V. — Ruptures musculaires

6 cas, 6 hommes : 5 guéris, 1 non guéri.

Ces ruptures ont été produites par des contractions musculaires violentes pendant un effort. 4 fois elles ont eu pour siège les muscles adducteurs, 1 fois les muscles de la région externe et 1 fois les muscles de la région postérieure au voisinage du creux poplité.

La rupture s'est accompagnée, dans 1 cas, d'une sensation et d'un bruit très net de craquement.

Dans tous les cas, il y a eu seulement une douleur; et, selon l'importance de la déchirure, un épanchement sanguin plus ou moins considérable s'est formé.

5 de mes malades ont guéri par le repos, sans interven- " tion chirurgicale.

1 malade, exerçant la profession de cavalier, avait une rupture récidivante des adducteurs gauches. Lors de la première rupture, il était entré dans le service de Trélat, qui avait pratiqué une suture musculaire. Mais, au bout de quelque temps, un nouvel effort rompit les adducteurs à la môme place. Je n'ai pas cru devoir intervenir de nouveau.

VL — Fractures du fémur.

127 cas.

, l 88 fracfc. simples : 82 guéris, 6 morts.

98 hommes, ] ^^^p^j^ . 3 7

„ i 28 fract. simples : 25 — 3 —

29 femmes, j ^ compliq.: l - 0 -

Dans le relevé des causes de ces 127 fractures^ j'ai noté 58 chutes, parmi lesquelles 15avaient eu lieu sur lalianche ; 32 chocs ou pression directe, parmi lesquels 16 par roue de

voiture, 4 par locomotive ou roue de locomotive, 1 par coup de pied d'homme, 1 par balle de revolver. 3 fractures chez des cancéreux étaient spontanés. Les autres causes n'ont pas été déterminées.

Le fémur droit a été fracturé 70 fois-, le fémur gauche 46 fois ; les deux fémurs en même temps 5 fois. Dans 6 cas le côté de la fracture n'a pas été mentionné.

Les fractures du fémur ont été un peu plus fréquentes pendant les six mois les plus froids de l'année, d'octobre à avril (72 cas), que pendant les six mois de la saison chaude, d'avril à octobre (55 cas).

La vieillesse, et surtout l'extrême viellFesse, prédispose aux fractures du fémur. A tous les autres âges elles se répartissent à peu près également. C'est ainsi que :

De 15 à 25 ans, j'ai compté 22 fractures du fémur De 26 à 35 ans, — 19 De 36 à 45 ans, — 20 — De 46 à 55 ans, — 22 De 56 à 65 ans, — 16 — Au-dessus de 66 ans, — 28 -

Sur 127 cas où le siège de la fracture a été nettement determmé, j'ai trouvé :

30 fractures du col du fémur.

1^ — sous-trochantériennes ou du tiers supérieur.

34 — du tiers moyen.

29 — du tiers inférieur.

20 — sus-condyliennes oucondyliennes.

A rexception de 2 blessés qui avaient, l'un seize ans 1 autre trente-quatre ans, toutes les fractures du col du fémur existaient chez des sujets d'un âge avancé. L'âge moyen des fractures au col du fémur a été de soixante-cinq ans d après ma statistique. ^ '

Les 116 fractures simples ont présenté plusieurs complications :

1 fois la fracture était esquilleuse

fra^ctn'riV^^'^'^"'V*f coïncidait avec d'autres

iractures . fracture delà rotule siégeant du môme côté que

la fracture de la cuisse (2 cas), fracture de la jambe et des deux cuisses (1 cas, mort, obs. 157), fracture de la jambe, fracture compliquée de l'humérus et plaie de la vessie (1 cas), fracture du radius (2 cas) et fracture du calcanéum dans l'un de ces cas, fracture de la clavicule et de côtes (1 cas), fracture de côtes et luxation de la clavicule (1 cas, mort, obs. 159, 2), fracture du fémur opposé et de l'os

malaire (1 cas).

2 fois les fractures du col se compliquèrent d une luxation du fémur, qu'il fallut réduire pendant l^anesthesie chloroformique.

1 fois, une fracture condylienne s accompagna d une subluxation du genou en arrière. .

Ces fractures ou ces luxations concomittantes témoignent de la grande violence du traumatisme et impliquent un pronostic plus grave. .

Toutes les fractures sus-condyliennes s accompagnaient d'un épanchement séro-sanguin ou sanguin dans la synoviale du genou. Et, dans quelques-unes de ces fractures, le trait de la cassure pénétrait dans l'articulation.

Dans 4 cas, j'ai eu affaire à des fractures itératives, se reproduisant 2 fois au niveau du cal d'une fracture a peine consolidée, et 2 fois au niveau d'un cal ancien reste solide pendant un grand nombre d'années.

Les accidents pendant le cours de la consolidation se ■

sont bornés à : . -, ,. -i .

1 petite plaie du genou par la pression de 1 appareil ,

3 cas de sphacèle, 1 au talon, 2 au sacrum ,

2 phlegmons suppurés de la cuisse, qui s étaient formessous l'appareil et qui furent incisés (obs. 159, n« 2, et 160).

4 cas de délire alcoolique ;

1 érvsipèle spontané de la face.

Le diagnostic des fractures du col du fémur oftre quelque^ difticulté. Lorsque la déformation est peu accusée, on peut» les confondre avec une contusion de la hanche, avec une. entorse coxo-fémorale, plus rarement avec une luxation. En 1884, on m'apporta un malade chez lequel on avait ciu. à une luxation et chez lequel on avait fait de longues tenta-

livcs de réduction pendant l'anestbésie chloroformique. Après ces manœuvres, la fracture n'était plus douteuse. Pour m'éclairer sur le diagnostic, j'ai eu quelquefois recours à la résolution musculaire que procure l'anestliésie par le chloroforme. Mais il est plus simple de suspendre son diagnostic pendant quelques jours. S'il n'y a qu'une contusion ou une entorse, la douleur et l'attitude vicieuse disparaissent, tandis que ces signes persistent dans le cas d une fracture du col.

La réduction des fractures de la diaphyse fémorale n olïre, en général, aucune difficulté. Il n'en est pas de même des fractures du col et des fractures sus-condyliennes, dans lesquelles les fragments se sont engrenés ou se sont pénétrés. Si l'on peut, dans bien des cas, négliger la réduction d'une fracture du col, on doit apporter tous ses soins a réduire les fractures sus-condyliennes.

Une fois la réduction obtenue, le grand obstacle contre lequel 11 faut lutter, pendant la durée de la consolidation est la rétraction des muscles si puissants de la cuisse, rétraction qui amène fatalement le chevauchement des fragments et le raccourcissement du fémur. On y parvient avec les appareils à extention- continue. Celui qui m'a paru le mieux remplir toutes les indications est l'appareil de M Hennequin. C est celui que j'ai employé, presque à l'exclusion de tous les autres, et, chez beaucoup de blessés, M. Hennequin a eu 1 obhgeance de venir l'appliquer lui-même dans mon service. Cet appareil, dont on trouvera la description dans les ouvrages de M. Hennequin, se compose essentiellement d une gouttière fémorale qui permet au genou de se plier à angle obtus, et d'une cravate, entrecroisée au-dessus du genou, cravate sur laquelle où exerce une traction continue a 1 aide de poids (2 a 5 ou 6 kilos).

Dans quelques fractures intracapsulaires du eol du fémur, la gouttière Bonnet a trouvé son application. Quelquefois même je me suis borné au simple décubitus dorsal.

Eni.n dans quelques fractures condyliennes, bien coap-

iHoiiL ?" ^ immobilité et la réduction avec des attelles de tarlatane plâtrées.

288 membrp: inférieur.

Les divers appareils précédents m'ont donné 24 consolidations parfaites sans raccourcissement et 4 consolidations dans lesquelles il y avait même un léger allongement du fémur d'environ un centimètre. Par contre, dans 5 cas, la consolidation a été défectueuse, soit que les fragments formassent une saillie angulaire, soit que l'axe du membre ait subi une rotation incommode. Toutefois ces consolidations défectueuses permettaient le bon fonctionnement de la marche. Toutes les autres fractures, c'est-à-dire le plus grand nombre, se sont guéries avec un raccourcissement plus ou moins considérable, qui cependant n'a jamais dépassé quatre centimètres. J'ai même noté 16 fractures où le raccourcissement n'excédait pas deux centimètres.

La durée moyenne de la consolidation a été de : 71 jours pour les fractures sus-condyliennes ou condyliennes,

89 pour les fractures du col,

95 — pour les fractures de la diapliyse.

Chez 20 blessés la consolidation a été retardée au-delà de cent jours. Chez l'un d'eux, la consolidation d'une fracture du tiers supérieur a mis un an et neuf mois pour s'accomplir.

Enfin, j'ai observé un cas de non consolidation chez une femme de soixante-et-onze ans, qui avait une fracture suscondylienne à droite. Malgré l'application de plusieurs appareils inamovibles, il n'y avait aucune consolidation au bout d'un an et dix mois. Comme il s'agissait d'une personne âgée, je ne proposai pas la suture osseuse. Je me bornai à maintenir la pseudarthrose avec un cuissard en cuir muni de tuteurs latéraux. ,

Pour nos 116 fractures simples du fémur, il y a eu 9 décès. Un seul de ces décès dépendait de la fracture ellemême (obs. 157). Les 8 autres décès reconnaissaient pour cause des maladies accidentelles ou la sénilité. C'est ainsi que j'ai eu 3 décès par cachexie cancéreuse (obs. ibbj, 3 décès par congestion pulmonaire et pneumonie (obs. loJ), 1 décès brusque probablement par embolie (obs. 160), 1 décès par extrême vieillesse (obs. 461). On peut en conclure que la fracture simple du fémur n'est pas grave, lorsqu elle

atteint un sujet jeune et bien portant, mais cliez les sujets valétudinaires ou âgés, elle aggrave leur situation et contribue à hâter l'époque de leur mort.

Obs. 157. — Fracture des deux cuisses et de lajamhe droite. Moripar choc traicmaiique (obs. déjà citée p. 151).— H... (Frédéric), âgé de 38 ans, employé à la Compagnie d'Orléans, est apporté à la Pitié le 8 juillet 1892. Il vient d'être renversé par une locomotive qui a produit les lésions suivantes :

Le fémur gauche est cassé au niveau de son tiers moyen. Le fémur droit est brisé vers son tiers supérieur. Les deux os de la jambe droite sont aussi le siège d'une fracture. Toutes ces Iractures sont simples. Mais, à la partie supérieure de la cuisse droite, la peau est déchirée et décollée. La plaie, assez nette et superficielle, s'étend de la région fessière au pli de l'aine. Les muscles ne sont pas déchirés. L'artère fémorale est intacte.

Le blessé est sous l'influence du choc traumatique. Il est dans la stupeur. Sa température ne monte pas au-dessus de 35°. Son pouls est lent et très faible.

On fait des injections sous-cutanées d'éther et de caféine. On cherche à réchaufler le blessé. Mais il meurt quatre heures après l'accident.

Obs. 158. — Trois cas de fracture spontanée du fémur chez des cancéreux. Mort de cachexie. — 1° La nommée B... (Adèle- Joséphine), âgée de 60 ans, marchande au panier, entre dans mon service le 14 septembre 1884.

Cette femme raconte qu'elle était accroupie sur un vase pour satisfaire ses besoins, lorsqu'en se relevant elle sentit un craquement dans la cuisse droite. Immédiatement il lui fut impossible de s'appuyer sur son membre et de marcher.

A l'hôpital, je constate une fracture spontanée du tiers supérieur du fémur. A ce niveau la palpation ne me fait reconnaître aucune tumeur appréciable. La malade semble bien portante.

Afin d'observer cette fracture, je fais placer la malade dans une gouttière Bonnet.

290 MEMBRE INEÉRIEUR.

En effet, au bout de quelques jours, je commence à constater un gonflement de l'extrémité supérieure du fémur. Peu à peu ce gonflement augmente, et il n'est plus douteux que j'ai affaire à un ostéo-sarcôme du fémur, cause de la fracture spontanée.

Le 18 décembre, la malade meurt de cachexie.

A l'autopsie, j'ai trouvé un cancer du canal médullaire ayant aminci le tissu compact au point de déterminer la fracture de l'os sous l'influence d'un léger efïort. Après la fracture, le tissu cancéreux s'était répandu autour du fémur, où il formait

une tumeur. , ^ •

2" B... (Catherine), âgée de 47 ans, journalière, est admise le 27 septembre 1886, pour une fracture spontanée de la partie moyenne du fémur gauche. Au mois de mai de la même année, j'avais opéré cette femme pour un cancer du sein s'accompagnant d'une dégénérescence très étendue des ganglions de l'aisselle. La plaie opératoire s'était guérie par réunion immédiate, et CatherineB... était sortie de la Pitiele 31 mai. Mais, depuis cette époque, la généralisation cancéreuse avait rapidement fait son œuvre. Lorsque la malade revint dans mon service avec sa fracture spontanée, elle était en pleine cachexie. Elle fut placée dans une gouttière Bonnet. Le 17 octobre, elle succombait à la cachexie cancéreuse.

30 A... (Léopold), employé des postes, âgé de 68 ans, entre a la Pitié, le 10 octobre 1886, pour une fracture spontanée du fémur gauche au tiers supérieur. Comme les malades précédents, il est placé dans une gouttière Bonnet pour surveiller la marche de cette fracture, dont la cause nous parait susnecte. Au bout de quelques semaines le fémur devient le siège d'une tuméfaction, produite évidemment par un osteo-sarcome. L'âge et l'état de santé du malade me firent r^ietei l'idée d'une désarticulation de la cuisse. Le 8 février 188^ Léopold A... mourait de cachexie cancéreuse.

Obs 150 - Trois cas de fraclure du /émur; broncho-pneumonie'- mort - P Delphine L..., âgée de 54 ans, entre e r6 ml;s"884, à l'hôpital de la Pitié, salle Gerdy, n» 1, dans le service du D-^ Polaillon.

Elle a été longtemps marchande de vins, et elle présente toutes les allures d'une alcoolique renforcée.

Le 16 mars, elle est heurtée dans la rue par des enfants. Elle tombe sur le grand trochanter, entend un craquement, ne peut se relever et est transportée à l'hôpital.

La malade présente l'aspect d'une femme vieille avant l'âge, elle a 54 ans et en paraît 70. Ses cheveux sont blancs. Arc sénile très prononcée à la cornée.

L'appétit est nul ou à peu prés. La langue, blanche et chargée, présente sur sa face dorsale un angiome de la forme et des dimensions d une amande. La respiration se fait assez bien. Léger degré d'emphysème avec quelques râles muqueux. Le pouls est irrégulier, fréquent, a 106 pulsations. Les artères radiales sont athéromateuses. Léger retard du pouls gauche par rapport au droit. Le cœur ne paraît point hvpertrophié Les signes fournis par la percussion sont,du reste,masqués par 1 emphysème des régions antérieures du poumon. L'auscultation de la pointe est négative ; mais à la base et au foyer de 1 orifice aortique, on perçoit un S!)uffle au second temps râpeux, caractéristique de l insuffisance aortique. Ce souffle se propage dans l'aorte et jusque dans la région du dos H y prend le caractère systolique et indique une aortite intense Notons aussi que la malade présente, au niveau des deuxième et troisième côtes droites, une voussure douloureuse, due vraisemblablement à une dilatation sous-jacente de l'aorte Du reste la malade dit avoir des palpitations depuis deux ans. Pas u albuminurie.

Au niveau du grand trochanter droit, on observe une légère ecchymose. La pointe du pied droit est déviée en dehors A la mensuration on trouve, à droite, un raccourcissement de un centimètre et demi.

La percussion du grand trochanter, celle des condyles fémoraux et du talon ne sont point douloureuses.

La malade soulève assez facilement son membre inférieur droit. Mais la pression en avant et en arriére da col. immédiatement en dehors de la tête, est très douloureuse.

Le diagnostic est : Contusion de la hanche avec fracture probable du col . Repos ; résolutifs.

\ P 18 mars Le pied se détache facilement du plan du lit. [::ssi;:raeJ.ac..e gisant a^^^^^^

L'état local est le même, mais la malade s'alimente a.ec peiae.toncMte géuécalisée. La température reste nor-

-ÏÏ 29. La malade ne s'est poi^

soufirante. Pour la première fois on peiçoit 1

*"a.ril.Latoux devient très fréquente ; dyspnée ; aryth-

asystolique. Muguet buccal. Temper 36

tement, la malade ^"^.<=°™^« ' , "[J.neuf heures après la

pai-'U- -, ^^r,c,^ri<irflhlp à la région sacrée,

on constate une <'='=hare conside able a la g

Rappelons à ce propos que deux JO"' ^^;^"'

perdait ses urines et ses m t^^^^^^^^ ^^^^

Les plèvres sont adhei entes aux ^^^^^ mens. Ceux-ci présentent ^ll^S^^^ZnA^n^-^^ à^r^^^^^ tance est accrue, surtout ^^au y surnage. En

ssir^rŒoCi-^^^^

emphysémateux. ^,.+ ri iintée dans toute son éten-

L'aorte est considérablement '^'^^^^^^^^^ cette lé-

aue. Elle est entièrement a

sion existe aussi sur les gios ^'^""^^^^^ ^^^mniPs II est rempli Le cœur très '^yP^^'^P'^':^^:,/^ ternaires de l'aorte de caillots ■'»iîf''-^^'.i^Vonl"o ao - iqùe est considérablesont indurées. En outre, 1 '"''^ ^"^^^^ circonlérence. ment dilaté et mesure neuf centimeties

Du côté du col du fémur, les deux fragments sont complètement séparés, si ce n'est à la partie antérieure où ils sont encore en contact, grâce à un pont de tissu fibreux.

La capsule articulaire, surtout en avant, est remarquable par son épaisseur, et dans son tissu on sent des épaississements indices probable d'une ancienne arthrite sèche.

Le cartilage de la tête paraît aminci et présente en certains endroits de légères excoriations.

2° Le nommé Frédéric L .., âgé de 64 ans, est admis dans le service, le 26 décembre 1890, pour une fracture du tiers inférieur du fémur gauche, compliquée d'une fracture de côtes et d'une luxation de l'extrémité externe de la clavicule droite.

L'appareil Henneqnin est appliqué sur le membre fracturé. La cuisse devient le siège d'un phlegmon, qui suppure et qui oblige à enlever l'appareil. Ce phlegmon est incisé et lavé. Il ne communique pas avec le foyer de la fracture. Une nouvelle complication se produit, c'est une congestion pulmonaire qui emporte le malade le neuvième jour après son apparition.

3" JeanueM..., âgée de 69 ans, est apportée le 21 juin 1892, pour une fracture du col du fémur gauche. Cette fracture date de huit jours. La malade est, en outre, atteinte d'une broncho-pneumonie grave, pour laquelle elle ne peut recevoir chez elle les soins nécessaires. Elle meurt de sa broncho-pneumonie deux jours après son admission.

Obs. 160. — Fracture de cuisse; abcès consécutif ; incision; mort subite. — Le nommé Louis H..,, âgé de 20 ans, charretier, est amené le 29 novembre 1889, pour une fracture de la partie moyenne du fémur gauche. C'est la roue d'un haquet pesamment chargé qui a causé cette fracture en passant sur la cuisse. On applique l'appareil à extension continue de M. Hecnequin. Cet appareil est bien supporté pendant cinquante jours.

Le 18 janvier 1890, j'enlève l'appareil, et je trouve un énorme abcès, qui s'est probablement formé dans un foyer d'épanchement sanguin. Incision et lavage de cet abcès. Panse-

jnent antiseptique. Le malade semblait en bonne santé. Deux heures plus tard, il meurt subitement en se déplaçant dans son lit. L'autopsie n'a pu être faite. Nous avons émis l'opinion que cette mort subite était due à une embolie pulmonaire.

Obs. 161. — Fracture du col du fémur; mort de sénilité. — Noël T..., âgé de 80 ans, est entré, le 25 novembre 1888, pour une fracture du col du fémur gauche, de la variété intra capsulaire. Cet homme, très affaibli, n'a subi l'application d'aucun appareil. Il meurt de sénilité six jours après son entrée.

Les Id fractures compliquées de plaie pénétrant dans le foyer de la fracture ont présenté une très grande gravité. 4 blessés ont guéri ; 7 sont morts.

La plaie pénétrante n'était pas la seule complication chez la plupart des blessés : 2 fois l'articulation du genou était ouverte; 2 fois l'artère fémorale était déchirée (obs. 166 et 167) ; 2 fois la fracture portait sur les deux cuisses (obs. 163 et 166) ; 3 fois l'attrition des tissus avait transformé une partie de la cuisse en une sorte de bouiUie.

Comme accident consécutif, j'ai observé 1 cas de tétanos (obs. 162) et 1 cas de gangrène gazeuse foudroyante (obs. 164).

Il a fallu faire 6 opérations pour les 11 fractures compliquées :

1 résection du fémur 1 guérison.

5 amputations de la cuisse 1 guérison, 4 morts.

En analysant les causes de la mortalité, je trouve : 3 blessés morts sans opération : 1 par tétanos (obs. 162), 1 par choc traumatique (obs. 163) ; 1 par gangrène gazeuse septicémique (obs. 164) et 4 blessés morts après amputation de la cuisse, tous par choc traumatique et choc opératoire (obs. 165 et 166).

Les 4 blessés, qui ont guéri, n'avaient pas de choc traumatique. L'un d'eux a été sauvé par l'amputation (obs. 167).

Obs. 162. — Fracture du, condyU externe 'par halle de revolver; tétanos ; mort. — Le nommé Goualier, F..., âgé de

76 ans, marchand des quatre saisons, entre le 18 septembre 1879 à ia salle Saint-Gabriel (actuellement salle Broca), lit n° 44. Il présente une plaie par balle de revolver dans le creux poplité gauche. La plaie a pénétré profondément sans léser les vaisseaux. Elle a ouvert l'articulation du genou et produit une fracture du condyle externe du fémur.

Après quelques explorations infructueuses pour extraire la balle, la plaie est lavée et pansée antiseptiquement.

Le blessé est pris de tétanos et meurt.

Je n'ai malheureusement pas d'autres détails sur ce cas intéressant. La note, que j'ai conservée, mentionne seulement que l'autopsie a été faite, qu'il y avait de la suppuration dans l'articulation du genou et autour d'elle, et que la balle était logée dans le condyle externe.

Obs. 163. — Section des deux cuisses par roue de locomotive ; mort par choc traumatique. — Le nommé Henri R..., âgé de 17 ans, journalier, est apporté le 29 décembre 1884 dans mon service. Ce garçon, voulant se suicider, s'était couché en travers des rails devant une locomotive en marche. Il eut les deux cuisses coupées au tiers supérieur par les roues de la locomotive. La section était très nette et sans hémorrhagie. Les deux tronçons des membres inférieurs furent apportés en même temps. Le blessé avait de l'athermie, de la stupeur, et mourut au bout de trois heures.

Obs. 164. — Fracture compliquée de la cuisse; gangrène gazeuse foudroyante ; mort. — (Alexandre) V..., âgé de 75 ans, concierge à l'usine des pompes à eau, a eu la cuisse droite prise dans une machine. Il en est résulté une fracture du tiers moyen du fémur, compliquée de plaie contuse pénétrante et d'une attrition considérable des tissus.

Il est apporté dans mon service le 25 octobre 1889. On fait immédiatement des lavages de la plaie et du membre avec la solution phéniquée forte. On applique un pansement antiseptique et on place le membre dans une gouttière.

Dés le lendemain, la cuisse est tuméfiée, infiltrée de gaz jusqu'au pli de l'aine. La peau, de couleur livide, va se morti-

fier ainsi que les tissus sous-jacents. Le blessé est sous l'influence d'une septicémie très grave. Il est impossible de songer à faire une amputation.

Le 28 octobre, mort.

Obs. 165. — Trois cas de fractures compliquées de la cuisse; amputation ; mort de choc opératoire. — 1» Eugène Charles P..., âgé de 34 ans, charretier, tombe de sa voiture, et la roue passe sur le tiers inférieur de sa cuisse gauche. Amené à la Pitié, le 4 juillet 1881, on constate une crépitation multiple comme dans un sac de noix. Gonflement énorme. Petite plaie saignante à la face postérieure. Le foyer de la fracture communique avec ^articulation du genou. Le 5 juillet, toute la jambe est froide. Emphysème à la cuisse. Affaissement des forces. Amputation de la cuisse au tiers supérieur. A la suite de l'opération le pouls est très faible. A 6 heures du soir, mort dans une syncope.

2° Joseph S..., âgé de 42 ans, tourneur en fer, est amené à la Pitié le 9 août 1882. Cette homme a reçu hier dans l'après-midi, aux forges d'Ivry où il travaillait, une colonne de fonte sur la cuisse droite. Quelques heures après son admission à l'hôpital, on lui applique un pansement de Lister et on. met le membre inférieur dans une gouttière.

A la visite du matin, M. Polaillon constate une fracture du fémur droit, à la partie moyenne, compliquée de deux petites plaies situées sur le trajet de l'artère fémorale, permettant le passage du doigt, qui arrive jusqu'au foyer de la fracture et peut constater la présence de nombreuses esquilles, l'attrition des muscles et la présence de caillots sanguins dans leur épaisseur.

La cuisse est le siège d'un gonflement notable ; les téguments sont violacés.

La perte de sang a été assez considérable immédiatement après l'accident ; mais elle avait cessé lors de l'entrée du malade, et ne s'était pas reproduite depuis.

Le malade a passé une assez mauvaise nuit; ses traits sont tirés. Cependant il n'y a pas d'hypothermie. Rien d'anormal

du côté du cœur. Le pouls, malgré la perte de sang, a conservé encore un peu d'ampleur.

La constitution du malade paraît mauvaise ; il est très gras, avec un ventre volumineux. Ses jambes sont variqueuses. Cependant, en présence de la gravité de la situation, M. Polaillon se décide à opérer.

A 10 h., le malade est chloroformisé avec prudence; il s'endort assez facilement, après avoir respiré une quantité très faible de chloroforme. L'amputation pratiquée rapidement, pendant qu'un aide comprime la fémorale, cause une perte de sang minime.

Pendant l'opération, la respiration devient un peu embarrassée et le malade est pâle.La chloroformisation est alors suspendue complètement. Quand le pansement est terminé,le malade est réveillé. Il parle et demande à boire. Ou lui donne quelques cuillerées de potion de Todd ; puis, au bout d'un quart d'heure, la respiration s'embarrasse de nouveau, le pouls devient petit, filiforme. Le malade pâle, insensible aux excitations extérieures, tombe dans un état s.yncopal et succombe environ une demie-heure après l'opération, malgré tous les moyens employés : excitation cutanée à l'aide d'eau froide, position déclive de la tête, respiration artificielle, électrisation, etc.

3" Joseph Gr..., homme d'éqnipe, âgé de 33 ans, est apporté le 31 janvier 1883. 11 vient d'avoir la jambe, le genou et la partie inférieure de la cuisse gauche broyés par une roue de locomotive. Hémorrhagie. Température 36o5. Quatre heures après l'accident, amputation sous-trochantérienne. Mort d'afîaiblissement dans la nuit du l^"" février.

Obs. 166. — Fracture des deux cuisses ; rupture de l'artère et de la veine fémorales droites; amputation de la cuisse; mort de choc opératoire. — François F... charretier, âgé de 62 ans, est apporté à la Pitié, le 23 février 1883 à quatre heures du soir. Il vient d'être écrasé par un baquet chargé de vins, qui lui a fracturé les deux cuisses et l'avant-bras gauche. Pas de plaie aux deux cuisses. Mais, du côté droit, il y a une très grande tension des téguments avec une tuméfaction très marquée. Le gonflement ne dépasse pas le genou. La jambe droite est froide.

Le malade se plaint beaucoup plus de la cuisse droite que de la gauche, qui est également fracturée, mais où l'on ne trouve pas le même gonflement. A l'avant-bras gauche, il existe une plaie sur la face antérieure, et au moindre mouvement on sent le craquement caractéristique d'une fracture siégeant sur le tiers supérieur des os de l'avant-bras. On met le malade dans une gouttière de Bonnet et l'on fait un pansement phéniqué sur l'avant-bras.

Le 24. Le malade a passé une nuit agitée. Au moment de la visite on trouve la jambe droite froide, violacée et insensible. La cuisse, jusqu'au genou, est gonflée par un épanchement sanguin abondant, mais on ne sent pas de mouvements d'expansion isochrones aux battements du cœur. La lésion de l'artère fémorale est évidente, et le sphacèle de la jambe étant inévitable, M. Polaillon décide l'amputation, qui est faite séance tenante à la partie moyenne de la cuisse. Lors de l'incision de la pe^u et des muscles il s'écoule une grande quantité de caillots sanguins. L'amputation est terminée sans perte de sang appréciable et est assez bien supportée par le malade. Température 38°.

Le soir, 38°, 4. Le malade est faible et se plaint d'une soif ardente. Pouls rapide. Beaucoup d'agitation. Langue sèche. Le malade n'accuse pas d'habitudes alcooliques.

Le 25. Pouls rapide ; délire calme toute la nuit ; langue sèche. Affaiblissement général faisant pressentir une fin prochaine. Température 39".

Mort à 3 heures de l'après-midi.

Autopsie. En examinant le membre amputé, on trouve sur le fémur, à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur, une fracture transversale en avant et très oblique en arrière; de sorte que le fragment inférieur du fémur forme eu arriére une pointe ayant la forme d'un V à sommet supérieur, présentant une arête mince et coupante. Cette arête correspond absolument au point où l'artère fémorale a été lésée. En effet, on trouve, en ce point, une section complète de l'artère fémorale et de la veine fémorale qui l'accompagne. Cette lésion correspond à peu près à l'anneau du troisième adducteur, au point où l'artère fémorale contourne la face interne du fémur pour

se porter à la face postérieure de la cuisse. Les deux bouts sont rétractés et distants de trois à quatre centimètres. Il en est de même de la veine qui accompagne l'artère.

Dans le bout supérieur de l'artère, on trouve un caillot sanguin qui l'obture, et une sonde cannelée introduite par en haut a de la peine à sortir par le point où siège la solution de continuité, à cause du recroquevillement des tuniques artérielles du vaisseau. Quant au bout inférieur il est dépourvu de caillot sanguin, et les tuniques recoquevillées en ferment la lumière. Entre les muscles de la région postérieure de la cuisse existent de gros caillots sanguins. On en trouve aussi sous l'aponévrose fémorale à la partie antérieure. Pas de sang dans l'articulation du genou, qui est absolument saine.

Il est très probable que l'artère fémorale ainsi que la veine ont été coupées par le bord tranchant du fragment inférieur du fémur, soit au moment même de la fracture, soit pendant les mouvements qu'on a fait faire au membre après l'accident.

Du côté gauche, il y a une fracture du fémur à peu près transversale, correspondant à la partie moyenne. Il y avait un épancheraent synovial assez abondant dans le genou.

A l'avant-bras gauche, existait une fracture du cubitus en biseau, portant sur le tiers supérieur. Pas de lésion du radius.

Ob3. 167. — Fracture compliquée de la cuisse ; déchirure de V artère et de la veine crurales ; gangrène de la jambe ; amputation de la cuisse; guérison.— Le nommé Ernest M. . ., garçon fruitier, âgé de 15 ans, tombe le 7 novembre 1893, et une roue d'omnibus passe sur sa cuisse gauche. Transporté dans mon service de l'Hôtel-Dieu, on constate une fracture du fémur au tiers moyen, avec une petite plaie à la face postérieure de la cuisse. Cette plaie fournit une hémorragie veineuse très abondante. Toute la cuisse est tuméfiée.

On applique un pansement et on place le membre dans une gouttière.

Le 9 novembre, lajambe est froide, insensible.avec des marbrures livides et violacées. On ne sent aucune pulsation dans l'artère pédieuse, dans les artères tibiales ni dans l'arlére pophtée. La gangrène de lajambe est donc imminente, et

la gangrène est déjà produite à la cuisse, au niveau du passage de la roue.

En présence de ces lésions, l'amputation est inévitable. Je pratique cette opération, séance tenante, au tiers supérieur de la cuisse. Suture lâche des lambeaux. Pansement antiseptique ouaté.

La peau du moignon se sphacèle par places. Cicatrisation par suppuration. Sortie de l'hôpital le 9 février ls94.

L'autopsie du membre montre que Tartére et la veine crurales ont été écrasées et déchirées par la roue de l'omnibus ou peutêtre par l'extrémité de l'un des fragments.

L'artère fémorale a subi une compression, qui a laissé intacte une partie de ses tuniques, et qui a produit un étranglement de son calibre sans interrompre sa continuité. Un caillot sanguin occupait la partie supérieure de l'étranglement (fig. 8).

La veine crurale était presque complètement déchirée. Sa partie inférieure était oblitérée par un caillot. Son bout supérieur, libre, avait laissé échapper une grande quantité de sang, qui entourait les vaisseaux et infiltrait tous les tissus, g II résultait de cette lésion, portant à la

Déchirurrdê l'ar- fois sur l'artère et sur la veine fémorales, tère et de la veine q^e la circulation était complètement inter- KeSSrrdï rompue dans la partie inférieure du mem-

fémur (dessin par . gangrène de la jambe était

M. de Grandcourt). . ^ ^ inévitable.

VIL — Entorses.

( 8 hommes, 8 guérisons.

13 cas I 5 femmes, 5 guérisons.

Très fréquentes à l'articulation tibio-tarsienne (321 cas),

beaucoup moins fréquentes au genou (60 cas), les entorses deviennent rares à l'articulation de la hanche.

La difficulté du diagnostic de ces entorses est bien connue. Elle tient à ce que les malades accusent une vive douleur locale et prennent l'attitude caractéristisque des fractures du col du fémur. J'ai dû plusieurs fois suspendre mon diagnostic pendant quelques jours, et, dans un cas, il a fallu endormir le malade pour étabhr qu'il ne s'agissait pas d'une luxation coxo-fémorale.

11 est assez curieux que, d'après ma statistique, lesmalades affectés d'entorse étaient presque tous âgés. Le plus jeune avaient 29 ans. L'âge moyen des blessés était de cinquantequatre ans.

La durée moyenne du traitement a été de trente jours. VIll. — Luxations du fémur.

12 cas ^ 9bornmes: 6 guéris, 1 non guéri, 2 morts.

\ 3 femmes: 2 — 1 — 0 —

La cause déterminante, observée le plus souvent, a été une chute sur la cuisse (8 cas). Je n'ai à signaler qu'un cas de luxation par choc direct. Chez un malade ataxique, iqui avait une déformation de l'articulation coxo-fémorale, la luxation était spontanée et récidivante.

La cuisse gauche semble plus prédisposée à la luxation que la cuisse droite (8 luxations à gauche, 2 à droite, 2 côté non indiqué).

9 luxations appartenaient à la variété iliaque : 2 étaient incomplètes et 7 complètes.

3 luxations appartenaient à la variété ischiatique : 1 incomplète, 2 complètes.

Chez 3 malades, dont la luxation datait de plusieurs années, et constituait une difformité compatible avec l'exercice du memble, je n'ai pas eu à intervenir chirurgicalement. Un de ces malades est mort d'une pleurésie et a fourni l'occasion de disséquer la pseudarthrose (obs. 168).

Parmi les 9 luxations récentes, 2 étaient compliquées d'une fracture du col du fémur.

Dans tous ces cas, j'ai été obligé de mettre les muscles dans la résolution par l'anesLliésie chloroformique, afin de réduire le déplacement. 8 fois, j'ai obtenu la réduction par un procédé de douceur. Voici la manœuvre qui m'a réussi dans les cas de luxations iliaques et ischiatiques. Fléchissant fortement la cuisse sur le bassin, comme dans le procédé de Després, et saisissant lajambe,elle-même fléchie, comme levier, j'amenai lentement le fémur en rotation externe ; puis, étendant la cuisse, la tête rentrait dans la cavité cotyloïde avec un bruit spécial. Par la flexion forcée de la cuisse, le ligament de Bertin est relâché, et la tête du fémur descend en arrière de la cavité cotyloïde. A ce moment, si le fémur subit un mouvement de rotation en dehors, sa tête glisse au -devant de la cavité cotyloïde et y prend place. Quelquefois, il faut produire alternativement la rotation en dedans et en dehors, afin de dégager ou de rompre quelques brides, avant de réduire. D'autres fois, il faut recommencer la manœuvre à deux ou trois reprises avant d'obtenir la réduction. Les opérés étaient ensuite placés dans une gouttière Bonnet pendant quelques jours. Au bout de quarante-deux jours, en moyenne, ils quittaient le service.

Chez 1 blessé une luxation de la variété iliaque s'est montrée complètement irréductible. Après quatre séances, pendant lesquelles j'avais employé les procédés de douceur et les tractions mécaniques, je me suis décidé à faire l'arthrotomie pour opérer la réduction à ciel ouvert. La réduction a été obtenue, mais le malade est mort de septicémie (obs. 169).

Obs. 168, — Luxation, ancienne du fémur; pleurésie; mort; autopsie (obs. recueillie ,par M. Lapointe, interne). — Le nommé F... (Jean-Marie), âgé de 52 ans, exerçant la profession de cuisinier, entre à l'Hôtel-Dieu le 7 mars 1893. Il présente tous les signes d'une luxation ancienne de la hanche.

Le 10 mai 1891, en revenant des halles chargé d'un fardeau pesant vingt-cinq kilos, il est tombé en faisant un faux pas sur le trottoir. Le choc a porté sur la cuisse et le genou droits;

On l'aida à se relever et, malgré la douleur qu'il ressentait dans la région de la hanche, il a pu regagner à pied, sans canne, son domicile qui se trouvait à dix minutes de marche. Ce qu'il éprouvait ne lui est pas resté bien présent à la mémoire; il ne peut dire s'il boitait aussi bas qu'au moment où on l'a examiné à l'Hôtel-Dieu. Rentré chez lui, il dut se mettre au lit, la douleur étant devenue très vive, surtout, dit-il, au niveau du genou. Deux jours après, il entra à l'hôpital Saint- Antoine.

On lui posa un vésicatoire au genou sur lequel on fit une large compression ouatée. Il ne semble pas qu'on ait constaté, à ce moment, les signes d'une luxation de la hanche. Trois ou quatre jours après seulement, on appliqua un appareil à extension continue qu'on ne laissa que peu de jours, le malade ne pouvant le supporter. On se contenta alors de la compression sur le genou qu'on prolongea pendant un mois, au bout duquel on mit un appareil silicate

Après deux mois de séjour à Saint- Antoine, le malade partit pour Vincennes, sans qu'on n'ait rien fait pour sa hanche. Ne pouvant marcher que difficilement et souffrant toujours dans le genou, il rentra à Saint-Antoine. On lui appliqua des pointes de feu et, après un nouveau séjour d'un mois, il retourna à Vincennes avec un appareil silicaté.

A cette époque il boitait beaucoup, moins cependant qu'actuellement. Il pouvait, malgré cela, marcher, rester debout, autant que l'exigeait son métier de cuisinier. Une se servait de canne que s'il avait une grande course à faire.

Le 14 janvier dernier, il fit une chute sur sa hanche déformée. Depuis lors il eut des douleurs bien plus fortes et une impotence beaucoup plus marquée. Il dut garder le lit, jusqu'au moment où il vint réclamer sou admission dans le service.

La marche est difficile, même à l'aide d'uiie canne. Il y a une ensellure lombaire très marquée à droite. Le bout du pied porte seul à terre et le raccourcissement est de six à sept centimètres. La cuisse est en légère flexion avec rotation interne très appréciable.

Lorsque le malade est couché, cette position vicieuse de la

cuisse apparaît aussi nettemeut.Le grand trochanter estremonté de six centimètres au-dessus delà ligne de Nélaton. On arrive facilement à sentir rouler la tête sous les fessiers en dehors et un peu au-dessus de la cavité cotyloïde, en position intermé- ' diaire à celle des luxations ischiatique et iliaque. La rotation interne avec flexion se fait tant qu'on veut; l'abduction, au contraire, est impossible et provoque de violentes douleurs. La cavité cotyloïde n'est pas facile à trouver sous les parties molles.

Du côté du genou on constate des signes d'arthrite sèche déformante.

On diagnostique une luxation postérieure ancienne, complète, avec entorse récente de la pseudarthrose.

Le seul traitement est, d'abord, le repos contre les phénomènes douloureux et inflammatoires actuels.

M. Polaillon discute ensuite l'utilité d'une intervention ultérieure : il s'agit d'une luxation ancienne, et il y a certainement des rétractions musculaires et ligamenteuses qui rendront illusoire toute tentative de réduction. On serait donc amené à pratiquer une résection de la tête. Or, le malade a pu marcher pendant deux ans. Il est donc préférable de s'abstenir de toute intervention chirurgicale.

Au bout de quelques jours, en effet, les douleurs sont bien diminuées. Le malade peut marcher sans trop de peine ; il se plaint seulement de boiter plus bas qu'avant sa dernière chute, et reconnaît que la déformation de sa hanche est un peu plus marquée. Néanmoins, il considère son état comme satisfaisant et demande lui-même à partir pour Vincennes.

En attendant le jour de son départ, il est pris de fièvre avec dyspnée légère sans point de côté. Il se plaint surtout de souffrir de l'estomac. On pense à un peu d'embarras gastrique et on ne pratique pas un examen médical plus approfondi. Quelques jours après, la fièvre persiste et, la dyspnée s'étant accentuée, on ausculte le malade et on constate du côté gauche les signes d'un épanchement pleural, remontant jus- . qu'au niveau de l'extrémité inférieure de l'omoplate. Le cœur n'est pas très dévié. La pointe est très difficile à sentir ; elle bat en dedans de la ligne mamelonnaire. La ponction ne parait pas urgente.

Le 25 mars, le malade, en allant aux cabinets d'aisances, est pris d'une syncope et meurt dans l'espace d'une demiheure.

Autopsie le 27 mars. On trouve la cavité pleurale gauche remplie par environ deux litres de liquide séreux. Le feuillet viscéral est tapissé par une épaisse couche de fibrine. Pas de pneumonie. Le poumon ratatiné est refoulé sur son hile ; il présente au sommet quelques tubercules crétacés sans trace d'inflammation récente.

^ On enlève l'extrémité supérieure du fémur et la partie de l'os iliaque supportant la cavité cotyloïde. La nouvelle articulation est ouverte à sa partie postérieure ; il s'en écoule une certaine quantité de liquide, et on trouve sa cavité tapissée par une couche de fibrine. Les tissus périphériques sont indurés, lardacés.

La capsule articulaire est déchirée en arriére et communique avec la cavité de la pseudarthrose située sous les fessiers. Elle a résisté à sa partie antérieure et se tend quand on veut porter le fémur en rotation externe.

La cavité cotyloïde est recouverte par des masses fibreuse»» épaisses et dures, qui l'oblitèrent complètement. Le sourcil cotyloidien est détruit. La tête du fémur est recouverte d'osteophytes. Son revêtement cartilagineux est presque entièrement atrophié.

Obs. 169. —Luxation iliaque; quatre tentatives de réductiontransi or malion de la luxation iliaque en luxation ovalaire • arthrotomie ; réduction de la luxation ; septicémie ; tnort (résumé dune observation publiée in Bull de la Soc. de Chir., t. IX p. 107, 1883). — Le nommé B... (Jean), âgé de 46 ans, journalier,^ est entré le novembre 1882, salle Broca, n° 20, à la

Cet homme n'a jamais eu de maladie grave; mais, sa constitution a toujours été un peu débile. Il présente plusieurs accidents dus a l'alcoolisme. ^ s.

Hier, dans l'après-midi, il a été projeté du siège d'une voiture a une distance de quelques mètres sur la hanche gauche au mveau de laquelle il a ressenti immédiatement une douleur

assez vive. Néanmoins, il a pu se relever ; mais, comme la marche était ti^s pénible, il s'est fait immédiatement transporter à l'hôpital, où on constata une luxation iliaque.

Le 2 novembre. Le malade est chloroformisé. L'anesthésie est portée jusqu'à l'insensibilité complète, avec abolition du réflexe palpébral, sans obtenir une résolution musculaire absolue. M. Polaillon fait des tentatives de réduction par le procédé décrit plus haut. Ces manœuvres transforment la luxation iliaque en luxation ovalaire. M. Polaillon peut à volonté produire six fois l'une ou l'autre variété de luxation ; mais il lui est impossible de faire rentrer la tête dans la cavité coty-

Le 7.. Nouvelle chloroformisation sans pouvoir arriver à une l^ésolutioîi musculaire complète. Des tractions avec l'appareil de Jarvis, portées progressivement jusqu'à environ 180 kilog-ramnies, restent sans effet.

î^e 12. Le malade est encore -endormi par le chloroforme. M-. Hennequin a bien voulu venir -exécuter lui-même son procédé de réduction. Mais, dès qu'on imprime des mouvements •à la cuisse, les muscles se contractent. Cependant le pouls est très faible. La respiration devient mauvaise, dès qu'on ajoute tiïie nouvelle quantité de chloroforme sur la compresse. Apres trois quarts d'heure d'essais infructueux, M. Polaillon juge qu'il serait très dangereux de pousser plus loin la chloroformisation et les tentatives de réduction.

L'alcoolisme est sans douté la cause qui rend le système ner- A;>eux du malade réfractaire à l'action ordinaire et complète -#a chloroforme. Dans le but d'engourdir son système nerveux, on donne au patient, chaque jour et pendant huit jours, une ■dose de hromure de potassium qui est portée progressivement ■de nn à quatre grammes.

Le 20. Nouvelle séance de réduction sans succès. Cependan=t, le malade sollicite une guér-ison complète. L'inu- Sitë des tentatives, par les procédés de douceur ou de force, amène peu à peu à l'idée de faire l'arthrotomie pour opéi-er la réduction.

Le 16 décembre. M. Polaillon incise les téguments dans l'étendue de dix centimètres environ à partir de l'épine iliaque

-COISSB. '3i©7

antérieure et inférieurfî. L'apoaéyros.e ,et les muselGs sont coupés dans la même étendue, ce qui peme-t .d".aFriy.er directement sur l'articulation ,coxo-fémorale. Le gi?and tmchanter est fixé contre la cavité fiotyloïde, dont le fo.ord supérieur .est masqué par une épaisse muelie de tissu fibreux. Cette eoucke s'étend entre le bord supérieur ,du .col du fémur .et la partie supérieure du sourcil cotyloïdien. Après avoir fait écarter les parties molles en dedans e-t m dehors avec deux grands écarteurs, M. Polaillon conduit un bistouri le long de son doigt et sectionne cette coueiie fibreuse, ,qui représente certainement la partie antérieure de la capsule articulaire. Il peut alors introduire l'index entre le col .du fémur et le sourcil cotyloïdien jusque dans la .cavité articulaire qui est libre.

Pendant .que M. Polaillon agit directement sur le grand trochanter pour le repousser en deliors, M. Hennequin fait exécuter a la cuisse des mouvemen-ts propres à amener la réduction. Mais ces tentatives échouent. Les muscles .qui s'insèrent au bord antérieur et à l'extrémité supé-rieure du grand trochanter semblent .être l'obstacle à la réduction. M. Polaillon détruit une partie de ces insertions en rasant i'os avec une.rugine tranchante-; puis, ave<î une -rugine mousse, il isole autant que possible le col et la tête du fémur des parties voisines. ^

Saisissant alors la cuisse, il la fléchit fortement sur r'aMomen en même temps qu'il lui fait exécuter un mouvement de

^^on. Penda.n^ cette -manœuvre, La tête du fémur quitte la

yloide. il suffît alors r exercer une légère traction sur la

turellempn? ^ !^ ''^^""'^^ ^^^«^^^^^ ^«^b^ ^naturellement dans la cavHé .a-rtieulaire. La luxatian est -ré-

dutr ÎZ V? ""^''''^ P^^^^^'^* l'opération, qui a

tiuié trois quarts d heure.

Dotr hl^hf '"'■^''f '^«"'ei' lavée ayee de l'eau phéniquée,

STd,?!.!f,°'f ™* été reneon-trées autour de la

tete et du col déplacés. Suture métallique. EteMissemert d'uu

gros drain qui plonge jusque dans la profondeur de la plaie. Pansement de Lister.

Le malade est placé dans une gouttière Bonnet.

Dans l'après-midi, le malade a trois selles diarrhéiques. Un suintement sanguin assez abondant a efirayé l'interne de garde qui a placé le compresseur de J.-L. Petit sur l'artère

Le soir, le malade est agité. Il ne se plaint pas de souffrir, mais il accuse la gouttière de Bonnet de lui occasionner une gêne insupportable. Cependant il était habitué à y séjourner avant son opération. Le ventre est ballonné. Les traits du visage sont tirés et maigris. Le pouls est petit. La température à 38°. Potion de Todd avec extrait de quinquina.

Le 17 décembre. Température : matin 38°,8; soir 39°,b. Sulfate de quinine dix centigrammes toutes les deux heures. Pulvérisations phéniqnées sur le pansement plusieurs lois

dans la journée. ^ . , •

Le 18. Pansement. Des gaz fétides s'échappent par la plaie et se sont infiltrés dans le voisinage, ce que démontre la sonorité de la région. Plusieurs points de suture sont enlevés. Les tissus ont une teinte grisâtre et exhalent une odeur de putré-

^^L^piaie est exactement lavée avec de l'eau phéniquée au 20e

Vétli général est mauvais. La langue sèche. Température : matin 38%4 ; soir 380,8. ,

Le 19. Tous les fils de la suture sont enlevés, parce que des gaz fétides continuent à se produire. La plaie, largement mise à nu, est lavée minutieusement avec l'acide phenique.

Même état général : matin, 38o,8 ; soir 37°,4.

Le 20. Etat très mauvais. Température 38°.

Mort à six heures du soir.

Autopsie. Trente-six heures après la mort.

Le cadavre est en pleine putréfaction.

Les poumons sont congestionnés à leur base.

Le cœur est chargé de graisse, fiasque. Son tissu e^^^^^^^^^ Quelques petites plaques d'athérome au niveau des valvules sigmoïdes de l'aorte.

Le foie est putréfié, augmenté de volume et manifestement graisseux.

Les reins ont leur volume normal. Quelques points sont jaunâtres et en dégénérescence graisseuse.

En prolongeant en haut et en bas l'incision opératoire et en menant un autre incision de la partie médiane de la première à l'épine du pubis, on met à découvert la région fémorale profonde, ce qui permet de constater les particularités suivantes : Tous les tissus sont gangrenés et infiltrés de gaz.

La tête fémorale est dans la cavité cotyloïde et il faut faire effort pour l'en sortir.

A la partie interne de la cavité cotyloïde, au niveau de la fosse ovale, existe une cavité hémisphérique, bien formée, qui logeait la tête du fémur avant la réduction.

Une partie du grand trochanter a été écrasée. Cette lésion reconnaît certainement pour cause la chute sur la hanche.qui a produit en même temps la luxation, il y a un mois et demi. De nombreuses parcelles osseuses existent autour du col du fémur. Ces petits fragments d'os ont probablement été semés par le grand trochanter pendant la transformation de la luxation iliaque en luxation ovalaire. Le sommet du grand trochanter est même complètement détaché, et ne tient plus au reste de l'os que par quelques lambeaux de tissu fibreux. Mais cette fracture a bien pu être produite ou complétée pendant la dernière opération.

La cavité cotyloïde est saine. Le sourcil cotyloïdien n'est fracturé dans aucun point. Le bourrelet cotyloïdien est intact dans toute son étendue.

La capsule articulaire est complètement déchirée ou sectionnée. Ses lambeaux adhèrent autour du bourrelet cotyloïdien ; et, du côté du fémur, on trouve encore des restes de la capsule s'insèrant aux parties antérieure, externe et postérieure du col. La partie interne en est seule dépourvue.

Sur la tête du fémur, le cartilage, qui paraît sain, a été décollé, probablement par la rugine, dans l'étendue de quelques millimètres. Le ligament rond est rompu.

De cette observation, on peut conclure : 1° que l'irréductibilité de la luxation résidait moins dans l'état de contraction

aïO MEMBRE INFÉBIEUn.

des musclés que dans l'in-tégrité du ligament de Bertin et de la partie antérieure de la capsule articulaire ; 2° que la septicémie avec gangrène gazeuse foudroyante a été surtout le résultat de l'empoisonnement alcoolique du malade, dont les principaux viscères présentaient les altérations graisseuses spéciales;

Affections organiques <