XI. — Périarthrites

5 cas.

( 4 opérés, 3 guéris, 1 non guéri, / ^ ^^^^^ 5 hommes | ^ op^ré, i — 0 — \

' Aiîection peu commune, dans laquelle l'inflammation et les fongosités se produisent en dehors de la cavité articulaire oui reste indemne et sans épanchement.

Tl faut quelquefois beaucoup d'attention pour distinguer cette affection de la tumeur blanche véritable.

Je n'ai observé les périarthrites du genou n« f f suppuration. Dans mes 5 cas, 1^ supjwation cHa t f^^ une voie à travers une ou plusieurs hstul.s, et 3 fois des

fongosités abondantes venaient faire saillie par ces fistules (obs. 130).

Le traitement a consisté à découvrir les foyers par dts incisions, à enlever avec la curette tranchante toutes les fongosités, et à laver exactement avec un jet* d'eau pliéniquée toutes les cavités et tous les décollements périarticulaires.

Les 5 malades ont guéri, mais, chez l'un d'eux, la guérison n'a duré que quelques mois au bout desquels l'inflammation s'est reproduite au niveau de la rotule et dans la cavité articulaire (obs. 131).

Obs. 130. — Périarthrite fongueuse du genou; curettage des fongosités; guérison. —Le nommé Julien J..., journalier, âgé de 30 ans, entre à la Pitié le 23 mars 1883.

Ses parents sont morts jeunes. Le malade ignore dans quelles conditions, et ne peut donner des détails sur leur santé.

Tous les hivers il est sujet à s'enrhumer, à tousser, mais il n'a jamais craché le sang. Il a eu trois blennorrhagies. La dernière il y a trois ans.

Vers le 15 janvier dernier, le malade s'aperçut d'une petite grosseur siégeant à la partie externe du genou, au-dessus de la tete du péroné. Cette tumeur était peu douloureuse à la pression, et indolente spontanément. La marche n'en était nullement gênée. La peau avait conservé son aspect normal

On y appliqua de la teinture d'iode et un vésicatoire, mais la tumeur continua à augmenter.

Vers le 15 mai, la tumeur s'ouvrit par un petit orifice qui .resta fistuleux et d'où s'écoulait une matière grumeleuse. En ■même temps des douleurs apparurent.

A son entrée dans le service, on constate, à la région externe du genou gauche, empiétant sur la jambe et un peu

étendue. Cette tuméfaction, en forme de plaque est d'une cou eu, p^^^ s'e rTppVoct de U

partie centrale ou existe un orifice, de la largeur d'une pièce d un iranc, dont les bords sont coupés à pic et décollés. ^

Le fond de l'ulcération est grisâtre. Par la pression on fait sortir une matière séro-purulente, mêlée de fongosités qui se détachent par la pression. On est étonné de la grande quantité de pus qui sort par l'ulcération. Le stylet montre qu'il y a un décollement énorme. L'abcès fongueux siège entre la peau et les tissus ligamenteux et aponévrotiques du genou.

M. Polaillon diagnostique une périarthrite fongueuse probablement de nature tuberculeuse.

Le 27 mars. Le malade est endormi par le chloroforme. Avec une curette tranchante. M. Polaillon gratte l'abcès et enlève tout ce qu'il y a de fongosités. Pour se donner plus de jour pendant ce curettage, il fait deux incisions sur les Imiites du décollement. Le foyer est abondamment lavé avec un courant d'eau phéniquée à5 p. 100. Puis les incisions sont suturées, en laissant un drain à la partie inférieure. Pansement de Lister, recouvert d'un bandage ouaté compressif.

Le 30. Pansement. Le malade va bien. Pas de symptômes généraux. On enlève le drain.

Le 3 avril. On enlève le.T sutures métalliques. Le malade va bien. Le pansement phéniqué ayant donné lieu à de l'érythème cutané, on est obligé de le remplacer par un pansement boriqué. Les parois de l'abcès se sont recollées dans les

parties profondes.

Le 17. Il ne reste plus que deux petites ulcérations bourgeonnantes de la largeur d'un franc.

Le 22 mai. Le malade est guéri et part pour l'asile de Ym-

cennes.

Obs; 131. — Périarthrite fongueuse) curettage des fongosités ; gmrùon momentanée ; nécrose consécutive de la rotule ; production de fongosités intra-articulaires ; arthrotomie ; guérisonpar «n^yto...-LenomméF... (Prosper), âgé de 36 ans, exerçant la profession de gantier, entre à la Pitie, le IQoctobie 1883, salle Broca, lit n" 4. , „

Il porte un abcès fongueux périarticulaire, décollant la peau autour du genou droit et s'accompagnant de plusieurs fistules. La cavité articulaire est saine, sans épanchement, et les mouvements sont libres.

Le 3 novembre, chloroformisation. Incisions, en dedans et en dehors du genou, passant par les fistules. Gurettage des fougosités aussi complet que possible. Lavage phéniqué. Drainage. Pansement de Lister, d'abord, puis pansements à la gaze iodoformée. Immobilisation du genou dans un appareil silicate.

Prosper F. . . sort guéri le 24 juin 1884 pour aller à l'asile de convalescence de Vincennes.

Il rentre à la Pitié le 23 septembre. Sa maïadie a changé d'aspect.Il ne s'agit plus d'une périarthrite, mais d'une ostéite suppurée de la rotule et de fongosités ayant envahi le cul-desac supérieur de la capsule articulaire. J'ai affaire maintenant à une tumeur blanche, qui a succédé à la périarthrite.

Le 30 octobre. Le patient est endormi par le chloroforme. Incision du cul-de-sac supérieur. Ablation d'un portion nécrosée de la rotule. Ourettage des fongosités intra-articulaires. Lavages phéniqués. Pansement de Lister et immobilisation dans une gouttière.

Peu à peu la suppuration articulaire diminue, puis se tari't.

Le 3 février 1885, les plaies sont guéries. Le genou est en voie d'ankylose. L'opéré va à Vincennes avec un appareil silicaté entourant et protégeant son genou.

Prosper F... est revenu à la Pitié, en mars 1886 et en mars 1889. La guérison s'est maintenue. Le patient se sert de son membre sans la moindre difficulté, mais le genou est ankylosé en bonne position, c'est-à-dire dans l'extension. L'ankylose est fibreuse.

XIL — Hydarthroses.

71 hommes, 12 femmes,

83 cas.

4 opérés, 4 guéris \

67 non opérés, 67 guéris \

2 opérées, 2 guéries J

10 non opérées, 10 guéries )

Ces 83 cas comprennent les épanchements synoviaux 'Chroniques, indolents, qui surviennent plus ou moins len-

0 mort.

0 mort.

tement, soit après un traumatisme du genou, soit après l'impression du froid chez les rhumatisants, ou sous l'influence d'une uréthrite blennorrhagique. Les hydarthroses traumatiques et rhumatismales ont été de beaucoup les plus fréquentes. Nous n'avons observé que 3 hydarthroses blennorrhagiques.

Il est souvent fort difficile d'établir la distinction entre l'hydarthrose, d'une part, et, d'autre part, l'épanchement séro-sanguin traumatique, l'arthrite subaiguë ou l'arthrite sèche ; d'autant plus que l'hydarthrose est quelquefois un état intermédiaire entre l'épanchement traumatique du genou et l'arthrite. Il n'est pas rare de voir l'hydarthrose se transformer en une tumeur blanche.

Nous nous sommes efforcé de classer ces affections articulaires le plus exactement possible.

Comme traitement, nous faisions faire des révulsions avec la teinture d'iode ou avec un vésicatoire ; nous prescrivions des frictions mercurielles ; surtout nous appliïjuions la compression ouatée ou la compression avec la bande de caoutchouc ; et lorsque l'épanchement, étant résorbé, avait tendance à faire retour, nous immobilisions le membre, pendant quelques semaines, dans un appareil silicaté.

Ce traitement médical nous a donné d'assez bons résultats pour que nous n'ayons eu recours que 6 fois à la ponction articulaire.

La durée moyenne du séjour à l'hôpital pour les malades traités par les moyens médicaux a été de dix-huit jours :

24 malades affect. d'hydarthrose ont séj. moins de 10 jours.

Les 6 malades, qui ont été ponctionnés, ont séjourné a l'hôpital cinquante jours en moyenne.

Chez un de ces malades, l'épanchement étant devenu purulent, j'ai pratiqué une nouvelle ponction. Après avoir évacué le liquide, j'ai lavé l'articulation avec une solution

de 11 à 20 — de 21 à 30 — au-delà de31 —

phéniquée à 5 pour 100, et j'ai immobilisé le membre dans un appareil silicate compressif. L'opéré a été guéri en soixante-cinq jours.

XIll. — Arthrites.

\ 6 opérés, 4 guéris, 2 morts.

16 nommes, ^ ^^^^ opérés, 67 guéris ou amél. 0 mort.

„ ^5 opérées^ 4 guéries, 1 mort.

»^ lemmes, p ^p,^^^ guéries ou amél. 0 mort.

Les arthrites rhumatismales ont été au nombre de 80

Les arthrites traumatiques — — 32

Les arthrites blennorrhagiques — — 29

Les arthrites scrofuleuses — — 4

Les arthrites puerpérales — — 4

Les arthrites syphilitiques — — 3

Les arthrites infectieuses — — 2

Les arthrites de croissance — — 1

Le genou droit a été 57 fois le siège de l'arthrite, le genou gauche 75 fois, les deux genoux 8 fois. Dans 14 cas, le côté n'a pas été indiqué.

Les arthrites ont été très fréquentes à l'âge de 21 à 30 ans (52 cas) et à l'âge de 31 à 40 ans (44 cas). Elles ont été un peu moins fréquentes avant 20 ans (34 cas).] Après 40 ans, elles ont été relativement rares (24;cas.)

24 arthrites affectèrent la forme aiguë ou suraiguë, et furent très douloureuses. Parmi elles, 5 suppurèrent. Dans 1 de ces cas, la suppuration produisit un abcès périarticulaire ; dans les 4 autres cas, la suppuration fut intraarticulaire.

15 arthrites ne furent que subaiguës.

Toutes les autres arthrites étaient plus ou moins indolentes, et eurent une marche chronique.

Les arthrites avec épanchement intra-articulaire m'ont semblé plus nombreuses que les arthrites plastiques sans épanchement.

Assez rarement, 7fois seulement, l'arthrite du genou s'est ■compliquée d'une autre arthrite, au pied, au poignet ou à la hanche.

La base du traitement a été les révulsions autour du genou et l'immobilisation du membre inférieur. Dans quelques cas d'arthrite aiguë, j'ai employé avec succès l'extension continue produite par des poids. La compression ouatée, combinée avec l'immobilisation, m'a aussi rendu des services signalés.

Dans les arthrites syphilitiques, le traitement spécifique (frictions mercurielles et iodure de potassium) était prescrit. J'en cite un bel exemple de guérison (obs. 132).

Chez 5 malades, le genou étant fixé dans une attitude vicieuse de flexion, j'ai dû faire le redressement forcé sous le chloroforme, avant d'immobiliser le membre dans la rectitude.

Je n'ai eu qu^'une fois recours à la ponction pour évacuer un épanchement articulaire non purulent.

Dans les 4 cas de suppuration articulaire, j'ai évacué le pus, une fois par la ponction avec lavage de la synoviale (guérison) et 3 fois par l'arthrotomie. Ces 3 opérés, qui étaient dans de très mauvauses conditions, sont morts (obs. 133).

Sauf ces 3 cas de mort, tous les autres malades sont sortis guéris ou notablement améliorés. 17 malades étaient en voie d'ankylose, lorsqu'ils ont quitté l'hôpital, mais cette ankylose n'est pas devenue définitive chez tous ces malades. J'en ai revu quelques-uns qui avaient recouvré peu à peu une partie des mouvements du genou.

La durée moyenne du séjour à l'hôpital des arthrites du genou a été de trente-trois jours.

Chez 19 malades, la durée du traitement a été de un à deux mois ; chez 15 malades, cette durée a été de deux à trois mois; et chez 8 malades, de plus de trois mois.

Obs. 132. — Arthrite syphilitique du genou ; accidents tertiaires ; traitement spécifique ; guérison. — La nommée D...

(Louise), couturière, âgée de 26 ans, entre à la Pitié, salle Gerdy, n° 13, le 2i mai 1884.

Ses parents sont morts phthisiques. Elle a eu la fièvre typhoïde à l'âge de sept ans. Une coxalgie du côté droit survint pendant la convalescence. Elle a eu aussi la fièvre scarlatine quelque temps après. A dix ans, elle a eu une fluxion de poitrine. A onze ans une ictère. A vingt ans, cette femme, qui vivait en concubinage, eut une première grossesse. Dans le cours de cette grossesse, elle eut de la bronchite et des troubles cardiaques. L'accouchement eut lieu avec des attaques d'éclampsie et son séjour à l'hôpital se prolongea à la suite d'un érysipèle de la face et du cou. A vingt-un ans, deuxième grossesse. A vingt-deux ans, troisième grossesse. A vingt-trois ans, fausse couche. A vingt-quatre ans, quatrième grossesse, suivie d'une péritonite peu intense. Les trois premiers enfants sont morts : le premier en naissant ; le second était mort né et le troisième mourut au bout de neuf jours. Le quatrième seul est vivant et bien portant.

Cette femme porte tous les signes delà diathèse scrofuleuse.

Au mois de janvier 1884, elle vint consulter à l'hôpital pour des maux de gorge, qui guérirent rapidement sous l'influence d'un traitement probablement antisyphilitique.

Quelque temps après, dans les premiers jours de mai 1884, elle ressentit une douleur dans la partie supérieure de la jambe, douleur augmentant avec la marche et la fatigue.

Quelques jours plus tard, il survient de la douleur et du gonflement au-dessus du genou. Le mal de gorge se reproduisit et coïncida avec les accidents de la jambe. Cet état fit revenir la malade à l'hôpital, où elle entra le 21 mai.

On trouve à la partie supérieure de la jambe gauche, à Funion des deux tiers inférieurs du tibia etdu tiers supérieur, sur sa face interne, une tumeur osseuse provoquant une vive douleur à la pression. De plus il existe de l'arthrite du genou avec un peu d'épanchement. Cependant les mouvements du genou sont peu douloureux et la marche assez facile.

On constate, au-dessus du genou, une distension du cul-desac supérieur de la synoviale et un épaississement qui paraît faire corps avec les muscles environnants.

MEMBRE INFÉRIKUR.

L'examen de la gorge laisse voir une écliancrure profonde du voile du palais; du côté droit, entre la luette et les piliers. Cette échancrure remonte plus haut que la base de la luette, qui est déviée à gauche ; elle se prolonge jusqu'à la voûte palatine. On aperçoit encore plusieurs perforations : l'une au-des- * sus de la base de la luette, au milieu du voile du palais, est < circulaire et de peu d'étendue ; deux autres à la partie su- ' périeure droite du voile, l'une en avant, entre le pilier anté- t rieur et l'arcade dentaire supérieure, et l'autre en arriére du pilier antérieur. Ces deux dernières perforations paraissent communiquer entre elles en contournant en arriére ce qui reste du pilier. Par suite de ces lésions, la déglutition se fait mal, surtout celle des liquides, qui passent par les fosses nasales .

La malade, interrogée sur ses antécédents, n'avoue aucun accident de syphilis primitive ou secondaire. Son mari a eu un écoulement vénérien, paraissant être de nature blennorrhagique, deux ou trois ans avant l'éclosion des accidents ter- . tiaires constatés. Il s'abstint de tout rapport avec sa femme pendant deux mois.

Le 25 mai la malade pi-it un gramme d'iodure de potassium, avec des frictions mercurielles sur les parties malades de la jambe. Un cataplasme est appliqué sur le genou après la friction.

Le 2 juin la dose d'iodure est portée à deux grammes.

Le 13. La malade prend toujours deux grammes d'iodure de potassium. Son état s'améliore. Les tumeurs gommeuses delà jambe et l'arthrite spécifique du genou s'amendent et disparaissent peu à peu. L'échancrure et les perforations du voile du palais se détergent, bourgeonnent et se réparent ; toutefois les lésions subsistent, ce qui continue à gêner la déglutition et donne à la voix un son nasillard.

Le 16. L'iodure de potassium est porté à la dose de trois grammes.

Le 23 juin la malade quitte l'hôpital avec une ordonnance pour continuer son traitement chez elle.

Louise D... revenue au bout de quelques semaines, est complètement guérie de son arthrite du genou.

Obs. 133, —Trois cas (^arthrite suppurée du genou ; arihroiomie; morl. — l» La nommée A... (Élisa), journalière, âgée de 55 ans, avait eu un rhumatisme articulaire il y a cinq ans. Depuis quelques semaines elle était entrée clans une salle de médecine pour une nouvelle poussée de son rhumatisme. Elle avait de l'épanchement dans les deux genoux et dans le coude droit. On jugea nécessaire de lui faire des ponctions pour évacuer les épanchements articulaires. Ces ponctions n'ontelles pas été faites dans des conditions aseptiques, je l'ignore. Toujours est-il que les articulations des genoux furent envahies par la suppuration et que l'état de la malade devint grave. On la fit alors passer dans mon service le 13 janvier 1886.

Le 14 janvier, je trouvai la malade dans un état trèsgrave. Fièvre, langue sèche, teinte terreuse de la peau ; tuus les signes d'une septicémie. Les deux genoux étaient gonflés, fluctuants. Séance tenante, je pratiquai l'arthrotomie antiseptique au genou droit et au genou gauche. Drainage. Pansement de Lister. Immobilisation dans des gouttières.

Mais le lendemain, à sept heures du matin, la malade succombait à la septicémie.

2° En 1888, un homme de 53 ans, aj^ant aussi une arthrite suppurée des deux genoux dans le cours d'une septicémie, je pratiquai l'arthrotomie du genou droit. Mais il ne put être sauvé, et succomba quatre-vingts jours après son entrée à l'hôpital.

3" En 1892, un homme de 51 ans eut une arthrite suppurée du genou gauche après un traumatisme. Des accidents septitiques se déclarèrent. Arthrotomie du genou. Mort de septicémie, dix-huit jours après son entrée.