XXI. — Ongle difforme

1 cas — 1 femme, 1 opérée, 1 guérie.

J'ai vu beaucoup d'ongles difformes causés par la goutte,

PIED

le tabès, l'artliritisme. Mais je n'ai observé qu'un seul cas dans lequel j'ai dû faire une opération.

Obs. 62. — M... (Victoire), âgée de 67 ans, exerçant la profession de journalière, entre à la Pitié le 31 juillet 1891, pour une difformité de l'ongle du 2^ orteil droit. Les ongles de tous les autres orteils sont normaux. Mais celui du 2^ orteil est allongé, hypertrophié, contourné sur lui-même comme une corne de bélier. Il occasionne des douleurs et empêche la malade de se chausser. Il est même étonnant qu'elle ait attendu plusieurs années avant de s'en faire débarrasser.

L'ablation de cet ongle a été très facile, car il était peu adhérent. Il a suffi de le saisir avec une pince et de lui impri. mer un moment de torsion.

La malade sortait le 4 août.

XXn. — Orteil en marteou.

4 cas. —4 hommes, 3 opérés, Sguéris, 1 non opéré.

L'orteil en marteau est une déformation moins rare que ne l'indique notre statistique. Il passe ordinairement inaperçu, parce que les patients le supportent, croyant n'avoir qu'un cor qu'ils coupent et traitent. Mais il y a des cas où il est nécessaire d'opérer cette déformation de l'orteil.

Les chaussures trop étroites et trop courtes jouent un rôle considérable dans la production de l'orteil en marteau. Cependant il est probable que la chaussure défectueuse a simplement rendu apparente une malformation primitive du squelette des phalanges.

Obs. 63. — Le nommé D... (Pierre), âgé de 21 ans, mégissier, entre le 10 juin 1891, pour la déformation dite orteil en marteau, siégeant à la fois aux deuxièmes orteils droit et gauche. Il existaiD des cors très douloureux sur la saillie dorsale formée par l'inflexion angulaire de ces orteils.

Le 13 juin, chloroformisation. Deux incisions courbes circonscrivent le durillon et ouvrent en même temps l'articulation phalango-phalanginienne de l'orteil droit. La portion de peau, ainsi circonscrite, étant enlevée avec le durillon qu'elle

supporte, je fais saillir les extrémités articulaires, et je les résèque avec une pince coupante. Je ferme ensuite la plaie avec trois points de suture et j'immobilise l'orteil redressé.

La même opération est faite séance tenante sur le deuxième orteil gauche.

Guérison sans accident. Les orteils opérés jouissent de leurs mouvements. Ils sont seulement raccourcis. L'opéré quitte l'hôpital le 7 juillet.

Ors. 64. — Le nommé L... (André), garçon de marchand de vins, âgé de 19 ans, entre le 22 avril 1891, salle Broca, n° 9, dans le service de M. Polaillon.

Aucun antécédent pathologique. Il y a deux mois environ, ayant porté, dit-il, des bottines trop courtes et trop étroites, un durillon s'est formé peu à peu sur la face dorsale du petit orteil droit. Ce durillon gênait la marche et entraînait une légère claudication du pied .correspondant. Les troubles fonctionnels ont augmenté progressivement et le malade se décide à entrer à l'hôpital.

On constate la déformation suivante: sur le petit orteil droit, la phalange est en extension légère sur le métatarsien; la ph.alangine est fléchie à angle presque droit et se trouve subluxée sous la phalange ; la phalangette est en continuité directe avec la phalangine. Sur la saillie formée par l'articulation de la première et de la deuxième phalange, on constate l'existence d'un durillon au centre duquel se trouve une petite ulcération légèrement suintante. La deuxième phalange est ankylosée sur la première.

Le petit orteil gauche présente également une légère flexion de la phalangine et un durillon au niveau de l'articulation phalango-phalanginienne ; mais celle-ci n'est pas ankylosée et les troubles fonctionnels sont nuls. Les autres orteils ne sont pas déformés. Il n'y a pas d'afî-ection semblable dans la

famille. . , , , . , . +

Opération le 28 avril. Le pied est préalablement lave et recouvert d'une compresse phéniquée;le malade est endormi.

M Polaillon circonscrit le durillon par deux incisions curvilignes. Un coup de bistouri dirigé transversalement ouvre

PIED

l'articulation et fait saillir l'extrémité antérieure de la phalange. A l'aide d'une pince coupante, on en résèque une partie, en ayant soin d'entamer davantage le côté dorsal que le côte plantaire. On résèque ensuite une très minime portion de l'extrémité correspondante de la phalangine. Trois points de suture au crin de Florence réunissent transversalement la peau. On ne place pas de drain. L'orteil est ensuite enveloppé de gaze iodoformée et le pied tout entier enfermé dans un pansement antiseptique.

Les suites de l'opération sont bonnes. Mais le malade, indocile, se lève une partie de la journée. Apyrexie complète.

Pansement le 5 mai, huit jours après l'opération. La réunion est complète, sauf en un point où il s'est fait un léger écoulement sanguin dii à ce que le malade a marché. On enlève les crins.

Nouveau pansement le 10 mai. La guérison est complète, l'orteil est rectiligne .

Le 19 mai, le malade est envoyé à Vincennes.

XXIÏÏ. — Pieds bols.

l" Valgus douloureux ou tarsalgie des adolescents . 148 hommes, 18 améliorés ou guéris ^ ,

cl cas { r\ ry r\ ^ UlOI l.

\ 9 femmes, 9 — —

Presque tous les malades exerçaient une profession qui les obligeait à rester debout et à marcher une grande partie de la journée. Les hommes étaient garçons de café, de marchands de vins ou garçons d'épiciers et de pâtissiers, apprentis de commerce, télégraphistes ;les filles étaient blanchisseuses, domestiques, employées pour faire des courses chez des modistes ou des commerçants.

Après la profession, la cause principale du valgus douloureux est le jeune âge. Parmi nos 27 malades, 19 avaient de 15 à 17 ans, 5 de 17 à 20 ans ; 3 seulement avaient dépassé 20 ans.

Ainsi donc la station debout et la marche prolongées chez les adolescents, c'est-à-dire à un âge où le squelette

du pied est en voie de développement, affaissent la voûte plantaire et produisent une entorse médio-tarsienn3 chronique. De là des douleurs, des contractures musculaires, en particulier des muscles péroniers, et une déformation du pied caractérisée par l'effacement du creux plantaire, par l'abaissement du bord interne du pied et par le renversement en dehors du bord externe. Il se produit ainsi un pied plat accidentel, qui disparaît pendant le repos de la nuit, mais qui devient permanent, si le jeune malade n'est pas soustrait aux causes de la déformation.

Le pied gauche, qui appartient au membre dont le développement et la musculature sont le moins complets, a été le plus souvent affecté (10 fois) ; tandis que le pied droit a été plus rarement pris (2 fois). Mais il est arrivé assez souvent (9 fois) que les deux pieds soient atteints en même temps; et, dans ce cas, c'est généralement le pied gauche qui est le plus déformé.

La durée moyenne du séjour à l'hôpital a été de quarantesept jours. Mais ce temps ne suffit pas pour guérir la tarsalgie des adolescents. Presque toujours les malades sortaient avec un appareil pour garder le repos chez eux.

Notre traitement a consisté à prescrire le repos sans marcher, à faire des frictions, des massages et des électrisations sur le pied et la jambe, à immobiliser le membre dans une bonne position ; plus tard, à faire porter des chaussures soutenant le creux plantaire par un relief de la semelle.

2° Pied bot hystérique.

j4 hommes, 2 guéris, 2 améliorés.

10 casjg feinines, 5—1 —

Sous le nom de pied bot hystérique, je comprends les dé formations du pied, qui sont produites par une contracture permanente des muscles de la jambe et du pied, et qui surviennent chez des hystériques ou chez des sujets à tempérament hystérique.

Une contusion de la jambe (4 cas, obs. 66etG7)), une entorse tibio-tarsienne (2 cas), une arthrite du gros orteil

PIED

(1 cas), un durillon très douloureux du gros orteil (1 cas), ont été les causes déterminantes de la contracture. Dans 2 cas, chez des femmes, hystériques avérées, la contracture ne reconnaissait aucune cause appréciable (obs. 65).

Presque tous les malades étaient jeunes et n'avaient pas dépassé 24 ans. Deux malades seulement avaient l'un, homme, 45 ans, l'autre, femme, 47 ans.

Le pied bot équin,quis'estcombiné leplus souventavecun varus plus ou moins prononcé, a été observé 8 fois; ce qui revient à dire que c'est la contracture des muscles extenseurs qui a été la plus fréquente. 2 fois seulement le pied bot appartenait à la variété du pied bot talus (obs. 68) ; et, dans ces cas, la contracture affectait le jambier antérieur et les muscles fléchisseurs du pied.

7 malades ont été souxmis à l'électrisation, 4 ont guéri. Chez le 5' malade il a fallu ajouter à l'électrisation le bromure de potassium à dose élevée pour obtenir la guérison. Chez les 6^ et T malades l'électrisation a échoué.

L'aimantation ne m'a donné aucun résultat.

La suggestion pendant le sommeil hypnotique chez une jeune fille de 16 ans, très hystérique, paraît avoir procuré la guérison. Mais cette jeune fille était restée soixante-sept jours dans le service, et le repos pourrait bien avoir eu autant de part à la guérison que les impressions suggestives.

Les 2 malades qui avaient résisté à l'électrisation, ont été soumis, l un, au redressement pendant la chloroformisation, l'autre à des sections tendineuses puis à une immobilisation du pied. Ils n'ont été qu'améliorés.

La durée du traitement par l'électrisation a été de quatorze jours.

Obs. 65. — Pied bot hystérique. — G... (Clémence), âgée de 16 ans, exerçant la profession de repasseuse, entre le 7 septembre 1881. Son pied droit est dans l'attitude du pied bot équin variTS,et cette déformation est survenue sans cause. Par des pressions et par des efforts avec les mains, je cherche à modifier cette attitude, sans pouvoir y parvenir. Tous les muscles de la jambe sont contracturés, et la prédominance des

extenseurs sur les flécTiisseurs produit l'état d'extension forcée. Il n'y a aucune lésion des os ni des articulations du pied. La contracture des muscles est survenue sans cause locale appréciable.

Mais on a affaire à une jeune fille qui a des attaques d'hystérie. Toute la moitié droite du corps est insensible, notamment la moitié droite du voile du palais et de la langue. Il y a de la dyschromatopsie à droite.

L'aimantation des muscles de la jambe, avec un puissant aimant prêté par mon collègue le J)^ Dumontpallier, échoue complètement. L'électrisation rend la contracture moins intense, mais ne la fait pas disparaître. J'ajoute aux scauces d'électrisation le bromure de potassium à la dose de trois grammes par jour. Au bout de dix-neuf jours de ce traitement, la contracture des muscles de la jambe cesse, le pied droit reprend sa position naturelle, et la malade peut marcher sans la moindre gêne. Mais la dyschromatopsie et l'hémianesthésie persistent à droite.

J'ai lieu de croire que la guérison du pied bot hystérique a été définitive, car cette jeune malade, qui devait revenir à la Pitié dans le cas d'un retour de sa contracture, n'a pas été revue.

Obs- 66. ^Pied bot équîn varus par contracture iraumalique des muscles de la jambe (publiée par M. Barbier in Bul. de la Société clinique de Paris, t. VIII, p. 151, 18S4). - Le nommé de L... (Paul-Louis), âgé de 22 ans, exerçant la profession d'écuyer à l'Hippodrome, entre dans mon service le 18 février 1884, salle Broca, n" 29.

La veille de son admission, il fut renversé par une voiture de place, dont les roues lui passèrent sur les jambes et en particulier sur la jambe gauche. Soit à la suite de l'émotion produite par l'accident, soit que déjà les contractures se soient manifestées à ce moment, il ne put marcher pour rentrer chez lui, et ce n'est que dans la nuit (l'accident étant arrivé assez tard dans la soirée), qu'il s'aperçut de la déformation de son pied gauche, telle qu'elle se présente aujourd'hui.

I/attitude du membre atteint se caractérise en deux mots :

C'est un pied bot vanis équin très accentué. L'extension et la rotation du pied sont tellement prononcées, que l'astragale est subluxé et que la tête de cet os fait une saillie notable à la partie antérieure du cou-de-pied. La voûte plantarre est plus concave qu'à l'état normal. Les orteils sont fortement étendus sur le dos du pied.

Le pied n'est pas absolument fixe dans sa position extrême. De temps en temps l'attitude semble se relâcher ; mais, soit spontanément, soit à l'occasion d'un mouvement ou de toute autre excitation, le pied reprend sa position vicieuse, exagérée,après une série de contractions successives, et comme par sauts.

' Tout effort, tenté dans le but de redresser le membre, occasionne des douleurs intolérables et sans résultat aucun. A la suite de ces tentatives, le pied est fixé au maximum de déplacement.

Lorsqu'on fait lever le malade, il est facile de s'apercevoir que la marche est presque impossible ; le poids du corps repose sur la pointe du pied et sur la partie antérieure de son bord externe.

Il n'existe ni ecchymose, ni trace de contusion sur la peau de la jambe. Une douleur vive, que l'on provoque par la pression au-dessous de la tête du péroné, la présence sur le côté externe de la jambe d'une zone d'anesthésie, pourraient faire soDger à une fracture directe de la partie supérieure du péroné, fracture dont les fragments auraient lésé le nerf sciatique poplité externe; mais l'examen attentif du malade éloigne cette hypothèse. Une paralysie ou une excitation du nerf sciatique poplité externe ne produirait pas, en raison de sa distribution anatomique, l'aspect spécial que présente le pied. Les muscles antérieurs de la jambe et le soléaire, peut-être le jambier postérieur, sont seuls intéressés ; les péroniers latéraux, comme nous le verrons, sont intacts.

On constate, d'ailleurs, qu'il existe au devant de la tête de l'astragale, sous la peau violemment tendue qui la recouvre, un filet nerveux, le nerf musculo-cutané, dont les fonctions sensitives sont exaspérées. Le moindre contact suffit pour déj terminer une douleur très vive, et, phénomène capital, la

MEMBRR INFÉRIEUR.

contracture semble être plus rigide après chaque excitation. L'interligne articulaire tibio-tarsien est également très douloureux. Il en est de même des faisceaux fioreux périarticulaires. L'entorse permanente que subit l'articulation, du fait de la contracture, explique suffisamment ce phénomène, du reste plus marqué à la partie externe.

L'exploration électrique vient confirmer ce qu'on supposait déjà au sujet de l'état des muscles cités plus haut. Quel que soit le mode d'électrisation, galvanique ou faradique, ils ne réagissent pas. Par contre l'excitation portée sur les péroniers latéraux donne les résultats suivants : rotation du pied en dehors, jusqu'à un degré voisin de la position normale, hormis l'extension qui persiste. Mais dès qu'on cesse d'appliquer les électrodes, le pied bot se reconstitue.

Après avoir essayé, mais en vain, de ramener le pied à sa position, le malade étant éveillé, M. Polaillon renonce à ces tentatives extrêmement douloureuses, et le 21 février, le m alade est soumis aux inhalations de chloroforme. A peine la période de résolution commence-t-elle, que le pied, jusque-là maintenu en rigidité presque absolue, retombe inerte. La contracture a cessé, brusquement, d'un seul coup. Les mouvements provoqués se font sans roideur aucune. De plus, il n'y a ni mobilité anormale, ni crépitation qui puisse faire soupçonner une fracture de l'extrémité supérieure du péroné.

On applique alors une attelle plâtrée en étrier, maintenant solidement le pied dans sa position normale.

L'appareil fut bien supporté, à part quelques douleurs vagues dans le mollet.

Le 11 mars (dix-huit jours après), on enlève l'appareil plâtré, et l'on voit se reproduire avec les mêmes caractères les contractures du début. Rien n'est changé au tableau ; peutêtre la pression est-elle moins douloureuse au-dessous de la tête du péroné.

Après quelques jours d'expectation, pendant lesquels l'attitude du membre n'a pas varié, on remet un deuxième appareil, en y ajoutant une attelle plantaire. Le malade a été de nouveau chloroformé et, de nouveau, la contracture a cessé dès la période de résolution.

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Le V avril, le malade voulut quitter l'hôpital. Il sortit avec son appareil .

L'observation serait forcément incomplète, si quelques temps après, il n'avait pris lui-même la peine de nous écrire. La contracture avait persisté encore un certain temps, puis environ quinze jours après sa sortie de l'hôpital, elle avait brusquement disparu sans laisser de traces.

Comme antécédent, il ne us a affirmé n'avoir eu aucun accident nerveux. Mais c'est un individu à intelligence peu développée; en outre, il est facile de s'apercevoir que c'est un individu fatigué, et il est probable qu'il se livre à des excès alcooliques ou autres.

Obs. 67. — Pied bot varus équin par conLraclure iraumaiiqiie chez une jeune femme qui n'est pas une hystérique franche. (Obs. recueillie par M. Barbier et publiée in Bul. de la Société clinique, t,YIII, p. 154, 1884.) — La nommée D... (Adèle), âgée de 20 ans, domestique, entre le 18 octobre 1884 à la Pitié, salle Gerdy, n° 12.

C'est une femme d'une mauvaise constitution, portant sur le cou des traces d'anciens abcès froids et soufïram; encore à l'heure actuelle d'un abcès froid du sein droit. En dehors de ces manifestations, elle n'accuse aucune autre maladie. Quoique habitant Paris, elle fut réglée tard, à 18 ans, et la menstruation fut toujours irrégulière.

Elle n'a pas d'antécédents nerveux bien accusés dans sa famille, sauf une de ses tantes, âgée de 54 ans, qui, depuis quelques années, est sujette à des attaques avec perte de connaissance. Quant à elle, à part quelques crises convulsives vers l'âge de six ans, elle n'a jamais eu d'attaque hystérique franche. Mais elle est extrêmement susceptible aux émotions, de quelque nature qu'elles soient. A plusieurs reprises, des envies qu'elle éprouvait, ont provoqué des vomissements bileux abondants.

Il y a neuf mois, ayant fait une chute sur son genou gauche, elle vit se développer, indépendamment d'un léger gonflement du genou, une roideur du pied gauche, mais peu prononcée, car, tout en boitant fortement, elle put continuer son métier.

Cependant, déjà à cette époque, le pied était en varus équin comme aujourd'tiui.

Au mois de novembre 1882, elle a l'auriculaire droit écrasé en fermant le magasin où elle était employée. Cet accident nécessita l'amputation du doigt, amputation qui fut faite à la Charité, dans le service du Desprès. Après l'opération, la malade veut uriner, mais en vain. Il existe une rétention complète d'urine, et depuis cette époque, elle en est réduite à se sonder plusieurs fois par jour.

M. Desprès lui applique, en même temps et à plusieurs reprises, des pointes de feu sur la région contracturée, mais sans résultat. C'est également pendant son séjour à la Charité, qu'elle eut une hémoptysie ; ses règles n'avaient pas eu lieu à l'époque habituelle.

Elle sort de la Charité boitant toujours. Sans cause appréciable, la contracture s'exagère de plus en plus, au point de ne plus lui permettre la marche qu'avec des béquilles, et elle

entre à la Pitié. . .

On constate alors l'existence d'un pied bot varus equm très prononcé, amenant une déformation permanente du pied. La marche est impossible. Les mouvements qu'on essaie d imprimer à l'articulation tibio-tarsienne sont horriblement pénibles et il est impossible de ramener le pied à sa position normale. On constate en même temps une aneslhesie complète, à droite comme à gauche, jusqu'à une ligne circulaire passant au-dessus des clavicules. Les piqûres saignent du côté droit seulement. L'interligne articulaire tibio-tarsien est douloureux à la pression, surtout au côté externe et ante-

rieur. , , i 1 1^

Quelques jours après son entrée, le 22 octobre, on la chloroformise, la contracture cesse, pour reparaître à mesure que la malade se réveille, et reprendre son intensité première.

Le S3 et les jours suivants, on essaie la métallotherapie (argent, zinc), sans résultat.

Le 27 On laisse un aimant dans son ht a gauche.

Le 29. Rien n'est changé dans l'état local. Par contre, elle se plaint de ne pouvoir librement se servir de son bras gauche. Et de fait, il y a de la raideur du coude et de 1 épaule. L ex-

PIED. 95

tension de Tavant-bras est douloureuse, la pression du bras, et plus particulièrement au niveau du nerf cubital, est très pénible.

Le 30. L'aimant n'ayant rien produit, on a recours à l'électricité. Les courants continus ne donnent rien. Les courants interrompus font contracter normalement les muscles du côté sain, ainsi que ceux du côté opposé au-dessus du genou ; mais ceux de la jambe sont inexcitabies. La sensibilité électrique est nulle à gauche, normale à droite.

Le soir on constate que la sensibilité est revenue â droite: la malade perçoit les fortes piqûres. La sensibilité est toujours nulle à gauche. De ce côté, on constate également une exagération manifeste de la sécrétion sudorale ; le pied est couvert de gouttelettes de sueur. La malade a remarqué souvent d'elle-même ce phénomène.

Pendant le mois de novembre, la malade reste dans l'état où elle se trouvait à son entrée, sauf que les raideurs du membre supérieur ont disparu. A plusieurs reprises, on applique des courants continus, sans résultat.

On l'hypnotise plusieurs fois par occlusion des yeux ; pendant le sommeil provoqué la contracture persiste.

Dans les derniers jours de novembre, elleaccuseune impossibilité absolue de manger. Il existe un spasme des muscles du pharynx, étendu également aux muscles masticateurs. Il y a un léger degré de trismus. Ces accidents ne persistèrent pas i la menace du cathétérisme œsophagien a bien pu être pour quelque chose dans leur disparition. On constate égalementque la sensibilité a disparu de nouveau à droite, même la sensibilité électrique.

Jusqu'à aujourd'hui, aucune modification ne s'est produite dans son état. Ajoutons que le réflexe tendineux, normal à droite, est manifestement exagéré à gauche. Les organes des sens sont également atteints, et le doigt introduit dans l'isthme du gosier ne produit aucun réflexe nauséeux.

Au miliéu de décembre, elle contracte dans la salle un érysipéle de la face, ce qui oblige M. Polaillon à la faire passer, le 17 décembre, dans un service de médecine.

Cette malade a été perdue de vue. Mais il est bien probable

96 MEMBRE INFÉRIEUB. |'

que les désordres moteurs et sensitifs ont persiste pour r s'amender, disparaître, revenir encore avant de disparaître ji définitivement.

Obs. 68. — Pied bot talus par contracture de% fléchisseurs | ' chez un alcoolique. — J... (Jules), âgé de 45 ans, employé de jj commerce, entre le 24 septembre .1892, à l'hôpital de la )| Pitié. Il a fait des excès alcooliques pendant de nombreuses ; années. Actuellement il a une grande surexcitation du système i , nerveux, confinant à l'hystérie. • ]

Il y a quelques mois, an durillon de la face plantaire du gros orteil droit le faisant beaucoup souifrir, il prit l'habi- | ; tude de marcher en relevant la pointe du pied. Peu à peu il j ne marcha plus qu'en appuyant sur le talon, et son pied prit , | l'attitude du pied bot talus.

A l'arrivée du malade, je constate que le pied droit est for- , tement fléchi sur la jambe, et que cette attitude existe, soit I pendant le repos au lit, soit pendant la marche qui est très ! pénible. Le tendon du jambier antérieur fait une forte saillie | ! sur le cou-de-pied. Non seulement le jambier antérieur est j | contracturé, mais encore l'extenseur propre du gros orteil et ; | l'extenseur commun des orteils sont le siège de la même aflfec- ;

tion, . ;

Le repos et toutes les manœuvres pour étendre le pied restent san? résultat. Le pied est immobilisé dans la flexion, et l'obstacle des mouvements réside bien dans la contracture et la rétraction invincibles des fléchisseurs. C'est dans ces conditions que je me décide à intervenir.

Le 27 septembre, le malade étant endormi par le chloroforme, je pratique la section sous-cutanée, au tiers inférieur de la jambe, des tendons du jambier antérieur, de l'extenseur propre du gros orteil et de l'ex tenseur commun des orteils. Après ces sections, le pied peut être facilement étendu. Je l'immo- ! bilise dans l'extension forcée à l'aide d'une gouttière en plâtre | moulée sur le membre. I

Le 25 octobre. J... (Jules) est envoyé à l'asile de Vincennes. ; Le pied droit est dans une bonne attitude, et il peut marcher en appuyant sur la plante du pied.

PIED

Mais le 23 novembre, il rentre dans le service. La marche est redeveniie pénible, quoique le pied soit à angle droit sur la jambe. Il n'y a ni arthrite tibio-tarsienne,ni arthrite du tarse. Mais les muscles de la jambe sont encore contracturés et douloureux.

A défaut d'une lésion quelconque pouvant expliquer le trouble fonctionnel, cet état me paraît être sous la dépendance d'une excitabilité nerveuse chez un hystéro-alcoolique.

Le repos au lit, le bromure de potassium, les bains et les douches sur la jambe ont confirmé ce diagnostic en améliorant de plus en plus les douleurs et la contracture musculaires. Mais à la fin de décembre 1892, J... (Jules) n'était pas encore guéri.

3° Pieds bots proprement dits {acquis et congénitaux).

10 cas. ^ 9 hommes. 3 opérés, 6 non opérés. / 1 femme, 4 opérée, 0 — —

^ La rareté des pieds bots dans les services d'adultes s'explique par ce fait que les malades,habitués à la conformation de leur pied, ne viennent pas réclamer les secours de la chirurgie.

Parmi nos 10 cas, 3 appartenaient à des enfants en bas âge^ 7 à des adultes.

7 fois le pied bot était d'origine congénitale ; 3 fois il était acquis, à la suite d'un trouble nerveux datant de l'enfance, à la suite d'une attitude vicieuse et d'une rétraction des extenseurs pendant le cours d'un phlegmon diffus, à la suite dune fracture compliquée de l'extrémité supérieure du tibia.

La variété de pied bot varus équin a été de beaucoup la plus fréquente (9 cas). Le varus simple avec enroulement du pied en dedans ne compte qu'un cas.

4 malades ont été opérés par la section du tendon d'Achille le redressement du pied et l'immobilisation dans un appareil plâtré. Ils ont tous obtenu un bon résultat, c'est-à-dire que le pied a été redressé et que la marche était devenue aussi facile qu'avec le pied sain. Chez un enfant de six ans P '

98 membre; inférieur. ij

je ne me suis servi que des appareils orthopédiques. J'ai j

perdu cet enfant de vue, lorsque l'amélioration touchait j presque à la guéri son.

Sur 5 malades qui portaient des pieds bots osseux, 3 voulurent garder leur déformation. Le 4'= avait bonne envie d'être ]\ opéré, et je me proposai de faire chez lui la résection cunéi- |i forme du tarse, mais il fut impossibh^ de l'endormir par le ■ chloroforme (obs. 70). Le 5% qui avait été apporté dans le u service pour des plaies de poitrine faites dans une intention > \ de suicide, succomba à ses blessures (son décès comptera \\ dans la statistique des plaies de poitrine). 11 portait un pied j I bot accidentel qui fut disséqué par M. Routier. Cette dissec- 1 1 tion lui servit à démontrer, dans sa thèse inaugurale (Paris ' j 1881), que l'attitude vicieuse du pied entraîne assez rapi- i dément des lésions osseuses, ligamentaires et musculaires j, (obs. 69). jj

Obs. 69. — Varus équin gauche consécutif à une fracture | , compliquée de Vextrémité supérieure du tibia (thèse pour le j doctorat de M. Routier, 1881, p. 33). résumé. — X..., âgé ■ de 35 ans, entre le 2 juin 1881, salle Broca, n° 44, dans le ! service de M. Poiaillou, pour des blessures qu'il s'était faites dans l'intention de" se suicider.

Sa santé avait toujours été bonne. Il avait été soldat, et par conséquent il ne peut être soupçonné d'avoir eu un pied bot ■ : congénital.

En 1872, il est tombé de quarante-cinq pieds de haut, et cette chute produisit une fracture de la partie moyenne;dela cuisse gauche et une fracture sous-condylienne du tibia droit, les deux fractures sans plaies.

Il fut porté à l'hôpital de Blois. Là, il eut des phlegmons consécutifs, car il porte des cicatrices,

La fracture de la cuisse ne s'est pas consolidée, Mais la i pseudarthrose de ce côté ne nous occupe pas. i

A droite, le pied est en varus équin troisième degré. Les | orteils sont fortement dans l'extension et le bourrelet sous- ! métatarsien les déborde même un peu. Le talon est à peine | appréciable, Il ne fait pas saillie en arriére du tendon

PIED. ^ 90

d'Achille et parait déjeté eu dedans. Le seul mouvemeut volontaire possible est un peu d'extension, qui, en même temp5, augmente le varus.

Quand, avec la main, on veut corriger la difformité, on s'aperçoit vite qu'elle est irréductible. Le jambier antérieur, le triceps sont tendus tour à tour par ces eflforts et le pied est animé de mouvements de trémulation,

Le malade étant mort de ses plaies de poitrine, M. Routier trouva, du côté du pied, les altérations suivantes :

Les muscles sont grêles et un peu jaunes. Ils étaient déjà trop vieux pour permettre un examen histologique.

Sous la peau, la graisse est abondante, et forme des paquets sous les articulations métatarso-phalangiennes et sur la face interne du talon.

Les orteils sont subluxés en arriére. Les tendons extenseurs font corde.

Le tendon d'Achille s'insère sur le calcanéum, mais il n'existe pas de séreuse entre l'os et le tendon, et celui-ci paraît être reporté en dedans, en même temps que le calcanéum semble avoir fui en haut et en dehors.

Cet os semble raccourci et courbé de façon à présenter une concavité interne.

Angle saillant au niveau de l'articulation cuboïdienne. Les muscles courts de la plante semblent partir en masse de la tubérosité interne du calcanéum, et les tissus, entre cette tubérosité et la ■ malléole interne, tissus qui recouvrent les coulisses tendineuses, sont lardacés.

L'articulation ti bio-tarsienne présente des lésions intéressantes. Les ligaments antérieurs et postérieurs sont épais lardacés. L'astragale est en abduction forcée et ses mouvements sont à peu près nuls.

^ Le cartilage d'encroûtement du tibia est traversé de droite a gauche par une fissure à bords mousses. Il présente, comme celui de l'astragale, une couleur rouge. Celui-ci offre, de plus plusieurs érosions, surtout sur la lèvre interne de la poulie' Adhérences nombreuses entre les malléoles et les taces latérales de l'astragale. Du côté interne, il n'y a plus vestige d articulation. .

Le scaphoïde et le cuboïde, dont les cartilages sont aussi malades, sont subluxés en dedans et en bas. Un tissu lardacé épaissit tous les ligaments.

Le calcanéum est immobilisé par rapport à l'astragale ou à peu près. Il est aussi descendu que possible, et ici on voit bien qu'à cause du plan incliné, il a tourné. L'extrémité de la surface postérieure articulaire de l'astragale le déborde en arrière.

Ces surfaces paraissent malades. Il y a comme des adhérences vers les parties internes.

J'ai donné cette description, parce que les autopsies de pieds bots acquis sont très rares. Toutes ces lésions sont secondaires, et il a suffi, comme le fait remarquer M. Routier, d'une attitude vicieuse pendant huit années pour les réaliser chez cet homme^ ancien soldat et bien portant.

Obs. 70. — G... (Eugène), âgé de 30 ans, exerçant la profession de polisseur, est entré le 1" juin 1889 pour un pied bot osseux varus équin. Il a des habitudes alcooliques et, en même temps, il prend assez fréquemment des attaques d'épilepsie.

Il était indiqué de faire chez ce malade la résection cunéiforme du tarse pour redresser le pied, et le patient avait accepté cette opération avec empressement.

Le 10 juin, toutes mes dispositions sont prises pour faire cette opération.

A 10 h. 42 un de mes internes commence la chloroformisation, par le procédé de la compresse, avec du chloroforme ordinaire. Au bout de cinq minutes, le patient accuse quelques bourdonnements d'oreilles. A 10 h. 53 période d'excitation. A 10 h. 56, je veux commencer l'opération, mais je suis obligé de m'arrêter aussitôt, car il y a une absence complète d'anesthésie. On continue à donner du chloroforme sans résultat. Au lieu d'avoir un engourdissement de la sensibilité, le patient semble plutôt être dans un état d'hyperesthésie.

A 11 h. n, après trente-cinq minutes de chloroformisation continue, le malade ayant absorbé une grande quantité de

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chloroforme, qui l'a mis dans un état complet d'ivresse, mais sans produire aucune anesthésie, j'ai cru prudent d'arrêter la choroformisation et de remettre l'opération à un autre jour.

Mais Eugène G... n'a plus voulu s'y soumettre et à renoncé à se faire opérer.

h. MALFORMATIONS CONGÉNITALES (l).