IV. — Luxations scapulo-humérale s

139 cas.

108 h.: 46 réd. sans chl. 49 réd. av. chl. ISréd.op.L 31 f. : 14 — 12 — 5 |Omort.

On classe les luxations scapulo-humérales en quatre variétés, selon que la tête de l'humérus est déplacée en avant Je la cavité glénoïde, en arrière, en bas ou en haut. J'ai observé toutes ces variétés, sauf la luxation en haut ou luxation sus-glénoïdienne, et voici quelle a été leur fréquence relative :

123 luxations en avant comprenaient :

5 luxations extra-coracoïdiennes ; 80 luxations sous-coracoïdiennes ; 36 luxations intra-coracoïdiennes.

4 luxations en arrière comprenaient : J 2 luxations sous-acromiales (obs. 364) ; 1 2 luxations sous-épineuses (obs. 365 et 366). J

3 luxations en bas ou luxations sous-giénoïdiennes (obs. ' 367).

Une chute sur le moignon de l'épaule, sur le coude ou sur la main, le membre était écarté du tronc, est la cause que les blessés m'ont le plus souvent signalée (72 cas). Après les chutes viennent les chocs directs sur l'épaule : choc d'une pierre, coup de pied de cheval, coup d'un timon de voiture, pression entre deux voitures (8 cas). Enfin, la contraction musculaire a été, dans 5 cas, l'agent de la luxation.

A ces trois causes principales sont venues se joindre quelques causes remarquables par leur rareté : un homme, de vingt-quatre ans, eut l'épaule luxée par un mouvement brusque de la tête d'un cheval, qui avait entraîné violemment son bras en haut. Le même accident arriva à un autre blessé, qui levait le bras pour saisir une corde. Un simple mouvement pour élever le bras produisit une luxation chez un troisième sujet. J'ai vu encore une luxation incomplète en avant chez un garçon, de vingt ans, dont le bras avait subi un mouvement de torsion.

Quelques personnes ont une singulière prédisposition à la luxation de Fépaule. J'ai rencontré cette prédisposition dans 14 cas. L'épaule s'était luxée 3 fois, 4 fois, 5 et 7 fois chez le même sujet. Chez un blessé, la luxation avait eu lieu 20 fois, et jusqu'à 30 fois chez un autre. En général, ces luxations récidivantes se réduisent aussi facilement qu'elles se produisent.

Les luxations de l'épaule droite ont été un peu plus nombreuses que celles de l'épaule gauche (72 luxations à droite, 61 à gauche, 6 dont le côté n'a pas été indiqué).

L'âge mûr et la vieillesse y prédisposent d'une manière ^ sensible :

De 15 à 25 ans, j^ai observé 18 luxations de l'épaule. De 26 à 35 ans 15 — — De 36 à 45 ans — 19 — —

ÉPAULE

De 46 h 55 ans, j'ai observé 32 luxations de l'épaule. De 56 à 65 ans — 31

Au-dessus de 66 ans — 24 —

Pendant les deux mois les plus froids de l'année, décembre et janvier, le nombre des luxations a été de 35, supérieur à la moyenne bimensuelle d'environ un tiers.

Sur 139 luxations, 5 fois seulement la luxation était incomplète. Je suppose que le petit nombre de luxations incomplètes, qui arrivent dans les services hospitaliers, tient à ce que ces luxations sont faciles à réduire, et se réduisent sur-le-champ par le secours d'un médecin ou même d'une personne étrangère à l'art de guérir.

Les complications des luxations scapulo-humérales ont été rares. Indépendamment de quelques contusions et plaies contuses, je n'ai à signaler que 1 fracture de l'épine de l'omoplate et 2 fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus compliquant directement le déplacement articulaire. Dans 2 cas, une fracture de l'humérus du côté opposé et une fracture de péroné n'étaient que des complications éloignées.

Mais un accident tout à fait spécial aux luxations de l'épaule est la contusion des nerfs du plexus brachial et les paralysies qui en résultent. J'ai observé 4 fois ces paralysies. Elles siégeaient 2 fois dans la sphère du nerf radial. Dans 2 autres cas, tous les nerfs du membre supérieur semblaient lésés : l'avant-bras et la main étaient anesthésiés, et les muscles avaient presque complètement perdu leurs contractions volontaires. Il importe de distinguer ces paralysies consécutives à la luxation de celles qui peuvent survenir après les manœuvres de réduction.

Lorsque le gonflement ne masquait pas les saillies osseuses, le diagnostic de la luxation et de ses variétés n'a pas été difficile. La saillie de lacromion, laplatissement du moignon de l'épaule, l'attitude du bras, le déplacement de la tôle humérale, appréciable à la vue et au toucher, fournissaient les principaux éléments du diagnostic. On ne peut confondre la luxation qu'avec une contusion, une entorse ou une fracture articulaire. L'erreur est assez souvent

commise, à en juger par le nombre de blessés qui arrivent avec une luxation ancienne méconnue. Le doute existe-t-il? l'anesthésie, en supprimant la douleur et en relâchant les muscles, permet de résoudre le problème et de réduire le déplacement articulaire, s'il est reconnu

Pour réduire les luxations scapulo-humérales récentes, je me suis servi tantôt ùwprocédé de Lacour régularisé par Rocher, tantôt du procédé par traction avec refoulement.

Le procédé de Lacour-Kocher s'adresse aux luxations en avant Je l'essayais, d'abord, sans endormir le blessé: l'avantbras étant fléchi à angle droit, je portais la main en dehors, de manière à produire doucement et sans secousse une rotation de l'humérus en dehors ; puis j'élevais le coude en avant jusqu'cà ce que le bras arrivât à être perpendiculaire au plan antérieur du tronc. A ce moment, je faisais exécuter au bras un mouvement de rotation en dedans, en même temps que j'amenais le coude dans l'adduction forcée.

Si le procédé de Lacour-Kocher échouait, j avais immédiatement recours au procédé de la traction, qui peut s appliquer non seulement à la réduction des luxations antérieures, mais aussi à la réduction des luxations en arrière et en bas. Je faisais tirer par un aide sur le bras place perpendiculairement à l'axe du corps ou relevé vers la tele, pendant qu'avec mes doigts je cherchais à refouler la tete humérale dans la cavité glénoïde. ^

53 fois la réduction eut lieu, sans anesthesie, par 1 un ou l'autre de ces procédés. . . ^ -a

Lorscju'après deux, trois ou quatre tentatives de réduction sans anesthésie, la luxation n'avait pas pu être réduite, c'était que les contractions involontaires et les contractures des muscles y mettaient obstacle. Il devenait alors indispensable de produire la résolution musculaire en endormant les blessés par le chloroforme, avant de renouve er les manœuvres de réduction. Et même, chez certains malades craintifs, dont les douleurs amenaient des con < acl.^^^^^^^ spasmodiques, j'avais recours d emblée à la chloroloimisation avant de procéder à la réduction.

ÉPAULE

55 fois la luxation fut réduite pendant l'anestliésie clilororormique.

8 fois j'ai employé avec succès le procédé des tractions continues à l'aide des tubes de caoutchouc (obs. 367 n° 2). Dans ce procédé, dû à M. Th. Anger, les tractions élastiques continues tinissentpar vaincre les contractions musculaires. Les muscles se détendent et la tête humérale reprend spontanément sa place dans la cavité glénoïde. Chez 1 blessé, j'avais déjà fait plusieurs tentatives de ré duction sous l'influence du chloroforme et j'avais échoué; en le soumettant aux tractions élastiques, sa luxation se réduisit.

Chez 3 blessés la luxation, quoique récente, fut irréductible par les moyens de douceur, malgré tous mes eflorts et malgré la résolution complète due à ia chloroformisation. Il fallut recourir aux tractions énergiques et soutenues avec des moufles pour obtenir la réduction (obs. 368).

En somme, sur 419 luxations scapulo-humérales récentes, 116 furent réduites plus ou moins facilement par les procédés de douceur, 3 seulement nécessitèrent des tractions mécaniques.

Les difficultés de la réduction augmentent avec l'ancienneté de la luxation. Lorsque ia tête humérale reste déplacée pendant plusieurs semaines, non seulement on a à lutter contre les résistances musculaires, mais encore contre les adhérences qui fixent la tête de l'humérus dans sa position anormale, contre le resserrement de la capsule articulaire et contre la déformation de la cavité glénoïde. Plus on s'éloigne du moment de la luxation, plus les adhérences qui se forment autour de la pseudarthrose deviennent solides, et plus l'ancienne cavité articulaire s'atrophie et se désorganise. Au bout de quelques mois, la réduction est ordinairement impossible.

J'ai eu à traiter 20 luxations anciennes, qui variaient par la durée de leur existence et qui ont aussi varié par leur résistance à la réduction :

3 lux. ancien, de 8 jours 3 réduct. par proc. de douceur.

1 — — de 15 jours 1 réduct. par proc.de douceur.

1 — — de 18 jours 1 réducL. difficile par tract, et

refoulement.

2 — — de 20 jours 2 réduct. par tract, mécaniques. 1 — — de 25 jours 1 réduct. par tract, mécaniques. 1 — — de 30 jours 1 réduct.par tract, mécaniques.

3 — — de 1 mois 1/2 3 réd. par section des brides

et tractions mécaniques.

1 — — de 2 mois 1 réduct. par tract, mécaniques.

/ 1 réduct. par tract, mécaniques.

2 — — de 3 mois 1 1 réd. incomplète par sect. des

( brides et tract, mécan.

1 — — de 3 m. 1/2 1 réduct. sect. des br. et tract. 1 — — de 4 m. 1/2 1 réduct. seet. des br. et tract. 1 — — de 5 mois 1 réduct. sect. des br. et tract. 1 — — de 5 m. 1/2 1 non réd. par tract, mécan. 1 — — de 2 ans 1 non réd. par sect. des br. et

tractions mécaniques.

D'après le tableau précédent, chez 5 blessés dont la luxation datait seulement de huit à dix-huit jours, j'ai encore pu réduire par les procédés de douceur, employés avec persévérance, après une ou plusieurs reprises. Il va sans dire que les patients étaient dans la résolution musculaire du sommeil chloroformique.

Mais, chez 15 blessés, dont la luxation était plus ancienne, j'ai dû renoncer aux procédés de douceur pour employer les tractions mécaniques, que j'ai combinées, dans les cas les plus difficiles, avec la section sous-cutanée des brides. Le résultat fui : 12 réductions complètes, 1 réduction incomplète, 2 échecs de la réduction.

Le procédé des tractions mécaniques avec des moufles a été heureusement modifié par M. Hennequin. En remplaçant l'aide, qui a pour mission de tirer sur la corde des moufles, par un treuil à cliquet sur lequel la corde des poulies vient s'enrouler, et en faisant tourner lentement ce treuil, M. Hennequin a obtenu une traction continue dont

ÉPAULE. 725

la puissance est uniformément progressive. Le lacs, fixé sur la partie inférieure du bras luxé est relié à l'appareil à moudespar un crochet à détente qui permet d'interrompre instantanément l'extension. La contre-extension est faite sur l'aisselle, à l'aide d'un drap plié en cravate et attaché solidement à un anneau du mur. Un dynamomètre, interposé entre le bras luxé et les moufles, mesure à tout moment la force de l'extension.

Le procédé de M. Hennequin par les tractions mécaniques continues a certainement reculé la limite de l'irréductibilité des luxations. Sous l'influence de l'extension, qui peut être portée graduellement à une puissance considérable, et sous l'influence des mouvements de rotation que l'opérateur imprime au bras pendant qu'il est soumis à cette extension, les adhérences sont rompues, et la tête humérale peut être ramenée dans sa cavité naturelle. Mais si les adhérences résistent, la luxation reste irréductible. J'ai pensé que, dans ces circonstances, la chirurgie n'avait pas épuisé toutes ses ressources, et j'ai proposé un procédé qui consiste à faire la section sous-cutanée des adhérences. (Soc. de c/iir., séance du 22 février 1882, p. 129, tome Vlll; Bull, de l'Académie de médecùie, 1882, p. 921; Thèse de M. Bardon-Lacroze, Paris, 1882.)

Il est indiqué d'avoir recours à la section des adhérences, lorsqu'une luxation ancienne, ou même récente, a résisté à une traction de cent à cent-cinquante kilogs, suivant la force du sujet et pendant la résolution musculaire du sommeil anesthésique. Cette section doit être faite par la méthode sous-cutanée en procédant de la manière suivante :

Après avoir ouvert un trajet à travers le deltoïde, avec un tenotôme pointu, depuis l'acromion jusqu'à la tête humerale, on glisse un long et fort ténotôme mousse entre la face antérieure de cette tête et le muscle deltoïde, et l'on coupe, contre l'os, tous les tissus fibreux ; puis on retire 1 instrument pour le glisser en arrière de la tête humôrale - couper également les tissus fibreux. Cela fait, on conrne, d arrière en avant, l'extrémité supérieure de l'hu-

et tourn

ménis et on coupe la plupart des brides supérieures. Après la seclion, on peut exécuter séance tenante les manœuvres de réduction (obs. 370) ou atlendre deux ou trois jours que la plaie cutanée soit cicatrisée (obs. 369).

Dans 8 cas de luxations anciennes irréductibles, j'ai appliqué mon procédé delà seclion des adhérences en le combinant avec les tractions continues : 6 fois la réduction eut lieu, 1 fois la réduction fut incomplète, et 1 fois la réduction fut impossible, ce qui n'a rien d'étonnant puisqu'il s'agissait d'une luxation sous-coracoïdienne vieille de deux ans (obs. 371).

Les tractions mécaniques ont produit 2 accidents : une fracture de l'apophyse coracoïde et une fracture du col chirurgical de l'humérus. La fracture de l'apophyse coracoïde n'a pas empêché la réduction (obs. 365'. Mais la fracture de l'humérus m'a obligé à cesser les manœuvres, à laisser la luxation non réduite et à ne m'occuper que de la consolidation de l'humérus (obs. 372).

Les efforts et les pressions sur l'aisselle pour amener la réduclion ont produit 2 paralysies passagères du membre supérieur et 1 paralysie du deltoïde.

Après la réduction des luxalions récentes, qui n'avaient pas de tendance à se reproduire, il m'a suffi de maintenir le bras dans une immobilité relative en faisant porter une simple écharpe pendant une dizaine de jours. Mais, après les réductions difficiles des luxations anciennes, la téte humérale ayant toujours une grande tendance à glisser en avant, il fallait lutter contre le déplacement antérieur en portantle coude fléchi au-devant de la poitrine et en plaçant un petit coussin sous l'aisselle, de manière cà ce que l'extrémité supérieure de l'humérus fût refoulée en dehors et en haut. Je fixais ensuite le membre supérieur dans cette altitude à l'aide d'ùn bandage de Velpeau, qui devait rester en place pendant deux ou trois semaines et môme plus longtemps.

Beaucoup de blessés sortaient du service prématurément après la réduction; c'est ainsi que 58 n'y ont séjourné que de un à cinq jours, et 43 de six à dix jours. 21 blessés

ÉPAULE

y sont restés de onze à vingt jours, et 13 blessés plus de vingt et un jours.

J'ai revu plusieurs de mes malades pour des raideurs consécutives de l'épaule; mais je n'ai constaté que 2 cas d'arthrite véritable.

Obs, 364. — Deux faits de luxation sous-acromiale. Réduction. -■ 1° Le 29juiiil888, Joseph C..., âgé de 59 ans, tombe par suite d'une attaque d'apoplexie. Trois hommes le montent daus sa chambre au premier étage, par un escalier étroit et tournant. Cette ascension fut très pénible, et les porteurs furent obligés d'exercer sur les membres du malade des tiraillements plus ou moins forts.

Lorsque, après vingt-quatre heures environ, Joseph G,., revint à lui, il constata que son bras droit était presque complètement impotent. Au bout d'un mois, voyant que ce bras ne recouvrait pas les mouvements, il se présenta à l'hôpital de la Pitié où il fut admis le 2 août, salle Broca, n° 20.

Je constate une luxation en arrière de l'articulation scapulo-humérale droite. Dépression sous-acromiale, que l'on augmente en refoulant les téguments vers la cavité glénoïde. La voûte acromio-claviculaire forme en dehors et en avant une saillie marquée. En arrière, l'extrémité supérieure de l'humérus proémine au niveau du point où l'acromion se réunit à l'épine de l'omoplate, et roule sous le doigt quand on imprime au bras des mouvements de rotation. Dans le creux de l'aisselle, on sent très nettement en avant le bord antérieur de la cavité glénoïde et, en arriére, la tète de l'hunaérus.

L'omoplate a basculé en bas er, en avant. Son angle inférieur soulève les téguments, tandis que l'apophyse coracoïde, sensiblement abaissée, forme une légère saillie, très appréciable par comparaison avec le côté sain.

La face interne du bras est appliquée contre la poitrine. On ne peut l'en écarter que dans l'étendue d'un angle de 45 degrés. En avant, le bras peut s'élever jusqu'au niveau du plan horizontal passant par les épaules.

A tous ces signes, il est facile de reconnaître une luxation sous-acromiale complète.

Le 3 août. Réduction sous le chloroforme, à l'aide de tractions avec un appareil à moufles.

L'avant-bras est fixé par une écharpe au-devant de la poitrine.

Le 4 août. La luxation tend à se reproduire. La tête de l'humérus s'est placée à cheval sur le bord postérieur de la cavité glénoïde. La dépression située normalement au-dessous de l'angle de l'acromion est effacée et remplacée par une saillie, assez considérable, formée par l'extrémité supérieure de l'humérus. Dépression au-dessous de l'extrémité antérieure de l'acromion.

La réduction de cette subluxation est facile. Mais pour empêcher une récidive, je fixe l'avant-bras derrière le dos et je l'y maintiens à l'aide d'un bandage.

Le 19 août. La luxation est bien réduite. Elle n'a plus de tendance à se reproduire. Exeat.

90 Pierre F..., âgé de 35 ans, relayeur de chevaux d'omnibus, entre à la Pitié le 18 décembre 1887. Il a reçu un coup de pied de cheval sur la face antérieure du moignon de l'épaule gauche. Je reconnais les signes, indiqués précédemment, d'une luxation sous-acromiale ; mais, dans ce cas, la luxation me paraît incomplète. Elle ne peut se réduire par des tractions et des mouvements de rotation sans chloroformisation. Il faut endormir le blessé. Quelques tractions sur le bras, placé perpendiculairement à l'axe du tronc, en même temps que je refoule latête humèrale en avant, amènent alors la réduction. Le bras est fixé par une écharpe contre le tronc. La luxation n'a pas de tendance à se reproduire.

Le 27 décembre. Exeat.

Obs. 365. — Luxation sous-épineuse. Réduction. Fracture de l'apophyse cor acoïde pendant la réduction. — Le 14 janvier 1887 la nommée H... (Catherine), journalière âgée de 67 ans, se présente à la consultation de la Pitié avec une luxation de l'épaule gauche en arrière.

Admise à la salle Gerdy, cette femme raconte que, le 2 janvier, en descendant son escalier, son pied vint à glisser et qu'elle fit une chute de plusieurs marches. Elle se souvient

ÉPAULE

que son épaule gauche est venue brusquement frapper coDtre la rampe de l'escalier. Elle se releva, étourdie, avec quelques contusions et une impotence fonctionnelle du bras gauche. Ne pouvant s'en servir, elle consulta un médecin, qui rengagea à entrer à l'hôpital.

On constate manifestement une luxation de l'épaule en arrière. La déformation est caractéristique. Au-dessous de l'épine de l'omoplate, en an'ière de son point d'union avec l'acromion, existe une saillie arrondie, que l'on reconnaît facilement pour la tête de l'humérus. En avant, le moignon de l'épaule est aplati, La saillie de l'acromion est exagérée. On voit, sous la clavicule, une légère proéminence formée par l'apophyse coracoïde. L'axe de l'humérus est dirigé en arrière. Le bras est dans une légère rotation en dedans.

Par la palpation, on trouve facilement la têtehumérale audessous de l'épine de l'omoplate. Un intervalle d'un centimètre et demi environ sépare cette tête de l'acromion. En avant, profonde dépression où le doigt sent la saillie de l'apophyse coracoïde. La cavité glénoïde est libre.

La distance de l'acromion à l'épicondyle est : du côté luxé, de 31 centimètres ; du côté sain, de 30 centimètres. La paroi antérieure de l'aisselle a augmenté de hauteur. Elle mesure, de la clavicule au bord inférieur du grand pectoral, du côté luxé, 10 centimètres; du côté sain, 8 centimètres.

Le bras tombe naturellement le long du corps, le coude étant légèrement projeté en avant.

Les mouvements volontaires sont assez étendus. La blessée peut porter la main sur l'épaule du côté opposé. Elle ne peut la porter sur sa tête. Elle nous affirme que, au moment où nous l'examinons, les mouvements sont plus étendus qu'un jour ou deux après sa luxation. A cette époque, son bras était presque complètement immobile.

En imprimant au bras divers mouvements, je trouve que le mouvement de rotation en dehors est impossible, de même que la propulsion du coude en arrière. Les mouvements d'abduction sont limites ; le coude ne peut s écarter du tronc à plus de dix à douze centimètres Seuls, les mouvements de

projection en avant et de rotation en dedans sont assez bien conservés.

Le 19 janvier. La malade étant couchée dans son lit, on lui fait respirer un peu de chloroforme, et M. Polaillon procède à la réduction de la façon suivante : le bras élant porté dans l'abduction et la rotation en dehors, un aide fait des tractions tandis que M. Polaillon repousse en avant et en dehors la téte humérale. La réduction n'est pas obtenue du premier coup.

Pendant les tractions, la courte portion du biceps a produit une fracture par arrachement de l'apophyse coracuïde.

Immobilisation du bras dans une échai-pe.

Le l''' février, Catherine H..., quitte le service. La luxation est bien réduite ; mais la raideur de l'épaule est très marquée. La malade doit, d'ailleurs, s'abstenir de faire beaucoup de mouvements, en raison de la fracture de l'apophyse coracoïde.

Obs. 366. — Luxation sous-épineuse. Réduction. — Le 22 juin 1887, Jeanne F..., âgée de 83 ans, tombe sur la marche d'un escalier en pierre. Ce n'est pas l'épaule, mais le coude droit qui a porté pendant la chute. Il en résulta une luxation de l'humérus en arriére.

A son entrée à l'hôpital, on constate tous les signes d'uue luxation sous-épineuse : saillie du bec de l'acromion, aplatissement et dépression au-dessous de cette apophyse, saillie de la tête de l'humérus sous l'épine de l'omoplate.

Le bras est raccourci de quatre centimètres au moins. Il est légèrement écarté du tronc et dans la rotaiion en dedans.

Le 23 juin. On chloroformise très légèrement la malade en raison de son grand âge. Avant d'avoir obtenu la narcose complète, un aide exerce une traction sur le bras mis en abduction. La traction est faite en dehors et un peu en haut. En même temps, M. Polaillon saisit l'épaule à deux mains et opère la coaptation.La réduction est très facile. Au moment de la réduction, on a perçu avec netteté le claquement produit par le retour de la tète dans la cavité gléuoïde.

Le bras est mis en écharpe.

■ Le 24, la malade retourne chez elle.

ÉPAULE

Obs. 367. — Troia faits de luxation som-glènoîdienne. — 1° Jules R..., âgé de 57 ans, employé aux Halles, portait un sac de farine sur son épaule gauche, lorsqu'il glissa et tomba, le bi as allongé sur un trottoir. Dans la chute, le sac appuya de tout son poids sur l'épaule, en même temps que le bras subissait un mouvement d'élévation.

Le 19 décembre 1888, il entre à l'hôpital. Je constate que le bras est très écarté du tronc. L'épaule est aplatie en dehors et en arrière. La paroi antérieure de l'aisselle n'offre pas de changement dans sa forme. Le deltoïde fait avec l'humét us un -angle très prononcé, ouvert en haut. Par la palpation, on trouve la voûte acromio-claviculaire absolument vide, et on peut y introduire les doigts. Si l'on palpe laisselle, on trouve la tête humérale très bas au niveau du bord inférieur de la base de l'aisselle.

Le membre supérieur droit est allongé de un centimètre. Le mouvement de rapprochement du bras vers le tronc est impossible. L'écartement, bien que douloureux, est facile. Tous les mouvements, du reste, sont douloureux. Les mouvements de rotation en dedans et en dehors existent en partie. Les mouvements de l'avant-bras et de la main sont libres. Il n'y a pas d'anesthésie ni de paralysie musculaire.

L'interne essaye de réduire sans chloroforme , mais il échoue.

Le 20 décembre. Après avoir donné du chloroforme au blessé, je réduis la luxation par le procédé des tractions et du refoulement.

Le 22. Le malade quitte l'hôpital.

2° Le nommé Auguste 0..., âgé de 44 ans, entre à la Pitié le 12 avril L885, pour une luxation de l'épaule droite.

Il y a sept ans environ, cet homme a déjà eu une luxation de la même épaule. D'après les détails qu'il donne, et qui paraissent exacts, îl s'agissait probablement d'une luxation en avant, qui fut immédiatement réduite.

La veille de son entrée à l'hôpital, Auguste 0... est tombé, d'une hauteui' de deux mètres environ, sur le côté droit, le bras étant étendu et fortement porté en haut.

Lorsqu'on examine le malade déshabillé, on est aussitôt frappé de l'attitude anormale de son bras et de la conformation de son épaule. Le bras est écarté du tronc avec lequel il forme un angle de 60° environ. Il est immobile dans cette position. C'est à peine si le malade peut le mouvoir un peu en avant ou en arriére. Il peut l'élever dans une petite étendue, mais il ne peut rapprocher le coude du tronc. ^ La déformation de l'épaule est caractéristique : le creux de l'aisselle est effacé ; l'acromion fait saillie sur le sommet de l'épaule; le deltoïde est aplati, et sa face externe forme un plan incliné qui rencontre le bras sous un angle obtus, ouvert en haut et en dehors. La région antérieure de l'aisselle paraît considérablement aplatie et déprimée, si on la compare à celle du côté opposé. On ne trouve la tête humérale, ni sous l'acromion, où on sent une dépression, ni sous la clavicule, mais dans le creux de l'aisselle, où elle soulève le paquet vasculo-nerveux. de sorte qu'on sent l'artère axillaire sur la convexité de la tête osseuse.

On peut assez facilement faire exécuter au bras des mouvements d'adduction et d'abduction. L'abduction est surtout facile. La rotation en dedans et en dehors est, au contraire, difficile, et s'accompagne de craquements.

La mensuration comparative des deux bras donne un allongement de deux centimètres et demi environ, pour le membre luxé.

Le malade est très musclé.

Des tentatives de réduction, faites sans anesthésie, en portant le bras en haut et en dehors, et en combinant l'adduction et la rotation en dehors, restent sans résultat.

On attache alors sur le bras des tubes de caoutchouc, qui exercent une forte traction continue et élastique en dehors. Au bout de quelques minutes, la résistance musculaire est vaincue, et la luxation se réduit d'elle-même.

Application d'une simple écharpe.

Le 15 avril. Trois jours après la réduction, Auguste C... quitte le service.

3° Jean-François M..., garçon de magasin, âgé de 67 ans, est renversé par une voiture, le 11 juillet 1893. Après s'être

ÉPAULE

relevé, il s'aperçoit que son bras droit ne peut plus se rapprocher du tronc. Amené à l'Hôtel-Dieu, on constate que ce bras fait un angle presque droit avec l'axe du corps. L'épaule présente tous les signes, mentionnés dans l'observation précédente, d'une luxation complète sous-glénoïdienne. On essaie immédiatement de faire la réduction par le procédé de la traction et du refoulement. On réussit à la première tentative. Le lendemain, le blessé veut rentrer chez lui.

Obs. 368. — Trois faits de luxation récente en avant, irréductible'par les procédés de douceur pendant la chlorofonnisation ; réduction par les tractions mécaniques. — 1° Alexis V..,, restaurateur, âgé de 47 ans, entre à la Pitié, le 30 juillet 1880, pour une luxation intra-coracoïdienne de l'épaule droite, produite par une chute dans un escalier. Comme le blessé a les muscles très développés, je ne m'attarde pas à faire des manœuvres de réduction sans anesthésie. Je le soumets immédiatement aux inhalations chloroformiques. Une fois la résolution musculaire obtenue, j'emploie le procédé de Lacour-Kocher, sans résultat. Je fais tirer sur le bras et je cherche à refouler la tête humérale à sa place. Toutes mes tentatives, renouvelées plusieurs fois, en variant le sens des tractions, en produisant des mouvements de rotation, d'abduction et d'adduction du bras, échouent.

Le 4 août. Nouvelle chloroformisation. Un lacs est fixé sur le bras avec plusieurs tours d'une bande de toile mouillée. A ce lacs est adapté un dynamomètre et un appareil à moufles, fixé à un anneau du mur. Un drap plié, passant sous l'aisselle et fixé à la paroi opposée de la salle d'opération, sert à faire la contrextension. Les tractions sont portées progressivement jusqu'à soixante-dix kilos. La tête humérale se réduit en donnant la sensation d'un ressaut. L'épaule est immobilisée par une écharpe.

2° Constant N .., âgé de 49 ans, charpentier, se luxe l'épaule dans une chute, et entre immédiatement à la Pitié, le 27 septembre 1883.

La luxation est intra-coracoidienne. On endort le blessé par le chloroforme ; mais on a affaire à un alcoolique, et on ne

734 MEMBRE supï:rieur.

peut pas arriver à la résolution musculaire. Les procédés de douceur ne parviennent pas à amener la réduction.

Le 28 septembre. Pendant la chloroformisasion, qui est plus complète que la veille, les tractions mécaniques avec les moufles réduisent la luxation.

Le 2 octobre. L'opéré sort, le bras immobilisé dans une écharpe.

3° Fernand G..., âgé de 34 ans, peintre en bâtiments, s'est fait une luxafion sous coracoidienne à droite. On a déjà cherché à réduire la luxation sur le lieu de l'accident. Ii arrive à la Pitié le 16 juin 1884.

Le 18 juin. Chloroformisation. La luxation reste irréductible.

Le 30 juin. Chloroformisation. Tractions mécaniques continues, avec l'appareil à moufles de M. Hennequiu, La luxation n'est pas réduite.' Contusions et ecchymoses. Gonflement consécutif qui m'oblige à surseoir à une nouvelle réduction opératoire.

Le 18 juillet. Deuxième tentative pendant la chloroformisation avec le même appareil à moufles. Les tractions sont portées à plus de cent kilos, puis elles sont brusquement interrompues au moment où je porte le bras dans l'adduction et la rotation en dedans. La luxation se réduit.

Le 20 août. L'opéré sort pour aller en convalescence à l'asile de Vincennes. Les mouvements de l'épaule n'ont pas encore recouvré toute leur étendue.

Obs. 369. — Trois faits de luxation ancienne irréductible. Section sous-cutanée des adhérences et tractions mécaniques en deux séances. Réduction. — Le nommé Remy C..., âgé de 24 ans, journalier, portait depuis quatre mois et demi une luxation intra- coracoidienne de l'épaule gauche, pour laquelle il est entré dans mon service le 12 décembre 1881.

Le 17 décembre. Chloroformisation. Des tractions avec les moufles parviennent à transformer la luxation intra-coracoidienne en sous-coracoïdienne, mais elles ne permettant i)as d'aller plus loin.

Le 28 décembre, je ponctionne la peau et le deltoïde, à un

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travers de doigt au-dessous de la pointe de l'acromion, avec UD étroit bistouri. Par cette petite incision j'introduis un ténotôme boutouné, que je glisse entre la face profonde du deltoïde et la partie antérieure de la tète humérale, et je coupe contre l'os tous les tissus 0breux. Je recommence la même manœuvre à la partie postérieure de la tête huraérale. De sorte que tous les tissus fibreux, qui entourent la moitié externe de cette tête humérale, sont sectionnés.

Une quantité de saug qu'on peut évaluer à une cuillère à bouche s'écoule par la piqûre.

Deux jours après, le malade étant chloroformisé, je soumets l'épaule à des tractions méthodiques avec les moufles. La force de traction est rapidement portée à cent-dix kilogrammes. Immédiatement j'entends un petit craquement et je sens que la tête glisse en dehors Je fais cesser brusquement l'extension et je constate que la luxation est réduite.

L'épaule fut immobilisée pendant dix-huit jours. Comme la tète humérale avait de la tendance à se déplacer en dedans et en avant, un appareil de Morel-Lavallée pour les fractures de la clavicule fut appliqué. Et comme la tète humérale n'était pas suffisamment maintenue, je plaçai sur elle, pendant quelques jours, la pelote d'un tourniquet dont la bande, passant dans l'aisselle, était serrée autour de l'épaule.

Du 13 janvier au 2 février 1882, l'épaule fut soumise à des mouvements artificiels, à des massages, à l'électrisation et aux bains sulfureux.

Le 7 février, l'épaule gauche avait sa forme normale, sauf un peu d'amaigrissement produit par l'atrophie des muscles. Les mouvements de rotation suivant l'axe du bras étaient rétablis. Le blessé pouvait facilement porter la main à sa bouche et derrière la tête. Il pouvait élever le bras et le diriger en bas et en arriére dans la région lombaire. Tous les jours les mouvements gagnaient en étendue, lorsque j'ai perdu de vue cet opéré, qui est retourné dans sa province.

2° Le nommé F... (Emile) menuisier, âgé de 62 ans, fit, le 8 février 1882, une chute sur l'épaule droite en descendant d'un omnibus. Douleur vive à l'épaule, gonflement,

impossibilité des mouvements du bras. Le malade garda le repos, fit des frictions et prit quelques bains. Les douleurs disparurent ; mais comme l'impotence du bras persistait, il entra à la Pitié le 6 mars.

L'articulation de l'épaule [est presque immobile, et la main ne peut être portée à la bouche. Le membre est dans l'abduction et la rotation en dedans. Il est allongé d'environ un centimètre. Saillie de l'acromiou et aplatissement du moignon de l'épaule. Enfin saillie de la tête humérale en dedans et audessous de l'apophyse coracoïde.

Le 7 mars. Tentatives de réduction avec quatre aides,qui exercent des tractions énergiques pendant l'anesthésie complète due au chloroforme. Trois essais de réduction restent infructueux, bien que la force de traction ait été très considérable.

Le 9 mars. Section sous-cutanée des brides fibreuses. A un centimètre au-dessous de la voiite acromio-coracoïdienne, ponction des tissus jusqu'à la tête de l'humérus avec un ténotôme pointu. Introduction dans ce trajet d'un ténotôme mousse que je glisse sur la face antérieure de la tète humérale. En appuyant la lame contre l'os, en même temps que je retire l'instrument, je coupe les tissus qui se trouvent en ce point. Puis enfonçant de nouveau la lame, je lui fais contourner la tète humérale d'avant en arrière, et je sectionne les brides très forte qui unissent la tête humérale à l'apophyse coracoïde. Enfin, en retirant le ténotôme, je coupe la partie postérieure de la capsule. L'opérateur a la sensation de la résistance du tissu fibreux sous la lame du ténotôme, puis de la section de ce tissu. Pansement de Lister. Immobilisation du bras.

Le 11 mars. Chloformisation. Tractions avec les moufles. Dans une première tentative, la traction est portée à cent kilogrammes sans résultat. Deux autres tentatives avec une traction de cent-vingt kilos ne réussissent pas mieux. Enfin, dans une quatrième tentative, la traction est portée graduellement jusqu'à cent-soixante kilos. A ce moment, je sens la tète se déplacer en dehors , je fais cesser brusquement l'extension et j'amène violemment le coude en avant. L'épaule a repris sa forme normale et la luxation est réduite. A l'exception d'un peu de gonflement et de douleur au

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niveau de l'épaule, les suites de l'opération furent très simples.

Le 23 mars. On commence à faire exécuter des mouvements artificiels au bras. Bains sulfureux, frictions, massage, électrisatic)n du deltoïde. '

Le 27 avril. L'opéré peut porter sa main sur la tête et der- ■ riére la tête. Il peut aussi la porter eu bas dans la région lombaire. Mais les mouvements d'abduction sont encore très limités. Le deltoïde n'est pas complètement revenu à son volume normal. L'articulation de l'épaule n'est pas douloureuse ; mais des craquements articulaires indiquent qu'il y a un notable degré de cette arthrite sèche, que l'on observe souvent à la suite du traumatisme des articulations, surtout chez les sujets âgés et rhumatisants.

3° Le 7 mars 1882, le nommé Victor L..., cordonnier, âgé de 73 ans, entre dans mon service pour une luxation ancienne de l'épaule. Cet homme, très afïaibli et très amaigri, présente tous les signes d'une sénilité avancée.

Ily a sept semaines, à la suite d'une chute sur l'épaule droite, il éprouva dans cette région une vive douleur et l'usage du membre correspondant devint impossible. On ne fit aucun traitement.

Je constate une dépression considérable au-dessous de l'acromion et, sous la partie moyenne de la clavicule, une saillie formée par la tête huméxale. Le malade est si maigre, qu'en déprimant le creux sus-claviculaire, j'arrive facilement sur la tête de l'humérus. Le bras est dans une légère abduction (de 15 degrés environ) dont la correction est impossible. Il présente un peu de rotation en dedans, et on peut facilement et sans douleur exagérer ce mouvement, mais on ne peut produire la rotation en dehors. Les mouvements spontanés sont presque nuls. La plupart des mouvements communiqués sont très pénibles.

J'avais affaire à une luxation sous-claviculaire ancienne de près de deux mois, dont la i-éduction présentait des difficultés et des dangers. L'âge avancé du malade, les altérations séniles de son système nerveux et de son système vasculaire m'interdisaient, d'une part, de le soumettre à l'anesthésie complète

MEMDRE SUPÉRIEUR.

par le chloroforme, et, cVautro part, la fragilité probable de ses os et de ses artères contre-indiqiiait formellement des tractions très fortes sur le membre luxé. J'ai pensé que, dans ce cas, la section d'emblée des brides périarticulaires pour faciliter la réduction devait trouver une application utile.

Le 17 mars. Section sous-cutanée des brides. Comme la této de l'humérus est fortement portée eudedans,la piqûre est faite à la partie antérieure du moignon de l'épaule, plus prés de l'apophyse coracoïde que de l'acromion, afin de se rapprocher de l'os luxé. Le ténotôme mousse sectionne, comme précédemment, les brides qui entourent la moitié externe de la tète humérale.

Le 18 mars. La sensibilité du malade ayant été préalablement engourdie par l'administration d'une potion contenant un gramme de chloral, nous disposons la contrextension et l'appareil à extension ayec les moufles. La traction est portée successivement et prudemment à cinquante, soixante, soixantedix kilogrammes ; à quatre-vingt kilogrammes, je sens que la tête se déplace en dehors. Je fais cesser brusquement l'extension, en même temps que je porte le bras du patient en avant et en dedans. La réduction est obtenue.

Application d'une écharpe Mayor pour immobiliser le iTiembre supérieur.

Le 24 mars. Le malade commence à faire quelques mouvements.

Le 15 avril. Les mouvements, encore très restreints, sont cependant bien plus étendus qu'avant la réduction.

Quatre mois et demi après son opération, ce vieillard exécute avec le bras droit des mouvements presque aussi étendus qu'avec celui du côté opposé, qui n'a pas subi de luxation.

Cet opéré a été présenté à l'Académie de médecine dans la séance du 8 août ISSi.

Obs. 310.— Deux faits de luxation ancienne irréduclible; section sous-cutance des adhérences et tractions mi'caniqiies dans la même séance. Rédaction. — 1" Le nommé Isidor P..., employé de commerce, âgé de 33 ans, entre dans mou service le

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juillet 1884, pour une luxation sous-coracoïdienne de lepaule droite datant de plus de cinq mois.

Le 17 juillet. Chloroformisation. Coutrextension faite par un drap entourant le thorax et passant sous l'aisselle. Extension avec 1 appareil à moufles de M. Hennequin. Les tractions sont portées d'une manière progressive jusqu'à cent-dix kilos. Deux tentatives de réduction ayant échoué, je sectionne séance tenante, d'après mon procédé, les adhérences articulaires, et je recommence les tractions continues, qui sont encorepousséesjusqu'à cent dix kilos. A ce moment, je fais cesser brusquement l'extension et je porte le bras vivement en avant et en dedans. La luxation se réduit.

Pour maintenir la réduction, je fixe le bras au-devant de la poitrine avec un bandage de Velpeau, après avoir placé sous 1 aisselle un gros tampon de coton.

Le 19 juillet. L'opéré sort avec son appareil. La luxation est bien réduite.

20Célestine P..., âgée de 48 ans, porteuse de pain, a fait une chute le 8 janvier 1893. Elle raconte que son bras droit a supporte tout le poids du corps, et que son coude s'est luxé en

même tempsquesouépaule.Laréductiondelahixationdu coude aurait été facile ; mais la luxation de l'épaule serait restée irréductible après plusieurs tentatives faites sans anesthésie. Lref, lorsque Célestine P... entra à l'Hôtel-Dieu, le 25 avril je constatai une luxation sous-coracoïdienne ayant trois moi= et demi d'existence. Le deltoïde était très atrophié. Les mouvements du bras étaient limités et douloureux. La sensibilité eiait conservée dans tout le membre.

Le 2 mai. Chloroformisation assez difficile. On dispose la contrextension et l'extension avec l'appareil à mouOes de M. Hennequin. Avant d'exercer les tractions, je coupe d'après mon procédé, tous les tissus fibreux situés à la partie supérieure et externe de la tête humérale luxée. Un premier essai de traction suivi d'une manœuvre brusque de réduction est sans résultat Dans un deuxième es«ai, l'extension est portée progressivement à quatre-vingt, cent et cent-vinùt kilos. A ce moment, la tète semble se déplacer en dehoi^s On cesse brusquement l'extension, et, en portant vivement le

710 MEMBRE SUPÉRIFUn.

bras en dedans, la luxation se réduit. La sensibilité du membre est intacte.

Immobilisation avec des bandes, la main du côté blessé étant placée sur l'épaule saine.

Le 16 mai. Le bandage est enlevé. La luxation est restée bien réduite. Frictions et messages pour combattre la raideur articulaire.

Le 20 mai. Exeat.

Obs. 371. — Deux fails de luxation ancienne irréductible ; échec du 'procédé des sections sous -cutanées combinées avec les tractions mécaniques. — 1° Aguin R..., journalier, âgé de 39 ans, tombe en province sur son épaule gauche et ne peut plus se servir de son bras. Ne se doutant pas de la gravité de son accident, il roste sans se faire soigner. Au bout de quinze jours, il va à Dijon consulter un médecin, qui i-econnaît une luxation de l'épaule, mais ne peut la réduire. Notre homme attendit encore une amélioration, qui ne vint pas. La luxation datait de deux mois, lorsqu'il se décida à consulter un autre médecin, qui ne voulut pas essayer une réduction et l'envoj'a dans mon service.

La luxation datait de trois mois lorsque Aguin R... entra à la Pitié le 15 mars 1883.

Il s'agit d'une luxation intra-coracoïdienne. Les mouvements de l'épaule sont très limités et l'atrophie des muscles est considérable. Le bles'-'.é accuse un peu d'anesthésie dans la sphère du nerf cubital. A l'exception de ce petit trouble nerveux, il n'y a aucune paralysie.

Le 17 mars. Chloroformisation. Tractions mécaniques jusqu'à quatre-vingt-quinze kilos. A ce degré, l'extension est brusquement interrompue, et une manœuvre de réduction est faite, mais elle échoue.

Je glisse alors un ténotôme sur la face antérieure de la tète de l'humérus et je sectionne une masse de brides fibreuses qui crient sous le tranchant. Avec une nouvelle traction de cent-vingt kilogs, ]e sens la tête de l'humérus se déplacer en dehors et jo perçois, pendant les mouvements de l'otation ini • primés au bras, un frottement prouvant que la pseudarthrose

ÉPAULE

se mobilise. On ouvre alors le crochet de lappareil à moufles et je ramène brusquement le bras en avant. Le déplacement n'est pas réduit, mais la luxation est devenue extra-coracoïdienne.

Une troisième tentative de traction est faite. Cette fois, on porte l'extension jusqu'à cent-quarante kilos, pendant que je fais exécuter à l'humérus des mouvements de rotation sur son axe, afin de rompre de plus en plus les adhérences qui retiennent la tête. Un relâchement brusque des tractions et une manœuvre de réduction amènent la tête humérale à peu prés daus la cavité glénoïde. Le bras est immobilisé dans l'adduction forcée à l'aide d'un appareil silicaté.

Le 28. La réduction ne s'est pas maintenue. La tête humérale a de nouveau glissé au-dessous de l'apophyse coracoïde. L'articulation est douloureuse. Je me borne à combattre l'arthrite, mais le malade demande une nouvelle opération qui puisse lui rendre les fonctions de l'épaule.

Le 12 mai. Je me décide à faire encore une tentative de réduction. Avec un ténotome mousse, je sectionne de nouveau les adhérences sur la grosse et sur la petite tubérosité de l'humérus, de manière à former en dehors, au-dessous du deltoïde, une voie libre que la tête humérale devra suivre pour rentrer à sa place.

Le 15. Chlorofurmisation. Trois tentatives de réduction avec tractions mécaniques jusqu'à cent cinq et cent vingt kilos ne donnent qu'un résultat incomplet. Je ne pense pas qu'il soit prudent de prolonger les manœuvres. Il nous est démontré que la luxation est irréductible.

Le 2 juin. La luxation, qui était d'abord intra-coracoïdienne, est devenue extra-coracoïdienne. Mais si le malade a gagné quelque chose au point de vue de la variété de la luxation, il n'a pas obtenu, ce qui était pour lui le point important, une plus grande liberté dans les mouvements de l'épaule.

2° Le nommé Léocadie D...., âgé de 43 ans, serait tombé, il y a deux ans, en montant sur une table, et se serait fait une luxation do l'épaule droite. On fit des manœuvres de réduction sans employer le chloroforme, et le bras fut rais en écharpe.

742 MICMORE SUPÉRIEUR.

Le malade resta quatre jours à l'hôpital, puis conserva pen- ). dant sept semaines un bandnge. Au bout de ce temps, l'écharp* fut enlevée, et le blessé commença à se servir de son bras. Les mouvements furent impossibles d'abord; puis, peu à peu. *" grcâce à un. exercice répété, quelques mouvements turent possibles, et le malade reprit son travail de garçon de restaurant, tout en conservant une grande faiblesse du bras droit. Les ||, mouvements du bras étaient, en effet, fort limités : le malade ne pouvait se servir de son bras que pour porter de très faibles 1 charges, et, d'après lui, il ne pouvait porter la main à la tête ni élever le coude jusqu'à l'horizontale. Il resta dans * cet état pendant deux ans.

Le 17 décembre 1S93, il fait une nouvelle chute sur l'épaule droite. Immédiatement, vive douleur et impotence du bras.

Le 19. Il entre à rPIôtel-Dicu. On constate tous les signes d'une luxation sous-coracoïdieuue. Le malade n'ayant pas parlé de son traumatisme remontant à deux ans et de son impotence fonctionnelle consécu'ive, on crut avoir affaire à une luxation récente.

A plusieurs reprises, les procédés de douceur sont employés (procédé de Kocher, procédé des tractions).

On le soumit à la chloroformisatiou. Mais toutes les tentatives restèrent infructueuses.

En interrogeant plus minutieusement le malade, on apprit l'existence du traumatisme antérieur et de l'impotence fonctionnelle qui l'avait suivi. Il s'agissait doue d'une luxation an cienne de l'épaule, qui avait subi une entorse par suite d'une chute récente.

M. Polaillou proposa au malade d'essayer de réduire la luxation.

Le 2S. Chloroformisatiou. Une première tentative de traction avec les moufles reste sans résultat. M. Polaillon pratique alors la section sous-cutanée des brides avec un ténotôme. Trois tentatives nouvelles de réduction avec les moufles ont lieu séance tenante. On n'obtient qu'une réduction tout à fait partielle, qui ne se maintient pas La tête humérale ne peut être remise dans la cavité gléuoïdc, vraisemblablement oblitérée sur du tissu cicatriciel. Il est facile de constater sa

ÉPAULE

présence dans l'aisselle, et on peut lui faire exécuter quelques mouvements de rotation.

Après ces tentatives infructueuses, le bras est remis eu écharpe et immobilisé.

Au bout de douze jours, on enlève l'écharpe et on fait exécuter au bras quelques mouvements. Les mouvements de rotation sont possibles. Les mouvements d'abduction et d'addnction sont aussi possibles, mais très limités. Il est impossible au malade d'élever son coude jusqu'à l'horizontale et de porter sa main à la tête. 11 n'y a pas d'anesthésie dans la sphère du circonflexe. Les fonctions du membre sont redevenues ce qu'elles étaient avant la dernière chute,

Obs. 372. — Luxation snus-coraciïdienn e , ancienne de cinq mois. Tractions mécaniques. Fracture de V humérus pendant la manœuvre de la réduction. — Le 4 décembre 1883, la nommée. Françoise B..., âgée de 65 ans, tombe et se luxe l'épaule droite. Un médecin de la mairie aurait réduit immédiatement la luxa tion et aurait appliqué un bandage. La malade ne fit, pendant les jours qui suivirent, aucun effurt de son bras et ne travailla qu'avec l'autre bras. Elle conserva une écharpe pendant cinq semaines. Au bout ce temps, il lui fut impossible de se servir de son membre.

Le 12 mai 1884. Entrée à l'hôpital. On constate une luxation sous-coracoïdienne droite complète. Les mouvements sont très gênés. La malade ne peut porter la main à la bouche. L'extension de l'avant-bras sur le bras ainsi que la flexion sont difficiles et douloureuses. Le membre est notablement atrophié; la main est froide; la peau lisse, sèche, violacée; les doigts effilés, comme dans les névralgies anciennes; les ongles longs, crénelés et douloureux au contact. Douleurs, par les mouvements communiqués, au niveau de l'épaule et tout le long du membre supérieur droit. Depuis l'accident, la malade a des sensations douloureuses, qui l'empêchent de dormir, des fourmillements, et quelquefois des sueurs localisées à la main. Lorsque la malade essaie de se servir de sa main droite, il survient de l'œdème et de la rougeur qui cessentavecle repos.

En présence de cet état très pénible, il est tout à fait indi-

qiié d'essayer à réduire cette luxation ancienne de plus de cinq mois.

Le 15 mai. Application.de l'appareil à moufles de M. Hennequin. Chloroformisatiou. Les tractions s'élèvent progressivement jusqu'à soixante-dix kilos. A ce moment, je cherche, par des mouvements de rotation imprimés au bras, à mobiliser la tête humérale en rompant les brides fibreuses les plus faibles. Les adhérences plus fortes allaient être sectionnées, d'après mon procédé, quand tout à coup l'humérus se fracture au niveau de son tiers supérieur, en. produisant un bruit sec, très net.

Pour expliquer cette fracture, il faut tenir compte de l'âge avancé de la malade et des troubles de la nutrition du membre luxé. Il en était résulté une fragilité particulière de l'humérus, qui le prédisposait à la fracture. Je ne crois pas que les tractions, relativement modérées de soixante kilos, eu aient été la cause occasionnelle ; mais plutôt les mouvements de torsion, que j'imprimais à l'humérus, pour mobiliser son extrémité supérieure.

Un appareil plâtré fut immédiatement appliqué sur le bras, et j'abandonnai la réduction de la luxation.

Le l^' juillet. La consolidation est faite.

Le 10 juillet. Le membre est toujours atrophié, mais la malade a recouvré la plus grande partie des mouvements. Elle peut porter sa main à la bouche et même au sommet de la tête, ce qu'elle ne pouvait faire avant l'opération. Elle étend son avant-bras sur le bras, le plie assez facilement et peut se servir de sa main droite. Plus de douleur, plus d'œdème, en un mot, grande amélioration. Cependant la tête humérale n'a pas changé de place; elle est toujours sous l'apophyse coracoïdienne. Il est probable que la compression du plexus brachial n'existe plus par suite des tractions opérées sur l'humérus.