II. — Plaies contuses

15 hommes : 14 traités, 1 opère, ^ 17 cas ] o r o r\ \ ^ mort.

BRAS

Les plaies confuses du bras par roue de voiture ont été les plus fréquentes. Viennent ensuite les plaies par plomb de chasse ou par balle de revolver (3 cas).

Le bras a présenté 11 plaies contuses; l'épaule 4 seulement. Dans 1 cas, la plaie occupait à la fois le bras et l'avant-bras; dans 1 autre cas, le bras et l'épaule étaient atteints en môme temps.

Les plaies contuses légères, n'obligeant qu'à un séjour de deux à six jours, ont été en minorité (4 cas).

Les plaies contuses graves ont été les plus nombreuses. 6 plaies ont tenu les blessés en traitem^ent pendant sept à quinze jours. 7 plaies ont obligé les patients à rester à riiôpital beaucoup plus longtemps, depuis un mois jusqu'à onze mois. La durée moyenne du séjour, pour les plaies contuses graves, a été de cinquante et un jours.

Malgré mes tentatives de désinfection et de réunion, toutes les plaies contuses, à l'exception d'une seule, ont suppuré. 4 fois les lambeaux se sont sphacélés et, dans 1 de ces cas, la gangrène gazeuse ayant envahi le membre, j'ai dû faire une amputation secondaire du bras (obs. 342). Dans 1 cas, une lymphangite est venu retarder la marche de la guérison.

Chez une femme, qui avait une large plaie contuse du bras et de l'épaule ayant mis à nu l'articulation, j'ai été sur le point de pratiquer la désarticulation du bras. Mais, comme le paquet des vaisseaux et des nerfs axillaires élait intact, j'ai tenté la conservation du membre. C'est cette malade, dont la cicatrisation par bourgeonnement a mis onze mois à s'accomplir.

Chez un garçon, de quinze ans, une large perte de substance n'aboutissant pas à la cicatrisation, on lit des greffes de peau de grenouille. Ces greffes se sont résorbées, mais la cicatrisation a été activée et s'est achevée en quarante et un jours.

Dans la plaie produite par des plombs de chasse j'ai dû extraire plus de quatorze grains de plomb.

Malgré la gravité de plusieurs plaies contuses du bras, il n'y a eu aucun décès.

664 MEMBRE SUPÉRIEUR. j

Obs, 342. — Plaie eontuse du bras et de t avant-bras 'pénétrant dans l'articulation du coude; tentative de conservation', gangrène gazeuse ; amputation du bras ;guérison. — Le nommé C, âgé de 34 ans, charretier, entre dans la nuit du 4 au 5 avril 1886, et est couché au numéro 40 de la salle Broca.

Il vient d'avoir le bras droit pris entre la roue d'un gros tombereau et le sol.

On constate une plaie eontuse du bras et de l'avant-bras intéressant les téguments, confinant à l'articulation du coude et mesurant environ douze centimètres. L'articulation, comme on a pu le voir par la suite, a été ouverte. Hémorrhagie veineuse abondante et très difficile à arrêter. Section du nerf musculo-cutané flottant à la surface de la plaie.

On lave la plaie avec l'eau phéniquée au l/20^ Suture très lâche des téguments. Compression directe avec de l'amadou. Toute la plaie est entourée d'une carapace épaisse de gaze phéniquée.

Le 5 au matin, M. Polaillon voit le malade, défait le pansement et lave de nouveau la plaie avec une solution de sublimé. Pansement de Lister. T. 38°, 5.

Le 6. Le pansement est renouvelé. Lavage abondant au sublimé. Pansement de Lister. Etat général assez satisfaisant; langue un'peu saburrale ; teinte subictérique très prononcée ; peu de douleurs, seulement sensation de cuisson. T. 38°.

Le soir, le malade n'accuse pas d'augmentation de la douleur. T. soir, 3S°,2,

Le 7. Pansement. Lavage au sublimé. T. 37°, 8.

Le soir,le malade a eu quelques frissons. Anorexie complète; prostration plus accusée que les jours précédents. T. 39'',4. Sulfate de quinine, opium.

Le 8. Le malade a peu dormi. Localement, gonflement œdémateux du bras très considérable, sphacèle des bords de la plaie. La plaie est lavée, délergée, excision des parties sphâcélées. Pansement au sublimé. T. 38°, 2.

Le soir, le malade est anxieux. Il accuse une sensation de lourdeur énorme du bras plutôt qu'une véritable douleur. T. 39°,2. Sulfate de quinine, opium.

BRAS 665'

Le 9. Le malade a peu dormi. Sueurs abondantes, un peu de diarrhée.

Le bras est le siège d'un œdème considérable. La pression est très douloureuse. M. Polaillon pratique une incision de huit à dix centimètres le long du bord interne du biceps, il s'en écoule •du pus et des détritus de tissus sphacélés. Les lèvres de l'incision sont écartées à l'aide de tampons de gaze phéniquée. Lavage abondant au sublimé.

M. Polaillon exprime la crainte qu'une intervention prochaine ne devienne nécessaire.

T. matin, 38°,8.

Le soir, le malade est inquiet, agité. Il soufre davantage du bras qui « lui semble tiraillé par un poids de cent kilos ». T. soir, 39°,2.

Le 10. Le malade a passé une mauvaise nuit. Les douleurs du membre supérieur sont plus accusées que les jours précédents. L'inspection du bras fait reconnaître une tendance très marquée au sphacéle. Autour de la plaie, gonflement considérable. A la palpation, tension et rénitence très accusées, avec crépitation gazeuse fine. Sonorité très manifeste. La peau offre des marbrures violacées alternant avec une coloration noirâtre.

Le membre présente les signes de la gangrène gazeuse. M. Polaillon fait des débridements multiples; mais en présence de la profondeur et de la gravité des lésions, de l'ouverture du coude, l'amputation est décidée.

Le malade est chloroformé. Amputation du bras très haut, près du col chirurgical, avec un lambeau postéro-externe, notablement plus long que le lambeau antéro-interne, en raison de la prédominance des lésions des téguments de ce côté.

M. Polaillon ne fait pas la suture des lambeaux. Il se borne à appliquer un pansement ouvert avec des compresses de sublimé.

Le soir. Le malade est anxieux. Il a une soif intense. Il accuse des douleurs très vives, phénomènes qui semblent plutôt d'ordre nerveux. La température, en effet, est à 38° à peine.

Le IL Le malade, qui a peu dormi, souffre encore beaucoup. Quelques petits frissons dans la matinée. T. m., 37^8.

Le soir, le malade est plus calme. T. s. 38'',4. Pendant la journée, pulvérisations phéniquées dirigées à plusi-urs reprises sur le membre amputé recouvert du pansement.

Le 12. Le malade « n'avait jamais aussi bien dormi depuis son entrée à l'hôpital ». T. s.. 37°,4, Le pansement est changé. La plaie a très bon aspect. La suppuration est peu abondante. On note une ecchymose très étendue sur la paroi thoracique, partant de l'aisselle. Le soir, l'opéré a passé une bonne journée. Il a mangé avec appétit. T. s., 37°, 8.

Le 13. Le pansement est renouvelé. Bon aspect de la plaie. T. m., 37°; T. s., 37°4.

Le 14. T. m., 37°; s., 37°, 2. Diarrhée peu abondante, trois selles liquides.

Le 15. T. m., 37°; s., 37°8. La diarrhée est arrêtée, rien à noter.

Le 16. T. m., 37°,2; T. s., 37°,4.

La plaie bourgeonne. Progrès marqués de la cicatrisation. La température devient normale.

. Le 8 mai. Pansement. Cautérisation au nitrate d'argent des bourgeons charnus.

Le 10. Pansement. La plaie est réunie dans la profondeur. Il n'existe plus qu'une petite surface linéaire, au niveau de la jonction des lèvres des deux lambeaux, qui ne soit pas encore complètement réunie.

Le '^2 mai. La cicatrisation est parfaite.

Le 1" juin. L'opéré part pour Viucennes.

in. — Plaies par instruments tranchants et piquants.

20 cas S ^I^jo^^^^s • ^'^'^^^^ % «P^'^é I OmorL \ 3 femmes : 1 — 2 — )

Ces plaies ont été produites soit par des couteaux agissant parle tranchant ou par la pointe, soit par des éclats de verre. Chez un garçon, de dix-huit ans, une scie à fraise avait

BRAS

coupé les deux tiers de l'épaisseur du bras, peau et muscles, jusqu'à l'os. La plaie, suturée, se guérit en deux semaines. Chez une couturière, une aiguille avait pénétré dans le moignon de l'épaule, où e!le s'était cassée, et occasionnait des douleurs assez aiguës pour empêcher les mouvements du bras. L'aiguille ne put être trouvée.

Dans 1 cas, l'artère humérale fut coupée et donna une hémorrhagie,qui fut arrêtée par la ligature des deux bouts du vaisseau. Dans 1 autre cas, l'hémorrhagie provenait d'une artère de la région axillaire, qu'il ne fut pas possible de déterminer, ni de lier. Elle fut difficile à arrêter, et se reproduisit. On finit par s'en rendre maître avec la compression (obs. 343).

Le nerf radial fut sectionnée par un éclat de verre chez une jeune femme. La suture secondaire du nerf ne donna qu'un résultat incomplet (obs. 344). J'ai vu un autre malade dont le nerf radial avait été suturé, en 1888, par un de mes collègues des hôpitaux. Comme dans mon cas, le résultat était incomplet. Mais il était meilleur en ce sens que les muscles extenseurs n'avaient pas perdu toute action. Les doigts pouvaient s'étendre faiblement et la main pouvait se relever jusqu'au niveau de l'axe de l'avant-bras. La sensibilité était revenue.

Chez une femme enceinte, la plaie du bras, compliquée de plusieurs plaies à la cuisse, aux seins, au dos, n'eut aucune influence fâcheuse sur le cours de la grossesse.

Presque toutes les plaies par instruments tranchants furent réunies par la suture. Elles guérirent sans accidents dans un délai moyen de quatorze jours.

Obs. 343. — Plaie de Vépaule ; hèmorrhagie artérielle récidivante. ~ Joseph K..., âgé de 17 ans, cordonnier, entre le 4 janvier 1885, pour une plaie récente par coup de couteau.

A deux travers de doigt au-dessous de l'épine de l'omoplate droite existe une plaie de trois centimètres de longueur. Elle est fort profonde et se dirige en haut et en avant vers le sommet de l'aisselle.

Au moment de la blessure, il y eut une hèmorrhagie très

668 MEMBRE SaPÉRIEUR |

abondante, qui s'arrêta sous l'influence d'un pansement corn- . pressif appliqué en ville. *

A l'hôpital, pendant qu'on change le pansement, nouvelle j hémorrhagie présentant nettement les caractères d'ùîie hé- j morrhagie artérielle. Comme aucune artère n'est visible et ] que le sang sort des profondeurs de la plaie, on arrête lecou- i lement sanguin avec un pansement compressif fait de mor- . ceaux d'amadou trempés dans de l'eau phéniquée au 20\

Le blessé est très anémié ; le pouls est rapide, insensible. Hypothermie.

Le 5. L'hémorrhagie ne s'est pas reproduite. Lavage de la plaie au moyen d'un jet d'eau phéniquée projeté dans sa profondeur. Application d'un point de suture. Pansement de Lister.

Le 7. Renouvellement du pansement. Les lèvres de la plaie sont réunies par première intention.

Le 9. Pansement. Le jeune malade, qui a repris des forces et qui est très indocile, a désuni les lèvres de la plaie par ses i mouvements intempestifs. La suture, ne servant à rien, est i enlevée. \

Le 13. Malgré les avertissements qu'on lui a donnés, Joseph j K... continue à se servir de son bras. A cinq heures du soir, nouvelle hémorrhagie très abondante. Pansement de Lister et compression avec une bande élastique. L'écoulement san-' guin est arrêté.

Le 14. Joseph K... est pâle, très anémié; ses gencives sont décolorées; son pouls est rapide à 11:^ pulsations. A la base du cœur, on entend un souifle systolique, rude. Etourdissemeuts et vertiges, quand le blessé s'asseoit sur son lit. On lui fait ' prendre, dés le soir, deux cuillerées de sirop d'hémoglobine. L'appétit est conservé.

Le 20. Le malade reprend rapidement ses forces.

Le 23. Diarrhée par suralimentation.

Le 24. Pansement. La plaie est presque réunie, mais les bandes élastiques sont laissées en place. Elles ont produit une légère excoriation au niveau de l'aisselle, et à la face interne du bras.

BRAS

Le 27. La face commence à reprendre des couleurs. Le souffle du cœur a presque disparu.

Le 3 février. Ou enlève tout pansement. La plaie est complètement cicatrisée à la surface et dans la profondeur. Depuis lors, aucun accident.

Obs. 344, — Section du nerf radial par un éclat de verre; paralysie immédiate des extenseurs ; suture du nerf plus de deux mois après C accident ; retour presque complet de la sensibilité ; fer sistan ce de la paralysie musculaire. {Oh&. comm. à la Soc. de chir., le 23 mai 1883. Bidl, p. 449.) — Elise M..., âgée de 31 ans, tombe, le 8 novembre 1882, contre un carreau de vitre qui se brise. Un des éclats du verre lui fait une plaie à la partie postérieure et externe du bras gauche, à dix centimètres environ au-dessus du coude. Elle constate immédiatement que sa main se fléchit sur la face antérieure de Tavant-bras et qu'elle ne peut la relever. Mais, comme la plaie ne mesure guère que deux centimètres d'étendue et csomme elle saigne pôu, elle va se faire panser chez un pharmacien. Les jours suivants, elle ne peut se servir de sa main, qu'elle porte en écharpe.

Le 14 novembre, Elise M... entre dans mon service de la Pitié. La plaie du bras est presque complètement cicatrisée. L'avant-bras est fléchi à angle obtus sur le bras, immobile dans cette position. On ne peut chercher à l'étendre ou à le fléchir sans produire de très grandes douleurs. La douleur existe surtout à la partie antérieure du coude, où l'on voit une tuméfaction notable. Les muscles extenseurs de la main sont paralysés. Anesthésie de la peau sur le bord radial de l'avantbras, sur la face dorsale du pouce et sur la moitié externe du dos de la main.

Le 22, Je crois sentir sur le bord interne de l'avant-bras, à deux travers de doigt au-dessous du pli du coude, une saillie profonde, dure, qui est probablement produite par un éclat de verre introduit dans les tissus lors de l'accident.

Le 23. Ohloroformisation. Incision sur le bord externe de l'avant-bras. Extraction d'un morceau de verre pointu, de forme triangulaire, long de neuf centimètres et large à sa base

670 MEMBME SUPÉRIKUR

■de trois centimètres et demi. Extraction consécutive de cinq j autres petits éclats de verre longs d'un centimètre environ. «

Ce long morceau de verre, en pénétrant dans le bras de de- hors en dedans et de haut en bas, avait certainement coupé le ( nerf radial dont nous observions la paralysie. Je notei-ai, en ] outre, qu'il avait glissé au-dessous de l'expansion aponévro- j tique du biceps en rasant l'artère humérale sans la blesser. | Sa présence au-devant de l'articulation du coude explique, i d'une part, l'attitude demi-fléchie du membre et, d'autre part^ 1 l'impossibilité de fléchir et d'étendre l'avant-bras.

Au bout de huit jours, la plaie opératoire s'étant réunie par ;

• première intention, la malade voulut sortir. Elle pliait l'articulation comme à l'état sain, mais la paralysie musculaire persistait. Gomme celle-ci n'existait que depuis vingt- trois ■jours, on pouvait encore espérer une régénération du nerf et ] un rétablissement de ses fonctions. | ^ Le 26 décembre. Elise M... rentra dans le service. La pa- i

• ralysie radiale ne s'était pas modifiée. En outre, le bord ' externe de l'avant-bras était anesthésié sur une largeur de i trois centimètres et dans une zone à contours irréguliers de la j face dorsale du pouce et de la moitié externe de la main. '

Dans lesjours suivants, le retour de la sensibilité ne fit aucun progrès et la paralysie des extenseurs restait complète. Les muscles ne répondaient pas sensiblement aux excitations d'un courant électrique.

Il me parut évident que les deux bouts du nerf radial s'étaient cicatrisés isolément, que la paralysie était dés lors irrémédiable et que la seule chance d'améliorer l'état de la malade consistait dans le rétablissement de la continuité du nerf. Je lui proposai donc de faire une opération pour aller chercher les bouts du radial et pour les suturer l'un à l'autre. Si la soudure nerveuse réussissait, on pouvait concevoir l'espérance de voir revenir la sensibilité et peut-être les mouvements. Ma proposition fut acceptée.

Le 13 janvier 1883. Choloroformisation. Application de la bande d'Esmarch. Incision oblique, longue de dix centimètres environ, partant de la cicatrice du bord externe du bras, et se dirigeant en bas et en dehors suivant le trajet du radial. Le

BRAS

bord du long supinateui- est reconnu et rejeté en dehors. Après une dissection minutieuse, je découvre le bout supérieur du radial, qui est renflé en massue et plonge dans un tissu cicatriciel dur, criant, sous le bistouri et renfermant deux petits éclats de verre. La découverte du bout inférieur présente quelques difficultés. Les deux bouts étaient distants l'un de l'autre d'environ quatre centimètres. Après les avoir isolés sur une longueur suffisante, pour les rapprocher, j'avive leurs extrémités en coupant tous les tissus indurés ; puis je les suture l'un à l'autre avec deux fils de catgut fin,

La bande d'Esmarch ayant été enlevée, il n'y eut pas d'hémorrhagie notable. Réunion de la plaie avec trois sutures superficielles. Drain. Pansement de Lister. Immobilisation du membre dans une attelle plâtrée, qui maintenait l'avanl-bras fléchi à angle droit sur le bras.

Le 14, La malade a ressenti dans la main quelques légers fourmillements.

Le 15. Premier pansement. Ablation d'un point delà suture profonde et d'un point de la suture superficielle. Les fourmillements de la main continuent^ De temps en temps, il se produit des élancements paiHant de la plaie et se dirigeant vers la main.

Le 17. Elancements dans le pouce.

Le 18. Deuxième pansement. Ablation du drain et de deux fils de la suture.

Le 20, Troisième pansement. Ablation de tous les autres fils. La réunion est complète. Suppression de l'attelle plâtrée. L'avant-bras est soutenu par une écharpe.

Le 25, Sensation de cuisson et hyperesthésie au niveau du deuxième métacarpien.

Le 27. Les mouvements d'extension de la main et des doigts restent abolis. Par contre, les zones d'insensibilité cutanée ont beaucoup diminué d'étendue et l'anesthésie est moins complète.

Première séance d'éle':trisation faradique, qui n'occasionne ni douleur ni contraction musculaire.

L'électrisation est continuée tous les deux jours pendant deux mois. Nous n'obtenons aucune modification de la paralysie des extenseurs, qui reste complète.

Depuis la fin de mars, la malade a renoncé à ?e faire électriser et n'est plus revenue à l'hôpital. Je l'ai fait rechercher, et j'ai appris qu'ayant de la peine à vivre à Paris avec son infirmité, elle était retournée en Belgique, son pays natal.

Lorsque la suture fut faite, plus de deux mois après la section du nerf radial, toute la région externe de l'avant-bras était aneslhésiée. Le retour de la sensibilité par les fibres récurrentes ne semblait plus faire de progrés. Or, dès les premiers jours après la suture du radial, on observa des fourmillements et des élancements dans la main et dans le pouce. Au bout de quinze jours, la sensibilité était à peu près complètement revenue dans les parties insensibles. Le rétablissement de la continuité du radial est évidemment la cause de ce phénomène.

Quant à la paralysie des muscles extenseurs, elle n'était pas absolument irrémédiable, car on a vu les mouvements revenir plus ou moins complètement au bout de plusieurs mois et même d'une ou deux années.

J'ai réuni dans ce chapitre les brûlures de l'avant-bras (12 cas), du bras (6 cas) et de l'épaule (1 cas), qui n'ont été très nombreuses ni les unes ni les autres. Dans 4 cas, d'ailleurs, la brûlure s'étendait de l'avant-bras au bras. ï

Ces brûlures ont été manifestement plus fréquentes pen- : dant les mois les plus froids, d'octobre à avril (16 cas), que pendant les mois les plus chauds, d'avril à octobre (7 cas). Le pétrole et l'alcool enllammés, l'eau bouillante, la vapeur d'eau ont été les agents les plus ordinaires de ces brûlurr?- Les brûlures par produits cbimiques, eau de chaux, baryte, vitriol, ont été les plus rares.

Le membre supérieur droit a été le siège de la brûlure^