SUBDIVISION

Dilatation avec altération de structure, et rupture d’une ou de plusieurs tuniques artérielles.

$. 60. C’est sans contredit à ce genre d'affection que se rapporte le plus grand rombre des anévrismes. Examinons donc quelles sont les tuniques qui, par leur destruction ou leur rupture, donnent lieu à ces maladies.

Existe-t-1l des anévrismes appelés mixtes iñternes, formés par la hernie que viendrait faire la tunique interne d’une artère, à travers la déchirure ou la division des membranes celluleuse et fibreuse ? Cette espèce, nommée par G. HUNTER!, anevrisma herniam arteriæ sistens , et dont HaAzrer a voulu démontrer l'existence par ses expériences , est aujourd'hui révoquée en doute. Boyer assure? que ce grand physiologiste a dù nécessairement

3 Voy. CoopPer’s chir. Lex., V. 1, p. 107.

? Tr, des malad. chirurg., tom. IT, pag. 86.

se tromper, et que le résultat de ses essais n'a pu être celui qu’il

croyait avoir obtenu. Ce résultat est aussi en opposition avec les faits observés par J. Hunrer et Everarn HOME, qui, au rapport de Hopcsow, ont enlevé les tuniques externe et moyenne sur les artères d’un animal vivant, pour reconnaître si l'interne ferait

hernie à travers l'ouverture par suite de l'effort latéral du sang. Je

dois faire remarquer cependant que l’on ne peut rien conclure de pareilles expériences instituées sur des artères saines; car on conçoit facilement qu'un état pathologique peut rendre la tunique interne plus extensible qu’elle ne l’est dans l'état naturel. Il existe d’ailleurs des exemples hien constatés d’anévrismes de cette espèce. MM. les professeurs Dugois et DUPUYTREN présentèrent, il y à quinze ans environ, à la faculté de médecine de Paris une pièce pathologique qui démontre l'existence de cette disposition sur la partie antérieure de la crosse de l'aorte et sur la partie supérieure de la portion descendante !, et MeckEL? vit sur une tumeur anévrismale de l'aorte ventrale la tunique interne faire hernie à travers la fibreuse : la même chose fut observée par Boucuer et GILLAIGNEAU. 5

f. 61. Mais c’est communément de la destruction des membranes interne et moyenne, de la dilatation de la celluleuse et de son expansion en kyste, comme le dit ScARPA, que se forment la plupart des anévrismes. Il n’est pas toujours nécessaire que la dilatation de l'artère ou l’anévrisme vrai précède cette maladie : elle peut être la suite d’une disposition morbide particulière du vaisseau sans distension de ses parois, ou bien être le résultat d’un effort ou d'une violence externe. Dans le premier cas, lorsque là membrane interne d’une artère a été perforée par des écailles ou granulations osseuses, ou que de petits ulcères par suite d’inflam:

ne 2

? Dict. de méd., tom.I.®", p. 265, * Handb. der pathol. Anat., Bd. IT, p. 250.

? Bullet. de la société de l’école de méd,, an 14, p. 227.

mation ont rongé sa substance; que par les mêmes causes ou d'autres encore les différentes DRE de fibres dont se compose la tunique moyenne se gercent, se déchirent, alors le sang , pr trant entre ces lames, détruit EE connexion et arrive Jusqu'à la membrane celluleuse. Ces espaces augmentent-ils, le sang y passe en: plus grande abondance, la tunique externe de l'artère se laisse toujours distendre de plus en plus, et forme une poche plus ou moins large, compressible et pulsative, adossée à l'artère et com- Hmuniquant avec elle par une ouverture plus étroite que le corps de la tumeur. Cette ouverture est quelquefois ronde, à bords épais et unis; d'autres fois elle est irrégulière, à bords déchirés et flottans. Plus la tumeur est située au dehors de l'axe du vaisseau, plus le sang qui y arrive est disposé à former des caillots, qui contribuent bien pendant quelque temps à arrêter les progrès de la maladie, mais qui plus tard, par leur accumulation, accélèrent la rupture du kyste. Ces caillots forment des concrétions disposées par couches!, dont les plus centrales sont composées de sang plus ou moins coagulé. Les couches qui viennent ensuite sont plus solides, d’un rouge moins foncé, et évidemment mêlées d'une forte proportion de fibrine, Plus profondément encore se présentent des couches fibrineuses, sans mélange, blanches ou jaunâtres. Sous ces dernières, enfin, on en rencontre qui leur ressemblent par la couleur et par la matière qui entre dans leur composition, mais qui sont plus opaques, friables et de consistance de pâte sèche. Comme elles adhèrent aux parois du kyste, on les a souvent prises pour des stéatomes; quelquefois elles sont ramollies à consistance de bouillie, sans perdre d’ailleurs leurs autres caractères. M. LAENNEC? pense que cette dernière circonstance est due à la décomposition plus ou moins avancée de la fibrine, qui elle-même est, comme 28 1 6 MS I ? N° 1249 du Musée.

? Ouvr, cité, p. 424

nous l'avons vu, le résidu du sang coagulé; tandis que KrEysrc 1 croit y reconnaître le résultat d’une exsudation de lymphe coagulable, fournie par les parois du kyste. En effet, il ne répugne pas à la raison d'admettre que, dans certaines guérisons spontanées, la substance concrète et lamelleuse qui doit barrer le passage au sang, ait cette double origine. Parfois on rencontre encore des couches demi-transparentes, et qui, coupées en lames minces, sont toutà-fait diaphanes, d’un gris brunâtre, avec des raies blanchätres plus opaques. Cette matière, semblable pour l'aspect et la consistance à de la corne très-ramollie par la chaleur, est compacte, se coupe facilement et ne laisse aucune trace d'humidité sur le scalpel. Elle ne se trouve guère que dans les anévrismes volumineux, et forme ordinairement des couches très-épaisses. M. Larnnec dit? en avoir vu qui mesuraient cinq travers de doigt d'épaisseur.

f. 62. Il est des cas où le sac anévrismal formé par la dilatation de la tunique externe de l'artère devient de plus en plus mince, et enfin tout-à-fait transparent. On rencontre cette disposition là où les artères ne sont point protégées par les parties environnantes, et où le tissu cellulaire ne leur offre pas un point d’appui suffisant. D’autres fois, et c'est le cas le plus ordinaire, dans les progrès que fait lanévrisme son kyste devient plus épais, soit que la nutrition y devienne plus active, soit qu'il augmente aux dépens des lames du tissu cellulaire voisin comprimé. Ceci a surtout lieu lorsque la tumeur réside dans l'épaisseur d’un membre. Quand elle a son siége dans quelque cavité, les membranes qui tapissent cette dernière, lui fournissent une enveloppe solide et extensible. Souvent le sac anévrismal contracte des adhérences très-fermes avec les organes environnans, et leur fait subir différentes altérations : il déplace les viscères et les force

mm

* Hopçson, trad. ailem., pag. 124, note, » Ouvr. cité, p. 425.

quelquefois de le loger dans leur épaisseur, comme cela arrive aux poumons dans l’anévrisme de l'aorte. Dans les extrémités, les aponévroses sont soulevées, distendues ; Les muscles, alongés, come primés par la tumeur, changent de direction et perdent leur cou leur naturelle. Les nerfs sont quelquefois aplatist, comprimés, détruits?, ou accolés plus ou moins intimement au sac. Les parties molles ne sont point les seules exposées à ces changemens. Lorsque des anévrismes se développent dans le voisinage d’un os, qu'ils lé compriment , et que les pulsations l’atteignent, cet os est peu à peu usé et détruit, et lorsque les parois du kyste disparaissent dans cet endroit, le sang se trouve en contact immédiat avec la substance osseuse. Les cartilages, à la vérité, résistent plus long-temps, mais finissent cependant par être corrodés. Selon que ces anévrismes sont placés dans telle ou telle région du corps, ils peuvent acquérir des dimensions considérables, suivant que les parties environnantes leur offrent plus ou moins de résistance : aux membres: par exemple, les muscles, l'aponévrose et la peau les empêchent de prendre un fort accroissement, tandis que dans les cavités de la poitrine et du bas-ventre, où rien pour ainsi dire ne s'oppose à leur développement, ils parviennent quelquefois à un volume extraordinaire. Dans ces cas, communément, la tunique celluleuse, distendue outre mesure, finit par se détruire dans un ou plusieurs points de son étendue, et c'est de ce moment aussi que la maladie fait des progrès plus rapides. Mais les parties circonvoisines, préparées peu à peu paf une extension et une compression soutenues à former les parois d’un sac anévrismal, opposent au sang une barrière presque aussi forte que s'il était contenu dans les membranes du vaisseau dilaté.

Quels que soient néanmoins les organes ou les parties concourant

: Boyer, Tr. des malad,. chir., tom. Il, p. 223, ? Monçcacn1, Ep. L, n,° 11, 55,

à la formation du kyste, la maladie ne reste jamais stationnaire.

Le' mouvement pulsatoire, entretenu continuellement dans le tumeur, fait que celle-ci augmente toujours, soit qu'elle pénètre dans le tissu des organes situés profondément, ou qu’elle s'élève au-délà de la superficie du corps, en perforant ou en détruisant même les parties, tant molles qu'osseuses, qui pourraient résister ‘à ses progrès : de là ces énormes sacs anévrismaux dont il existe tant d'exemples, et dont j'aurai occasion de rapporter des observations.

. 63. Le diagnostic de ces tumeurs est un peu plus obscur que celui des dilatations sans rupture, puisque la coagulation du sang qui y a lieu, empêche de distinguer, dans les tumeurs placées vers la superficie du corps, le mouvement pulsatoire et d’expansion qui doit les caractériser; et pour ce qui regarde celles qui sont placées à l’intérieur, les symptômes qu’elles produisent varient, comme dans les autres anévrismes, selon leur degré de développement, et suivant qu’elles se trouvent dans le voisinage d’un organe plus ou moins essentiel, dont elles gênent le mouvement ou altèrent les fonctions.

$. 64. Abandonnée à Ia nature, cette espèce d’anévrisme a communément une issue funeste : néanmoins on en a observé la guérison spontanée ; lorsqu'elle arrive, elle peut s’opérer de trois manières.

3.” Des caillots de sang; remplissant la tumeur, peuvent intercepter totalement le passage de ce liquide : dans ce cas, la poche se resserre peu à peu, la tumeur diminue insensiblement, et l'artère finit par s'oblitérer et se convertir en un cordon ligamenteux, jusqu’à la proximité des premières branches collatérales qui naissent au-dessus et au-dessous de la tumeur.

* Journ. de méd. de Séprrior, tom: 28, p. 162. Guarrant in LaAurm Script. pe 226. Bauvcre, Trans, for. the improv., 4. I, p. 120,

2. La poche anévrismale peut se trouver disposée de manière à comprimer l'artère au-dessus de l'endroit où se trouve la tumeur; elle y intercepte ainsi le cours du sang, et le force à parvenir dans la partie inférieure du membre par les artères collatérales. L'oblitération étant effectuée, le sac anévrismal suit la même marche de décroissement que dans le cas précédent, ou bien l’inflammation s’en empare et se termine par suppuration! : la poche anévrismale se vide, s’exfolie, se couvre de bourgeons charnus qui se réunissent, et la plaie, aprés avoir abondamment suppuré, finit par se cicatriser.

3.° Enfin, la gangrène peut s'emparer d'un anévrisme et des parties qui l’environnent. Le tissu cellulaire, mortifié, s'échappe -avec le sang et les caillots décomposés; la plaie se déterge, suppure et se cicatrise. Dans ce cas, l’artère se trouve d’abord bouchée par des caillots fibrineux , puis se change en un cordon ligamenteux, au-dessus et au-dessous de la tumeur, dans une étendue plus ou moins considérable. |

Honcson? a remarqué cette terminaison sur un homme de trente-cinq ans, affecté d'un anévrisme qui s’étendait à plusieurs pouces au-dessus et au-dessous du ligament de Poupart. Il ajoute cependant que la gangrène d’un sac anévrismal et des parties environnantes offre tant de danger que, loin de la désirer, on doit toujours la craindre, et faire son possible pour la ‘prévenir.

Les méthodes médicales et chirurgicales employées pour la guérison des anévrismes ne faisant point partie de ma tâche, je les passerai sous silence. Cependant je rapporterai plus bas les résultats que j'ai vu obtenir par la ligature, moyen presque universellement employé aujourd’hui contre les anévrismes accessibles à nos procédés opératoires.

non d

1 GuarrAn1, L. c., hist. IIT, p. 125. Howsu1r, Pract.obs. in SHrEQU etc., 1816, p- 419. Manmozin, Dict. de méd., vol. I.*, p. 276.

? Ouvr. cité , tom. I.”, pag. 1309. 10.:

f. 65. Voyons maintenant de quelle manière la mort arrive, lorsque la nature ni l’art ne viennent au secours des individus affectés de tumeurs anévrismales. Quelquefois les anévrismes internes font périr sans qu'il y ait rupture du sac, et par conséquent sans hémorrhagie. Dans ce cas, lorsque la maladie a son siége à l'aorte, la mort peut résulter, soit de la pression exercée par le sac sur des organes importans, tels que les bronches, les poumons et l'œsophage ; soit, et c'est ce qui est le plus ordinaire, de l'accumulation du sang dans le sac, qui empêche la circulation, en entravant l'exercice des fonctions du cœur.!

Cependant la terminaison la plus fréquente est celle qui a lieu par rupture du sac : elle arrive ordinairement à la suite d'un effort quelconque , d'un accès de colère ou d'un mouvement violent. Lorsqu'elle a lieu sur un anévrisme qui a son siége dans l'épaisseur d'un membre, le sang s'épanche dans le tissu cellulaire qui environne la tumeur ; celle-ci se ramollit alors dans sa partie la plus élevée ; la peau qui la recouvre, s'amincit et devient livide ; la gangrène s'en empare, et il s'y forme des escarres, qui, en se détachant , donnent issue à du sang et à des lambeaux de tissu cellulaire désorganisé. Ce fluide continuant à s'échapper par la plaie, les forces du malade s’épuisent promptement, et, lorsque les couches fibrineuses, qui opposaient encore quelque obstacle à l'issue du sang, viennent à être détachées et expulsées , il survient une hémorrhagie qui occasionne la mort en peu d'instans.

Dans les anévrismes internes, l'hémorrhagie est souvent foudroyante ; l'épanchement, suite de la rupture , se fait dans une des cavités du corps, et l'individu meurt sur-le-champ.

J'ai eu occasion de remarquer cette dernière terminaison, il y a deux ans, chez un homme atteint d'un anévrisme de l'aorte descendante pectorale. La rupture se fit tout près de l'endroit où ce

‘ Hopesow, ouvr. cité, tom. I.*, p. 60.

vaisseau s'engage entre les piliers du diaphragme. Trois livres de sang s’épanchèrent dans la cavité gauche de la poitrine, et comprimèrent le poumon au point de le réduire à un volume très- petit.

Les anévrismes internes qui se font jour à l'extérieur du corps, soit en détruisant les parties molles, soit en perforant des parois osseuses, suivent, pour leur terminaison, la même marche que celui des membres lorsqu'il vient à s'ouvrir.

D'autres fois, le sac anévrismal ayant contracté des adhérences intimes avec des organes internes adjacens, tels que les poumons, l'æsophage, la trachée-artère, le péricarde, il détermine leur érosion et finit par communiquer avec eux, soit que le sang suinte ou filtre peu à peu dans leur cavité ou leur tissu, soit qu'il s'y épanche en grande quantité à la fois.

f. 66. Si l’on considère les rapports intimes qui existent entre la trachée-artère et plus particulièrement entre la bronche gauche et l'aorte, on ne sera pas étonné de l'influence que l'augmentation de volume de cette artère doit avoir non-seulement sur la respiration, mais encore sur les organes de cette fonction. C’est aiisi que l'effet qui résulte de la compression exercée par une tumeur anévrismale de l'aorte sur la trachée-artère ou sur les tuyaux bronchiques, peut ne point se borner à la gêne de la respiration et à une altération de Îa voix; cette pression peut produire une irritation, déterminer l'engorgement inflammatoire de la partie qui y est soumise, et entraîner la destruction suppurative de cette partie. Ces bättemens répétés d'une tumeur pulsative peuvent occasioner l'érosion et la rupture subite des cerceaux cartilagineux des bronches et de la trachée-artère. Le sac anévrismal venant alors à se rompre, le sang s’épanché dans les voies aériennes, et l'individu meurt suffoqué. Dans les circonstances rapportées par PLUTARQUE sur la mort de Sylla, on reconnaît tous les symptômes qui dénotent la rupture d’un anévrisme interne daus les conduits de la respiration:

Mais le premier fait bien constaté qui soit à notre connaissance, est consigné par Mazozr : dans les Mémoires de l'académie des sciences. Le sujet de cette observation est un soldat âgé de quarante-deux ans, qui portait au-dessus du bord supérieur du sternum une tumeur anévrismale, et qui mourut en vomissant avec abondance un sang rouge et vermeil. A l'ouverture du cadavre on trouva l’aorie dilatée dans la partie convexe de son arcade, entre la naissance de la sous-clavière droite et de la carotide gauche. Vers l’origine du premier de ces vaisseaux on observa une ouverture de deux pouces de diamètre, qui intéressait également la trachée-artère, dont quelques cerceaux se trouvaient détruits et la membrane interne déchirée : les poumons étaient parfaitement vides de sang.

M. L. Carrrtotr?, médecin distingué de la marine et auteur de plusieurs ouvrages justement estimés, vit un soldat d’une trentaine d'années affecté de toux avec oppression, insomnie, etc., mourir subitement, en rendant par la bouche des flots d’un sang rouge et écumeux. Ce malade ne portait point de tumeur à l'extérieur du cou n1 de la poitrine. A l'ouverture du cadavre, la crosse de l'aorte fut trouvée anévrismatique, les parois du sac renfermant plusieurs esquilles osseuses : la déchirure avait eu lieu un peu avant l’origine de la sous-clavière droite. Dans l’endroit où la bronche gauche adhérait au sac, se voyait une déchirure de trois lignes de diamètre, comprenant trois cerceaux cartilagineux, dont la rupture, évidemment récente, paraissait l'effet d'un effort subit, et non d’une usure lente. Le poumon gauche était rempli de sang, tandis que le droit, parfaitement sain, n'en contenait point.

Un fait pareil a été observé, à l'hôpital militaire du Val-de-

t Année 1733.

? Mém. de La soc. méd. d'émul., 4 année, pag. 347.

Grâce, sur un homme de quarante-huit ans qui éprouvait depuis long-temps tous les symptômes d’un anévrisme interne. Au retour d’une promenade il fit quelques efforts pour tousser, vomit abondamment du sang, et mourut au bout de quelques minutes. À l’autopsie cadavérique les parois de la poitrine et du poumon n’offrirent aucune lésion notable. La crosse de l'aorte anévrismatique avait contracté une adhérence intime avéc la partie antérieure et inférieure de la trachée-artère ; cette adhérence se continuait sur la bronche gauche dans l'étendue de quelques cerceaux. L'ouverture du sac anévrismal fit apercevoir, au fond de la portion adhérente à ce conduit, une petite déchirure transversale, longue de deux à trois lignes, et occupant l'intervalle membraneux qui sépare le second du troisième cerceau cartilagineux de cette bronche.:

Une fille de mauvaise vie, âgée d’environ vingt-huit ans, portait depuis trois ans un anévyrisme de la crosse de l'aorte, produit par une violente percussion de la partie supérieure de la poitrine. La tumeur avait détruit le haut du sternum, ainsi que les cartilages des premières côtes du côté gauche, et offrait des battemens sensibles. Cette malade, rentrant chez elle à la suite d’une orgie et voulant s’incliner pour ramasser quelque chose, vomit tout-à-coup des flots de sang, tomba sur le carreau, et expira. MM. Boxer et RicHERAND trouvèrent, à l'examen anatomique, que le sac anévrismal adhérait à la bronche gauche, dont plusieurs cerceaux étaient détruits, et dont la membrane interne, déchirée en plusieurs endroits, était criblée d’un grand nombre de petites ouvertures. Le poumon gauche seulement contenait une petite quantité de sang; quelques jours avant la mort, les crachats en étaient teints, et la malade se plaignit d’un goût de

* Mém. de la société méd, d’émul., 4.° année, pag. 348.

sang dans la bouche.1 On trouve dans Honesonw ? la description d’un cas pareil, auquel j'ajouterai celui dont nous possédons la pièce.5 Cet anévrisme de l’aorie avait produit l'érosion de la partie antérieure et inférieure de la trachée-artère, et le malade périt subitement en inondant de sang la chambre qu'il occupait. Cet homme avait été soldat ; il se plaignait souvent de douleurs rhumastismales aiguës, d'oppression de poitrine, avec toux et crachats. Le malade , d’après les renseignemens du médecin qui le traita, n'avait jamais eu de palpitations de cœur.

Une chose remarquable dans ce genre de mort, c’est que, d’après les faits que je viens de rapporter, la rupture d'un anévrisme dans les conduits aériens n'est pas constamment suivie de l'épanchement du sang dans les poumons. Îl paraît que l'existence ou l'absence de ce fluide dans l'organe de la respiration dépend de ce que la rupture s’est opérée pendant le temps de l'inspiration, ou durant Jl'effort de l’expira'1on. dé

Après l'organe de la respiration vient l’æsophage, sous le rapport de la fréquence avec laquelle les anévrismes, en se rompant, ÿ versent le sang. Cette terminaison, quoique encore bien rare, a été observée par MATAN14, SAUVAGES*, D'UPUYrRENC, COPELAND 7 et LAENNECS, qui l'a vue trois fois. Quant à la rupture des anévrismes dans le péricarde, elle a été reconnue par MoncaGnr9,

* Ouvr. cité, pag. 350.

2 Trad. allem., p. 134, note.

3 N.° 507.° Don de M. le D. RoseNSsTiEL.

# De anevr. præcord. morb., p. 120.

5 Nosol. méth., t. II, p. 289.

5 Journ. de méd. de Couv., t. LXXI, p. 542.

7 Cerurri, Catal. præp. path.

8 De l’auscult. méd., t. JF, p. 427.

9 Ep. AXVI, art, 7, 17, 23; Ep. XXVII, art. 28;

ScarPA', Wazrner?, Burns5, Hopacson4“ et Manrsozin.5 On a aussi vu, mais beaucoup plus rarement, des anévrismes de l'aorte s'ouvrir dans l'artère pulmonaire. Deux cas de cette espèce sont décrits, l’un par Wezrs6é, et l’autre par MM. Paxen et Zeinx.7

$. 67. Les anévrismes internes peuvent se faire jour à l'extérieur de la poitrine, comme f'attestent un grand nombre d'exemples : je vais donner la description de quelques-uns de ceux dont nous conservons la préparation dans notre Musée. Le premier est un anévrisme de la crosse de l'aorte faisant saillie sur le côté droit de la poitrine, entre la deuxième et troisième côte.8 L’individu qui fait le sujet de cette observation, ne put donner aucun renseignement sur la cause qui avait produit cette maladie : les accidens auxquels il était sujet, consistaient dans des oppressions de poitrine, des difficultés de respirer, et des palpitations de cœur plus ou moins violentes ; ces symptômes étaient parfois d’une telle intensité que la face devenait bleue, les extrémités froides, le pouls peu sensible, et quelquefois les battemens du cœur très-obscurs. Il mourut dans un accès de suffocation. La tumeur anévrismatique avait son siége à la convexité de l'aorte, et se trouvait placée entre l’origine de cette artère et l'artère innominée ; de là elle s’étendait vers la partie antérieure et droite de la cavité thoracique , refoulait en arrière et en haut le poumon de ce côté, et perçait le second espace intercostal, où elle formait une grosseur qui soulevait non-seulement

1 Trad. allem. de HanLes, p. 58.

* Progr. de anevr. Voy. Harzer, Disp. chir., t. V.

3 Malad. du cœur, trad. a!lem. par Nasser, p. 254, 256, 260, 286. 4 Ouvrage cité, pag. 135.

5 Lagwnec, Auscult. méd., tom. Il, p. 428.

$ Trans. of a soc. for. impr., vol. III, p. 85.

1 Bullet. de la Faculté de médecine de Paris, 4819, ne° 3.

lés muscles pectoraux, mais aussi le cartilage de la seconde côte. L'ouverture, qui de la cavité de l'artère conduisait dans le sac, était arrondie et d’un pouce de diamètre. Le sac anévrismal avait environ cinq pouces dans tous les sens : il était revêtu, extérieurement, de la portion de la plèvre qui forme le médiastin, et qui rendait sa surface très-polie. Le poumon était considérablement aminci à la partie postérieure et inférieure ; il était dans cet endroit adhérent à la tumeur, et lui servait d’enveloppe. :

Deux autres cas de cette même espèce consistent, l’un? dans un anévrisme de l'aorte ascendante et de sa crosse, avec destruction de la deuxième et troisième côte ; et l’autre, dans un anévrisme de la crosse de cette artère, se faisant jour au dehors, entre la troisième et la quatrième côte du côté droit.

Une destruction considérable de portions osseuses se remarque sur les corps des vertèbres usées, dans un cas d'anévrisme de l'aorte pectorale descendante #, et une autre se voit sur un anévrisme de l’aorte qui s’est manifesté au dehors par suite de la destruction de la moitié supérieure du sternum.5 Ce dernier cas a beaucoup d’analogie avec ceux rapportés par VERBRUGGE 6 et MorcAGnr. 7 L’énorme tumeur que formait cet anévrisme au dehors de la poitrine , avait un pied de circonférence à sa base, et s'élevait à la hauteur de quatre pouces. L'intérieur de cette tumeur ne formait, avec la crosse de l’aorte extrêmement dilatée , qu'une seule et même

* Rapp. sur les trav. anat,, p. 56.

? Catal. du Musée, n.° 466.

3 Ibid., n.° 468.

# Ibid., n.° 496.

5 Ibid., n.° 467.

6 Voy. Laure, Script. de anevr., p. 465. Disincle visui sese in slerno foramen præmagnum offerebat, latiludine sua duvs pollices, longitudine vero duos pollices et dimidium adæquans.

7 Epist. XXVII, art. 9. Summum os sterni, huicque insidentia clavicularum ex-

trema et costas proximas absumserat, partim inducta carie vitiaverat,

poche. Lorsque le malade entra à la clinique , le sommet de la tumeur était mince, presque transparent, et faisait apercevoir quelques légers mouvemens. Le lendemain, la rupture se fit au dehors, le sang jaillit avec une impétuosité effrayante, et le malade expira sur-le-champ.

$. 68. Avant de terminer ce chapitre, je veux encore rapporter l'histoire d’un anévrisme de l'artère crurale, que j'ai observé pendant la vie et après la mort de l'individu, et dont à la rigueur il aurait dû être question dans la section précédente. L'homme qui fait le sujet de cette observation, a été opéré, comme celui dont j'ai déjà parlé plus haut, d’après la méthode de Hunrer, modifiée par ses compatriotes Jones et LAWRENCE. Il guérit heureusement ; mais deux ans après il succomba à un anévrisme de l'aorte, dont Jai donné la description à la page 65. Cette observation, en faisant connaître les circonstances qui ont précédé l'opération , nous fait voir en même temps l’état dans lequel les parties intéressées se sont trouvées après la guérison, et les moyens que la nature s'est ménagés pour rétablir le cours du sang interrompu dans lartère qui fut le siége de la maladie.

Arbogast, George- Daniel, cordonnier, âgé de trente-sept ans, de moyenne stature et de faible constitution, entra à l'hôpital civil de Strasbourg le 19 Janvier 1819. Il portait à la partie inférieure et interne de la cuisse droite, une tumeur de forme arrondie, de cinq pouces environ de diamètre, dure et peu douloureuse au toucher, sans changement de couleur à la peau, présentant des pulsations expansives, isochrones à celles du pouls. La jambe, fléchie presqu’à angle droit, ne pouvait être étendue ; elle offrait aussi un état œdémateux qui s’étendait Jusqu'au pied. Voici les renseignemens que le malade donna sur son état antérieur, Dès l’âge de quatre ans il eut la teigne, qui disparut vers la septième année, et fut remplacée par une psorophthalmie habituelle. En 1805, âgé alors de vingt-deux ans, il entra au service militaire en qualité

de cordonnier de régiment. En 1808, il gagna un bubon à l'aine droite, qui suppura et guérit au bout de deux mois. En 1809, il prit la gale, qui dura six semaines, ct fut guérie au moyen d'un onguent antipsorique. En 1811, ayant été renversé par une voiture, il reçut un coup sur le genou droit et une plaie contuse à la jambe gauche, de même qu’à la tête; le membre inférieur gauche se tuméfia fortement : cependant la guérison fut complète au bout de quelques semaines, et depuis le malade ny eut plus le moindre ressentiment. Dans l'automne de 1818, 1l ressentit de fortes douleurs dans le genou droit; elles entraînèrent une légère claudication, et ce ne fut qu’en Février 1819 qu'il aperçut pour la première fois une tumeur pulsative au bas de la partie interne de la cuisse du même côté. À son entrée à l’hôpital, le malade ressentait des douleurs lancinantes dans cette tumeur ; ellesaugmentèrent au point de lui causer de l’insomnie, de linappétence, etc. Il se décida donc à l'opération, qu’on lui dit être très -urgente. Tout étant disposé, elle fut faite, le 29 Février 1820, par M. Marcuaz, Il fit à la partie supérieure et interne de la cuisse une incision longue de quatre pouces, dirigée de haut en bas et de dehors en dedans, et découvrit l'artère crurale au bord interne du muscle couturier. Ce vaisseau , ayant été isolé dans une très-petite étendue, fut lié avec un simple fil de soie cirée, très-fin, rond, et fait avec de la soie plate, pliée six fois en double. Au moment où l'opérateur serra l’anse du fil, on entendit un léger cri indiquant la section des membranes interne et moyenne du vaisseau. L'endroit occupé par la ligature était à cinq pouces et demi de distance de l’épine antérieure et supérieure de l'os des îles, et à deux pouces sept lignes du corps du pubis. La plaie fut réunie au moyen de bandelettes agglutinatives, et le membre entouré d'un bandage roulé. Aussitôt après l'opération, les douleurs qui existaient dans la tumeur disparurent, et celle-ci n’offrit plus de pulsation. Le second jour, les orteils du côté malade étaient d’une température

sensiblement inférieure à celle du reste du membre, et sur le soir il y eut un léger mouvement fébrile. Le troisième jour, les orteils refroidis avaient repris leur température ordinaire , mais laine était douloureuse au toucher. Le cinquième jour, le membre malade était plus chaud que celui du côté opposé. L'appareil ayant été levé, la plaie offrit de la suppuration dans toute son étendue, mais principalement dans sa partie supérieure; de cet endroit une inflammation phlegmoneuse s’étendait jusqu’à laine. La suppuration resta abondante jusqu’au septième jour. Les bandelettes ayant été détachées, les bords de la plaie s’écartèrent dans toute leur longueur, ce qui nécessita une nouvelle réunion. Au bout de trois semaines la tumeur anévrismale avait sensiblement diminué de volume. La ligature tomba le vingt-quatrième jour, et un mois après la plaie fut entièrement cicatrisée. Le malade put marcher sans douleurs six semaines après l'opération, se soutenant sur des béquilles. Le talon était alors à un pouce et demi du sol; trois semaines plus tard, il n’en était plus qu’à un demi-pouce. Le 11 Avril (onze semaines après l'opération), Arbogast sortit de l'hôpital, marchant droit et sans soutien. La tumeur le génait peu et ne lui occasionait aucune douleur : ses dimensions étaient réduites à trois pouces et demi de diamètre transversal, et trois pouces et un quart de diamètre longitudinal.

Cet homme continua de jouir près de deux ans d’une assez bonne santé : au bout de ce temps, il rentra à l’hospice, tourmenté, comme nous l'avons dit à la page 65, de douleurs de poitrine, de palpitation de cœur , et il mourut suffoqué par suite de son anévrisme à l'artère aorte. Les détails de cet anévrisme ayant été donnés à l’endroit indiqué, je passe à l'examen de la cuisse sur laquelle l'opération a été faite.

Afin de bien apercevoir la disposition des vaisseaux, J'ai injecté cette extrémité par en haut et par en bas, et voici le détail de la dissection. Le tronc de l'artère iliaque externe, large de

cinq lignes à sa sortie au-dessous du ligament de Fallope, se divisait en trois grosses branches : la première, la circonflexe interne ; la seconde, la fémorale superficielle, et la ei la crurale profonde. La circonflexe se dirigeait, comme à l'ordinaire, vers la partie supérieure et interne de la cuisse, en donnant de fortes branches aux muscles pectiné, iliaque interne: en fournissant de plus une artère honteuse externe, ainsi qu'un rameau considérable au muscle court adducteur. L’artère fémorale superficielle, après s'être séparée des deux autres troncs, diminuait de volume jusqu’à l'endroit de son oblitération occasionée par la ligature. Dans ce trajet elle donnait deux rameaux assez considérables, dont l’un montait vers le pubis, et l’autre se perdait dans le muscle couturier. Le point où avait été placée la ligature, se manifestait par un rétrécissement marqué de l'artère convertie en ligament, et par son adhérence intime avec la veine correspondante et le feuillet aponévrotique qui sert de gaine à ces ‘vaisseaux. À partir de ce rétrécissement, l'artère parcourait une étendue de cinq pouces, vide d'injection, mais conservant sa cavité, quoique diminuée de moitié. Cette cavité était occupée, dans toute sa longueur, par un caillot de sang dégénéré en un cordon ligamenteux, adhérent dans plusieurs points aux parois de l'artère, et libre dans la plus grande partie de son étendue. Cette concrétion fibrineuse était garnie, à sa surface , d’un réseau de vaisseaux sanguins très-fins ; elle était même organisée au point qu'une artériole y avait reçu de la matière à injection provenant d’un rameau musculaire de la fémorale superficielle, qui, lui-même, n'avait été rempli qu’au moyen d'une anastomose fournie par les branches de la crurale profonde. J'ai pour témoins de ce fait plusieurs de MM. les Professeurs de la Faculté, auxquels Je l'ai fait remarquer au moment où je préparais la pièce.

Après avoir fait un trajet de cinq pouces, l'artère se trouvait derechef injectée dans une étendue de deux pouces environ, jus-

qu'à l'endroit où elle traverse le troisième adducteur et où commençait le sac anévrismal : elle donnait naissance, dans ce trajet, à deux branches assez considérables, dont l’une supérieure el externe, l'autre inférieure et interne. La première, après avoir donné des rameaux musculaires, fournissait une artère nourricière du fémur, puis se partageait en quatre rameaux, qui allaient s’anastomoser avec deux branches de la troisième perforante de la crurale profonde. Le tronc qui résultait de cette anastomose allait ensuite communiquer, en descendant, avec une branche artérielle, qui naissait du sac anévrismal, mais qui, n'étant point injectée jusqu’à lui, ne fournissait qu'un moyen intermédiaire pour la réunion de ce tronc avec une branche de l'artère articulaire externe.

La branche inférieure interne, que nous avons dit naître de la portion injéctée de la crurale superficielle, se portait vers le condyle interne du fémur, et, après avoir donné des rameaux musculaires, s’anastomosait avec un gros rameau de l’articulaire supérieure interne, et se perdait sur l'articulation du genou. A la partie antérieure du sac anévrismal se trouvait une branche artérielle oblitérée seulement à son origine, et injectée dans le reste de son étendue par les anastomoses. Cette branche, que nous avons dit servir d’intermédiaire entre les communications de la troisième perforante et l’articulaire supérieure externe , fournissait de plus un petit rameau qui, placé immédiatement sur l'os de la cuisse, s'unissait également à l’articulaire supérieure externe, et finissait par s'anastomoser avec la longue branche descendante de l'artère circonflexe externe. ‘

Après avoir donné naissance aux deux branches dont je viens de faire voir la distribution, l'artère fémorale se trouvait oblitérée. Là, c’est-à-dire à la partie postérieure de la cuisse, à deux pouces au-dessus des condyles du fémur, elle était convertie en une tumeur ovoiïde molle, résultat de l’ancien sac anévrismal, réduit à un très-petit volume par suite de l'opération. Cette tumeur,

longue de deux pouces et d'un pouce de largeur, n'était point formée aux dépens de tout le cylindre du vaisseau, dont elle n'était qu'une extension partielle; car on distinguait très-bien à sa partie antérieure le trajet de l'artère, qui, dans cet endroit, offrait cependant une altération de structure : elle y était devenue dure et cartilagineuse, tandis que le reste de la tumeur était mou et partout compressible. A l'ouverture du sac, il se présenta une matière molle , pâteuse, d'un brun jaunâtre, se détachant sans peine de la poche qui la renfermait, et pesant trois gros et demi : à l’analyse chimique elle offrit de la fibrine en grande quantité, unie à de la substance colorante. L'intérieur de ce sac avait un aspect inégal et rugueux, et dans quelques endroits on pouvait facilement distinguer de légers dépôts de substance calcaire. Il était fermé de toute part; aucune ouverture conduisant dans le tronc de l’artère, soit par en-haut soit par en-bas, ne pouvait être découverte. Il n'avait pas la même épaisseur partout ; à sa partie supérieure et postérieure celle-ci était de deux lignes, et allait en diminuant Jusque vers la partie inférieure. La moitié du cylindre de l'artère qui n'avait point concouru à la formation du sac, offrait à sa face interne des points d’ossification, et était épaisse de trois lignes et demie.

Je reviens à l’ultérieure distribution de l'artère fémorale. Après avoir donné naissance à la tumeur anévrismale, cette artère se trouvait dans le creux du Jarret, parfaitement injectée, au moyen des communications dont nous avons parlé plus haut. Là, comme artère poplitée , elle donnait les articulaires supérieures interne et externe, qui naissaient d'un tronc commun, de deux lignes et demie de calibre, et s’anastomosaient avec des branches de. la crurale profonde , comme nous l’avons déjà vu. Quant à la distribution de cette dernière, de la crurale profonde, il est à remarquer qu'en général toutes ses ramifications étaient très -étendues, et que leur calibre avait beaucoup augmenté. Les divisions de cette artère, qui présentaient des particularités remarquables,

sont, 1.° une forte branche de la perforante première, qui pénétrait dans l'intérieur du nerf sciatique, et le parcourait jusque vers la partie inférieure de la cuisse : ce nerf recevait en outre un autre gros rameau, venant de la longue branche de la circonflexe externe, fournissant de nombreux ramuscules au nerf, et finissant par une anastomose avec une pelite branche de la tibiale postérieure , qui pénétrait également dans l'épaisseur du nerf et marchait à la rencontre du rameau que je viens de décrire. Il résulte de cette disposition, que le nerf sciatique contenait trois rameaux artériels assez considérables. 2.° Une branche qui venait de la seconde perforante , et qui allait communiquer avec un rameau de l'articulaire supérieure externe, par l'intermédiaire de l'artère naissant du sac anévrismal. 3.° Enfin, la troisième perforante, qui eommuniquait par en-haut, au moyen de quatre divisions, avec la branche artérielle naissant de la portion injectée de la fémorale superficielle, et par en-bas avec un rameau de l’articulaire supérieure externe, par l'intermédiaire de l'artère venant de la partie antérieure du sac anévrismal.

En résumé, les circonstances les plus intéressantes qu’a offertes l'examen anatomique, sont, 1.° le caillot de sang logé dans l’intérieur de l'artère, et organisé au point d’avoir admis dans un de ses vaisseaux de la matière à injection; 2.° les communications de la crurale superficielle avec la profonde ; 3.° la présence de trois artères de forte dimension dans l'intérieur du nerf sciatique; 4.° enfin, la disposition et la nature du sac anévrismal et de la matière qui y était renfermée. Cette observation m'a paru digne d’être rapportée en entier, parce qu’elle offre l'histoire complète d'un anévrisme externe et interne, avec les résultats que l’on a obtenus de l’art, les phénomènes qui ont amené la mort, et ceux qu'a présentés l’autopsie cadavérique ; et si je suis entré dans quelques détails minutieux, c'était pour faire connaître les vaisseaux qui, à peine perceptibies dans l'état naturel, avaient acquis, au moyen

du changement imprimé à la circulation par la ligature, des dimensions extraordinaires, et étaient devenus propres à remplacer ceux que l'opération avait privés de leurs fonctions. ?

Les affections du tube artériel, prises collectivement sous le nom d'anévrismes, peuvent donc différer, comme nous l'avons établi, en ce que, 1.° il y a simple dilatation; 2.° dilatation avec altération de structure ; 3.° enfin, dilatation, altération et rupture d’une ou de plusieurs tuniques. Des différences aussi tranchantes constituent à la vérité des maladies distinctes; mais on ne saurait méconnaître que parfois elles ne sont que des degrés différens ou plutôt autant de périodes de la même affection.

C'est à dessein que je ne m'arrête pas aux maladies décrites sous le nom d’anévrisme faux primitif, faux consécutif et variqueux : ces diverses affections rentrent dans l’histoire des plaies artérielles, dont je n'ai eu à m'occuper que sous le rapport de leur cicatrisation.