par suite du raccourcissement du cubitus et du radius, faisait perdre à leurs contractions beaucoup de vigueur. Je jugeai qu'une nouvelle intervention était inutile et ne pourrait qu'aggraver l'infirmité de mon opéré.

Opérations sur les os de l'avant-bras.

XVL — Résections partielles.

5 cas H ^0"^"ies : 3 guéris, 1 non guéri ) ^ f 1 femme : 1 — 0 — \

Ces opérations ont porté 4 fois sur le cubitus. Elles ont été faites 2 fois pour des ostéites suppurées de l'olécrâne (obs. 320, n»» 1 et 2), 1 fois pour une ostéomyélite subaiguë de la diaphyse consécutive à une fièvre typhoïde

(obs. 322), et 1 fois pour une ostéomyélite aiguë de l'épiphyse inférieure (obs. 321). Chez un cinquième malade, alfecté d'une pseudarthrosc a la suite d'une fracture du cubitus (obs. 334), la résection a porté sur le cubitus et sur le radius.

J'ai réglé mon intervention opératoire selon la nature et l'étendue de la lésion. Pour les ostéistes suppurées^ je n'ai pratiqué que des excisions partielles et des évidenients; pour l'ostéomyélite aiguë, j'ai réséqué le tiers inférieur du cubitus en conservant le périoste. La portion d'os enlevée s'est reproduite (obs. 321). Pour lapseudartbrose, la résection a été complétée par la suture des fragments (obs. 334).

Les suites opératoires ont été simples. Dans 1 cas, la. cicatrisation a eu lieu par réunion immédiate. Dans 3 cas, la plaie opéniloire a suppuré, mettant environ deux mois pour se cicatriser et laissant, chez un des opérés, une fistule qui a persisté huit mois. La résection pour la pseudarthrose -n'a pas été suivie de la soudure osseuse (obs, 334).

XVIL — Amputations de ravant-bras.

11 amputations. — 11 hommes : 11 guérisons.

Les affections qui m'ont imposé l'obligation d'amputer l'avant -bras étaient :

7 tumeurs blanches du poignet (page 502).

1 épithélioma envahissant la main (obs. 331).

3 écrasements de la main et du poignet.

Les 3 amputations pour lésions traumatiques ont été faites, l'une immédiatement après la blessure, les 2 autres pendant la fièvre traumatique, lorsque la conservation du membre fut reconnue impossible.'

Les 8 amputations pour lésions pathologiques eurent lieu à la période ultime de l'affection cancéreuse ou des osléoarthrites suppurécs du poignet. 2 des amputés étaient déjà atteints d'une tuberculose pulmonaire avancée.

Dans 2 cas, j'avais pratiqué, avant l'amputation, un grat-

tageet une résection partielle des os du carpe et du métacarpe, mais ces opérations n'avaient pas réussi (obs. 335, 1° et 2°).

Sauf une, toutes mes amputations ont été faites au tiers inférieur de l'avant-bras, en rapprochant la section le plus possible du poignet, afin de conserver au moignon une plus grande longueur. Autantla longueur du moignon est gênante dans les amputations de la jambe, autant elle est utile dans celles de l'avant-bras, pour que l'on puisse mieux adapter une main artificielle ou un crochet.

Toutes mes amputations ont été faites par le procédé à lambeau. Je me suis servi du lambeau palmaire toutes les fois que les lésions des parties molles n'y mettaient pas obstacle.

Le lambeau a toujours été suturé avant l'application du pansement antiseptique.

Comme résultat, j'ai obtenu 9 réunions immédiates complètes et 2 réunions immédiates dans la profondeur avec un peu de suppuration entre les lèvres de la peau.

La durée moyenne du séjour à l'hôpital, depuis l'opération jusqu'à la sortie, a été d'uii mois.

Il n'y a eu aucun décès. Mais un des amputés, guéri du côté de l'avant-bras, vit se former, au bout de six mois, une tumeur blanche au genou. Il rentra dans mon service. Une tuberculose pulmonaire très avancée empêcha toute inter- A^ention nouvelle, et il mourut presque subitement le 14 mars 1885 (obs. 138, 2° ; cette mort a été comptée à propos des timieurs blanches du genou).

Obs. 335. - - Deux faits de récidive d'osléo-arthriie tuberculeuse du poignet après exçision et après curettage ; amputation consécutive de l^avant-bras ; guérison. — 1° Le nommé Clovis R..., âgé de 36 ans, journalier, est admis le 24 février 1890, pour une ostéo-arthrite tuberculeuse à l'extrémité supérieure du troisième métacarpien gauche.

Le 27 février. Resection de la moitié supérieure du métacarpien malade. Curettage des fongosités et nettoyage complet de la plaie.

L'opération semble d'abord se guérir par première intention. Mais bientôt le poignet se tuméfie. Les fongosités envahissent les articulations du carpe et l'articulation radiocarpienne. La suppuration baigne les extrémités articulaires.

Le 20 mars. Chloroformisation. Amputation de l'avant-bras très bas, en sciant les os à un centimètre au-dessus de leur extrémité inférieure, et en prenant un large lambeau sur les parties molles de la paume. Suture du lambeau avec des crins. Pansement de Lister.

Réunion immédiate entre les surfaces osseuses et le lambeau. Un peu de suppuration des lèvres cutanées de la plaie.

Le 22 avril. Guérison et sortie du malade.

2° Victor D..., âge de 39 ans, écrivain publique, était depuis longtemps gêné par une douleur dans la main droite.

Le 15 décembre 1893, il fut admis à l'Hôtel-Dieu. Il avait une fistule à l'extrémité supérieure du deuxième métacarpien droit, conduisant sur les os du carpe. Je lui fis une excision et un grattage des os qui paraissaient malades. Pansements iodoformés.

Le 10 janvier 1894, il sortit paraissant en voie de guérison.

Le 25 avril, il rentre dans le service avec de grandes douleurs dans le poignet et une tumeur blanche de l'articulation. Dans le but de conserver la main, je cherchai encore à détruire les foyers tuberculeux en les cautérisant avec de petites flèches de chlorure de zinc. Mais ce traitement ne donna pas de résultat satisfaisant. Le malade continuant à souffrir réclama lui-même l'amputation de sa main.

Le P'' juin. Chloroformation. Amputation de l'avant-bras au tiers inférieur par le procédé à lambeau palmaire. Suture. Guérison par réunion immédiate.

Le 22 juin sortie de l'opéré.

Dans 16 cas, la résection a été pratiquée pour arrêter la

xvin.

Résections du coude.

19 résections

13 hommes : lOguér., 3 non guér., 2 morts 4 femmes : 4 — 0 — 0 —

marche de tumeurs blanches suppurées, très avancées, qui ne pouvaient guérir autrement. Dans 1 cas seulement, la résection a eu pour but de remédier à une ankylose rectiligne cà la suite d'une luxation du coude, qui avait été méconnue (obs 317;.

Dans toutes mes opérations^, j'ai eu recours à l'ischémie préalable du membre avec la bande de caoutchouc.

Pour ouvrir l'articulation, j'ai employé, selon les cas etla disposition des fistules, tantôt l'incision longitudinale (obs. 339) sur la ligne médiane de laface postérieure du coude (5 fois), tantôt l'incision en baïonnette (10 fois) comprenant une mcision sur le bord externe de l'humérus jusqu'à l'épicondyle, une incision sur le bord postérieur de l'olécrâne et une incision légèrement oblique reliant l'extrémité inférieure de l'incision humérale à l'extrémité supérieure de l'incision cubitale (obs. 336, 337, 338). 2 fois je me suis servi de l'incision en T. Ces incisions doivent être longues de dix à quinze centimètres, de manière à donner toute facilité pour le décollement du périoste, la conservation des ligaments et des insertions tendineuses à la gaine périostique.

Une fois l'articulation ouverte et le nerf cubital soigneusement écarté, les extrémités supérieures des os de l'avantbras étaient luxées en arrière et sciées au-dessous des parties altérées. On faisait ensuite saillir la trochlée humérale et je la réséquais. Dans 3 cas, cette trochlée me paraissant saine, je me suis borné à la résection de l'olécrâne et de la cupule du radius (obs. 336). Mais dans tous les autres cas, la résection a porté à la fois sur les extrémités articulaires de l'humérus et des os de l'avant-bras.

Après la section des os, je nettoyais la cavité articulaire, avec la curette tranchante et les ciseaux, de toutes les fongosités et dépôts purulents que je pouvais rencontrer. En môme temps, un jet d'eau phéniquée servait à emporter tous les détritus et à rendre aseptique le champ opératoire.

Pour terminer, l'incision était suturée, en laissant la place à un ou deux drains; un pansement aseptique était appliqué, et avant de faire cesser l'ischémie, le membre

était immobilisé dans l'extension ou dans la demi-extension avec une gouttière plâtrée.

Le pansement n'était renouvelé qu'au bout de deux ou trois semaines et quelquefois plus tard.

L'avant-bras fixé d'abord dans l'extension, était ramené dans la flexion au bout d'un mois ou six semaines. La position étendue me paraît favoriser la consolidation de la pseudarthrose. On n'a pas à (îraindre une ankylose entre les os réséqués, mais plutôt une trop grande laxité.

Chez 9 opérés, le résultat de la résection a été satisfaisant. Le coude jouissait de mouvements étendus- La pseudarthrose n'était pas douloureuse; mais elle présentait, dans quelques cas, une laxité latérale qui nuisait à la force du membre et qui obligeait à porter un léger appareil en cuir.

Chez 4 opérés, la résection laissa une fistule, dont je n'ai pas vu la fin. Cependant 3 de ces opérés avaient retiré un grand bénéfice de l'opération. Ils semblaient guéris sauf la petite sécrétion purulente locale. Le mourut de tuberculose pulmonaire (obs. 326).

Les fislules consécutives sont communes après les résections du coude. Indépendamment de celles que j'ai observées chez mes opérés, plusieurs malades opérés par d'autres chirurgiens, à Paris ou en province, sont entrés dans mon service pour cet accident. Quelques jours de repos suffisaient pour améliorer leur état.

Chez i opéré, la guérison dura deux années au bout desquelles l'ostéite récidiva. Il fallut faire une nouvelle résection (obs. 337).

Chez 3 opérés, la résection échoua. L'un d'eux subit une nouvelle résection qui échoua encore. Les lésions étant trop avancées pour conserver Tavant-bras, les 3 malades furent amputés du bras. Un de ces amputés fut emporté par une atteinte de grippe greft'ée sur une tuberculose pulmonaire (obs. 327).

Au total, j'ai pratiqué 19 résections sur 17 malades. 14 malades guérirent ou furent améliorés; 3 ne furent pas guéris et durent être amputés du bras.

Les 2 morts furent causées par la tuberculose pulmonaire concomitante et non par l'opéraLion (obs. 326 et 327).

La durée moyenne de la guérison, depuis l'opéralion jusqu'à la sortie de l'hôpital, a été de cinquante-six jours.

Un érysipèle léger du bras et du tronc est le seul accident que j'aie à signaler.

Obs. 336. — Arthrite fongueuse suppxirée; résection; guérison avec conservation des mouvements. — (Présentation de l'opérée à la Société de chirurgie, le 2 juin 1880, in Bal., p. 354.) — Louis V..., âgé de 43 ans, emballeur, entre à la Pitié, le 14 février 1879, pour une tumeur blanche suppurée du coude droit. Il est d'une constitution scrofuleuse. La tumeur blanche est survenue à la suite d'une contusion.

Le 19 avril. Résection du coude. L'incision en baïonnette et la méthode sous-périostée furent employées. L'extrémité inférieure de l'humérus fut conservée, mais les extrémités supérieures des deux os de l'avant-bras furent coupées au niveau d'une ligne horizontale passant au-dessus de la tubérosité bicipitale du radius. Toutes les fongosités, qui remplissaient l'articulation, furent enlevées avec une curette. Les lèvres de l'incision furent ensuite suturées avec des fils métalliques, puis le membre, recouvert d'un pansement phéniqué et ouaté, fut immobilisé dans une gouttière.

Il n'y a pas eu d'accident consécutif, mais le foyer de la résection suppura pendant plus de deux mois.

Le 2 juin 1880. Lorsque Louis V... fut présenté à la Société de chirurgie, il fléchissait et étendait son avant-bras presque comme à l'état normal. La flexion lui permettait déporter facilement la main à la bouche. L'extension plaçait l'avantbras dans l'axe du bras. Le coude n'était pas mobile latéralement. Le membre avait récupéré toute sa force, et l'opéré pouvait s'en servir comme d'un membre sain, pour exercer les fonctions d'infirmier.

Le tendon du triceps brachial, dont les connexions avec le périoste olécrânien avaient été conservées avec soin, s'insérait sur l'extrémité supérieure du cubitus, où existait manifeste-

ment une production osseuse, qui avait la forme et qui remplissait les fonctions de l'olécrâne.

Le 31 août 1881. Louis V... était resté guéri de sa résection, mais il rentrait dans le service pour un mal de Pott, avec abcès par congestion. II présentait, en outre, les signes de la tuberculose pulmonaire, à laquelle il succomba le 24 janvier 1883. Son décès figurera dans la statistique du mal de Pott.

0ns. 337. — Tumeur blanche; résection du coude; récidive au bout de deux ans ; nouvelle résection; guérison. — B... (Eugène), âgé de 25 ans, maçon, est admis, le 5 janvier 1885, pour une tumeur blanche suppurée du coude droit. C'est un garçon chétif, dont les poumons sont suspects de tuberculisation pulmonaire.

Le 16 janvier. Chloroformisation et ischémie du membre. Incision en baïonnette d'Ollier. Résection de l'olécrâne et de la cupule du radius, puis résection de la surface articulaire de l'humérus. Curettage des fongosités. Lavage du foyer opératoire. Suture de la plaie. Drain. Pansement de Lister. Immobilisation du coude dans la demi-extension avec une attelle plâtrée. Pansements rares.

Le 31 mars. Il va passer quelques semaines à l'asile de Vincennes. Son membre est toujours maintenu par une attelle plâtrée.

Le 14 avril. Les fistules sont fermées. Le coude n'est pas encore solide, et ne peut être abandonné à lui-même. Les mouvements du poignet et des doigts sont libres.

Du 15 juillet au 2 mars 1886. Eugène B... séjourne dans le service, parce que son avant-bras et son bras sont amaigris, atrophiés, sans force. On fait des massages et on électrise les muscles. Peu à peu, le coude prend de la force. La déformation est peu considérable. Les mouvements de flexion et d'extension deviennent de plus en plus étendus.

Le 24 février. Je le présente à la Société de chirurgie comme fournissant l'exemple d'un résultat satisfaisant.

Mais, le 2 mars 1887, Eugène B. . . revient dans le service avec une récidive d'ostéite sur les os réséqués. La pseudar-

throse suppure. Les connexions cicatricielles se sont relâchées, et l'avant-bras peut se mouvoir dans tous les sens, comme un membre de polichinelle. Le stylet pénétre sur les os mis à nu. J'essaie les injections phéniquées intra-articulaires et l'immobilisation, sans résultat.

Le 23 juin. Nouvelle résection du coude.

Le 10 janvier 1888. Eugène B... quitte le service. Une petite fistule persiste. Le coude a des mouvements de latéralité.

Du 31 janvier au 22 février. Eugène B... séjourne encore dans ma salle. La suppuration est tarie. Mais le coude n'est pas solide et a besoin d'être maintenu par un appareil orthopédique.

Obs. 338. — Tumeur blanche du coude droit ; résection ; guifrison. — Hippolyte H..., âgé de 33 ans, caissier, est admis le 4 octobre 1887.

Pas de maladie antérieure. Ses père et mère sont bien portants.

En 1876, étant soldat, il ressentit un craquement dans le coude droit en faisant de la gymnastique. Depuis, douleurs légères jusqu'en 188.5, douleurs qui ne gênaient pas le travail. Les mouvements de flexion étaient faciles, mais l'extension complète était impossible. De 1885 jusqu'au 22 juin 1887, Hippolyte H... put travailler, mais le mal augmenta. Douleurs par accès, qui interrompaient l'usage du bras ; gonflement insensible du coude. Le malade avait un peu maigri. Il ne toussait pas. Ne pouvant plus se servir de la main droite, il entra à l'hôpital.

Le bras droit est très amaigri, ainsi que l'avant-bras. Ce dernier paraît œdématié. Les doigts sont également plus gros que ceux du côté opposé. Le pli du coude est déformé, renflé comme un fuseau. Sa circonférence est de trente-deux centimètres, le côté sain n'ayant que vingt-sept centimètres environ. La pression est douloureuse au niveau des ligaments latéraux exteroe et interne, non douloureuse en arrière. Tout mouvement de l'articulation est impossible. On ne peut, par suite, percevoir des craquements, ni des frottements; mais on sent, sous la peau, une masse empâtée, fongueuse, très ten-

due. Le malade ne peut soulever le bras qu'en s'aidant de l'autre main. La sensibilité du bras, de l'avant- bras et de la main est intacte. Le malade ne peut serrer les objets avec sa main.

Le 6 octobre. Chloroformisation et ischémie du membre. Incision cutanée en baïonnette, dénudation de l'olécrâne et rugination de la téte du radius et de l'extrémité inférieure de l'humérus. On excise avec les ciseaux une notable quantité de tissus fongueux. Les cartilages, complètement ramollis, so détachent des épiphyses, surtout du côté de l'humérus. On scie une large portion, cinq centimètres environ, de l'humérus. Lavage de l'articulation. Suture de la peau avec des fils d'argent. Deux drains. Pansement à la gaze iodoformée et à la ouate salicylée. Immobilisation du bras dans l'extension avec une attelle plâtrée.

Le soir, douleurs assez vives.

Le 7. L'opéré a peu dormi, mais il ne souffre pas notablement. Le soir, il va tout à fait bien.

Le 9, et les jours suivants, rien de notable.

Le 25. l^"" pansement. Plaie en parfait état.

Le 9 novembre. Très bon état, pansement iodoforraé, pas de suppuration. On renouvelle l'attelle plâtrée, en plaçant l'avant-bras dans la flexion à l'angle droit.

Le 26, Hippolyte If... sort, le brasétant maintenu dans l'appareil plâtré.

Au bout d'un mois, il revient pour faire enlever son appareil. Tout est cicatrisé. Pas de fistule. Les mouvements de flexion et d'extension commencent à se faire. La pseudarthrose présente un peu de laxité dans le sens latéral.

Obs. 339. — Tumeur blanche du coude ; résection ; gue'rison. r— Emile R.. âgé de 30 ans, est admis le 21 avril 1888.

Son père est mort, à l'âge de cinquante ans, de tuberculose pulmonaire. Lui-même, à l'âge de sept ans, a eu un ganglion . sous-maxillaire qui a suppuré.

Au mois de mai 1887, il reçut sur le coude droit lechocd'uu morceau de bois volumineux. Il ne s'ensuivit aucun accident immédiat, à l'exception de quelques douleurs, qui revenaient

par intervalles, assez éloignées. Au mois de janvier dernier, les douleurs devinrent plus fortes et le coude commença à se tuméfier. Puis, peu à peu, les mouvements de l'articulation furent plus difficiles et enfin impossibles.

A son entrée à l'hôpital, on constate un gonflement uniforme occupant toute l'articulation du coude droit. La peau est rouge, luisante, tendue. La pression n'est pas douloureuse, si ce n'est en un point assez limité entre l'épicondyle et l'olécrânp. Nulle part on ne perçoit de fluctuation; à la région postéro-interne, on a une sensation de fausse fluctuation produite par les fongosités.

L'avant-bras est en demi-flexion. Il est complètement impossible au malade d'accentuer la flexion ou d'étendre l'avantbras. Les mouvements de supination sont encore possibles. La pronation est beaucoup moins étendue qu'à l'état normal. Les muscles fléchisseurs du bras sont contracturés. On sent sous le doigt la corde tendineuse du biceps.

L'auscultation du cœur et des poumons ne révèle rien de particulier. Les doigts sont en massue. L'état général est d'ailleurs assez bon.

La résection du coude est pTOpo>ée et acceptée.

Le 3 mai. Anesthésie au chloroforme. Ischémie du membre. Incision verticale à la face postérieure du coude, comprenant la peau et les parties molles. M. Polaillon isole l'extrémité inférieure de l'humérus, qu'il scie à environ quatre centimètres de son bord inférieur. Il isole également le cubitus et le radius ; mais, de ce côté, les parties paraissant saines, il ne résèque que l'olécrâne et la partie supérieure de la cupule radiale. Drainage. Sutures. Pansement iodoforraé et application d'une attelle plâtrée.

On place un sachet de glace sur la région du coude.

Les suites de l'opération sont simples. La température a un peu monté les deuxième, troisième et quatrième jours de l'opération, mais sans excéder 38°,5. L'appétit est excellent.

Les jours suivants, la température est complètement revenue à la normale. Le malade ne souffre presque pas et mange très bien.

Le 25 mai. La plaie est complètement guérie, sauf l'endroit

OÙ était placé le drain. Le suintement séro-sanguin a été relativement peu abondant. Après un lavage phéniqué, on refait un pansement avec la gaze iodoformée.

Le 11 juin. Deuxième pansement. Suppuration presque nulle. On enlève les fils qui restaient encore, on fait un lavage phéniqué et on applique un nouveau pansement iodoformé. On laisse encore l'attelle plâtrée.

Le 28. On enlève l'appareil plâtré, et on place le bras dans une gouttière métallique. A ce moment le malade peut faire quelques mouvements, porter le bras sur la tête, à la bouche.

Le 5 juillet. La plaie est complètement cicatrisée; on entoure le bras de coton et on applique par dessus une gouttière plâtrée, embrassant la partie inférieure du bras et supérieure de l'avant-bras.

Le 17. Le malade part à Vincennes.

Le 6 août. Le malade revient à l'hôpital. On enlève l'attelle plâtrée. On constate encore une grande mobilité dans le coude.

Le 14. On immobilise le coude dans une attelle plâtrée et le malade sort le même jour.

Le 28 septembre. On enlève l'appareil. Toujours la même mobilité dans le coude, cependant le malade peut fléchir sou avant-bras à angle droit. Il efïectue bien les mouvements de pronation et de supination, mais il est nécessaire de lui faire porter un appareil prothétique articulé, avec lequel il exécute des mouvements très étendus.

Résumé,

Pendant la période qui s'étend du i"' janvier 1879 au i""" octobre 1894, j ai soigné 598 affections de l'avant-bras et du coude, dont 402 pour lésions traumatiques et 196 pour lésions organiques.

Les 402 lésions traumatiques ont fourni 2 décès et les 196 lésions organiques en ont fourni 4.

2 malades sont morts sans avoir été opérés, l'un d'encéphalo-méningite (obs. 312); l'autre de misère physiologique et de sénilité (obs. 319).

BRAS

Les 4 malades qui sont morts après avoir été opérés, ont succombé : 1 au diabète qui s'était compliqué de vastes abcès (obs. 318); 1 au délire alcoolique compliquant la fièvre traumatique et le choc opératoire (obs, 314, 2°) ; 2 à la tuberculose pulmonaire (obs. 326 et 327).

Les opérations ont été au nombre de 144, parmi lesquelles 108 ont eu pour siège les parties molles et 36 les os de l'avant-bras et de l'articulation du coude.

Les incisions d'abcès, les grattages, les sutures des nerfs, les ablations d'hygrômas olécrâniens et de tumeurs, les redressements et ruptures dankylose, telles ont été les opérations pratiquées sur les parties molles. La plupart de ces opérations étaient de minime importance. Elles n'ont causé que 1 décès chez un diabétique (obs. 318).

Les 36 opérations sur les os ont occasionné 2 morts, parce que les opérés étaient atteints de tuberculose pulmonaire (obs. 326 et 327). L'opération n'a été pour rien dans la production de ces décès.