XX. — Rétractions de taponévrose yalmaire

8 Ccas. — 8 hommes : 5 opérés; 3 non opérés. Ces malades étaient presque tous des manouvriers, for- ■ serons, ébénistes, charretiers, tenant toute la journée dans la main l'instrument de leur travail. Il en résulte que la cause efficiente de la rétraction de l'aponévrose pahmure est certainement la pression continuelle ou souvent répétée d'un instrument sur la paume de la main, et 1 "l'iammation chronique consécutive du plan fibreux et résistant qui double les téguments de cette région. La cause pred s posante est la diathèse rhumatismale ou la diathese goui-

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teiise, puisque l'affection est souvent héréditaire dans les familles des rhumatisants et des goutteux (obs. 282).

C'est une maladie du déclin de l'âge mûr et de la vieillesse. L'âge moyen de nos malades était de quarante-huit ans.

La rétraction siégeait : 4 fois à la main droite; 3 fois à la main gauche ; 1 fois aux deux mains.

L'auriculaire semble le plus souvent rétracté, soit seul (3 fois), soit avec l'annulaire (2 fois). Après lui, viendrait l'annulaire (rétracté seul 2 fois, avec le médius 1 fois). Je n'ai observé que 1 cas de rétraction affectant le médius seul, et aucun cas affectant l'index et le pouce.

3 de mes malades avaient une rétraction palmaire trop peu gênante pour qu'il fût utile de faire une opération. Le traitement consiste, dans ce cas, en bains, applications émollientes, repos de la main, usage d'un gant. Sous l'influence de ces moyens et des médicaments destinés à modifier la diathèse goutteuse, la rétraction palmaire commençante peut se guérir.

Il faut réserver l'intervention chirurgicale pour les cas où la rétraction entrave sérieusement les fonctions de la main, caries opérations ne donnent souvent qu'un résultat défectueux.

^ Chez 1 de mes malades, qui avait déjà été opéré sans succès par un chirurgien des hôpitaux, et qui conservait une ' flexion complète de l'auriculaire gauche, je n'ai pas voulu m'exposera une nouvelle récidive, et j'ai amputé le doigt dans la continuité de la première phalange.

Chez 4 malades, que j'ai opérés en excisant les tissus rétractés et en redressant le doigt, j'ai obtenu des résultats satisfaisants (obs. 283, 284, 285).

Pour se mettre, autant que possible, à l'abri d'une récidive, il faut : V enlever tous les tissus indurés de l'aponévrose palmaire et la peau qui participe à cette induralion; 2» obtenir la réunion immédiate; 3° faire une autop astie par glissement, si la perte de substance est trop

è endue pour empêcher le rapprochement des lèvres de la plaie.

, Obs. 282. — RélracUon de T aponévrose palmaire des deux mains; redressement de l'annulaire et de V auriculaire ; gukrison. — Le nommé Albert B,.., employé de commerce, âgé de 41 ans, est entré dans mon service le 24 octobre 1881. Santé antérieure bonne.

Son père a eu, vers quarante ans, une rétraction de l'aponévrose palmaire du côté droit, se traduisant par la demiflexion du cinquième doigt. Ses frères et sœurs n'ont rien présenté de semblable.

AlbertB... a été militaire pendant quinze ans. Il quitta le service en 1876. Il se mit alors à faire des écritures pendant presque toutes ses journées. C'est à cette époque qu'il rapporte le commencement de la déformation de sa main. L'auriculaire gauche commença à se fléchir ; puis l'annulaire fut pris également.

En 1878, la main droite devint malade à son tour. Le cinquième doigt se rétracta le premier, et le quatrième doigt ne tarda pas à présenter la même déformation.

A son entrée, le malade présentait : à la main gauche, une flexion des trois phalanges du cinquième doigt. L'extrémité du doigt, repliée vers la paume, en était à peine distante d'un demi centimètre. Au niveau des deux doigts fléchis, on voyait une bride très nette soulevant la peau et s'accusant davantage si l'on cherchait à étendre les doigts. Le médius était intact.

A la main droite, le petit doigt était dans un quart de flexion, les trois phalanges restant dans le même axe. L'annulaire était très légèrement fléchi, mais les brides étaient plus saillantes que du côté opposé et leur consistance était encore plus grande. Les tissus sclérosés s'étendaient jusqu'à la face palmaire de la phalange de l'auriculaire, où l'on trouvait des noyaux durs et même un petit kyste. La peau était à peme mobile sur les brides.

Le 30 octobre. Opération sur la main gauche. Potion de chloral et anesthésie par le chloroforme.

On applique la bande d'Esmarch; puis M. Polaillon fait, au niveau de la bride fibreuse du quatrième doigt, une incision en V ouvert du côté de la phalange. La dissection de la peau ne

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peut s'effectuer en raison de l'adhérence intime du derme avec 1 aponévrose palmaire. M. Polaillon est obligé d'exciser une partie de la peau avec les brides et les nodus fibreux du plan aponevrotique. La première phalange peut alors être étendue.

On opère de la même façon pour le cinquième doigt, mais les tissus fibreux sont si résistants que l'on est obligé de renoncer à l'étendre complètement.

Suture des incisions. Pansement de Lister. La face dorsale de la mam est ensuite immobilisée sur une palette de bois. Le quatrième doigt est fixé dans l'extension au moyen d'une bande de diachylon; le cinquième doigt garde sa position primitive Le 2 novembre. Le malade souffre beaucoup dans la main et même dans tout le bras. Insomnie. Température normale. Pas d appétit.

Le 3 Pansement de Lister. Hémorrhagie légère. Le quatrième doigt garde bien sa position.

Le 7. Pansement. La plaie n'a plus saigné. Commencement de la cicatrisation.

Le 11. Pansement. Bon état local. Etat général excellent.

limn^r 1 ^^^P^^«e^^e^t« tous les trois on quatre

JOUI s. La plaie se cicatrise de plus en plus

pement ou'até^'^* "^^'^'^ totalement c'icatrisée. Envelop-

ldrP.V\^' "^^'^^^ ^ Vinc-ennes. L'annulaire est bien re- . 7.^^^^^°^^ «<^"t encore très peu étendus. L'aurieulaire a garde sa position fléchie

,'a^nnnl^r.f T'^' ''''^'^ ^^^^^e service,

.annulaire redresse est presque sans mouvement.

phacl eLl '^'f.r^''^'' L'opération fut suivie d'un pnaceie de 1 extrémité du doigt

élimination de la portion sphacélée

534 MEMBRE SUPÉRIEUR j

Obs. 283. — Rétraction de Vaponévrose palmaire ; dissection ^ et ablation de la bride indurée; guérison. — R... (Gérard), \ ébéniste, âgé de 50 ans, est admis le II juin 1884.

Le début de son aflfection remonte à deux ans. Auparavant il n'accusait aucune maladie. A cette époque, une petite tuméfaction douloureuse se montra au-dessous du pli de flexion palmaire de l'annulaire gauche. Dans la suite, un épaississemeut envahit les tissus sous-cutanés de la paume de la mam.

A son entrée, on trouve, à la face antérieure delà main gauche, une rétraction siégeant dans l'aponévrose palmaire. La peau plissée adhère au tissu fibreux sous-jacent. La flexion du doigt annulaire est possible, mais l'extension ne peut se faire d'une façon plus complète et elle est douloureuse. La partie , malade, large à peine comme un travers de doigt, a une Ion- j gueur de quatre à cinq centimètres. !

Le 21 juin. Cbloroformisation. Incision linéaire de la peau 1 1 sur une longueur équivalente à la partie rétractée. La bande ■ i d'Esmarch a été préalablement appliquée et on opère sans -i écoulement de sang. Par la dissection, M. Polailon^ enlevé :\ une bandelette d'apparence fibreuse, produite par un épaissis- i sèment de l'aponévrose palmaire. Cette bandelette, large d environ deux centimètres, a cinq à six centimètres de Ion- aueur et offre l'aspect d'un ruban aplati. La dissection a ete t délicate à cause de l'arcade palmaire superficielle qui est mise à découvert. En faisant la suture de la peau, 1 aiguille . traverse malheureusement une artère, ce qui oblige a lier l'arcade palmaire avec un fil de catgut. L'affrontement de la ^ peau est assurée par trois fils d'argent. Pansement de Lister. Pas trace de fièvre ni de phénomènes locaux les jours sui-

''Te 24. Pansement. Point de suppuration. On enlève les filsl de la suture. Nouveau pansement de Lister.

Le 2 juillet. La plaie est réunie par première ^ftentio^^^^^^^^^ peut faire exécuter à l'annulaire des mouvements de flexion, d'extension et de latéralité sans douleur.

Le 8. Départ pour Yincennes. La rétraction palmaiio guérie. Le doigt a récupéré tous ses mouvements.

Obs. 28i. — Rétraction de V aponévrose palmaire ; excision de la bride; redressement du doigt; guérison. — Louis D..., ancien terrassier, âgé de 66 ans, entre, le 18 juillet 1887, pour une rétraction de l'aponévrose palmaire, qui a débuté par un ■durillon il y a. un an et demi. Petit à petit, l'annulaire droit s'est infléchi. L'état, que je vais décrire, existe depuis sept à huit mois.

La maiu gauche est saine. A la paume de la main droite, ..on sent, dans l'axe de l'aunulaire fléchi, une induration souscutanée semblable à un gros cordon tendineux. On peut .exagérer la flexion de l'annulaire, mais on ne peut le mettre dans l'extension. La phalangette est mobile sur laphalangine. Tout le doigt est un peu atrophié, mais il n'y a pas de troubles trophiques du côté de l'ongle.

Dans les urines pas de sucre, pas d'albumine. Pas de signes dus au tabès.

Le 23 juillet. Chloroformisation. Application de la bande de caoutchouc. Incision longitudinale sur la bride tendue. Je tombe sur une hypertrophie de l'aponévrose- palmaire, dont les faisceaux s'étendent jusqu'à la phalangine de l'annulaire. Je dissèque et j'excise tous les faisceaux aponévrotiques hypertrophiés qui fout saillie et qui s'opposent à l'extension du doigt. Trois ligatures d'artère sont nécessaires. Cinq points •de suture au crin de Florence rapprochent les lèvres de l'incision. Pansement de Lister.

Peu de douleur après l'opération.

Le 30 juillet. Premier pansement. Pas de suppuration.

Le 12 août. La cicatrisation est complète.

Le 17. Le résultat est très bon. Il reste encore de la raideur dans les mouvements de l'annulaire.

L'exam^-n microscopique de la bride enlevée montre qu'elle est formée par du tissu fibreux condensé offrant à la coupe •l'aspect d'un tendon.

Obs. 285. — Rûraction de V aponévrose palmaire ; excision de la bride et de la peau ; autoplaslie par glissement ; guérison — Jules A..., dessinateur, âgé de 45 ans, est admis le 2 mai 1890. Il raconte qu'ayant contracté l'habitude de tenir le petit

doigt de la main droite constamment fléchi, il a vu ce doigt conserver cette position et ne plus pouvoir s'étendre.

En examinant sa main, je trouve, à la face palmaire, une induration de l'aponévrose palmaire correspondant au petit doigt. L'induration est bosselée. La peau est très adhérente. L'auriculaire est fixé dans une flexion exagérée.

Le 9 mai. Chloroformisation. Ischémie avec la bande de caoutchouc. Dissection de la bride et de la peau qui la recouvre. Il en résulte une perte de substance assez étendue de la peau. Celle-ci est comblée par un lambeau que je prends sur le bord interne de la main et que je fixe avec des crins. L'auriculaire est bien redressé.

Malgré un petit sphacéle du lambeau et un phlegmon superficiel de la main, le résultat a été bon.

Le 15 juillet. A la sortie de l'opéré, le petit doigt était redressé et mobile comme à l'état normal.