XXXI. — Résections tibio-tarsienne s
6 cas : 6 hommes, 6 guéris, 0 mort.
Ces résections ont été pratiquées pour une tumeur blanche, 1 cas (obs. 79), pour une fracture compliquée du péroné avec luxation du pied, 1 cas (obs. 80) et pour une déviation du pied à la suite d'une fracture du péroné seul ou d'une fracture bimalléolaire vicieusement consoUdée 4 cas (obs. 81, 82, 83,84).
Obs. 79. — Tumeur blanche, résection tibio-tarsienne, guérison. — Le nommé B... (Adrien), âgé de 17 ans, exerçant la profession d'imprimeur, entre à la Pitié le 16 juillet 1890. Il porte une tumeur blanche fongueuse, suppurée, de nature tuberculeuse, à l'articulation tibio-tarsienne gauche. Il existe des fistules par lesquelles on arrive sur les os dénudés et friables. Ce jeune garçon paraît d'une assez bonne santé, et ne présente pas d'autres manifestations de la tuberculose. Cette considération me fait préférer la résection tibio-tarsienne à l'amputation de la jambe.
Le 30 août, il est endormi par le chloroforme. La bande d'Esmarch est appliquée pour produire l'ischémie du membre. Deux incisions longitudinales, l'une en dehors suivant le péroné, l'autre en dedans dans la direction du tibia, permettent de détacher les tendons et les parties molles. L'articulation étant largement ouverte, la malléole externe est réséquée, puis le pied est luxé en dehors. L'extrémité inférieure
des deux os de la jambe fait alors saillie à travers la plaie. Ils sont très malades. Je détache autour d'eux les parties molles, et je les sectionne, avec une scie, à environ huit centimètres de la mortaise. Ruginer l'astragale, enlever les fongosités avec la curette, laver tout le champ opératoire avec un jet de la solution phéniquée (à 5 p. .100) complètent l'opération.
Suture de la peau. Drain. Pansement de Lister. Immobilisation du pied et de la jambe dans un appareil plàtrè, présentant des ouvertures pour les pansements.
Une portion très étendue de la peau à la partie interne du pied se mortifia. La plaie suppura et se cicatrisa peu à peu par granulation.
Le 20 octobre, l'appareil plâtré fut renouvelé.
Le 15 novembre, la fièvre qui avait oscillé jusqu'alors entre 37°, 5 et 38°, 5 et même 39°, tomba, et se maintint à peu près à la normale.
Mais la large plaie bourgeonnante, due à la chute des eschares, fut très longue à se fermer. Ce n'est que le 7 juin 1891, que le jeune opéré put quitter l'hôpital. La plaie était complètement guérie. Il marchait avec une béquille, ne pouvant pas encore s'appuyer sur le pied posé sur le sol.
Le 25 aoiit, il rentra à la Pitié pour obtenir un soulier à haute semelle, avec lequel il put un peu marcher.
Le 17 décembre, il rentra encore à la Pitié, pour un œdème généralisé. Il avait, en effet, une albuminurie qui céda au régime lacté.
Dans le courant de l'année 1892, il présenta une typhlite tuberculeuse, sur laquelle je reviendrai à propos des maladies de l'abdomen.
Le pied réséqué avait une conformation parfaite. Le cou-depied, privé de ses malléoles, était aminci, presque immobile, sans qu'il y eut une ankylose véritable. Le malade pouvait marcher, mais pour peu que la marche se prolongeât, le pied devenait douloureux et refusait son service. En somme, le pied était peu utile.
Obs. 80, — Luxation du pied en dedans à la suite d'une frac-
lure de la malléole externe. Résection du péroné. — Le nommé L... (Victor), âgé de 49 ans, camionneur, entre le 27 novembre 1882. A la suite d'une chute, qui date de trois ou quatre jour?, il a une luxation du pied en dedans et une fracture de la malléole externe avec plaie et sphacéle des lèvres de cette plaie.
Après avoir pris les précautions antiseptiques habituelles, la plaie fut agrandie, rextrémité inférieure du péroné fut réséquée, et le pied fut remis en place sans qu'il fiit nécessaire d'étendre la résection au tibia. Pansement de Lister sans sutures. Application d'un appareil plâtré.
Je surveillai le malade, et je m'attendais à ce que l'amputation de la jambe devînt indispensable. Mais il n'en fut rien. La plaie suppura très peu et se cicatrisa par bourgeonnement. L'appareil plâtré fut renouvelé trois fois.
Quoique le blessé ait eu une pleuro-pneumonie pendant le cours de son traitement, il guérit et sortit de la Pitié, le 10 mars 1883. Le pied était exactement dans l'axe de la jambe et jouissait de quelques mouvements de flexion et d'extension. Le cou-de-pied était seulement un peu élargi.
Les 4 résections pour déviation du pied en dehors, à la suite d'une fracture malléolaire vicieusement consolidée, ont été faites d'après un procédé que j'ai communiqué à l'Académie de médecine, en 1S81, séance du 20 septembre i Bulletin de l'Acad. de médecine, pp. 1153 et 1422, 1881). Ce procédé consiste essentiellement dans la conservation de la malléole externe. Il comprend les quatre temps suivants :
l"" temps. — Incision suivant le bord externe du péroné; résection sous-périostée, avec la scie à chaîne ou le ciseau., d'un segment de péroné au-dessus de la malléole externe que l'on laisse attachée à l'astragale et au calcanéumpar ses ligamejits.
2' temps. — Incision sur le bord interne du tibia, décollement du périoste sur l'extrémité inférieure de cet os et luxation du pied en dehors.
3* temps. — Section de l'extrémité articulaire du tibia, et,
s'il y a lieu, de l'extrémité inférieure du péroné, pour bien mptfpp ces deux os au même niveau.
le ',,',' Rugination ou section de la surface articulaire de l'astragale et rétablissement du pied dans sa posi-
^' Mns l^s^procédés ordinaires de résection tibio-tarsienne, le premier temps consiste à sectionner le péroné au-dessus de la malléole et à enlever celle-ci. Or je soutiens que cette pratique doit être évitée, toutes les fois que cela est possible En enlevant la malléole externe, on augmente inutilement le champ opératoire, on s'expose à o-wrir la gaine des Déroniers latéraux et surtout on prive le pied d un point d'appui indispensable pour le rétablissement de ses
^""'urésection sous-périostée est un grand progrès, car elle permet de reconstituer la mortaise, si los se reprod-iit Mais la reproduction osseuse peut manquer, et, dans tous les cas, au lieu de conserver seulement la game perios- Uque de la malléole externe dans l'espérance de sa régénération, on conviendra qu'il est plus sûr de conserver cette malléole elle-même.
Obs 81 - P... (Georges), âgé de 41 ans, d'une constitution robuste, s'était brisé le péroné et l'extrémité inférieure du tibia, et en même temps s'était luxé le pied en dehors en tombant avec une voiture dans le fond d'un ravin. L accident avait eu lieu en juillet 1880, pendant un voyage en province. On fit, durant plusieurs jours, des tentatives répétées pour réduire la luxation et les fractures. On rompit même, pendant ces manœuvres, la peau amincie, et probablement^ mortifiée, qui recouvrait la malléole interne. Enfin, le dixième jour, une réduction plus ou moins complète ayant ete obtenue, on plaça le membre dans un bandage amovo-inamovible. On pansait chaque jour la plaie interne. Au bout ^^f ^^l^^^^^^ .f „^^^mi les fractures étaient consolidées; mais le pied était fixe dans une attitude tellement vicieuse que le blesse ne pouvait
Le 15 janvier 1881, Georges P... étant entré dans mon
service de la Pitié (salle Broca, n" 41), je constatai 1 otat suivant : le pied gauche, luxé en dehors, avait subi un mouvement de rotation selon son axe antéro-post('>rieur, si bien que la face plantaire regardait eu dedans et n'appuyait plus sur le sol. C'était la partie supérieure du bord externe qui formait point d'appui pendant la station debout, comme dans un pied bot varus très prononcé. En même temps, la pointe du pied était fortement déviée en dehors et le talon était porté en dedans. Le pied paraissait ankylosé dans cette position, et quand on lui imprimait des mouvements, on faisait beaucoup souffrir. Le cou-de-pied était très notablement élargi, état qui ne dépendait nullement d'une tuméfaction inflammatoire, mais de la présence d'un cal volumineux. Au niveau de la malléole interne existait une plaie transversale, longue de 3 centimètres environ, laissant passer cette saillie osseuse et versant un pus très fétide. En dehors, on sentait une dépression un peu au-dessus de la malléole externe.
La marche étant presque impossible et très douloureuse, le malade voulut être débarrassé de son infirmité par une opération quelconque, fût-ce même par une amputation.
Je pensai que la résection de l'extrémité inférieure des deux os de la jambe permettrait de replacer le pied dans sa position normale et de constituer un membre utile.
Le 8 février, après avoir chloroformisé le malade et appliqué la bande d'Esmarch, je fais la résection ti bio-tarsienne d'après mon procédé.
Dans le premier temps, je pratique, sur le bord externe du péroné, uneincision, dequatrecentimétres,quejetermineàun travers de doigt au-dessus du sommet de la malléole externe. Je décolle le périoste, et j'enlève avec le ciseau et le maillet, au-dessus de la base de la inalléole externe que je laisse en 'place, une portion de péroné longue de deux centimètres.
Dans le deuxième temps, je fais, sur la face interne de la jambe, une incision que je prolonge jusqu'au sommet de la malléole interne, et qui tombe sur la plaie transversale signalée plus haut, de manière à foi'mer une incision en T. Je décolle le périoste autour de l'extrémité inférieure du tibia ; puis, toutes les connexions ligamenteuses étant détruites, je
luxe complètement le pied en dehors, de manière à faire saillir le tibia.
La section de rextrémité articulaire de cet os, par un trait de scie bien perpendiculaire à son axe, forme le troisième temps de l'opération. Je résèque ainsi, à travers un cal très dur, à peu près deux centimètres du tibia.
L'astragale me paraît sain. Le cartilage qui recouvre sa face supérieure a presque complètement disparu. Je me contente de ruginer légèrement cette surface et de laver le pus qui la recouvre.
Le pied est ensuite placé dans une position régulière par rapport à l'axe de la jambe. Les incisions latérales sont suturées avec des fils d'argent.
Un pansement phéniqué est appliqué, et une large attelle plâtrée est moulée sur la face postérieure de la jambe, sur le talon et sur la plante du pied, de manière à embrasser le membre comme dans une gouttière et à le maintenir dans une immobilité rigoureuse.
Aucun des tendons, qui entourent le cou-de-pied, n'a été intéressé.
Les suites de cette opération furent simples. Le malade n'eut point de fièvre. Les plaies furent pansées tou= les trois jours, La suppuration fut peu abondante et disparut le 11 mars.
Le 16. Un appareil ouaté et silicate permit au malade de se lever.
Le 21 avril, le malade pouvait s'appuyer sur son pied sans éprouver trop de douleur. Mais le pied et la jambe étaient œdématiés comme après une fracture. Application d'un nouvel appareil ouaté et silicate.
Le 24 mai. Un très petit abcès s'ouvre au niveau de l'incision péronière et donne issue à un petit séquestre qui n'a pas plus de 3 ou 4 millim. de longueur. Le malade est envoj^é à l'asile de convalescence de Vincennes.
Le 18 juillet. Georges P... vient nous montrer son pied. Il marche aisément avec un soulier à talon élevé et en s'aidant d'une canne.
Le 20 septembre, l'opéré est présenté à l'Académie de médecine. On peut voir que le pied a sa position normale dans l'axe de
la jambe et qu'il n'est pas déformé. Le cou-de-pied reste seulement un peu élargi. En dehors, le pied est bien soutenu par la malléole externe, qui est restée attachée à l'astragale et qui s'est réunie à la diaphyse du péroné par un cal osseux. En dedans, à la place de la malléole interne, existe une cicatrice solide. La jambe est raccourcie d'au moins quatre centimètres, non seulement par suite de la résection, mais encore par suite du chevauchement des fragments lors de la fracture du tibia et du péroné .
Au point de vue des fonctions, le pied possède quelques mouvements de flexion et d'extension. Ces mouvements sont limités à peu près au quart de ce qu'ils sont à l'état normal. J'espère que l'exercice augmentera encore leur étendue.
Obs. 8^. — Résection, tibio-tarsienne avec conservation de la malléole externe. — Le nommé N... (Jacques), âgé de 49 ans, emploj'é de commerce, porte, depuis le 31 octobre 1881, une déviation du pied gauche en dehors, survenue à la suite d'une fracture du péroné vicieusement consolidée. Impossibilité de marcher.
Il entre à la Pitié le 19 mai 1882.
Indépendamment de la luxation du pied en dehors, la malléole interne nécrosée fait saillie à travers une plaie.
Le 31. Résection de l'extrémité inférieure des deux os delà jambe, en conservant la malléole externe, d'après mon procédé décrit plus haut. Immobilisation dans un appareil plâtré.
Un peu de suppuration au niveau des incisions. Guérison sans autre accident.
Le 7 novembre, N... va à l'asile de convalescence de Vincennes. Il peut marcher. Le pied est droit, mobile dans une certaine étendue. Une fistule persiste au niveau de la malléole interne.
Revu au milieu de décembre, il marchait sans canne et sans boiter.
Le 21 septembre 1883, un petit abcès tardif, au niveau delà face externe du cou-de-pied, fut incisé et guérit en trois semaines.
Le 17 avril 1885, N... rentra à la Pitié pour une légère ulcération au niveau de la malléole interne. Le pied droit avait une conformation parfaite, et remplissait ses fonctions comme le pied du côté opposé. Je signale ce résultat qui a été constaté trois ans après la résection.
Obs. 83. — Résection tibio-tarsienne avec conservation de la malléole externe. — Le nommé A... (Alexandre), domestique, âgé de 30 ans, a subi la résection tibio-tarsienne d'après mon procédé, le 19 décembre 1885.
Les suites de l'opération ont été heureuses ; mais le résultat laisse un peu à désirer. L'opéré conservait une légère déviation du pied en dehors. Il marchait bien ; mais il était obligé de porter un soulier avec tuteurs latéraux.
Revu en avril, en juin et en décembre 1886, j'ai constaté que les fonctions du pied tendaient à s'améliorer de plus en plus.
Le 2 juin 1887, A... revint à la Pitié, où il séjourna prés de trois mois pour une entorse qui avait pour siège le pied opéré. L'immobilisation et un long repos amenèrent la guérison de cette entorse. L'état du pied n'en fut pas aggravé.
Obs. sa. ~- Fracture birnalléolaire vicieusement consolidée et luxation du pied en dehors. Résection tibio-tarsienne avec conservation de la 'malléole externe. — Le nommé T... (Pierre), âgé de 48 ans, exerçant la profession de manœuvre, n'a aucun antécédent morbide. Il a fait des excès alcooliques dans sa jeunesse. Mais il n'a pas de tremblement alcoolique ni d'athérôme artériel.
Le 4 octobre 1885, fracture bimalléolaire de la jambe gauche produite par le sabot d'un âne, dont il tenait le pied pour le faire ferrer. L'animal était sur un plan plus élevé que le sol d'environ cinquante centimètres. L'une de ses pattes ayant glissé, le sabot vint frapper la jambe de T... au niveau de l'articulation tibio-tarsienne. Il en résulta une fracture bimalléolaire avec luxation du pied en dehors.
T... fut alors transporté à son domicile, près de Reims. On fit venir deux médecins d'Epernay qui, après avoir réduit la
luxation, immobilisèrent le pied et la jambe dans un appareil avec attelles de carton et bandes.
Au bout de dix à douze jours, le malade, ayant enlevé l'appareil, s'aperçut que son pied était fortement dévié en dehors et qu'il ne pouvait s'en servir. Il resta sans marcher et sans remettre de nouvel appareil. Ce n'est que six semaines environ après l'accident, qu'il put commencer à se servir un peu de son pied. La fracture était consolidée, mais dans une position vicieuse.
Le blessé entra à la Pitié le 12 mars 1886, cinq mois et demi environ après son accident .
Il avait un œdème considérable du pied lui interdisant l'emploi de toute espèce de chaussure.
La plante du pied gauche est fortement déviée en dehors. Une verticale abaissée du milieu de la jambe passe en dedans du l^"" métatarsien. Du côté externe, au-dessus de la malléole, dépression en coup de hache, tandis que, du côté de la malléole interne, on remarque un volumineux massif osseux, résultant du cal. Les mouvements de l'articulation sont très limités et assez douloureux. Les tendons extenseurs sont déviés du côté externe du cou-de pied. Pas d'atrophie des muscles de la jambe.
La marche est impossible. Le malade ne peut faire que quelques pas appuyé sur un bâton, et encore, dans ces conditions, la marche est-elle très défecteuse. Il ne peut se tenir debout en faisant reposer le poids du corps sur la jambe malade sans se soutenir avec les mains.
On a fait faire le moule de la jambe, et Ton a pris l'empreinte des pieds sur le sol, le malade étant dans la station verticale.
Le 25 mars. Chloroformisation. Ischémie avec la bande d'Esmarch.
Incision de la peau au-dessus de la malléole externe, dans une étendue de cinq centimètres. On écarte les tendons des péroniers latéraux, puis on fait la résection sous-périostée du péroné, immédiatement au-dessus de la malléole, dans une étendue de deux centimètres.
Incision verticale de la peau dans une étendue de quatre
centimètres sur la malléole interne, puis incision horizontale à angle droit avec la première, s'avançant en avant au niveau de l'interligne articulaire. Décollement des tendons autour du cal volumineux, puis ouverture de larticulation. Luxation du pied en dehors et résection, avec la scie à main, de l'extrémité inférieure du tibia à un centimètre au-dessus de l'articulation. Le pied est alors ramené dans l'axe de la jambe. Sutures des incisions avec des fils d'argent. Drainage. Pansement de Lister et immobilisation du pied dans une gouttière plâtrée.
Le 25. Le soir, température 37", 4. Le malade a passé une bonne journée ; pas de vomissements, peu de douleurs locales, léger suintemenx à travers le pansement.
Le 26. T. m., 36°,6 ; s, 38o,6. On enlève les bandes qui maintenaient le plâtre. On remet au niveau de la plaie, par dessus le plâtre, du coton salicylé et quelques tours de bande. Le malade a mal dormi, mais il souffre peu. Quelques crampes dans la jambe.
Le 27. T. m., 37>' ; s., 36°,8. Il a mal dormi, soubresauts dans les tendons de la jambe opérée, douleur vive dans le talon et les orteils. Il mange peu.
Dix centigrammes de sulfate de quinine de deux heures en deux heures.
Le 28. T. m. ; 37°,5; s., 38°,9. Le malade va bien, douleurs moins vives.
Le 29. T. m. ; 37°, 8 ; s., 37", 9. La langue est bonne, le malade mange davantage. On desserre un peu la bande surajoutée qui le faisait souffrir par sa pression.
Le 30. T. m., 37°,4; s., 38°, 9. 11 soulfre de moins en moins. Va régulièrement à la selle, mange bien.
Le 31. T. m., 37'',3; s., 38°, 3. Les douleurs dans le talon sont revenues avec irradiation dans la jambe. L'état général est toujours très satisfaisant.
V' avril. T. m., 37°,4; s., 37°,9.
Le 2. T. m., 37°, 2. Les douleurs persistent au niveau du talon quoique diminuant d'intensité.
Le 3. T. m., 37°,6 ; s., 37°,2. Très bon état.
Le 5. Premier pansemeni, fait le 12^ jour après l'opération.
On est obligé d'inciser un peu le plâtre pour le fenêtrer davantage. La plaie du côté du péroné est réunie par première intention,on enlève les points de suture à ce niveau.
La plaie du côté interne est aussi réunie par première intention. On enlève le drain et on laisse seulement un fil d'argent. Pas trace de suppuration.
Le pansement est bien supporté par le malade. Pendant qu'on remue la jambe il ne paraît éprouver aucun douleur. La consolidation osseuse semble se faire très régulièrement.
Un nouveau pansement de Lister est appliqué.
Le 26. Deuxième pansement. La cicatrisation des deux plaies est complète. On enlève le dernier point de suture. Pansement avec coton salicylé et bandage roulé.
Le 6 mai. Troisième pansement. On enlève l'appareil plâtré. Réunion parfaite. Massif osseux considérable du côté du tibia ; à ce niveau, la consolidation osseuse est parfaite. Du côté du péroné, il existe un peu de mobilité; aussi on applique une attelle plâtrée analogue à celles que l'on place pour les fractures du péroné.
Du 6 mai au milieu de juin, le malade va très bien et n'a plus de douleurs. A la fin de mai il commence à faire quelques pas dans la salle, appuyé sur un bâton.
Le 15 juin. On enlève l'attelle plâtrée. La consolidation est parfaite. A la fin du mois de juin, le malade commence à marcher. Bientôt il descend se promener dans le jardin.
Le 6 juillet. Complètement guéri et marchant assez bien, il est envoyé à Vincennes. Quoique le fonctionnement du pied soit bon, le résultat, au point de vue de la forme, est moins satisfaisant que celui des deux précédents opérés. Le pied est resté un peu dévié en dehors.
Le? mars 1887. T. .. revient dans le service. Le pied opéré se fatigue facilement. Néanmoins T... a pu reprendre ses pénibles fonctions de manœuvre. Il marche sans canne et boite légèrement. Il est obligé de porter un soulier orthopédique avec guêtre lacée.
Résumé.
Pendant la période de quatorze années, qui s'est écoulée du 1"" janvier 1879 au l""^ janvier 1893, 1.525 malades, at-
teints d'affections cliirurgicales du pied, ont été traités dans mon service :
848 pour des lésions traumatiques, dont 5 morts. 677 pour des lésions organiques ou des mal for mations ^ dont 21 morts.
Parmi ces 26 décès, 48 ont eu lieu sans intervention opératoire, et 8 après opération.
En analysant les causes de mort chez les malades qui n'ont pas été opérés, on trouve que 12 d'entre eux ont succombé à des accidents produits par l'affection primitive diathésique dont ils soutfraient, à savoir : 6 malades aftectés de gangrène spontanée sont morts d'artério-scléroseou d'une affection cardiaque après avoir séjourné àl'lîôpital vingt-cinq jours en moyenne (obs. 26- 27-29-31-34-35).
3 malades ont succombé aux progrès du diabète après un
séjour de quinze jours en moyenne (obs. 19-32-33). 1 malade est mort de néphrite albumineuse (obs. 37).
1 — de cachexie cancéreuse (obs. 56).
\ — de pneumonie double tuberculeuse
(obs. 21).
Les 6 autres malades 7i07i opérés ont été emportés par une complication intercurrente :
2 malades par une pneumonie survenant après un séjour
de plus de quatre mois (obs. 36 et page 30). 1 malade par hémorrhagie cérébrale (obs. 28). 1 — septicémie (obs. 30).
1 — tétanos (p. 13).
1 — une cause indéterminée le 49^ jour (obs. i).
Les opérations ont été au nombre de 406, parmi lesquelles 315 ont eu pour siège les parties molles et 91 le squelette du pied.
Les opérations sur les parties molles ont été peu importantes pour la plupart. C'étaient des incisions d'abcès, des opérations d'ongle incarné, des grattages de fongosités, des ablations de tumeur, etc. Elles ne devaient donner aucune mortalité, et, en effet, ce résultat s'est réalisé.
Les 91 opérations sur le squelette, toujours beaucoup
plus sérieuses, ont occasionné les 8 décès précédemment mentionnés.
Parmi ces 8 décès, 7 au moins ne sont pas imputables à l'opération elle-même, mais à l'évolution de la maladie pour laquelle j'avais du intervenir. C'est ainsi que 3 opérés d'un évidement des os du tarse pour des ostéoarthrites tuberculeuses sont morts de méningo-encéphalite tuberculeuse, tardive dans 2 cas (obs. 38 et 40), précoce dans 1 cas (obs. 39).
1 opéré d'un évidement des os du tarse est mort de tuberculose pulmonaire soixante-douze jours après l'opération (obs. 41).
1 opéré d'une désarticulation tibio-tarsienne est mort de
broncho-pneumonie le 20^" jour (obs. 59). 3 opérés en pleine septicémie sont morts de septicémie (obs. 42-73-89).
Le seul cas de mort, qui est réellement imputable à l'opération, est celui de l'obs. 39. L'opération a, en effet, déterminé une poussée tuberculeuse du côté de l'encéphale, et la malade mourut subitement quatre jours après l'évidement des os du tarse.
Je suis loin de nier que le traumatisme opératoire ne puisse donner un coup de fouet à la diathèse tuberculeuse et déterminer du côté des viscères, de l'encéphale en particulier, une explosion mortelle de tubercules. Deux observations, au moins, de notre statistique en font foi (obs. 38 et 39). C'est un risque à courir. Mais je crois qu'en général la suppression d'un foyer bacillaire rend service aux malades. Les tuberculeux, qui ont été améliorés et guéris par une opération, sont beaucoup plus nombreux que ceux qui en ont retiré un résultat funeste. Il faut donc opérer les tuberculeux L'opération est surtout indiquée lorsque la manifestation bacillaire est locale ; et l'opération doit être radicale, surtout chez les adultes. Ma statistique prouve que les amputations au-dessus des parties malades n'ont occasionné aucun cas de mort, tandis que la mortalité a été considérable pour les évidements, les grattages, les résections atypiques.
B. — Jambe (i).
Affections traumatiques.
