XXV. — Suture des tendons
Q' o. »,,no S 28hommes:20succ.,4 échecs, 4 rés. incertains oi suiui es. < ^p t-, , ^
( ofemmes : 3 — 1 — 2 — —
Chez 18 blessés, un seul tendon avait été sectionné. Chez 16 blessés, la section avait intéressé deux (5 cas), trois, ou un plus grand nombre de tendons (11 cas). La suture a été simple chez les premiers, multiple chez les seconds.
La suture a été pratiquée 21 fois sur les tendons extenseurs, et 13 fois sur les tendons fléchisseurs.
Elle a été primitive 29 fois, c'est-à-dire faite dans les vingt-quatre ou quarante-huit heures qui ont suivi la plaie. 5 fois elle a été secondaire, c'est-à-dire faite au bout d'une semaine, de trois semaines, de deux mois et demi (obs. 298).
L'opération comprend trois temps : la recherche des bouts coupés du tendon, la suture pour rapprocher ces bouts l'un de l'autre, la suture de la peau et le pansement.
La recherche des bouts coupés n'est pas toujours facile. En plaçant les doigts et la main dans l'extension forcée s'il s'agit d'un tendon extenseur, ou dans la flexion forcée s*il
s'agit d'un tendon flécliisseiir, on facilite le rapprochement des deux tronçons tendineux. Mais l'attitude de la main ne contrebalance pas toujours la rétraction du bout supérieur, qui est entraîné par son muscle vers la partie supérieure du membre. Dans quelques cas, il a fallu faire une incision pour aller à la découverte du bout supérieur et le saisir avec une pince (obs. 296).
La suture se fait avec un fil de soie fine, aseptique, ou avec un fil de catgut fin. Il faut traverser les bouts du tendon au moins à un centimètre au-delà de leur section et comprendre dans la suture toute l'épaisseur du tendon, afin que le fil ne déchire pas son tissu. En nouant l'anse du lil on rapproche et on met en contact les deux tronçons. Si le tendon est mince, un seul fil suffit ; si le tendon est volumineux, deux fils sont nécessaires. Il est inutile d'en passer un plus grand nombre. Lorsque la section du tendon est peu nette, mâchée, oudéjrà envoie de cicatrisation, on doit l'aviver avec les ciseaux ou le bistouri^ afin de ne mettre en contact que des surfaces récemment coupées (obs. 295). Il faut suturer ensemble les tendons de même nom. Mais, dans les cas où tous les bouts supérieurs ne peuvent être découverts, on suture les bouts inférieurs soit avec un seul des bouts supérieurs, soit avec un tendon voisin qui n'a pas été sectionné. Ce procédé peut s'employer, sans grands inconvénients, pour les tendons extenseurs coupés sur la face dorsale de la main.
Le dernier temps de l'opération consiste à suturer la peau par dessus les tendons suturés, afin d'obtenir une réunion sans suppuration. Si la plaie ne suppure pas, on peut voir la continuité du tendon se rétablir sans que celui-ci contracte des adhérences avec la face profonde de la peau. Ordinairement ces adhérences se forment, mais elles se détruisent à la longue par les mouvements de la peau et des tendons. Elles persistent, lorsque la plaie a suppuré et lorsqu'il s'est formé du tissu inodulaire entre le tendon et la cicatrice cutanée (obs. 296).
Après le pansement, phéniqué ou iodoformé, la main né doit pas être abandonnée à elle-même. Il faut l'immobi-
liser, avec une attelle coudée ou avec une attelle plâtrée, dans une attitude qui assure le relâchement des muscles dont les tendons ont été suturés.
Les tendons étant insensibles à la piqûre, il n'est pas nécessaire d'endormir les blessés pour faire la suture tendineuse au fond d'une plaie récente et béante. Mais, chez un de mes blessés, la chloroformisation a été indispensable pour faire cesser les contractions spasmodiques des muscles, qui empêchaient le rapprochement des bouts des tendons et qui rompaient les fils, lorsque j'étais parvenu à les nouer (obs. 297).
Mes 34 opérations de sutures de tendon ont donné les résultats suivants :
24 réunions immédiates, sur lesquelles il y a eu : 19 soudures tendineuses, 3 soudures incertaines (les opérés étant sortis avant la guérison) et 2 échecs de la soudure.
7 suppurations superficielles de la plaie, avec 4 soudures tendineuses réussies et 3 soudures incertaines.
2 suppurations phlegmoneuses profondes et 2 échecs de la soudure des tendons.
1 amputation du doigt, parce que les tentatives de suture avaient échoué.
La durée moyenne du séjour des opérés, depuis la suture jusqu'à la sortie, a été de dix-huit jours.
Obs. 295. — Avivement des tendons avant la sulure ; guérison. (Obs. communi(iuée à la Société de médecine de Paris le 26 mars 1881. Union médicale, n° 106, p. 191, 1881.)
Le 24 janvier 1881. Victor C..., âgé de 46 ans, fut atteint à la face dorsale de la main droite par une scie à ruban. Il en résulta une plaie oblique en bas et en dehors, longue de huit centimètres environ. Gomme il y avait une hémorrhagie abondante, le tilessé fut conduit chez un pharmacien qui appliqua sur la plaie des tampons de charpie imbibés de perchlorure de fer, puis il fut amené à l'hôpital de la Pitié.
L'interne de garde enleva les tampons de charpie, lava la
plaie avec de l'eau phéniquée et fit un pansement avec des compresses phéniquées.
Le 25. A la visite du matin, le blessé dit avoir dormi et ne pas souffrir de sa plaie. Les doigts sont fléchis, et quand on lui commande de les relever, il ne peut y réussir, excepté pour le petit doigt. La plaie est souillée par des parcelles noires qui paraissent être du charbon. Elle est en outre couverte de caillots. Je la lave avec soin et, en écartant ses bords, j'aperçois les bouts sectionnés des tendons extenseurs de l'index, du médius et de l'annulaire. Ces bouts tendineux sont mâchés. J'en résèque quelques millimétrés avec des ciseaux, puis je suture les bouts inférieurs aux bouts supérieurs avec du fil de catgut fin. Un seul point est appliqué pour le tendon de l'annulaire ; deux points pour le tendon du médius qui est plus large ; enfin, un point de suture suffit pour le tendon de l'index. Chaque bout de tendon est transpercé par l'aiguille à suture à une distance de dix millimètres du bout coupé, afin que les tissus tendineux ne soient pas sectionnés par le fil. Par dessus les tendons ainsi suturés, je rapproche les lèvres de la plaie, que je réunies avec cinq points de fil d'argent.
Pendant toute l'opération on a humecté continuellement la plaie avec de l'eau phéniquée.
Pansement de Lister. La main est entourée de ouate et fixée sur une palette de bois dans l'extension forcée.
Le malade, qui a peu souff'ert pendant l'opération, n'accuse plus aucune douleur lorsqu'elle est achevée.
Le 27 . Premier pansement. La face dorsale de la main est un peu tuméfiée. Les bords de la plaie sont rouges. Deux fils d'argent de la suture cutanée sont enlevés.
Le 29. Pansement. Très peu de suppuration.
Le 2 février. La réunion par première intention est laite dans la profondeur.
Le 14 février. On constate que le médius et l'annulaire peuvent s'étendre légèrement.
Les jours suivants, les mouvements d'extension deviennent de plus en plus manifestes. La plaie cutanée est complètement cicatrisée.
A la fin de mars!, les mouvements d'extensioixîes doigts sont aussi complets à la main droite, où les tendons extenseurs ont été coupés, qu'à la main gauche. La suture des tendons a donc complètement réussi. La cicatrice de la peau est partiellement adhérente aux tendons suturés, mais on peut espérer que ces adhérences profondes diminueront avec le temps.
Obs.296. — Deux cas (Vincisiort s pour rechercher et suturer les tendons coupés] giiérison. — 1° V,.. (François), âgé de 49 ans, menuisier, est admis dans mon service le 10 mars 1882. Cet homme a reçu, sur la face dorsale du métacarpe gauche, un coup de couteau de cuisine qui lui a fait une plaie transversale de trois à quatre centimètres de longueur, intéressant les tendons extenseurs de l'index, du médius et de l'annulaire. L'auriculaire et le pouce seuls peuvent être relevés par le malade.
Le 11 mars. Opération. Ne pouvant apercevoir dans la plaie les bouts supérieurs des tendons, ni les saisir en introduisant une pince dans leur direction, je pratique une incision longitudinale, de quatre centimètres, partant du milieu de la plaie et se dirigeant vers l'avant-bras, pour découvrir les tendons rétractés dans leur gaine. Les bouts supérieurs sont alors saisis et suturés aux bouts inférieurs avec quatre fils de catgut. Réunion de la peau avec des fils d'argent. Pansement de Lister et immobilisation de la main sur une planchette.
Le 17. Pansement. Trois fils d'argent sont enlevés.
Le 22. Le malade commence à remuer un peu les doigts.
Le 27. La plaie cutanée est presque guérie. Pansement ouaté et petite attelle plâtrée maintenant les doigts dans l'extension forcée.
Le 28. L'opéré quitte l'hôpital.
Le 12 avril. Il revient nous voir. La plaie cutanée est complètement guérie. L'annulaire peut facilement se relever, mais les mouvements d'extension ne sont pas encore possibles pour le médius et l'index. Les tendons paraissent bien soudés; mais ils sont entourés d'adhérences inflammatoires qui empêchent leur glissement. Tout fait prévoir que les raouve-
ments reviendront, lorsque ces adhérences auront disparu.
2° Le nommé Ollivier A..., âgé de 23 ans, dessinateur, est amené à l'hôpital le 9 janvier 1884.
La veille au soir, en jouant, cet homme a brisé un carreau de vitr e, dont le verre a fait une profonde incision à sa main gauche. Une hémorrhagie assez abondante s'est déclarée. Les personnes présentes l'ont arrêtée et ont pansé la plaie tant bien que mal.
La plaie, presque transversale sur le dos de la main, est dirigée de haut en bas et de dedans en dehors. Ses bords sont nettement tranchés. Sa longueur estde cinq centimétresenviron.
Un fait attire tout d'abord l'attention, c'est que l'index, l'annulaire et le médius sont fléchis et qu'il est impossible au malade de les étendre. En explorant la plaie, on constate la section des extenseurs correspondants à ces doigts. Il est facile de retrouver le bout inférieur de chacun d'eux, mais les bouts supérieurs ne s'aperçoivent pas, car la contraction des muscles les a fait remonter dans leur gaine.
En présence de cette lésion, M. Polaillon procède immédiatement à la suture des tendons. Pour avoir accès sur les bouts supérieurs, il est obligé de pratiquer une incision de la peau, perpendiculaire àlaplaieetlonguedequatreàcinqcentimétres. En relevant les lambeaux cutanés, il arrive à atteindre les tendons, à les attirer et à les mettre en rapport avec la surface de section des bouts inférieurs. M. Polaillon traverse, avec des fils de catgut n° 1, chaque extrémité tendineuse à deux centimètres environ de la surface de section. Par suite d'une contraction involontaire du malade, la suture du tendon médius coupe le bout supérieur. Deux nouvelles sutures au catgut, une sur chaque portion du tendon divisé, sont alors appliquées.
La plaie est ensuite réunie exactement au moyen de cinq sutures métalliques, deux sur la plaie transversale, trois sur la plaie verticale.
Pendant toute l'opération, on n'a cessé de prendre toutes les précautions antiseptiques. Les sutures ont été faites après lavage de la plaie avec l'eau phéniquée au 20""^ et sous un courant continu de cette même solution.
Un pansement phéniqué est appliqué. La main est maintenue étendue sur une attelle.
Aucun phénomène saillant n'a marqué la réunion et la cicatrisation, qui se sont faites normalement.
Le 24 janvier le malade sortait, sur sa demande, pour aller à Vincennes. A ce moment il pouvait déjà faire exécuter de légers mouvements d'extension aux doigts blessés. On constatait seulement quelques adhérences des tendons à la cicatrice.
Le 8 février, les mouvements d'extension étaient presque normaux. A cause des adhérences, ils entraînaient la cicatrice cutanée. Les tendons étaient bien soudés, et tout faisait espérer que les adhérences cutanées se distendraient et disparaîtraient peu à peu.
Obs. 297. — Suture tendineuse rendue impossible, sans la chloroformisation^par les contractions involontaires des muscles. — Un nommé Pierre B..., âgé de 26 ans, garçon marchand de vin, entré le 4 mars 1884, s'était fait une plaie à la face dorsale de la main gauche avec un éclat de bouteille. Cet homme a des habitudes alcooliques que sa profession favorise beaucoup. Immédiatement après son entrée, je procède, sans l'endormir, à la suture des tendons du médius, de l'annulaire et de l'auriculaire, qui sont coupés au fond de la plaie. Mais le patient a des contractions spasmodiques involontaires des muscles de l'avant-bras. Aussi, dès que les bouts tendineux sont rapprochés par une anse de fil, une contraction vient rompre ce fil ou déchirer le tissu du tendon. Je suis obligé de laisser reposer le blessé et de remettre la suture au lendemain.
Le 5 mars, Pierre B... étant à jeun est endormi par le chloroforme. Je peux alors suturer facilement les trois tendons coupés. Suture de la peau. Pansement de Lister. Par dessus appareil ouaté compressif et immobilisation de la main dans l'extension.
Réunion immédiate sans accident.
Le 8 avril. Les tendons sont réunis. Le blessé peut étendre les doigts, index, médius et annulaire. Il va se reposer à l'asile de Vincennes.
Obs. 298. — Quatre faits de suture tendineuse secondaire ; trois succès ; un échec. — 1° F... (Georges), journalier, âgé de 16 ans, est admis, le 13 janvier 1890, pour une plaie de la face antérieure du poignet gauche avec section des tendons fléchisseurs superficiels. La plaie date de plusieurs jours et suppure. Après avoir bien nettoyé cette plaie, je suture quatre tendons fléchisseurs et les bords de la peau. Réunion immédiate. Le V février, la suture tendineuse avait réussi. Tous les mouvements de flexion des doigts étaient complètement revenus, mais les tendons étaient adhérents à la cicatrice.
2° h... (Emile), 37 ans, journalier, admis le 22 décembre 1886, avait eu, il y a vingt jours, une plaie, actuellement cicatrisée, à la face antérieure et externe de la première phalange du pouce droit. Le tendon flchisseur du pouce avait été coupé, et le pouce restait privé de ses mouvements de flexion.
Le 28 décembre, incision suivant l'axe du pouce, recherche et suture des deux bouts du tendon fléchisseur avec deux fils de catgut.
Le 10 janvier 1887, le tendon avait repris et le pouce pouvait exécuter ses mouvements de flexion.
3° Arthur D..., étudiant en médecine, âgé de 25 ans, entré le 10 janvier 1887, avait depuis vingt-cinq jours une section des tendons extenseurs du médius et de l'annulaire gauches. Ces tendons furent suturés. Au bout de douze jours, ils s'étaient réunis.
4° Louise M..., couturière, âgée de 38 ans, entrée le 27 octobre 1890, avait depuis deux mois et demi les tendons fléchisseurs de l'index droit coupés par un éclat de verre. La plaie était cicatrisée et les mouvements de flexion étaient perdus.
Le 30 octobre. Ghloroformisation et application de la bande de caoutchouc. Incision et recherche des bouts des tendons. Le bout inférieur, confondu avec un amas de tissu cicatriciel, est difficile à trouver. Le bout supérieur est rétracté vers la paume. .Je parviens à réunir le bout supérieur avec le tronçon cicatriciel, qui représenté le bout inférieur, à l'aide de deux fils de catgut. Suture de la peau. Pansement de Lister.
Dès le premier pansement, je trouve qu'une partie de la pulpe de l'index est noire, et que les lèvres de la plaie présen-
tent un peu de sphacèle. Bientôt la suppuration se produit, et la suture éclioue complètement, La plaie se guérit ensuite par bourgeonnement.
Le 22 novembre, exeat.
XXVf. — Extractions de séquestres et grattages d'os.
^- , ,. l 21 hommes : 21 guéris, 0 non guéri l ^
3o opérations j ^^ ^^^^^^ : 13 - 1 -T 1 ^ "^«^^^
Presque toutes ces opérations ont porté sur les phalanges; 2 fois seulement sur les métacarpiens.
Elles ont été laconséquence d'une ostéite nécrosique produite par un panaris, chez 31 malades, et, chez 4 malades, d'une ostéite fongueuse spontanée ou traumatique.
Gomme la plupart de ces opérations étaient peu importantes et rapides, elles ont été faites sans anesthésie. .T'ai eu rarement besoin d'employer la bande d'Esmarch et la chloroformisation.
Quand il s'agissait de phalanges nécrosées, on incisait les parties molles, souvent au niveau d'une fistule. On détachait la phalange, si déjà elle n'avait été isolée par la suppuration, et on l'enlevait.
Quand il s'agissait d'ostéite fongueuse, après l'incision, quelques coups de curette nettoyaient la surface de l'os.
Sauf 1, tous les opérés ont été guéris, après un traitement dont la durée moyenne a été de quatorze jours.
XXVll. — Extirpations d'os de la main.
.^ ,. ,. s C hommes : 6 guéris ) „
10 extirpations | ^ f^„^„,^^ . ^ *> j 0 mort.
Ces opérations, plus importantes que lesprécédentes, ont toujours exigé la chloroformisation et souvent l'ischémie à l'aide de la bande de caoutchouc.
Il s'agissait d'enlever, en totalité ou en partie, un ou plusieurs des os de la main, atteints d'ostéite tuberculeuse ou
d'ostéite de cause traumatique. 7 fois l'extirpatioa a été totale et 3 fois partielle.
Dans 4 cas, l'opération avait pour but d'enlever les phalanges ; dans 4 cas, les métacarpiens ; dans 2 cas, les os du carpe.
Toutes les fois que les conditions s'y prêtaient, l'extirpation a été faite en conservant le périoste Dans aucun cas je n'ai observé une reproduction osseuse, et le doigt, privé d'une phalange ou d'un métacarpien, ne pouvait rendre que bien peu de services. Ces résultats, défectueux chez les adultes, expliquent pourquoi j'ai eu si rarement recours à ces extirpations.
Il n'en est plus de même, lorsque l'ostéite est limitée au massif osseux du carpe. L'extirpation d'un ou de plusieurs os du carpe peut alors amener une guérisonsans déformer la main et sans gêner beaucoup ses fonctions (obs. 299).
La durée moyenne de la guérison après l'opération a été de vingt-deux jours.
Obs. 299. — Zélie V..., âgée de 37 ans, employée, a eu le poignet droit traversé par une balle de fusil, il y a un mois. La balle aj-ant pénétré au niveau de l'extrémité supérieure de réminence thénar est ressortie par la face dorsale du poignet. La plaie a suppuré. Le poignet est gonflé.
Le 12 octobre. En sondant avec un stylet, j'arrive sur les os du carpe qui sont dénudés. Les tendons ne paraissent pas avoir été lésés. La suppuration est abondante. Les douleurs sont assez vives.
Le 17. Anesthésie chloroformique. Application de la bande de caoutchouc. Incision à la face palmaire, au niveau du trou d'entrée de la balle, en ménageant les tendons. Après avoir fait écarter les lèvres de la plaie, je trouve que le scaphoïde et le trapèze sont entamés et friables. Avec une curette demi-tranchante, j'enlève ces deux os. Je suis encore obligé de faire l'ablation du semi-lunaire. Les autres os du carpe étaient sains. La plaie est lavée et remplie de gaze iodoformée.
Les suites furent très simples.
Le 27. Zélie V... quittait l'hôpital avec un pansement.
Revue trois semaines après, la plaie était cicatrisée. La main n'était pas déformée et les mouvements du poignet et des doigts étaient libres.
