XXX. — Réfections du poignet

\ 8 hommes : 7 guérisons, 1 récidive, Omort. 13résections.|5fgjjjnies :4 - O - 1 —

Les faits de ma statistique prouvent que la résection du poignet, si souvent condamnée, est en réalité une très bomie opération. Comme rien ne peut remplacer une main, même incomplète et amoindrie dans ses fonctions, on peut faire beaucoup de tentatives pour conserver ce précieux

organe. , , . ,

Chez tous mes malades, la résection a ete pratiquée pour sauver de l'amputation une main dont l'articulation radio-carpienne et les articulations du carpe étaient affectées d'ostéo-arthritc fongueuse suppurée, souvent avec une ou plusieurs fistules conduisant sur les os mis à nu. Je ne crois pas me tromper en disant que toutes ces arthrites étaient de nature tuberculeuse. Plusieurs des opérés avaient des antécédents tuberculeux, et l'un d'eux mourut de tuberculose pulmonaire quelques mois après la résection

(obs. 265).

Deux incisions latérales donnent beaucoup d'aisance pour détacher le groupe des tendons antérieurs et le groupe des tendons postérieurs, pourménager toutes les parties molles, pour couper les ligaments et pour luxer la main soit en dedans soit en dehors (obs. 301). Mais l'incision dorsale, seule ou combinée avec une incision latérale, m'a suffi dans les cas où il n'était pas nécessaire de luxer complètement la main pour réséquer les parties malades (obs. 302).

L'articulation étant ouverte, on examine attentivement quel est l'état des os, et pour cela l'ischémie préalable avec la bande de caoutchouc rend des services inappréciables. Si les surfaces articulaires du radius et du cubitus sont presque saines, il faut les conserver avec soin (obs. 302), ou ne réséquer que celle qui est le plus malade. Je n'ai eu à sectionner l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras que dans 6 cas.

Ce sont surtout les os du carpe qu'il faut enlever, parce que les fongosités et la suppuration se sont insinuées dans les articulations carpiennes. Cette ablation s'opère facilement avec un détache-tendon ou avec une curette. J'extirpe ainsi un à un, plus ou moins méthodiquement, tous les os du carpe suspects d'ostéite. J'ai été conduit, dans la plupart de mes opérations, à enlever tous les os du carpe, et chez 3 malades, j'ai dû réséquer, avec une pince coupante, l'extrémité supérieure des métacarpiens (obs. 301 et 302).

Après la résection des os, je curettais et je lavais le foyer, de manière à le rendre aseptique. Les incisions étaient ensuite suturées, en laissant entre leurs lèvres la place de deux ou trois drains très courts. Un pansement avec le Lister ou avec des compresses iodoformées, et par-dessus une couche de ouate maintenue par une bande, était appliqué. Enfin, la main et l'avant-bras étaient immobilisés avec une attelle de bois ou avec une attelle de tarlatane plâtrée moulée sur le membre. Tout cela étant achevé, on desserrait la bande de caoutchouc qui avait assuré l'ischémie pendant la durée de l'opération.

Les pansements conséculifs étaient aussi rares que possible. Je suis arrivé, dans ces derniers temps, à ne refaire le pansement qu'au bout d'un mois.

Après deux mois, en moyenne, les malades étaient en assez bon état pour sortir de l'hôpital, mais ils n'étaient pas encore guéris. Tous conservaient une ou plusieurs fistules, et le poignet était encore sans solidité.

J'ai revu la plupart de mes opérés plusieurs mois et plusieurs années après leur résection. Voici les résultais que j'ai constatés :

11 opérés avaient une main utile. Parmi eux, 2 conservaient une fistule ; 1 avait le poignet trop mobile ; 1 resta guéri pendant quatre années, au bout desquelles la tumeur blanche récidiva dans la pseudarthrose (obs. 263).

1 opéré eut une récidive avant la cicatrisation, ce qui nécessita une opération complémentaire (obs. 303).

1 opéré mourut de tuberculose pulmonaire (obs. 265).

En somme, mes résultats pour la résection du poignet se traduisent par 85 succès pour 100 opérations.

Obs. 301. — Résection totale chi poignet par le procédé des deux incisions latérales et conservation de tous les tendons (obs. publiée in Bul l, de la Soc. de chir. t. IX, p. 36, 1883, et présentation de l'opérée). — B... (Jeanne), âgée de 49 ans, exerçant la profession de laveuse, entre dans mon service de la Pitié le 13 décembre 1881.

Cette femme a un tempérament strumeux et, par suite du métier qu'elle exerce, elle se trouve constamment dans des milieux humides et froids.

Dans les derniers mois de l'année 1881, elle a été atteinte quatre fois d'érysipèle de la face, pour lesquels elle est entrée à la Pitié dans une salle de médecine.

Son dernier érysipéle s'étant compliqué de deux phlegmons diffus suppures, l'un à la jambe droite, l'autre à l'avant-bras du même côté, elle fut transférée dans mon service.

Après quelques incisions, le phlegmon de la jambe guérit, mais le phlegmon de l'avant-bras droit se termina par une arthrite suppurée du poignet. Plusieurs fistules s'établirent sur les côtés et à la face dorsale de cette région, qui était très tuméfiée. Les mouvements de la main étaient presque impossibles et douloureux. Les mouvements communiqués déterminaient une crépitation osseuse. Enfin, si l'on introduisait un stylet par les fistules, on arrivait sur les os du carpe mis à nu et baignant dans la suppuration. L'articulation radiocarpienne était pleine de pus et les extrémités inférieures du radius et du cubitus étaient manifestement dénudées et enflammées.

Les injections phéniquées dans les trajets fistuleux, les pansements phéniqués et l'immobilisation de la main et de l'avantbras furent mis en usage pendant près de trois mois. En même temps, les moyens propres à relever l'état général de la malade furent employés.

J'obtins une amélioration de la santé, mais la nécessité d'une intervention chirurgicale pour la tumeur blanche du poignet devint pressante.

Je n'avais à opter qu'entre l'amputation de l'avant^bras et la résection du poignet. Comme la malade était jeune encore, et comme les gaines des tendons n'étaient pas envahies par les fongosités, je me décidai pour la résection^ qui devait conserver une main assurément imparfaite, mais préférable dans tous les cas cà un appareil prothétique.

Le 11 mars 1882, après avoir anesthésié la malade, appliqué la bande d'Esmarch sur le membre supérieur droit, et pris toutes les précautions antiseptiques, je pratique deux incisions, l'une sur le bord radial, l'autre sur le bord cubital du poignet, en faisant passer le tranchant du bistouri par les fistules qui existaient en ces points. Par ces ouvertures j'en uclée facilement les os du carpe qui baignent dans le pus; puis, luxant la main en dehors, je résèque un centimètre et demi de l'extrémité inférieure du cubitus. Luxant ensuite la main en dedans, je fais saillir, à travers l'incision externe, l'extrémité inférieure du radius, que j'isole des parties molles et que je scie au même niveau que le cubitus. L'extrémité supérieure des quatre derniers métacarpiens, étant dénudée de cartilage articulaire et atteinte d'ostéite suppurée, est aussi réséquée avec une pince de Liston dans l'étendue de un centimètre. Le métacarpien du pouce paraissant sain est laissé intact. Tous les tendons ont été ménagés.

Après l'opération, la cavité opératoire est ruginée avec une curette mousse pour enlever les fongosités, puis lavée avec des injections d'eau phéniquée au 20^

Suture métallique : trois points sur l'incision interne et trois sur l'externe ; drain en dedans et en dehors; pansement de Lister. Immobilisation de la main et de l'avant- bras sur une palette.

Le 12 mars. Erysipèle commençant de la face. Il est iié autour des narines. Il a été probablement produit par l'irritation que le chloroforme a causée sur la peau de cette région. Badi= geonnage de collodion sur la peau de la face; purgatif salin; T. matin 39«,2; soir 38°,3.

Le 13. L'érysipèle tend à gagner toute la face. T. matin, 37°,9; soir, 38», 1.

Le 14. L'érysipèle se limite à la face. T* soir^ST"',?.

Le 15. L'érysipéle est en voie de guérison. Desquamation furfuracée de la peau. T. soir,36°,7. La plaie opératoire est en bonne voie.

Le 16. Ablation de deux fils métalliques à la suture externe et d'un fila la suture interne. Depuis ce jour, la température est normale.

Le 20. Ablation des derniers fils. La réunion par première intention s'est faite dans presque toute l'étendue des incisions. Les parties, qui ne se sont pas réunies, présentent des bourgeons de bonne nature et la plaie suppure modérément.

Tous les trois ou quatre jours le pansement est renouvelé.

Le 3 mai. La malade va en convalescence au Vésinet, conservant une fistule sur le bord radiai du poignet.

Depuis cette époque quelques parcelles osseuses se sont éliminées par cette fistule. Mais cette issue de petits équestres paraît complètement terminée depuis plus d'un mois, et la fistule s'est fermée.

Actuellement, dix mois environ après l'opération, on peut voir que la malade conserve une main très utile. Le poignet a une forme arrondie, due au tassement des parties molles, et n'est pas assez solide pour que la main puisse soulever des objets un peu lourds. Les doigts sont encore raides et les mouvements de flexion sont limités. Mais il n'est pas douteux que la main gagnera progressivement en force et en mobilité. Dés à présent, les mouvements d'opposition du pouce avec les autres doigts sont possibles. Il en résulte que l'opérée peut coudre, tricoter et exécuter les menus travaux qui lui sont nécessaires. Enfin, j'ai fait remarquer à la Société de chirurgie combien cette résection, qui a été complète, a peu modifié la forme de la main.

Obs. 302. — Arthrite tuberculeuse du poignet] réseclioii; guérison. (Communiquée à la Soc. de chir. avec présentation de l'opéré le 2 décembre 1885. In Bul. de la Soc. de chir., t. XI^ p. 823.) — Antoine M..., âgé de 43 ans, menuisier, entre le 3] décembre 1884 à l'hôpital de la Pitié.

Pas d'antécédents héréditaires ni personnels.

L'affection actuelle date de vingt et un mois. Elle a débuté par des douleurs survenant pendant le travail.

Vers les mois d'avril et de mai 1884, il survint sur la main droite des abcès; l'un sur la face dorsale au niveau du deuxième métacarpien; l'autre, un peu plus bas et en dehors, sur le tiers supérieur du quatrième métacarpien. Pendant le mois d'août de la même année, un autre abcès s'ouvrit à la face palmaire, au niveau de Tèminence tliénar. Le malade fut forcé de suspendre son travail, qu'il avait continué jusqu'alors avec plus ou moins de peine. Ces abcès ont laissé des fistules, qui se ferment et se rouvrent fréquemment.

Actuellement, Antoine M... se présente dans l'état suivant : c'est un homme maigre, affaibli, grisonnant, qui paraît beaucoup plus vieux que son âge. Depuis 1870, il porte un ulcère à la jambe. Il n'est pas rhumatisant, ni syphilitique. Une paraît pas alcoolique. Il tousse de temps en temps, surtout en hiver. L'auscultation fait entendre quelques rares craquements au sommet gauche, mais ces lésions sont très légères. L'appétit est bon et les digestions se font bien.

Du côté malade, le poignet a beaucoup augmenté de volume. Le gonflement est surtout considérable dans le sens antéropostérieur. L'articulation radio-carpienne est peu mobile et douloureuse. Les doigts ont conservé leur aspect normal et une assez grande mobilité. Le pouce, moins mobile que les autres doigts, ne peut exécuter les mouvements d'opposition. Un stylet introduit par les fistules conduit sur les os du carpe qui sont dénudés et friables. L'exploration des os de l'avantbras semble prouver que leurs extrémités articulaires inférieures ne sont ni déformées, ni douloureuses.

Le diagnostic est celui d'ostéo-arthrite fongueuse des os du carpe, très probablement de nature tuberculeuse, avec intégrité du radius et du cubitus.

Le malade est arrivé à un âge où les résections ne réussissent plus guère, surtout lorsque la constitution est délabrée et lorsque l'afïection est de nature tuberculeuse ; aussi je propose la désarticulation du poignet. Mais le malade ne se résout pas au sacrifice de sa main, et préfère courir les chances d'une résection du poignet.

Le 20 janvier. Le patient étant endormi par le chloroforme et la bande de caoutchouc étant appliquée sur le membre supérieur, trois incisions, longues chacune de cinq centimètres, sont faites sur le poignet : l'une, passant par la fistule dorsale la plus importante, commence sur le tiers moyen du deuxième métacarpien et remonte vers le radius; les deux autres longent le bord cubital et le bord radial de la main. Les os du carpe sont alors successivement extirpes. Puis, en inclinant la main en dehors, on fait saillir. à travers l'incision interne les extrémités supérieures des métacarpiens qui sont réséqués avec une pince coupante. Toutes les fongositéssont enlevées avec une curette.. Le métacarpien du pouce et les surfaces articulaires du radius et du cubitus, ne participant pas à l'altération, sont respectés.

Après l'opération, je fais enlever la bande de caoutchouc, Je lave abondamment la plaie opératoire avec un jet d'eau phéniquée au 20'. Il y a un suintement de sang abondant. Cependant, il n'est pas nécessaire de faire des ligatures. Un point de suture métallique est appliqué sur chacune des incisions. Drains. Pansement de Lister. Une gouttière plâtrée, qui remonte au-dessus du coude, immobilise le poignet et les doigts placés dans une attitude un peu fléchie.

Le 21. Le suintement sanguin ayant été assez abondant pour traverser les pièces de pansement, ce dernier est enlevé et remplacé par un nouveau pansement de Lister. Aucune fièvre.

Le 24. Deuxième pansement avec de la poudre d'iodoforme et de la gaze iodoformée. L'état du malade est très satisfaisant.

Le 2 février. Troisième pansement à l'iodoforme. La plaie est recouverte de bourgeons rouges, de bonne nature, et suppure abondamment.

Le 9. Quatrième pansement. La gouttière plâtrée est renouvelée.

Les pansements sont ensuite refaits tous les cinq ou six jours. La cicatrisation se poursuit régulièrement.

Le 14 avril. Il n'y a plus qu'une ouverture fistuleuse au niveau de l'incision dorsale et au niveau de l'incision interne.

L'opéré est envoyé à Vincennes avec un pansement ouaté.

Du 12 mai au 20 juin. Nouveau séjour à Tiiôpital de la Pitié. Les ouvertures fistuleuses ne sont pas encore fermées.

Du P'' juillet au 20 octobre. Séjour à la Pitié. Les ouvertures fistuleuses se ferment peu à peu. Le poignet prend chaque jour plus de force.

Le 2 décembre. La main se présente dans l'état suivant • elle est raccourcie; le poignet est étroit, m.ais solide. Les doigts sont un peu fléchis ; ils sont mobiles dans une grande étendue. Le pouce s'oppose aux autres doigts. L'opéré serre les objets avec force. Il peut porter un seau plein d'eau. La mobilité des doigts est assez grande pour qu'il puisse écrire ou se livrer à des travaux qui exigent une certaine délica^ tesse. Du reste, les mouvements des doigts gagneront encore en force, en étendue et en précision.

Obs. 303. — Résection du poignet; récidive des fongositês\ curettage\ guérison. — François B..., âgé de 48 ans, garçon de magasin, entre dans mon service le 1" octobre 1883, avec une ostéo-arthrite suppurée, fongueuse, du poignet droit.

Le 25 octobre. Anesthésie chloroformique. Ischémie du membre. Je résèque l'extrémité inférieure du radius et du cubitus, et j'extirpe les os du carpe. Drain. Pansement de Lister. Immobilisation avec un appareil plâtré.

Le 11 décembre. L'opéré sort de Ihopital pour aller à Vincennes. La plaie n'est pas encore tout à fait cicatrisée.

Du 26 décembre au 5 janvier 1884. François B... séjourne dans le service. Sauf un suintement par une fistule, toutsemble guéri.

Le 21 juillet suivant, il rentre à la Pitié avec une tuméfaction au niveau du bord cubital. Des fongosités se sont reproduites sous la cicatrice. Ce jour même, je pratique une incision et j'enlève toutes les fongosités avec une curette. La-» vages phéniqués et pansement de Lister.

Le 23 juillet. L'opération de curettage complémentaire a été assez peu importante pour que le malade veuille retourner chez lui et revenir se faire panser.

Sauf cet accident la résection avait donné un bon résultat.