XV. — Ostéites et ostéomyélites

35 cas \ 30 hommes, 8 guéris, 22 amél. j Qmort.

sans opération./ 5 femmes, 1 — 4 — )

34 cas I 26 hommes, 23 guéris, 1 amél. 2 morts,

avec opération. i 8 femmes, 5 — 3 — 0 —

Le tibia a été le siège de l'inflammation osseuse 65 fois, tandis que le péroné n'en a été le siège que 4 fois.

Si l'on fait abstraction de toutes les ostéites et ostéomyélites qui sont le résultat d'un traumatisme, de la syphilis ou de la tuberculose, on trouve que le lieu de prédilection de rinflammation osseuse spontanée est la zone juxta-épiphysaire. Ainsi, j'ai noté 11 ostéomyélites juxtaépiphysaires à l'extrémité supérieure du tibia et 10 ostéomyélites juxta-épiphysaires à son extrémité inférieure, pour 2 ostéomyélites de sa diaphyse.

Ces ostéomyélites spontanées se montrent toujours pendant l'enfance ou à l'époque de l'adolescence. L'âge moyen

de nos malades était de dix-huit ans, mais la plupart avaient eu leur première attaque d'ostéomyélite plusieurs années avant leur arrivée à l'hôpital.

19 fois l'ostéite, suppurée ou non suppurée, était d'origine traumaliqiie. 43 fois l'ostéite a paru spontanée ou de nature tuberculeuse. Parmi ces 43 cas, 21 fois l'inflammation a affecté une marche chronique sans suppurer, et 22 fois l'inflammation était plus ou moins aiguë avec suppuration et nécrose. Il y a eu 9 cas de nécrose.

3 fois, la syphilis a été la cause reconnue.

4 fois, une ostéite suppurée a été un des accidents ultimes de la fièvre typhoïde (obs. 106).

Les ostéites qui ne m'ont pas paru nécesdter une opération, étaient : 1° des ostéo-périostites limitées, sans suppuration, survenues à la suite d'un traumatisme; 2° des ostéites suppurées, peu étendues, avec fisiule et de formation récente ; 3" des ostéomyéhtes anciennes, dont quelques-unes avaient été opérées autrefois, et qui étaient devenues indolentes ou ne provoquaient des douleurs qu'à intervalles éloignés. Quelques-unes de ces ostéomyélites s'accompagnaient d'une hyperostose. Les malades, porteurs de ces inflammations chroniques, entraient à l'hôpital pour une poussée inflammatoire momentanée, mais en somme, ils étaient peu gênés par leur mal qu'ils considéraient comme une simple infirmité, et beaucoup n'auraient pas voulu subir une nouvelle opération.

En fait, dans les cas précédents, une opération est inutile ou d'une efficacité douteuse, car les soins médicaux suffisent pour guérir le mal ou pour amender ses accidents.

Le repos du membre, les bains sulfureux, les révulsions avec la teinture d'iode, et, lorsqu'il y avait soupçon de syphifis, les frictions mercurielles et l'iodure de potassium, ont été les principaux moyens employés. Lorsqu'il y avait suppuration osseuse, des injections avec une solution phéniquée forte (à 5 p. 100) dans les trajets fistuleux et dans les cavités suppurantes et des pansements avec des compresses antiseptiques humides m'ont donné de très bons résultats. Il est remarquable de voir que beaucoup d'ostéi-

tes suppuratives se guérissent par des lavages persévérants du tissu osseux avec les solutions phéniquées fortes (obs. 102).

Obs. 102. — Chez un jeune garçon, L... (Louis), âgé de

21 ans, qui était entré dans mon service, le 19 février 1879, pour une ostéite suppurée avec fistules du tibia droit, des injections phéniquées et des pansements phéniqués, continués pendant huit mois et demi, amenèrent une guérison complète, L'ostéite ne récidiva pas dans le tibia, mais la suite démontra qu'il s'agissait d'une diathése tuberculeuse, car le malade fut atteint plus tard d'un mal de Pott et de tuberculose pulmonaire, et il succomba, le 20 janvier 1882, à une méningite tuberculeuse.

La durée moyenne du séjour à l'hôpital pour les ostéites sans opération a été de quarante jours.

Les 34 malades opérés pour des ostéites ou des ostéomyélites ont subi des interventions de natures diverses, à savoir :

3 Incisions du périoste, avec grattage superficiel et lavage du tibia ; 3 guérisons.

10 Evidements du tissu spongieux avec la curette tranchante. Le foyer opératoire était toujours lavé avec la solution phéniquée forte et quelquefois cautérisé avec le fer rouge. Chez un opéré, l'ostéite n'ayant pas de tendance à guérir, j'ai dû pratiquer 3 fois, à intervalle de plusieurs semaines et de plusieurs mois, l'évidement de la malléole interne et de l'extrémité inférieure du tibia. Il a fini par guérir. Il en résulte que 8 malades seulement ont eu un évidement du tibia ; 6 ont guéri, 2 ont été améUorés.

22 Trépanations ou incisions avec la gouge et le maillet

pour arriver jusqu'au foyer de la suppuration ou pour enlever des séquestres. 3 malades ayant dû subir deux fois la même opération, les 22 trépanations ont porté sur 19 sujets, parmi lesquels 15 ont guéri, 2 ont été améliorés et 2 sont morts.

3 Résections très étendues du tibia ou du péroné, 3 guérisons.

1 Amputation de la jambe, 1 guérison.

Il n'est pas rare, après les opérations d'évidement ou de trépanation, de voir revenir les malades au bout de quelques mois ou môme de quelques années, pour une douleur dans le point opéré, pour un petit abcès qui est resté fistuleux, pour un pelit séquestre qui s'élimine, quelquefois pourune récidive qu'il faut opérer de nouveau. Sur mes 27 opérés par l'évidement et la trépanation, j'ai vu survenir 8 fois ces accidents consécutifs qui n'ont eu aucune gravité.

La durée moyenne du séjour des malades opérés pour les ostéomyélites et les ostéites a été de quatre mois et demi.

Les 2 cas de mort sont dûs, l'un à la méningite tuberculeuse pendant le cours de la guérison (obs. 103), l'autre à la septicémie dans une ostéomyélite aiguë à forme typhoïde, où nous avons été appelé à intervenir trop tard (obs. 104).

Obs. 103. — Le nommé D... (Eugène), âgé de 21 ans, exerçant la profession de cordonnier, entre à la Pitié, le 24 septembre 1890. Il est affecté d'une ostéomyélite chronique, limitée à l'extrémité supérieure de la diaphyse du tibia droit. Deux fistules permettent au stylet d'arriver sur l'os dénudé. Le malade attribue à une chute sur la jambe l'origine de son mal. Mais il est fort probable qu'il s'agit d'une ostéomyélite tuberculeuse.

Le 21 octobre, après avoir endormi le malade par le chloroforme et appliqué la bande d'Esmarch, j'incise les téguments, je décolle le périoste, et j'applique deux couronnes de trépan à intervalle de trois centimètres environ. Je fais ensuite sauter le pont intermédiaire avec la gouge et le maillet. La cavité de l'os mise à nu est curettée, nettoyée et lavée. Pansement avec la gaze iodoformée, et enveloppement de ouate.

Les pansements sont renouvelés tous les huit ou dix jours.

La plaie était en voie de cicatrisation presque terminée, lorsque, vers le 15 janvier, le malade eut de la fièvre et

une éruption scarlatiniforme, sans albuminurie. Les jours suivants, il eut de la surdité. Puis les conjonctives se congestionnèrent. Une céphalalgie intense survint. Le malade tomba dans le coma et succomba le 30 janvier 1891.

La mort fut probablement causée par une méningo-encéphalite tuberculeuse. L'autopsie n'a pu être faite.

Obs. 104. — Osléomyélite juxta-épiphysaire aiguë suppurée^ septicémie ; trépanation tardive ; endocardite végétante septique ; mort. — Le nommé P. .. (Philibert), âgé de 16 ans, employé dans une fabrique de tuiles, est transféré d'un service de médecine dans mon service, le 1er décembre 1890.

Antécédents héréditaires. Père et mère bien portants, ne toussant pas. Le père, qui a fait plusieurs campagnes, a eu dernièrement des douleurs généralisées qui ressemblent à du rhumatisme subaigu. Cinq frères et sœurs sont tous très bien portants.

Comme antécédents personnels, PbilibertP... affirme n'avoir jamais été malade. Il n'a eu dans son enfance ni glandes, ni écoulements d'yeux ou d'oreilles.

Il y a cinq semaines, il commença a ressentir, dans la jambe gauche, des douleurs afiectant la forme de crampes, partant du genou et allant en s'irradiant dans le mollet. Ces douleurs étaient surtout vives le soir, après le travail de la journée, qui était très pénible. Le malade, en effet, se trouvait alors employé dans une fabrique de tuiles, et avait pour ouvrage de transporter les tuiles d'un endroit dans un autre pendant toute la journée. La douleur allant en augmentant, il prit le métier de sellier.

En même temps, la jambe et le cou-de-pied devenaient le siège d'un gonflement douloureux à la pression.

Vers le P"" novembre, Philibert P... entra dans le service de M. Lancereaux.

L'état général, la courbe de la température, la disparition de l'enflure après quelques jours de repos, firent admettre le diagnostic de fièvre typhoïde.

Au bout de trois semaines, la peau rougit à la face interne du tibia gauche, et un abcès fut ouvert par l'interne du ser-

vice. Trois jours après un autre abcès se déclara au genou droit; c'est alors que,craignant une ostéomyélite, on fit passer le malade dans le service de M. Polaillon où il entrait le 1*"^ décembre.

Le malade paraît trop grand pour son âge. L'état général est déplorable. La peau a la coloration de la cire blanche. Les lèvres, un peu épaisses, sont sèches ; pourtant il ne se plaint pas d'une soif excessive. Pas de diarrhée, ni de sueurs nocturnes.

A l'examen, on trouve la jambe gauche très notablement tuméfiée. Sur la face interne du tibia existe un trajet, d'environ trois centimètres de longueur, presque perpendiculaire à l'axe du tibia, et conduisant dans le canal médullaire. Il en sort un pus jaunâtre, qui a les caractères du pus de Tostèomyélite. Avec le stylet, on sent los exfolié, siège d'une ostéite raréfiante. La pression n'est douloureuse qu'autour du foyer de l'abcès.

A la jambe droite, même œdème moins prononcé. Un abcès a été ouvert à la face interne du genou, mais l'os n'est pas à nu.

On fait un lavage et un pansement phéniqué.

Le soir, la température est à 38° et le matin à 37°.

Brusquement, le 6 au soir, la température monte à 40°. Le lendemain, M. Polaillon trouve l'articulation du genou gauche envahie par une collection liquide. Il fait une incision de l'articulation qui donne issue à trente grammes environ d'un liquide séreux, dans lequel nagent quelques flocons fibrineux puriformes. Lavages intra-articulaires.

Le malade est sous l'influence d'un empoisonnement septicémique et on prévient la famille qu'une amputation de la cuisse peut devenir nécessaire, mais la famille s'y refuse.

Comme la température est moins élevée, on attend et on pratique des pansements et des lavages antiseptiques.

Le 9, on place un gros drain dans la plaie articulaire. La fistule du tibia a des bords blanchâtres, atones, du plus mauvais aspect. Le membre est toujours œdémateux, pas de douleur. L'état général semble s'amender un peu.

Mais, le 11 décembre, la température monte de nouveau à

40°, 5, Le malade est abattu. Le faciès est très jaune. Les lèvres et les dents sont fuligineuses. Les réponses sont lentes ; le malade a l'air de n'avoir pas conscience de ce qui se passe autour de lui.

Le 13, on lui fait respirer quelques gouttes de chloroforme et M. Polaillon applique une première couronne de trépan sur l'épiphyse tibiale, sans qu'il en sorte du pus. Il en est de même d'une seconde couronne placée un peu plus bas. Mais une troisième couronne tombe dans un clapier, d'où sort un pus fétide. L'os est friable et se laisse entamer comme une pâte. Avec la gouge et le maillet, on réunit les couronnes de trépan, de manière à constituer une vaste gouttière. Lavages phéniqués très soignés, gros drain dans la plaie, pansement iodoformé.

Pendant tout ce temps, le malade, qui s'est réveillé, semble ne pas ressentir une douleur quelconque. Il regarde faire sans proférer une plainte. Potion de Todd et sulfate de quinine.

Le 15, à 1 heure du matin, il succombe sans agonie.

Autopsie. A l'ouverture de la cage thoracique, les poumons apparaissent petits, grisâtres. Le cœur est très pâle. Le foie est très volumineux. On enlève tous les organes thoraciques et on trouve à la coupe du poumon une sorte d'hépatisation grise, la base étant fortement congestionnée. Le cœur gauche est atteint d'endocardite infectieuse des mieux caractérisées. Sur les bords de la mitrale se voient de petites excroissances polypiformes, en choux-fleurs, grosses comme deux fois une tête d'épingle. Rien dans l'aorte, ni aux valvules sigmoïdes,ni ailleurs. Quant aux organes abdominaux, ils présentaient : 1° du côté des reins, des infarctus de la substance corticale, dont l'une, très étendue en longueur avait au moins deux centimètres ; 2° quelques infarctus de la rate, mais on n'en trouva pas trace dans le foie. Tous les infarctus et les végétations de l'endocarde sans exception étaient gorgés de staphylocoques. Le malade a donc succombé à une septicémie résultant d'une ostéomyélite juxrta épiphysaire des mieux caractérisées .

Obs. 105. — Ostéomyélite aiguë de la diaphyse des deux tibias;

ostéomyélite suhaiguë de l'extrémité inférieure de thionérus droit', trépanation et incision des tibias. Guérison. — J... (Lucien-Alexandre), âgé de 15 ans, apprenti graveur, m'est adressé pav le D'" Tourneux, le 29 janvier 1891. Il est couché au n° 5 de la salle Broca, à la Pitié.

Le lendemain, 30 janvier, à la visite du matin, je trouve le jeune malade dans le décubitus dorsal, évitant de faire le moindre mouvement. Ses pommettes sont rouges et contrastent avec la pâleur de sa face. Sa langue et ses lèvres sont sèches. La température est à 40%1. Sa jambe gauche est le siège d'un gonflement œdémateux très considérable. Sa jambe droite présente le même gonflement, mais à un degré moindre. Une fluctuation profonde existe à la jambe gauche. La pression produit de vives douleurs et le malade éprouve dans les deux membres inférieurs une pesanteur avec souffrances si pénibles qu'il ne peut faire le moindre mouvement.

Ce gonflement des jambes est survenu assez rapidement sans cause déterminée.

Or, la nature de ce gonflement, la fluctuation profonde à gauche, l'impotence des membres inférieurs, la douleur excessive, l'appareil fébrile intense, ne laissent pas de doute sur la nature de la maladie, qui est bien évidemment une ostéomyélite aiguë de la diaphyse des deux tibias.

Séance tenante, et sans endormir le patient, j'incise largement l'abcès sous-périosté de la jambe gauche, et je lave abondamment le foyer avec la solution phéniquée forte.

Les jours suivants la température oscille entre 40° le soir et 38" le matin.

Le 3 février, le malade est endormi par le chloroforme. J'applique trois couronnes de trépan sur la face antéro-interne du tibia gauche, dans son tiers inférieur, qui est dénudé ; puis je fais sauter les ponts intermédiaires avec la gouge, de manière à ouvrir largement le canal médullaire. Celui-ci est rempli de pus. Je nettoie lecanal médullaire et j'évide le tissu spongieux avec une curette tranchante dans tous les points qui me paraissent malades. Cet évidement s'étend, à la partie inférieure, jusqu'au voisinage de l'articulation du pied. Pansement avec la gaze iodoformée.

Après cette opération la température ne diminue pas sensiblement. Elle approche de 40° le soir, pour tomber aux environs de SS*' le matin. La cause de cette persistance de la fièvre est évidemment l'ostéomyélite du tibia droit.

Le 11 février, nouvelle chloroformisation du malade. Trépanation et incision du tibia droit.

La température tombe alors à 37°, pour remonter de temps en temps, vers le soir, à 37", 5 ou 38°.

Mais peu à peu les facultés intellectuelles du jeune malade s'altèrent. Il ne répond plus sensément aux questions qu'on lui adresse. Parfois il pousse des cris, qui ne sont plus motivés par les douleurs. D'autres fois il reste des journées entières dans une hébétude profonde. Il laisse aller sous lui ses matières fécales et ses urines. Sans avoir conscience de ce qu'il fait, il en barbouille son lit. Ces phénomènes me paraissent graves et me font craindre une tuberculose cérébrale. Mais, au bout d'un mois, ils se dissipent. L'intelligence revient peu à peu. Le délire des paroles et des actions n'était vraisemblablement pas la manifestation d'un trouble matériel, mais simplement un délire de la nature du délire nerveux.

La convalescence ne fut troublée que par une poussée d'ostéomyélite au niveau du cartilage juxta-épiphysaire inférieur de rhuraérus droit. Mais ici l'inflammation osseuse n'affecta qu'une marche chronique. On sentait à l'extrémité inférieure de l'humérus, au-dessus de l'épitrochlée et de l'épicondyle, un gonflement dur, peu douloureux à la pression. Une gêne dans les mouvements du bras et du coude avait appelé l'attention sur cette lésion.

La cicatrisation des deux tibias marcha très lentement.Tous les quinze jours les pansements avec la gaze iodoformée étaient renouvelés.

Ce n'est que le 29 mars 1892, que J... (Lucien) put quitter l'hôpital, un an et deux mois après son entrée. Il ne marchait pas encore très facilement.

Le 8 mars 1893, J... (Lucien) revint me trouver à l'Hôtel- Dieu, où il séjourna une quinzaine de jours. Il avait quelques douleurs légères dans la jambe droite, oîi il restait une très petite fistule, ne conduisant pas sur l'os. Les tibias s'étaient

bien réparés. La cicatrice était solide, complète. Le jeune garçon s'était beaucoup fortifié, et marchait très facilement.

Obs. 106. — Quatre faits d'ostéite sui^purée du tibia à la, suite de fièvre typhoïde ; guérison.

1° B... (Jean), âgé de 18 ans, a été traité dans un service de médecine pour une fièvre tj'phoïde. Pendant sa convalescence un abcès s'est formé à la jambe. C'est pour cet abcès qu"il est transporté en chirurgie le 30 mai 1883.

Sur la partie antérieure du tibia gauche existe, en effet, un orifice qui conduit jusqu'à l'os mis à nu et friable. Le tissu osseux suppure dans l'étendue d'une pièce d'un franc environ. L'abcès s'est ouvert spontanément ou a été ouvert dans le service de médecine. Il suffit de faire des lavages et des pansements antiseptiques pour améliorer rapidement l'ostéite. Au bout treize jours, le malade était en voie de guérison, et fut enmené par ses parents.

2° R... (Eugène), âgé de 16 ans, entre le 21 avril 1885. 11 y a huit mois, à la suite d'une fièvre typhoïde, il a vu survenir un gonflement à la partie antérieure de la jambe gauche. Un abcès s'est formé, et son ouverture est restée fistuleuse. Je constate une ostéite suppurée, avec raréfaction de l'os, production de fongosités. Il était nécessaire d'enlever toutes ces fongosités et les parties malades de l'os. Mais le malade se refusa à toute opération. Il est renvoyé chez ses parents.

3° L... (Marguerite), âgée de 21 ans, domestique, a toujours été bien portante, et n'a présenté dans son enfance aucun accident dû à la scrofule. En juin 1888, elle contracte une fièvre typhoïde grave.

Le 16 juillet, elle entre dans mon service, pour des ostéites aux deux tibias, au radius droit et à la clavicule gauche. Ces ostéites, survenues dans le déclin de la fièvre typhoïde, n'ont suppuré qu'au tibia droit.

Il me paraît exister sur le tibia droit deux foyers de suppuration intra-osseuse : l'un est ouvert par une fistule, l'autre se traduit par du gonflement et de la douleur.

Le 31 juillet, chloroformisation. Je pratique une incision sur chacun des points tuméfiés. Je décolle le périoste et j'applique 2 couronnes de trépan. Je trouve, en effet, deux petits

abcps dans le tissu osseux. Evidement des cavités purulentes avec la gouge et la curette. Pansement avec la gaze iodoformée.

Le 22 août la malade quitte l'hôpital, ne conservant plus qu'une petite plaie au niveau de la trépanation inférieure, mais, le 14 novembre, elle est obligée de rentrer à la Pitié pour une fistule persistante dans ce même endroit.

Le 19, chloroformisation. Incision de la fistule et extraction d'un petit séquestre. Grattage du foj'er. Pansement iodoformé.

Le 23, elle est évacuée à l'hôpital particulier de Levallois- Perret, où elle s'est guérie.

4°B... (Pierre), âgé de 38 ans, exerçant la profession de peintre en bâtiment, n'avait jamais eu dans son enfance que la rougeole et était doué d'une santé très robuste, quand, à la fin de novembre 1890, il fut atteint de fièvre typhoïde.

Il fut soigné chez lui, et garda le lit trente-deux jours.

Il se remit assez rapidement et se croyait entièrement guéii, quand, trois semaines environ après la fin de la fièvre, il ressentit un soir, sans cause appréciable, une douleur vive dans la jambe droite, douleur qui avait son maximum d'intensité à la face interne du tibia, à l'union du tiers inférieur et des deux tiers supérieurs. En même temps apparut, à cet endroit, une petite élevure, haute de quelques millimètres, longue de quatre à cinq centimètres, et large de trois centimètres, qui se développa très rapidement et depuis lors resta stationnai re.

Cette partie de l'os, douloureuse à la pression, est encore le siège de douleurs spontanées qui s'irradient à tout le membre. La douleur apparaît le soir, après la journée, et seulement quand le malade est au repos. Il est impossible d'établir une corrélation entre la fatigue du membre et l'appal'ition de la douleur. Au contraire, celle-ci disparaît par l'exercice. Quand le malade soufïre, il se lève, et la douleur disparaît après une demi-heure ou trois quarts d'heure de marche.

Ces douleurs viennent le soir seulement, par crises qui durent deux, trois ou quatre jours au plus, et reviennent tous

les mois environ. Elles ont été plus fréquentes l'hiver que l'été. Le malade est resté une fois trois mois sans en avoir.

Depuis l'apparition de ces phénomènes, c'est-à-dire depuis

le mois de janvier 1891, l'état du malade ne s'est pas modifié.

La dernière crise de douleurs a eu lieu les 28 et 29 mars

1892. C'est à ce moment que le malade est entré à l'hôpital, le

31 mars 1892.

M. Polaillon diagnostique une ostéomyélite limitée à un point de la face interne du tibia consécutive à une fièvre typhoïde, et il ajoute qu'il y a probablement un petit abcès intra-osseux.

Le 5 avril. Le malade est chloroformé. Incision. Décollement du périoste. Trépanation du tibia que l'on trouve épaissi et très dur. On ne rencontre pas de pus. Lavage phéniqué. Suture. Pansement.

Réunion par première intention.

L'examen du sang recueilli pendant l'opération ne permet pas de découvrir le bacille d'Eberth ni aucun autre microbe. Des cultures de ce sang ensemencé sur la gélose sont restées stériles.

Sortie le 22 avril. Les douleurs n'ont pas reparu. L'opéré est resté guéri (observation recueillie par M. E. Bernard).

Obs. 107. — Ostéite suppurée du tibia au niveau d'une ancienne fracture; arthrite suppurée des articulations du pied ; ampulatioyi de la jambe; çiuérison. — Le nommé M... (Etienne), âgé de 57 ans, exerçanUa profession de charpentier, est entré le 9 novembre 1883.

Son père est mort à 74 ans. Sa mère, morte à 52 ans, était malade depuis longtemps. 11 a deux sœurs et un frère mariés, très bien portants. Lui-même n'a jamais eu aucune maladie. Il y a trente-cinq ans, en 1849, fracture compliquée des deux os de la jambe droite près du tiers inférieur avec issue des fragments, suppuration longue et abondante. Fusées purulentes vers la partie inférieure de la jambe et le pied. La consolidation se fit en soixante jours. Pendant huit mois le blessé n'a pas pu se servir de sa jambe ; il ne marchait qu'avec des béquilles.

Douze ans après, en 1861, à la suite de fatigues et d'efforts, le malade ressentit une forte douleur au niveau du cal ; il dut se coucher, et il se produisit cinq abcès dans toute la longueur delà jambe et du pied. Suppuration très abondante qui nécessita un séjour de trois mois à l'hôpital et trois mois de convalescence.

Il resta sur la face interne du pied, un peu au-dessous de la malléole, un petit orifice fistuleux laissant sortir continuellement du pus. Quand l'orifice se bouchait le malade ne pouvait plus marcher. Il appliquait alors un vésicatoire au niveau de la fistule ; l'écoulement recommençait, et il pouvait reprendre son travail en marchant avec une canne. Mais le soir, après la marche, le pied était enflé.

Vers 1870 l'orifice se ferma sans occasionner de douleurs, laissant seulement quelques croûtes à son niveau.

Le malade se porta bien, jusqu'en 1873. A cette époque, un hygroma suppuré da genou nécessita un repos au lit pendant deux mois et demi .

A la suite de cet hj-groma le malade reprit son travail. De temps en temps les croûtes étaient arrachées soit par le frottement, soit par îa marche, et il s'écoulait un peu d'eau rousse. Il y avait de la douleur et de la gène au niveau des articulations de la première rangée avec la deuxième rangée du tarse. Cet état dura jusqu'en 1883.

Il y a quatre semaines environ, M... (Etienne) ressentit des frissons, du malaise général et des douleurs dans la jambe. II se forma un abcès au-dessus de la malléole interne. Incision, et issue d'une grande quantité de pus fétide. Le pied devint très enflé, et il était impossible de lui imprimer aucun mouvement.

Le 9 novembre, le malade se présente à l'hôpital dans l'état suivant : le membre inférieur droit est augmenté de volume jusqu'au-dessus du genou. La peau est rouge, chagrinée. Les parties molles sont considérablement œdématiées et dures an toucher. A la partie interne delà jambe, on rencontre des croûtes et des irlcérations, qui laissent couler une certaine quantité de pus par la pression. Ce pus est très fétide. Si on introduit un stylet dans les orifices fistaleux, on tombe sur l'os dénudé et rugueux.

L'articulation tibio-tarsienne est aussi malade. Par les mouvements on produit des craquements. Ces mouvements sont douloureux. Il y a, en outre, des mouvements de latéralité. Toute l'articulation est empâtée et les téguments sont très œdématiés.

Les petites articulations de l'arriére-pied sont aussi malades. Le genou est indemne, sans épanchement.

Les poumons sont en bon état. Rien de morbide dans les autres organes. Mais le malade ne mange pas et il a considérablement maigri.

Du 9 au 12. L'état du membre ne se modifiant pas sous l'influence des lavages de la plaie et des pansements antiseptiques, je propose l'amputation delà jambe.

Le 15. Chloroformisation. Compression de la fémorale, précautions antiseptiques. Amputation au tiers supérieur de la jambe. Evidement du tibia au niveau de sa section, parce que la moelle ne paraît pas saine. Sutures. Deux drains, pansement de Lister.

Réunion immédiate. Sortie du malade le 10 janvier 1884,

Examen des os. Péroné. Rien au niveau de la fracture.

Tibia. Cal poreux, recouvert d'une couche purulente par places, sans périoste. En certains endroits le périoste existe, mais il se décolle facilement.

De la partie inférieure du cal part une espèce de canal qui vient aboutir à la partie antéro-interne de l'articulation tibio-tarsienne ; ce canal est tapissé d'une pseudo-membrane pyogénique.

L'articulation tibio-tarsienne, ainsi que les articulations de l'arrière pied, sont le siège des altérations qu'on trouve dans les tumeurs blanches ; les cartilages ont en partie disparu ou sont rugueux au toucher ; les ligaments sont presque détruits; la synoviale est fongueuse et ulcérée par places . Les altérations osseuses ne dépassent pas un demi- centimètre en profondeur.

Tissus lardacés abondants autour des parties malades. Atrophie musculaire considérable; par places les muscles sont remplacés par du tissu adipeux.

Obs. 108. — Ostéomyélite aiguë du 'péroné ; ablation de toute sa diaphyse ; guérison ^retour complet des fonctions de la jambe (obs. publiée in Bull, de la Soc. de méd. de Paris, 1889, p. 145, et mentionnée in Bull, de la Soc. de chir.,t. XIV, p. 790, 1888). — Le nommé Edmond D..., âgé de ]6 ans, entre le 27 mars 1888, à l'hôpital de la Pitié, pour des fistules existant à la partie externe de la jambe gauche.

Son père est mort, à 42 ans, de tuberculose pulmonaire. Sa mère est bien portante. Sur ses sept frères ou sœurs, trois sont morts en bas-àge, l'un d'un abcès rétropharyngien, les deux autres d'une affection pulmonaire.

Lui-même est bien portant. Cependant, il porte à la nuque des cicatrices d'abcès qu'il a eus dans sa première enfance.

Après avoir vécu chez ses parents jusqu'à l'âge de onze ans, il est devenu garçon de ferme, et était emploj'é à garder les bestiaux dans les champs.

Au mois de mars 1887, sans avoir été soumis à un excès de travail, il éprouva une grande lassitude dans le membre inférieur gauche. Il avait alors quatorze ans et demi.

Au bout d'un mois, le malaise avait augmente. Un jour, en s' éveillant, il ne peut plus remuer la jambe gauche. Cette jambe était tuméfiée dans toute son étendue. La fièvre s'allume. On le soumet au repos, à la diète, et on applique des cataplasmes sur sa jambe. Il reste ainsi plusieurs semaines dans un état comparable à une fièvre typhoïde légère, avec de la constipation au lieu de la diarrhée.

Puis la fièvre disparut et les forces revinrent un peu. A ce moment, plusieurs abcès s'ouvrirent le long du bord externe de la jambe. Quelques parcelles osseuses sortirent en même temps que le pus.

Malgré cette amélioration, la marche était impossible, et le petit malade gardait le lit presque continuellement.

Cet état durait depuis un an, lorsqu'il entra à l'hôpital.

Son état général était assez bon. Ses digestions s'accomplissaient régulièrement. Il ne toussait pas, et les poumons étaient sains.

Je constate, le long du péroné gauche, trois fistules entourées de tissus œdématiés, d'une teinte violacée. A la palpa-

tion, je trouve que le péroné est tuméfié dans toute l'étendue de sa diaphyse. L'introduction d'un stylet fait reconnaître que l'os est à nu, et qu'il existe plusieurs séquestres.

Le diagnostic était évident : j'avais affaire à une ostéomyélite du péroné, ayant produit des nécroses partielles.

Le traitement devait consister dans l'ablation de l'os malade.

Le 3 avril, Edmond D... fut endormi parle chloroforme. La bande d'Esmarch fut appliquée sur le membre inférieur.

J'incise sur le bord externe du péroné la peau et les muscles, je décolle avec précaution le périoste sur la diaphyse de cet os. Puis, à l'aide d'un ciseau, je sépare cette diaphyse de l'extrémité supérieure qui paraît saine. En attirant le péroné en dehors, le tissu osseux se détache facilement de quelques points du périoste qui lui adhérent encore, et se sépare naturellement de l'épiphyse inférieure ou malléole externe, qui n'a pas été atteinte par l'ostéomyélite.

Quatre points de suture avec crins de Florence rapprochent les lèvres de l'incision. Drainage. Pansement avec la gaze iodoformée et ouatée.

Le petit opéré n'a eu aucune fièvre.

Les 12, 20 et 30 avril, je renouvelle le pansement avec la gaze iodoformée, et j'enlève successivement les drains et les points de suture.

Le 4 mai, j'applique par-dessus le pansement un appareil plâtré maintenant la jambe et le pied. L'opéré peut alors so lever. Il marche d'abord avec des béquilles, et, au bout de quelques jours, il marche sans soutien.

Le P'' juin, la plaie opératoire est presque complètement cicatrisée.

Figure 4.

Péroné gauche.

Face po stérieure, demigrandeur {dessin par iM. de Crandcourt, élève du service).

Le 10 juillet, il sort de l'hôpital pour aller en convalescence à l'asile de Vincennes.

Le 24 octobre, l'opéré parfaitement guéri et le péroné enlevé ont été présentés à la Société de chirurgie.

Le péroné (fig. 4), sauf ses deux épiphyses, a une longueur de vingt-cinq centimètres et une largeur qui va jusqu'à près de trois centimètres. Il est rugueux, irrégulier, perforé en quatre endroits de foramina dans le fonds desquels on voit des séquestres. Tout son tissu est vascularisé comme dans les os atteints d'inflammation.

L'opéré est très bien portant. Il exerce la profession de garçon marchand de vin, est debout depuis le matin jusqu'au soir et fait de longues courses sans éprouver une fatigue spéciale dans la jambe gauche. En examinant cette jambe, on constate qu'elle a le même volume que celle du côté opposé.

La cicatrice de l'incision opératoire forme une trace blanche sans dépression. En palpant la région péronière, on sent une résistance particulière à la place du péroné, mais il n'est pas certain que cet os se soit complètement reproduit. Il ne s'est écoulé que sept mois depuis l'opération, et il est probable que Tossification se complétera plus tard.

La marche est très facile. Le pied a pourtant un peu de tendance à s'incliner en dedans, et l'opéré a remarqué que le bord externe de sa chaussure s'usait très rapidement.

Je lui ai conseillé de choisir un état qui l'exposerait à moins de fatigue que celui de garçon marchand de vin, de porter un brodequin lacé remontant un peu plus haut sur la jambe, et même d'y faire adapter momentanément deux tuteurs latéraux, si la tendance à l'inclinaison eu dedans se prononçait davantage.

Tumeurs.

XVL — Tumeurs bénignes.

1° Kystes.

\ 2 hommes, 1 opéré, 1 non opéré. ) ^ 3 cas. ] , P 1 ' ' s 0 mort.

f 1 femme, i opérée. )

Ces kystes étaient de nature séreuse dans 2 cas (obs.109, et 110) et de nature sébacée dans 1 cas (obs. 111).

Obs. 109. — D... (Marie), couturière, âgée de 66 ans, entre le 10 février 1891. Elle portait, depuis plusieurs années, à la partie moyenne de la jambe gauche, une tumeur grosse comme une mandarine, hémisphérique, fluctuante, assez douloureuse, sans changement de coloration des téguments, paraissant située au-dessous de la peau. Cette tumeur ne s'est jamais enflammée. Elle paraît être de nature kystique. En effet, la ponction donna issue à un liquide séreux. Il s'agissait donc d'un kyste séreux.

L'évacuation du kyste donnant à la malade l'illusion d'une guérison, celle-ci voulut quitter l'hôpital le 9 mars.

La simple évacuation n'a certainement pas été une opération curative. Je me proposais d'inciser et de disséquer la poche kystique, lorsque la malade est sortie.

Obs. 110. — Chez un homme de 30 ans, D... (Paul), journalier, entré le 14 avril 1884, j'ai observé à la partie externe des tendons d'Achille, de chaque côté, des tumeurs oblongues, douloureuses à la pression, de consistance élastique, un peu adhérentes au tendon, gênant la marche. A droite. la tumeur, grosse comme deux pouces juxtaposés, était plus volumineuse qu'à gauche. Ces tumeurs s'étaient développées sans cause connue, sans syphilis avérée. Cependant, le traitement syphilitique fut donné sans résultat pendant plusieurs semaines.

Par exclusion de toutes les tumeurs probables de nature solide, j'en arrivai à diagnostiquer des kystes paratendineux, à parois épaisses, produits probablement par la pression des bottines.

Je voulais enlever ces tumeurs, mais le malade, qui avait subi des opérations malheureuses auxj'eux et qui avait perdu la vue d'un côté, ne voulut pas entendre parler de nouvelle opération, et sortit, dans le même état, le 7 juillet.

Ob3. 111. — B... (Jean), plombier, âgé de 33 ans, entré le 22 juillet 1891, avait un kyste sébacé, enflammé et suppuré, dans le creux poplité droit. Incision après anesthésie avec la

188 iMEMBRE INFÉRIEUR.

cocaïne. Dissection et énucléation de la poche. Un point de suture.

Sortie le 31 juillet.

2° Exostoses.

3 cas : 3 hommes, 1 opéré, 2 non opérés : 0 mort.

Ces 3 cas d'exostoses étaient des exostoses épiphysaires de croissance.

Chez 2 des malades, i'exostose était unique, située à la partie interne de Tépiphyse supérieure du tibia. Elle était grosse comme une petite noix, n'occasionnait aucune gêne, et il n'y avait pas lieu de l'enlever. L'autre malade avait, sur le tibia, une exostose qui gênait la marche et qui fut enlevée. 11 présentait des exostoses de même nature sur plusieurs os (obs. 112).

Obs. 112. — Exostoses épiphysairesà V extrémité supérieure du tibia droit, à l'extrémité inférieure du fémur gauche, à f extrémité supérieure de r humérus gauche et sur plusieurs autres os. — Le nommé D... (Louis), âgé de 21 ans, papetier, entre le 28 septembre 1891. salle Broca, n° 18.

Opéré, il y a trois ans, à l'hôpital Beaujon, pour deux tumeurs osseuses siégeant, l'une à la partie supérieure et externe du péroné droit, Tautre à la partie inférieure et interne du tibia gauche, il réclame aujourd'hui l'ablation d'une troisième tumeur siégeant à la partie supérieure et interne du tibia droit, parce que cette tumeur gène la marche.

L'examen attentif du malade révèle l'existence de productions osseuses analogues en différents points du squelette, productions dont le malade lui-même ignorait l'existence.

Antécédents, F ère rhumatisant. Mère morte à quarante-deux ans, de tuberculose pulmonaire. Un frère rachitique mort à sept ans.

Lui-même a toujours été bien portant, de taille moyenne et peu musclé; il a un léger degré d'anémie.

La première exostose a commencé à paraître vers l'âge de dix ans, à la partie inférieure et interne du tibia gauche. A

douze ans, se développent deux autres tumeurs : l'une à la partie supérieure et externe du péroné droit, l'autre, plus volumineuse, à la partie inférieure et externe de la cuisse gauche.

Actuellement, l'examen du squelette donne les résultats suivants :

Crâne. Rien.

Face. Rien.

Colonyxe certèbrale. Rien.

Côtes. Les cinquièmes côtes, droite et gauche, offrent une petite tubérosité du volume d'une noisette, siégeant prés de l'articulation chondro-costale. La sixième côte droite, une exostose un peu en dedans de ia ligne du mamelon. La neuvième côte gauche, une en dedans de la ligne du mamelon. La dixième côte gauche, une du volume d'une noisette sur la ligne axillaire.

Sternum, Rien.

Omoplates et clavicules. Rien.

Os iliaques. Deux petits tubercules lenticulaires à la partie moyenne des crêtes iliaques, droite et gauche.

Humérus. Le droit, une exostose du volume d'une noix siégeant à l'union de la diaphyse et de l'épiphyse supérieure. Le gauche, une exostose du volume d'une mandarine, située au même niveau.

Radius. Le droit, une exostose un peu au-dessus de l'extrémité inférieure et à la partie antérieure. Le gauche, une au même niveau.

Cubitus. Droit et gauche : rien.

Main. Index droit : tubercule lenticulaire sur la partie dorsale de la deuxième phalange, un peu au-dessus de l'extrémité inférieure de celle-ci. Index gauche : tubercule de même volume, et siégeant au même point. L'auriculaire droit : petit tubercule sur la face dorsale de l'extrémiié supérieure de la troisième phalange. Le gauche : tubercule de même volume et siégeant au même point.

Fémur. Le droit : rien. Le gauche : une exostose du volume d'une noix, un peu au-dessus du condyle externe.

Tibia. Le droit ; deux exostoses à la partie supérieure, l'une

sur la face externe, l'autre sur la face interne, situées un peu audessous des tubérosités correspondantes. Le gauche : deux exostoses sur la face interne, très rapprochées l'une de l'autre, du volume d'un pois, et situées à deux centimètres environ au-dessus de la malléole tibiale; la plus inférieure répond à la cicatrice de la première opération, elle serait apparue depuis cette époque.

Os du pied. Rien.

Toutes ces productions osseuses se sont développées sans douleur et la plupart à l'insu du malade. Celles de la partie supérieure du péroné droit et de l'extrémité inférieure du tibia gauche ont nécessité une première intervention. Celles de la partie supérieure du tibia droit, de l'extrémité inférieure de la cuisse gauche et de l'extrémité supérieure de l'humérus gauche sont douloureuses à la pression; elles gênent les mouvements ; leur ablation est décidée.

l"^^ opération le 3 octobre. Ablation des exostoses siégeant au niveau de l'extrémité inférieure du fémur gauche et de l'extrémité supérieure du tibia droit.

Chloroformisation. Application de la bande d'Esmarch. Une première incision de trois centimètres environ sur la partie externe et inférieure de la cuisse met à nu l'exostose qu'on enlève facilement avec la gouge et le maillet. Lavages phéniqués. Suture musculaire avec quatre fils de catgut fin. Suture des téguments au crin de Florence. Petit drain. Pansement de Lister.

Deuxième incision de trois centimètres à la partie supérieure de la face interne du tibia droit. L'exostose correspondante est également dégagée avec la gouge et le maillet. Même pansement, mais ni suture musculaire ni drain.

L'exostose fémorale était couverte d'une petite bourse séreuse ; elle était nettement pédiculée, du volume d'une noix, arrondie, mais à surface mamelonnée et inégale. L'exostose tibiale était sessile, dépourvue de séreuse à sa surface, plus petite et moins inégale. Les deux tumeurs paraissaient formées de tissu spongieux revêtu d'une mince couche de cartilage, qui leur donne un aspect lisse et uni.

Les suites opératoires furent excellentes et la réunion se fit

par première intention. Les crins de Florence, sauf un, furent enlevés lors du premier pansement, le 12 octobre ; les deux derniers furent enlevés le 18 octobre.

2*= opération le 3 novembre. Ablation de Texostose siégeant à l'union du corps et de l'extrémité supérieure de l'humérus gauche.

Chloroformisation. Incision de cinq centimètres environ sur la face antéro-interne du bras au niveau de la tumeur osseuse. Celle-ci fût enlevée en deux fragments à l'aide de la gouge et du maillet. Lavages phéniqués. trois points de suture au crin de Florence. Petit drain. Pansement de Lister.

Réunion immédiate sans suppuration.

Le malade quitta l'hôpital le 16 novembre.

Ces exostoses ostéogéniques sont remarquables par leur nombre. J'en ai compté vingt-deux. Il est probable qu'il en existait d'autres qui, par leur siège ou leur petit volume, ont échappé à l'examen.

Elles offrent une tendance à la symétrie, déjà signalée par Pie dans une note sur un squelette atteint de cent-quatre-vingt-quatorze exostoses ostéogéniques.

Comme cause, on ne peut invoquer la syphilis héréditaire, mais plutôt le rachitisme qui, chez le jeune frère du malade, a revêtu ses manifestations ordinaires, tandis que, chez notre sujet, il a entraîné une déviation dans le développement du squelette.

3° Névromes.

\ 2 hommes, 2 opérés, 2 guéris, d cas ^ 1 femme, 1 opérée, 1 guérie.

Dans 1 cas le névrôme était survenu à la suite d'un traumatisme ; 2 fois il s'était formé spontanément.

Leur volume égalait une lentille ou un pois.

Ils occasionnaient des douleurs extrêmement vives et, chez une malade, ces douleurs provoquaient les phénomènes de la coxalgie hystérique.

Dans les 3 cas ils furent enlevés par le bistouri. La guérison fut radicale.

4« Myôme.

1 cas : 1 femme, 1 opérée, 1 guérie.

Ce myôme était une tumeur rare, complexe, dont j'ai conservé l'observation. (Obs. 113.)

Obs. 113. Myôme du mollet avec hypertrophie de tous les éléments de la x)eau. Ablation. Giièrison. — Mlle Z... (Victorine), âgée de 18 ans, domestique, entre le 14 décembre 1885, à la Pitié, salle Gerdy, n° 13.

Bonne santé antérieure, aucune espèce d'antécédents pathologiques personnels ou héréditaires.

Le début de l'affection, qui Tamène à Thôpital, remonte à quatre ans. A l'âge de quatorze ans, elle constata pour la première fois, à la face postérieure de la jambe, au niveau de la partie la plus saillante du mollet, la présence d'une petite tumeur, sans changement de couleur de la peau. L'augmentation de volume fut très lente. Quelques douleurs à la partie inférieure de la tumeur ne tardèrent pas à inquiéter la malade, qui était obligée, par sa profession, à rester debout toute la journée. Depuis plusieurs semaines, il y avait un œdème très manifeste de la jambe, remontant jusqu'au genou, et la station debout était devenue pénible.

Lors de l'entrée à l'hôpital, on constate, à la partie postérieure du mollet gauche, une tumeur volumineuse, large comme la paume de la main, un peu aplatie, et allongée dans le sens de l'axe du membre. La consistance de la tumeur est molle, sauf en plusieurs points qui sont durs et résistants. Elle est douloureuse à la pression, surtout à sa partie inférieure. Spontanément, elle est le siège d'élancements passagers. La peau, qui la recouvre, a sa couleur normale. On y trouve quelques dépressions très circonscrites, comme si elle adhérait profondément au tissu morbide. Sur la tumeur, il se produit une sécrétion sudorale très exagérée. Il suffit de poser la main sur la peau pour s'en apercevoir. Les veines qui l'entourent sont volumineuses et dilatées. Les poils sont plus nombreux et plus longs que du côté opposé. La sensibilité est

normale. L'état général est excellent. Il n'y a pas d'engorgement ganglionnaire dans l'aine.

Le 22 décembre. Chloroformisation. Ischémie avec la bande d'Esmarch. La peau, qui recouvre latumeur,est cernée par deux incisions curvilignes, qui circonscrivent un lambeau en forme de fuseau. Ce lambeau est enlevé avec toutes les parties sousjacentes. De nombreuses veines sont pincées pendant l'opération ; elles sont dilatées et donnent beaucoup. On enlève de gros pelotons graisseux qui entourent la tumeur et s'étendent assez loin. Après un lavage phéniqué, les deux lèvres de la plaie sont suturées, en comprenant dans l'anse de fil les parties profondes.

Le 28. Premier pansement. La réunion est faite sur la plus grande partie de l'incision. Tous les fils sont enlevés sauf celui du milieu.

Le 13 janvier. Dernier pansement. La malade est parfaitement guérie. Il reste cependant un peu de gonflement du mollet, au-dessous de la cicatrice qui a environ dix centimètres de longueur. Elle part pour le Vésinet.

Examen histologique, fait après durcissement de la pièce dans l'alcool. La partie centrale de la tumeur est constituée par un noyau blanchâtre, consistant, situé à la face profonde du derme. Au microscope, les coupes de ce novau montrent des fibres musculaires lisses réunies en faisceaux plus ou moins volumineux, entrecroisés en divers sens, et séparés les uns des autres par de minces travées de tissu conjonctif. Tout autour de ce noyau central sont des lobules nombreux et serrés de tissu cellulo-adipeux traversés par des veines nombreuses, dilatées, et dont la tunique externe a un aspect fibroïde. La peau, qui recouvre la tumeur, est riche en follicules pileux et surtout en glandes sudoripares. Les pelotons glandulaires sont extrêmement nombreux et volumineux? On trouve beaucoup de culs-de-sac serrés les uns contre les autres, un peu dilatés, et séparés des cuLs-de-sac voisins par du tissu conjonctif fibrillaire au milieu duquel sont quelques noyaux. Il paraît donc y avoir à la fois hypertrophie et sclérose glandulaire.

5 cas