I. — Fractures de la clavicule

128 cas j ^f, ''"""^^ ' ^f, ' «P«"-*- i 0 mort

( 24 femmes : 24 — 0 — )

J'ai relevé 26 fractures par cause directe et 66 fractures par cause indirecte. Quant aux autres fractures, la nature de la cause est restée inconnue ou douteuse.

Les causes directes les plus usuelles étaient des coups sur la clavicule, coups de bâton, coups de pied de cheval, coups de pied d'homme, ou des chutes dans lesquelles la

(1) Cette partie de la statistique comprend seize années du 1"" janvier 1879 au lor janvier 1895.

(2) Les contusions, plaies contuses, plaies par instruments piquants et tranchants, les brûlures de l'épaule figurent dans les chapitres consacrés au bras.

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région clavie.ulaire venait frapper contre un corps saillant et dur. J'ai observé 2 fractures par un mécanisme rare, pression lente et énergique sur la clavicule : un tailleur de pierre, de trente-six ans, eut la partie moyenne de la clavicule cassée par la pression d'une barre de fer, qui lui servait à soulever un bloc de pierre, en prenant un point d'appui sur son épaule. Chez un autre blessé, la fracture se produisit en portant sur l'épaule un fardeau très lourd.

De toutes les fractures par cause indirecte, la plus ordinaire a été celle que produit une chute sur le côté, l'épaule portant contre le sol. Comprimée entre le sol, qui lui sert de point d'appui par l'intermédiaire de l'omoplate, et le sternum, qui lui transmet le poids du corps augmenté par la vitesse de la chute, la clavicule tend à s'incurver au niveau de sa courbure principale, et si la flexibilité naturelle de son tissu est dépassée, elle se rompt habituellement vers le milieu de sa longueur. Un coup ou une pression violente sur le moignon de l'épaule peut produire le même effet qu'une chute sur cette région. Il en est de même d'une pression lente s'exerçant à la fois sur les deux épaules et tendant à les rapprocher l'une de l'autre. J'ai observé 6 fractures par ce mécanisme : les blessés avaient été serrés entre un mur et une voiture, entre deux voitures, et l'un d'eux entre deux chevaux. Sous l'influence de la compression, l'une des clavicules s'était brisée.

Chez un journalier la clavicule se brisa deux fois dans le même point, à intervalle de plusieurs mois, par un choc direct.

Contrairement à l'opinion classique, ma statistique monire que la clavicule gauche est plus prédisposée à la fracture que la clavicule droite. J'ai compté 66 fractures à gauche, 48 fractures à droite et 2 fractures simultanées de la clavicule droite et de la clavicule gauche. Je rappelle que cette prédisposition du côté gauche existait déjà pour les fractures de l'humérus, du radius et des deux os de l'avantbras. Je suis donc porté à conclure queles fractures sont relativement plus fréquentes sur les os du membre supérieur gauche que sur les os du membre supérieur droit. La pro-

porlion est inverse, quand il s'agit des fractures du membre inférieur.

C'est de trente-six à quarante-cinq ans que j'ai compté le plus de fractures de la clavicule. Jusqu'à cette période de la vie elles augmentent de fréquence. A partir de quarantecinq ans, elles diminuent. On les rencontre à peu près aussi souvent chez les vieillards que chez les jeunes sujets, si l'on tient compte de la diminution de la population à mesure qu'on avance dans la vie.

Les fractures de la clavicule ont été moins nombreuses pendant les mois de la saison froide, d'octobre à avril (57 cas), que pendant les mois de la saison chaude, d'avril à octobre {7\ cas).

Sur 115 cas où le siège de la fracture a été nettement diagnostiqué, j'ai trouvé :

24 fractures à l'extrémité externe de la clavicule.

29 — au tiers externe.

50 — au tiers moyen.

4 — au tiers interne.

7 — à l'extrémité interne.

1 — double au tiers externe et au tiers interne.

Dans 13 cas, la fracture ne s'accompagnait d'aucun déplacement, soit parce qu'elle était sous-périostée, soit parce que les fragments étaient restés en contact sans changer de direction. Dans tous les autres cas, le déplacement était plus ou moins prononcé, depuis l'inflexion angulaire jusqu'au chevauchement le plus marqué. J'ai toujours observé que le fragment interne était porté en hcUil par la contraction du muscle sttM^no-cléido-mastoïdien. et que le fragment externe était entraîné en bas, en dedans et en avant par le poids du membre supérieur. Ce déplacement était surtout très marqué, lorsque les fragments s'étaient abandonnés. Chez un blessé, j'ai senti une esquille interposée entre les deux fragments.

Aucune des fractures delà clavicule n'était compliquée de plaie pénétrante ou d'issue des fragments à travers une plaie cutanée. Mais, en revanche, elles ont présenté quelques lésions con{;omitantes plus ou moins graves : des

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épancliements sanguins et, dans un cas, 1 épanchement séro-sanguin très étendu; 4 fractures de côtes; 1 fracture de la cavité glénoïde de l'omoplate; 1 fracture de l'olécrâne; 1 fracture de l'extrémité inférieure du radius; 1 écrasement de l'auriculaire; 1 entorse du poignet-, 1 luxation de l'extrémité externe do la clavicule du côté opposé.

2 blessés furent atteints d'une pleurésie traumatique du même côté que la fracture.

La déformation, l'attitude du membre supérieur, la mobilité anormale, la crépitation, la douleur locale, rendent en général le diagnostic d'une extrême facilité. Je n'ai éprouvé quelque hésitation que pour les fractures de l'extrémité externe ou de l'extrémité interne^ qui ont simulé, dans 4 cas, une luxation de la clavicule. La constatation d'un raccourcissement, même léger, lève tous les doutes.

Lorsqu'il n'existait pas de déplacement, je me bornais à prescrire le repos et l'immobilité de l'épaule et du bras par l'usage d'une écharpe.

Je n'ai pas rencontré de difficulté à réduire les fragments, mais leur contention m'a présenté les difficultés habituelles. Les mouvements de l'épaule, de la tête, du tronc, du membre opposé, tendent sans cesse à reproduire le déplacement. Une fois la réduction obtenue, il faudrait immobiliser les membres et tout le tronc. On a inventé dans ce but beaucoup d'appareils compliqués. Mais ces appareils ne réussissent pas mieux que des appareils plus simples. J'ai employé, chez presque tous mes blessés, l'écharpe de Mayor ou l'écharpe de Gosselin et une bretelle passant sur la clavicule cassée. L'écharpe sert à immobiliser le membre malade. La bretelle tend à relever ce membre en même temps qu'elle comprime et abaisse le fragment interne. Dans quelques cas, j'ai moulé la région claviculaire, après la réduction, avec une pièce de tarlatane plâtrée, et j'ai maintenu ce moule en place avec la. bretelle de l'écharpe. Si les malades veulent observer l'immobilité prescrite, la fracture se consolide sans cal difforme. J'ai même obtenu, dans quelques cas, une consolidation sans déformation appréciable à la vue. Mais si les malades sont indo-

ciles, s'ils exécutent des mouvements trop étendus, le cal est toujours volumineux, et quelquefois il gêne les fonctions du membre. J'ai observé un blessé, chez lequel il a fallu réséquer un cal difforme qui comprimait le plexus brachial (obs. 363).

En présence de la difliculté à obtenir une consolidation parfaite dans les fractures de la clavicule, quelques chirurgiens ont proposé de suturer d'emblée les fragments Si je n'ai pas eu recours à cette opération jusqu'à présent, ce n'est pas parce que je la crois dangereuse, mais parce que je ne suis pas convaincu que le cal soit exempt d'irrégularité après la suture. Cette opération me paraît indiquée seulement dans certains cas exceptionnels de chevauchement et d'écartement des fragments.

La durée moyenne du séjour des blessés a été de quinze jours. Mais beaucoup d'entre eux sortaient avant que la consolidation ne fût achevée. La durée moyenne de la consolidation m'a paru être de dix-neuf jours. Je n'ai observé aucun cas de non consolidation.

Plusieurs malades, surtout les rhumatisants, ont conservé pendant quelques semaines une raideur de Tépaule.

Obs. 363. — Fracture de la clavicule ; cal difforme comprimant h plexus brachial; résection du cal; suture osseuse ; guérison. — Le nommé Biaise M.... âgé de 38 ans, exerçant la profession de plombier, tombe sur l'épaule droite et se fait une fractm^e de la clavicule au tiers moyen. Il entre à la Pitié le 15 juillet

La déformation est très accusée ; le fragment interne est porté en haut ; le fragment externe est entraîné en bas par le poids du membre.

Le bras droit est soutenu et immobilisé avec une écharpe, Une bretelle fixée à l'écharpe passe sur le fragment interne et tend à l'abaisser.

Le 26 juillet. Biaise M... va à l'asile de Vincennes,où il doit conserver son appareil encore pendant dix jours au moins.

Le 30 septembre, il rentre à la Pitié avec un cal très difforme. Le fragment externe était déjeté en dedans et en bas.

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Le fragment interne était réuni au fragment externe par un massif osseux gros comme une mandarine. Les deux fragments chevauchaient, et la longueur de la clavicule était raccourcie d'au moins trois centimètres. Le cal comprimait les nerfs du plexus brachial. Il en résultait des douleurs, un engourdissement de la main et une demi-paralysie des muscles du

Le 6 octobre. Anesthésie par le chloroforme. Une incision dans l'axe de la clavicule conduit sur le cal, qui est isolé dans toute son étendue. Une scie à chaîne passée sous le fragment externe sectionne ce dernier en dehors du cal. Le cal est alors attiré en haut et en avant. Un second trait de scie sur le fragment interne le détache complètement. Les deux fragments sont alors perforés pour passer un gros fîl d'argent, qui sert à les mettre en contact. Suture de l'incision cutanée. Pansement de Lister.

Cicatrisation par première intention.

Le 15 novembre. Biaise M... quitte la Pitié. Les fragments sont réunis par une soudure osseuse. Les douleurs ont disparu. Le membre supérieur a recouvré sa force et ses fonctions.