XVII. — Amputations de Cavajit-hras
11 amputations. — 11 hommes : 11 guérisons.
Les affections qui m'ont imposé Tobligation d'amputer l'avant bras étaient :
7 tumeurs blanches du poignet (page 502).
1 épithélioma envahissant la main (obs. 331).
3 écrasements de la main et du poignet.
Les 3 amputations pour lésions traumatiques ont été faites, l'une immédiatement après la blessure, les 2 autres pendant la fièvre traumatique, lorsque la conservation du membre fut reconnue impossible.
Les 8 amputations pour lésions pathologiques eurent heu à la période ultime de l'affection cancéreuse ou des ostéoarthrites suppurées du poignet. 2 des amputés étaient déjà atteints d'une tuberculose pulmonaire avancée.
Dans 2 cas, j'avais pratiqué, avant l'amputation, un grat-
tageet une résection partielle des os du carpe et du métacarpe, mais ces opérations n'avaient pas réussi (obs. 335, 1" et 2°).
Sauf une, toutes mes amputations ont été faites au tiers inférieur de l'avant-bras, en rapprochant la section le plus possible du poignet, afin de conserver au moignon une plus grande longueur. Autantla longueur du moignon est gênante dans les amputations de la jambe, autant elle est utile dans celles de l'avant-bras, pour que l'on puisse mieux adapter une main artificielle ou un crochet.
Toutes mes amputations ont été faites par le procédé à lambeau. Je me suis servi du lambeau palmaire toutes les fois que les lésions des parties molles n'y mettaient pas obstacle.
Le lambeau a toujours été suturé avant l'application du pansement antiseptique.
Comme résultat, j'ai obtenu 9 réunions immédiates complètes et 2 réunions immédiates dans la profondeur avec un peu de suppuration entre les lèvres de la peau.
La durée moyenne du séjour à l'hôpital, depuis l'opération jusqu'à la sortie, a été d'un mois.
11 n'y a eu aucun décès. Mais un des amputés, guéri du côté de l'avant-bras, vit se former, au bout de six mois, une tumeur blanche au genou. Il rentra dans mon service. Une tuberculose pulmonaire très avancée empêcha toute intervention nouvelle, et il mourut presque subitement le 14 mars 1885 (obs. 138, 2" ; cette mort a été comptée à propos des tumeurs blanches du genou).
Obs. 335. - - Deux faits de récidive d' ostéo-arthrite tuberculeuse du poignet après excision et apri^s curettage , amputation consécutive de Pavant-bras ; guérison. — 1° Le nommé Glovis R..., âgé de 36 ans. journalier, est admis le 24 février 1890, pour une ostéo-arthrite tuberculeuse à l'extrémité supérieure du troisième métacarpien gauche .
Le 27 février. Résection de la moitié supérieure du métacarpien malade. Curettage des fongositéset nettoyage complet de la plaie.
L'opération semble d'abord se guérir par première intention. Mais bientôt le poignet se tuméfie. Les fongosités envahissent les articulations du carpe et l'articulation radiocarpienne. La suppuration baigne les extrémités articulaires.
Le 20 mars. Chloroformisation. Amputation de l'avant-bras très bas, en sciant les os à un centimètre au-dessus de leur extrémité inférieure, et en prenant un large lambeau sur les parties molles de la paume. Suture du lambeau avec des crins. Pansement de Lister.
Réunion immédiate entre les surfaces osseuses et le lambeau. Un peu de suppuration des lèvres cutanées de la plaie.
Le 22 avril. Guérison et sortie du malade.
2° Victor D..., âge de 39 ans, écrivain publique, était depuis longtemps gêné par une douleur dans la main droite.
Le 15 décembre 1893, il fut admis à l'Hôtel-Dieu. Il avait une fistule à l'extrémité supérieure du deuxième métacarpien droit, conduisant sur les os du carpe. Je lui fis uneexcisionet un grattage des os qui paraissaient malades. Pansements iodoformés.
Le 10 janvier 1894, il sortit paraissant en voie de guérison.
Le 25 avril, il rentre dans le service avec de grandes douleurs dans le poignet et une tumeur blanche de l'articulation. Dans le but de conserver la main, je cherchai encore à détruire les foyers tuberculeux en les cautérisant avec de petites flèches de chlorure de zinc. Mais ce traitement ne donna pas de résultat satisfaisant. Le malade continuant à souffrir réclama lui-même l'amputation de sa main.
Le l"juiu.Chloroformation. Amputation de l'avant-bras au tiers inférieur par le procédé à lambeau palmaire. Suture. Guérison par réunion immédiate.
Le 22 juin sortie de l'opéré.
XVin. — Résections du coude.
19 résections S 13 hommes : 10 guér., 3non guér., 2morts ( 4 femmes : i — 0 — 0 —
Dans 16 cas, la résection a été pratiquée pour arrêter la
marche de tumeurs blanches suppurées, très avancées, qui ne pouvaient guérir autrement. Dans 1 cas seulement, la résection a eu pour l)ut de remédier à une ankylose rectiligue à la suite d'une luxation du coude, qui avait été méconnue (obs 317;.
Dans toutes mes opérations, j'ai eu recours à l'ischémie préalable du membre avec la bande de caoutchouc.
Pour ouvrir l'articulation, j'ai employé, selon les cas et la disposition des fistules, tantôt l'incision longitudinale (obs. 339) sur la ligne médiane de la face postérieure du coude (5 fois), tantôt l'incision en baïonnette (10 fois) comprenant une mcision sur le bord externe de l'humérus jusqu'à l'épicondyle, une incision sur le bord postérieur de l'olécrâne et une incision légèrement oblique reliant l'extrémité inférieure de l'incision humérale à l'extrémité supérieure de l'incision cubitale (obs. 336, 337, 338). 2 fois je me suis servi de l'incision en T. Ces incisions doivent être longues de dix h quinze centimètres, de manière à donner toute facilité pour le décollement du périoste, la conservation des ligaments et des insertions tendineuses à la gaine périostique.
Une fois l'articulation ouverte et le nerf cubital soigneusement écarté, les extrémités supérieures des os del'avantbras étaient luxées en arrière et sciées au-dessous des parties altérées. On faisait ensuite saillir la trochlée humérale et je la réséquais. Dans 3 cas, cette trochlée me paraissant saine, je me suis borné à la résection de l'olécràne et de la cupule du radius (obs. 336). Mais dans tous les autres cas, la résection a porté à la fois sur les extrémités articulaires de l'humérus et des os de favant-bras.
Après la section des os, je nettoyais la cavité articulaire, avec la curette tranchante et les ciseaux, de toutes les fongosités et dépôts purulents que je pouvais rencontrer. En même temps, un jet d'eau phéniquée servait à emporter tous les détritus et à rendre aseptique le champ opératoire.
Pour terminer, l'incision était suturée, en laissant la place à un ou deux drains ; un pansement aseptique était appliqué, et avant de faire cesser l'ischémie, le membre
était immobilisé dans l'extension ou dans la demi-extensiou avec une gouttière plâtrée.
Le pansement n'était renouvelé qu'au bout de deux ou trois semaines et quelquefois plus tard.
L'avant-bras fixé d'abord dans l'extension, était ramené dans la flexion au bout d'un mois ou six semaines. La position étendue me paraît favoriser la consolidation de la pseudartlirose. On n'a pas à craindre une ankylose entre les os réséqués, mais plutôt une trop grande laxité.
Chez 9 opérés, le résultat de la résection a été satisfaisant. Le coude jouissait de mouvements étendus. La pseudarthrose n'était pas douloureuse; mais elle présentait, dans quelques cas. une laxité latérale qui nuisait à la force du membre et qui obligeait à porter un léger appareil en cuir.
Chez 4 opérés, la résection laissa une fistule, dont je n'ai pas vu la fin. Cependant 3 de ces opérés avaient retiré un grand bénéfice de l'opération. Ils semblaient guéris sauf la petite sécrétion purulente locale. Le t* mourut de tuberculose pulmonaire (obs. 326).
Les fistules consécutives sont communes après les résections du coude. Indépendamment de celles que j'ai observées cliezmes opérés, plusieurs malades opérés par d'autres chirurgiens, à Paris ou en province, sont entrés dans mon service pour cet accident. Quelques jours de repos suffisaient pour améliorer leur état.
Chez I opéré, la guérison dura deux années au bout desquelles l'ostéite récidiva. Il fallut faire une nouvelle résection (obs. 337).
Chez 3 opérés, la résection échoua. L'un d'eux subit une nouvelle résection qui échoua encore. Les lésions étant trop avancées pour conserver l'avant-bras, les 3 malades furent amputés du bras. Un de ces amputés fut emporté par une atteinte de grippe greffée sur une tuberculose pulmonaire
Au total, j'ai pratiqué 19 résections sur 17 malades. 14 malades guérirent ou furent améliorés-, 3 ne furent pas guéris et durent être amputés du bras.
Les 2 morts furent causées par la tuberculose pulmonaire concomitante et non par l'opération (obs. 326 et 327).
La durée moyenne de la guérison, depuis l'opération jusqu'à la sortie de l'hôpital, a été de cinqu:inte-six jours.
Un érysipèle léger du bras et du Ironc est le seul accident que j'aie à signaler.
Obs. 336. — Arthrite fongueuse suppxa'ée ; résection; guérison avec conservation des mouvements. — (Présentation de l'opérée à la Société de chirurgie, le 2 juin 1880, in Bul.^ p. 35-1.) — Louis V..., âgé de 43 ans, emballeur, entre à la Pitié, le 14 février 1879, pour une tumeur blanche suppurée du coude droit. Il est d'une constitution scrofuleuse. La tumeur blanche est survenue à la suite d'une contusion.
Le 19 avril. Résection du coude. L'incision en ba'ïonnette et la méthode sous-périostée furent employées. L'extrémité inférieure de l'humérus fut conservée, mais les extrémités supérieures des deux os de l'avant- bras furent coupées au niveau d'une ligne horizontale passant au-dessus de la tubérosité bicipitale du radius. Toutes les fongosités, qui remplissaient l'articulation, furent enlevées avec une curette. Les lèvres de l'incision furent ensuite suturées avec des fds métalliques, puis le membre, recouvert d'un pansement phéniqué et ouaté, fut immobilisé dans une gouttière.
Il n'y a pas eu d'accident consécutif, mais le foyer de la résection suppura pendant plus de deux mois.
Le 2 juin ISSO. Lorsque Louis V... fut présenté à la Société de chirurgie, il fléchissait et étendait son avant-bras presque comme à l'état normal. La flexion lui permettait de porter facilement la main à la bouche. L'extension plaçait l'avantbras dans l'axe du bras. Le coude n'était pas mobile latéralement. Le membre avait récupéré toute sa force, et l'opéré pouvait s'en servir comme d'un membre sain, pour exercer les fonctions d'infirmier.
Le tendon du triceps brachial, dont les connexions avec le périoste olécrànien avaient été conservées avec soin, s'insérait sur l'extrémité supérieure du cubitus, où existait manifeste-
ment une production osseuse, qui avait la forme et qui remplissait les fonctions de l'olécràne.
Le 31 août 1881. Louis Y... était resté guéri de sa résection, mais il rentrait dans le service pour un mal de Pott, avec abcès par congestion. Il présentait, en outre, les signes de la tuberculose pulmonaire, à laquelle il succomba le 24 janvier 1883. Son décès figurera dans la statistique du mal de Pott.
Obs. 337. — Tumeur blanche; résection du coude; récidive au bout de deux ans ; nouvelle résection; guérison. — B... (Eugène), âgé (le 25 ans, maçon, est admis, le 5 janvier 1885. pour une tumeur blanche suppurée du coude droit. C'est un garçon cliétif, dont les poumons sont suspects de tuberculisation pulmonaire.
Le 16 janvier. Chloroformisation et ischémie du membre. Incision en baïonnette d'Ollier. Résection de l'olécràne et de la cupule du radius, puis résection de la surface articulaire de l'humérus. Curettage des fongosités. Lavage du foyer opératoire. Suture de la plaie. Drain. Pansement de Lister, Immobilisation du coude dans la demi-extension avec une attelle plâtrée. Pansements rares.
Le 31 mars. Il va passer quelques semaines à l'asile de Vincennes. Son membre est toujours maintenu par une attelle plâtrée.
Le 14 avril. Les fistules sont fermées. Le coude n'est pas encore solide, et ne peut être abandonné à lui-même. Les mouvements du poignet et des doigts sont libres.
Du 15 juillet au 2 mars 1886. Eugène B... séjourne dans le service, parce que son avant-bras et son bras sont amaigris, atrophiés, sans force. On fait des massages et on électrise les muscles. Peu à peu, le coude prend de la force. La déformation est peu considérable. Les mouvements de flexion et d'extension deviennent de plus en plus étendus.
Le 24 février. Je le présente à la Société de chirurgie comme fournissant l'exemple d'un résultat satisfaisant.
Mais, le 2 mars 1887, Eugène B.. . revient dans le service avec une récidive d'ostéite sur les os réséqués. La pseudar-
throse suppure. Les connexions cicatricielles se sont relâchées, et l'avant-bras peut se mouvoir dans tous les sens, comme un membre de polichinelle. Le stylet pénétre sur les os mis à nu. J'essaie les injections phéniquées intra-articulaireset l'immobilisation, sans résultat.
Le 23 juin. Nouvelle résection du coude.
Le 10 janvier 1888. Eugène B... quitte le service. Une petite fistule persiste. Le coude a des mouvements de latéralité.
Du 31 janvier au 22 février. Eugène B... séjourne encore dans ma salle. La suppuration est tarie. Mais le coude n'est pas solide et a besoin d'être maintenu par un appareil orthopédique.
Obs. 338. — Tumeur blanche du coude droit ; rcseclion ; guprison. — Hippolyte H..., âgé de 33 ans, caissier, est admis le 4 octobre 1887.
Pas de maladie antérieure. Ses père et mère sont bien portants.
En 1876, étant soldat, il ressentit un craquement dans le coude droit en faisant de la gymnastique. Depuis, douleurs légères jusqu'en 188.5, douleurs qui ne gênaient pas le travail. Les mouvements de flexion étaient faciles, mais l'extension complète était impossible. De 1885 jusqu'au 22 juin 1887, Hippolyte H... put travailler, mais le mal augmenta. Douleurs par accès, qui interrompaient l'usage du bras ; gonflement insensible du coude. Le malade avait un peu maigri. Il ne toussait pas. Ne pouvant plus se servir de la main droite, il entra à l'hôpital.
Le bras droit est très amaigri, ainsi que l'avant-bras. Ce dernier paraît œdématié. Les doigts sont également plus gros que ceux du côté opposé. Le pli du coude est déformé, renflé comme un fuseau. Sa circonférence est de trente-deux centimètres, le côté sain n'ayant que vingt-sept centimètres environ. La pression est douloureuse au niveau des ligaments latéraux externe et interne, non douloureuse en arrière. Tout mouvement de l'articulation est impossible. On ne peut, par suite, percevoir des craquements, ni des frottements; mais on sent, sous la peau, une masse empâtée, fongueuse, très ten-
due. Le malade ne peut, soulever le bras qu'en s'aidant de l'autre main. La sensibilité du bras, de l'avant-bras et de la main est intacte. Le malade ne peut serrer les objets avec sa main.
Le 6 octobre. Chloroformisation et ischémie du membre. Incision cutanée en baïonnette, déaudation de l'olécràue et rugination de la tète du radius et de l'extrémité inférieure de l'humérus. On excise avec les ciseaux une notable quantité de tissus fongueux. Les cartilages, complètement ramollis, se détachent des épiphyses, surtout du côté de l'humérus. On scie une large portion, cinq centimètres environ, de l'humérus . Lavage de l'articulation. Suture de la peau avec des fils d'argent. Deux drains. Pansement à la gaze iodoformée et à la ouate salicylée. Immobilisation du bras dans l'extension avec une attelle plâtrée.
Le soir, douleurs assez vives.
Le 7. L'opéré a peu dormi, mais il ne souffre pas aotablement. Le soir, il va tout à fait bien.
Le 9, et les jours suivants, rien de notable.
Le 25. P' pansement. Plaie en parfait état.
Le 9 novembre. Très bon état, pansement iodoformé, pas de suppuration. On renouvelle l'attelle plâtrée, eu plaçant l'avant-bras dans la flexion à l'angle droit.
Le 26, Hippolyte H... sort, le brasétant maintenu dans l'appareil plâtré.
Au bout d'un mois, il revient pour faire enlever son appareil. Tout est cicatrisé. Pas de fistule. Les mouvements de flexion et d'extension commencent à se faire. La pseudarthrose présente un peu de laxité dans le sens latéral.
Obs. 339. — Tumeur blanche du coude ; résection ; gue'rison. — Emile R.. ., âgé de 30 ans, est admis le 21 avril 1888.
Son père esc mort, à l'âge de cinquante ans, de tuberculose pulmonaire. Lui-même, à l'âge de sept ans, a eu un ganglion sous-maxillaire qui a suppuré.
Au mois de mai 1887, il reçut sur le coude droit lechocd'uu morceau de bois volumineux. Il ne s'ensuivit aucun accident immédiat, à l'exception de quelques douleurs, qui revenaient
par intervalles, assez éloignées. Au mois de janvier dernier, les douleurs devinrent plus fortes et le coude commença à se tuméfier. Puis, peu à peu, les mouvements de l'articulation furent plus difficiles et enfin impossibles.
A son entrée à l'hôpital, onconstate un gonflement uniforme occupant toute 1 articulation du coude droit. La peau est rouge, luisante, tendue. La pression n'est pas douloureuse, si ce n'est en un point assez limité outre l'épicondyle etl'olécrànp. Nulle part on ne perçoit de fluctuation; à la région postéro-interne, on a une sensation de fausse fluctuation produite par les fongosités.
L'avant-bras est en demi-flexion. Il est complètement impossible au malade d'accentuer la flexion ou d'étendre Tavantbras. Les mouvements de supination sont encore possibles. La pronation est beaucoup moins étendue qu'à l'état normal. Les muscles fléchisseurs du bras sont contractures. On sent sous le doigt la corde tendineuse du biceps.
L'auscultation du cœur et des poumons ne révèle rien de particulier. Les doigts sont en massue. L'étatgénéral est d'ailleurs assez bon.
La résection du coude est propo>é8 et acceptée.
Le 3 mai. Anesthésie au chloroforme. Ischémie du membre. Incision verticale à la face postérieure du coude, comprenant la peau et les parties molles. M. Polaillon isole l'extrémité inférieure de l'humérus, qu'il scie à environquatre centimètres de son bord inférieur. Il isole également le cubitus et le radius ; mais, de ce côté, les parties paraissant saines, il ne résèque que l'olécràue et la partie supérieure de la cupule radiale. Drainage. Sutures. Pansement iodoformé et application d'une attelle plâtrée.
On place un sachet de glace sur la région du coude.
Les suites de l'opération sont simples. La température a un peu monté les deuxième, troisième et quatrième jours de l'opération, mais sans excéder 38<',5. L'appétit est excellent.
Les jours suivants, la température est complètement revenue à la normale. Le malade ne souffre presque pas et mange très bien.
Le 25 mai. La plaie est complètement guérie, sauf l'endroit
où était placé le drain. Le suintement séro-sanguin a été relativement peu abondant. Après un lavage phéniqué, on refait lin pansement avec la gaze iodoformée.
Le 11 juin. Deuxième pansement. Suppuration presque nulle. On enlève les fils qui restaient encore, on fait un lavage phéniqué et on applique un nouveau pansement iodoformé. On laisse encore l'attelle plâtrée.
Le 28. On enlève l'appareil plâtré, et on place le bras dans une gouttière métallique. A ce moment le malade peut faire quelques mouvements, porter le bras sur la tète, à la bouche.
Le 5 juillet. La plaie est complètement cicatrisée; on entoure le bras de coton et on applique par dessus une gouttière plâtrée, embrassant la partie inférieure du bras et supérieure de lavant- bras.
Le 17. Le malade part à Vincennes.
Le 6 août. Le malade revient à l'hôpital. On enlève l'attelle plâtrée. On constate encore une grande mobilité dans le coude.
Le 14. On immobilise le coude dans une attelle plâtrée et le malade sort le même jour.
Le 28 septembre. On enlève l'appareil. Toujours la même mobilité dans le coude, cependant le malade peut fléchir sou avant-bras à angle droit. Il eflfectue bien les mouvements de pronation et de supination, mais il est nécessaire de lui faire porter un appareil prothétique articulé, avec lequel il exécute des mouvements très étendus.
Résumé.
Pendant la période qui s'étend du l^-" janvier 1879 au l'^'" octobre 1894, j'ai soigné 598 afTeclions de l'avant-bras et du coude, dont 402 pour lésions traumatiques et 196 pour lésions organiques.
Les 402 lésions traumatiques ont fourni 2 décès et les 196 lésions organiques en ont fourni 4.
2 malades sont morts sans avoir été opérés^ l'un d'encéphalo-méningite (obs. 312); l'autre de misère physiologique et de sénilité (obs. 319).
Les 4 malades qui sont morts après avoir été opérés^ ont succombé : 1 au diabète qui s'était compliqué de vastes abcès (obs. 318); 1 au délire alcoolique compliquant la fièvre traumatique et le choc opératoire (obs, 314, 2°); 2 à la tuberculose pulmonaire (obs. 326 et 327).
Les opérations ont été au nombre de 144, parmi lesquelles 108 ont eu pour siège les parties molles et 36 les os de lavant-bras et de l'articulation du coude.
Les incisions d'abcès, les grattages, les sutures des nerfs, les ablations d'hygrômas olécrâniens et de tumeurs, les redressements et ruptures d'ankylose, telles ont été les opérations pratiquées sur les parties molles. La plupart de ces opérations étaient de minime importance. Elles n'ont causé que 1 décès chez un diabétique (obs. 318).
Les 36 opérations sur les os ont occasionné 2 morts, parce que les opérés étaient atteints de tuberculose pulmonaire (obs. 326 et 327). L'opération n'a été pour rien dans la production de ces décès.
Affections traumatiques.
L — Contusions.
^, (82 hommes : 80 traités, 2 opérés, j „
3* '^^^ ( 12 femmes : 12 - 0 - | ° »<»•'•
Les corps contondants ont atteint l'épaule beaucoup plus souvent que le bras : pour 72 contusions à l'épaule, il n'y en a eu que 15 au bras, 4 occupant le bras et lavant-bras en même temps, et 3 siégeant à la fois au bras et à l'épaule.
(1) statistique pendant quinze années et onze mois, depuis le l^"" janvier 1879 jusqu'au 1" décembre 1894.
Il n'y a eu aucune différence dans le nombre des contusions au bras droit et au bras gauche.
Chez 38 blessés, les contusions étaient assez légères pour qu'ils aient pu quitter mon service au bout de un, de deux ou de trois jours.
Chez 31 blessés, les contusions ont nécessité un traitement de quatre à dix jours.
Chez 21 blessés, les contusions étaient graves et le traitement a dépassé onze jours.
La durée moyenne du traitement à l'hôpital a été de huit jours.
J'ai constaté 7 épanchements sanguins étendus etgraves, 1 épanchenient séreux sous-cutané avec large décollement de la peau, qui présentait le flottement particulier à ces lésions, et 1 épanchenient dans l'arliculalion de I épaule.
Mais la comj)lication, qui est, poi;r ainsi dire, spéciale aux contusions du bras, est la lésion des troncs nerveux. J'en ai observé 12 exemples. Tantôt tous les nerfs du plexus brachial avaient été contus ^5 cas), tantôt la contusion n'avait porté que sur un ou deux troncs nerveux (7 casj. Il en était résulté soit une paralysie plus ou moins complète de tout le membre ^obs. 340), soit une paralysie du groupe musculaire innervé par le nerf lésé (nerf circonflexe, nerf cubital, nerf radial).
Je fais rentrer dans cet ordre de faits la paralysie des extenseurs par la compression du nerf radial. 3 fois, des sujets s'étant endormis en appuyant la face interne du bras sur un corps dur, tel qu'une traverse de banc, une banquette de chemin de fer, s'étaient réveillés ne pouvant relever la main ni les doigts, et, incapables de travailler, arrivaient à l'hôpital avec wne paralysie radiale. Le mécanisme de cette paralysie est bien connu. Elle est produite par la compression prolongée du nerf radial entre un corps dur et la face interne de Thumérus, au niveau de sa gouttière de torsion Elle se guérit ordinairement en peu de jours par le repos et la faradisation. Mais, chez 1 blessé, le nerf radial ayant été compris dans une violente contusion de la face interne du bras par un tampon de wagon, la paralysie
persista (obs. 341). Chez 1 autre blessé, qui était tombé sur la face interne du bras droit, non seulement le nerf radial, mais aussi le nerf cubital, avaient été contusionnés. Les extenseurs et les muscles interosseux de la main étaient paralysés. On constatait que les deux troncs nerveux étaient douloureux à la pression. La guérison n'eut lieu qu'au bout de treize jours.
Les lésions, qui ont souvent accompagné les contusions du bras et de l'épaule, ont été des contusions de la tète ou du thorax.
Gomme accidents consécutifs, j'ai relevé 2 cas de mortification de la peau, i abcès qui fut incisé, 1 contracture hystérique des muscles de l'épaule chez un garçon de seize ans.
Dans plusieurs cas, le diagnostic des contusions de l'épaule a présenté quelque difficulté, car elles simulaient une fracture de l'extrémité supérieure de Thumérus, une fracture de l'acromion, une fracture de l'omoplate, une fracture de l'extrémité externe de la clavicule et même une luxation scapulo-humèrale. Il a fallu aussi apporter quelque attention pour ne pas confondre la paralysie radiale traumatiquc avec la paralysie radiale a frigore et avec les paralysies qui résultent d'une intoxication saturnine.
Le traitement est le même que celui de toutes les autres contusions. Lorsqu'il y a paralysie, il faut entretenir la contractilité des muscles par la faradisation, car ces muscles s'atrophient rapidement et peuvent rester atrophiés, si l'interruption de l'innervation dure trop longtemps.
Obs. 340. — Contusion de t épaule ; paralysie du bras et de Vavant-bras; guérison. — Alexandre B..., âgé de 39 ans, tailleur de pierres, estadmisàla Pitiéle ITjanvier 1887.
Cet homme, qui est d'une constitution robuste et n'a aucun antécédent morbide sérieux, vient de recevoir le choc d'une lourde poutre d'échafaudage sur la partie antéro-supérieure de lepaule gauche. Cette poutre s'est abattue sur lui d'avant en arriére et a porté sur la partie moj'enne de la clavicule.
Le malade se rappelle avoir ressenti aussitôt un fourmillement dans le bras et la main. Il compare cette sensation à celle que Ton éprouve en comprimant le nerf cubital dans la gouttière épitrochléo-olécrànienne. Après ce fourmillement survint un engourdissement, et le malade s'aperçut que son bras gauche était devenu inerte et insensible.
A son entrée à Thôpital, l'examen établit que tout le bras gauche était anesthésié, sauf une bande large de cinq à six centimètres, s'étendant de la face antérieure du creux axiljaire jusqu'au milieu de l'avant-bras, ensuivant la face interne de celui-ci. La persistance de la sensibilité dans cette région s'explique par l'anastomose que le nerf intercostal supérieur envoie au brachial cutané interne. Les parties anesthésiées sont complètement insensibles à la piqûre, au pincement, à la chaleur et au froid.
Au point de vue de la motilité, le bras est absolument paralysé. Aucun muscle ne réagit sous l'influence de la volonté. Mais, par l'électricité, tous les muscles répondent parfaitement à l'excitation électrique. Il existe, en outre, quelques troubles vaso-moteurs : la main paralj^sée est moite et plus pâle que la droite.
On traite le blessé par des séances d'électrisation d'un quart d'heure tous les matins.
Au bout de huit jours, les mouvements ont commencé à réapparaître dans le pouce, le médius et le petit doigt.
Le P-" février. Toute la main, quoique faible encore, avait recouvré sa contractilité volontaire, et l'avant-bras commençait à se mouvoir.
A partir de ce moment, la sensibilité revint rapidement dans toute la main, et rejoignit l'extrémité inférieure de la bande restée sensible le long de la face interne du bras. En peu de jours, tout le bras recouvra ses mouvements.
Le 7. Le malade sort de l'hôpital presque entièrement rétabli. La sensibilité n'est pas encore entièrement rétablie ; elle reste abolie sur une large bande occupant toute la région externe du membre supérieur gauche, depuis l'épaule jusqu'au-dessus du poignet. Les mouvements sont entièrement
revenus. L'abduction du bras est seulement pénible. La main gauche donne vingt kilos au dynamomètre. La main droite cinquante-sept kilos.
Obs. 341. — Paralysie iraumatique du nerf radial ; libèration du nerf. — Eugène G..., âgé de 43 ans, graveur sur bois, entre, le 15 janvier 1888, pour les conséquences d'une contusion du bras gauche. Il a reçu un coup de tampon de wagon sur la partie externe et inférieure du bras. Toutes les parties molles ont été violemment contuses. Des compresses humides furent appliquées, et le malade continua à se soigner chez lui. Au bout d'un mois, le blessé reprit son travail; mais il s'aperçut que la force musculaire du bras avait notablement diminué et que sa main ne pouvait tenir aucun objet. Attribuant cette faiblesse au traumatisme, il garda le repos et fit des frictions avec de l'eau-de-vie camphrée. Son état ne s'améliorant pas, il entra à l'hôpital trois mois après son accident.
On voit sur la face antéro-externe du bras gauche, dans la partie qui répond à la gouttière de torsion de l'humérus, une cicatrice dont l'étendue est à peu près de quatre centimètres, cicatrice assez mobile et qui ne semble pas adhérente à l'os. Du côté de l'avant-bras et de la main, on trouve tous les signes de la paralysie du nerf radial : la main tombe sur l'avantbras, lorsqu'on soulève le bras ; la face dorsale de la main est légèrement bombée; la face palmaire est excavée: les doigts sont fléchis ; les mouvements de latéralité et d'extension des doigts sont impossibles ; les deux dernières phalanges seules peuvent s'étendre, lorsqu'on soulève les premières. Le triceps brachial a conservé sa force musculaire. Les supinateurs sont paralysés. Le malade n'a jamais présenté de signes d'intoxication par le plomb.
L'état de la sensibilité dans la région postérieure et externe de l'avant-bras et de la main n'est pas modifié. Il n'y a ni anesthésie ni hyperesthésie. Le malade ne ressent ni fourmillements, ni élancements, ni engourdissement dans le membre atteint. La paralysie motrice est seule complète. Les muscles répondent assez bien à l'électricité.
On éTectrise tous les jours le membre malade, mais on n'obtient pas d'amélioration notable.
On sent sous la cicatrice une tumeur dure, mobile, fusiforme, douloureuse à la pression, qui paraît être formée par le nerf radial.
Par suite de l'attrition des parties molles, il s'est formé, à la partie inférieure delà gouttière radiale de l'humérus, une sorte de tissu inodulaire, qui englobe et comprime le radial. Les contractions des muscles animés par ce nerf sont complètement abolies ; mais la sensibilité s'est rétablie, probablement par suppléance nerveuse.
Il me semble qu'en libérant le nerf des tissus qui l'entourent et le compriment, son innervation pourra revenir.
Le 4 février. Eugène G... est endormi par le chloroforme. La bande d'Esmarch est appliquée. Une incision et une dissection me permettent de découvrir et d'isoler le nerf radial. Son tronc est aplati et a subi une lésion évidemment grave. Tous les tissus indurés sont enlevés, de manière à placer le nerf au milieu du tissu cellulaire sain. La plaie est ensuite suturée. Pansement de Lister.
La réunion ne fut pas immédiate. Il y eut un peu de suppuration.
Le 16 mars, le malade sortait, n'ayant rien gagné pour ses mouvements.
Du 19 mars au 3 avril. Il rentra dans le service, où on lui fit chaque jour des séances d'électrisation. La paralysie des extenseurs persista.
Le 19. Il n'y avait aucune amélioration. Les extenseurs de la main et des doigts restaient complètement paralysés ; mais le tronc du nerf radial n'était pas douloureux. Il avait diminué de volume. Comme les muscles qu'il innerve n'étaient pas atrophiés, tout portait à croire que l'innervation motrice se rétablirait à la longue.
