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lerée à soupe par litre; avec la solution physiologique, etc.

La garde-malade aura la précaution, avant la première injection, de faire bouillir le bock, le tube et la znule pendant une demie-heure- Après l’iujection, le bock sera enveloppé d’un linge propre et placé dans un tiroir à l'abri des poussières, Quand on s’en servira de nouveau, on y fera passer de l’eau bouillante zvant d'y mettre la solution antiseptique. La e4 ule sera bouillie après chaque injection et placee dans un flacon rempli d'une solution antiseptique très forte, bichlorure à 1 pour 500. On ne l’enlèvera du flacon qu’au moment de l'ir-ection, alors qu’on l’adapte an tube et qu’on la laisse tremper dans l’eau äntiseptique du bock. Après l'injection vaginale, on ne remet jamais la canule dans le bock; on l’enlève de suite du tube et on la place de côté pour la faire bouillir. L'eau qui va servir 4 l’injection doit bouillir une demi-heure.

Si avec toutes ces précautions préliminaires, la garde peut se désinfecter les mains et prendre les soins antiseptiques voulus du côté des organes génitaux externes de la malade, (toilette de la vulve comme je l'ai indiquée plus haut), quels dangers y a-t-il à donner des injections vaginales qui s-ront si agréables à laccouchée, et si utiles pour préven'r l’infection ?

Les injections intra-utérines ne sa donnent que si les suites de couches sont pathologiques et dans certaines conditions bien déterminées.

REPUS. — La toilette terminée après la délivrance, on place l’accouchée dans une chambre aussi vaste que possible, bien aérée, éloignée de tout bruit et modérément chauffée, On la laissera dormir aussi long-

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temps que possible, car il n'y a rien de bienfaisani pour laccouchée comme ce sommeil réparateur, qu'il faut respecter tout en surveillant le pouls et 1e globe utérin.

Le sommeil et la tranquillité sont très nécessaires pendant l’état puerpéral; aussi trouve-t-on comme premier symptôme ou peut-être comme cause de la manie puerpérale l’absence persistante de sommet! dont per souffrir la patiente. Le médecin doit chercher s’il n'y a pas d’hérédité mentale et y remédier immédiatement.

Contre l’insomnie, on peut essayer les bains d’éponge chauds à l’alcool; quelquetois l'ingestion d'un verre de lait chaud amène le sommeil. La garde essayera d’agir sur le morai de la patiente, en se montrant gaie et en cherchant à dissiper ses inquiétudes et ses craintes. Comme médicament, on peut donner le bromure de sodium ou de potassim.., le chloral, le véronal, la morphine, etc.

Si la . mme n’a pas eu d’hémorragie pendant son accouchement, et si elle n’est pas exposée à l’hémorragie secondaire, il est inutile qu’elle conserve une immobilité complète dans son it. Pendant dix ou douze heures. elle gardera le décubitus dorsal et ensuite le décubitus horizontal dorsal ou latéral; elle fera bien atteation de ne pus se coucher uniquement sur un seul côté. Certains accoucheurs conseillent même: à la femme de se coucher par moment sur le ventre. En changeant de position, la malade se sent plus confortable, plus à l'axe et plus disposée au sommeil. Petit à petit la malade prendra une position plus inclinée. Après le septième jour, si tout va bien, elle peut s’2 sir dans son lit juste le temps de faire boire son bébé ou de prendre ses repas. Le décubitus dorsal, continué pendant sept ou huit

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jours, comme certains médecins l'exigent, offre des inconvénients assez graves: il favorise la rétro-version ou flexion, et n’est pas très favorabis à l’écoulement des lochies.

La femme devra éviter tous les mouvements brusques; ils exposent aux hémorragies et aux embolies,

Pendant les premiers jours, on doit interdire toutes les visites. L’accouchée ne verra que son mari et les parents les plus proches. Les autres parents ne sont pas admis, et encore moins les amis et les voisins, visiteurs importuns qui fatiguent et ennuient la malade avec leurs longues histoires et leurs cancans. Les visites permises seront courtes et ne se feront jamais aux bsures de repos ou de traitements.

11 faut éloigner de la malade tout ce qui peut la fatiguer, l’ennuyer, lui causer des émotions morales vives. 11 faut à la malade du repos, du calme, de la tranquillité. Il est trs avantageux pour elle que son enfant repose dans une aucre chambre et ne lui soit a : porté qu’au moment des tétées.

DIETE. — Il n’y a pas de diète spéciale pour l'accouchée. Trop longtemps on l’a privée de nourriture, dans la crainte qu’une indigestion aurait pu produire les fièvres puerpérales. Il n’y a aucune zaison d’affaiblir la patiente qui, après tout, n’est pas une malade. On doit plutôt la mettre de suite à une alimentation raine et nourrissante qui ménagera ses forces, l’empêchera de perdre du poids; on doit la placer dans de bonnes conditions pour nourrir son bébé et résister mieux à l'infection qui pourra survenir.

Quelques heures après l'accouchement, on donnera à l'accouchée du lait, du thé ou du café. Plusieurs pa-

tientes demandent même de la nourriture solide; je n’en prive jamais mes malades,

Le goût et l'appétit de la femme sont de bens guides auxquels il faut obéir. Mais, d’ure part, si on est large dans les libertés qu’on accorde sous le rapport de l'alimentation, d’autre part, il ne faut pas oublier que même une personne en santé, mise au lit, ne pent supporter une diète généreuse et abondante, sans er prouver des maux de tête, de la lassitude, du tympanisme, On permettra donc à la femme des aliments sains, faciles à digérer et en quantité moyenne surtout pendant les premiers jours. Quand les intestins fonctionnerort bien, on pourra permettre une nourriture plus abondante, Il est bien entendu que la femme ne doit prendre aucun aliment qu’elle n’a pas l’habitude de bien digérer. Les erreurs de diète causent souvent une 4lévation de la température qui inquiète le médecin et la famille.

On ne doit jamais priver la malade d’eau et même d'eau froide.

LEVER DES ACCOUCHEES. — Il est vraiment curieux de lire les travaux qui se rapportent au lever des accouchées. C’est une contradiction presque permanente entre les adversaires du lever précoce et ceux du lever tardif et même du lever tempestif.

White, de Manchester (1773), Goodell, de Philadelphie (1875), Kustner, d’Allemagre (1899), et à la suite de ce dernier un grand nombre d’Allemands, ont préconisé le lever précoce des accouchées- Ils permettent aux femmes de se lever à leur gré: le premier, le deuxième, le troisième, le quatrième jour. (Les accouchées peuvent quitter le lit pour s’asseoir dans un fuu-

teuil un temps tous les jours progressivement plus long. Après deux ou trois jours, elles peuvent faire quelques pas, puis marcher; mais tout effort leur est défendu.

D’après ces auteurs, le lever précoce aurait pour avantages de favoriser le bon fonctionnement de l’intestin, d'éviter la rétention d’urine, de prévenir l'infection, d’améliorer rapidement l’état général, d’influencer favorablement la lactation, de faciliter l'écoulement des lochies, de modifier heureuser:ent l’involution utérine, de prévenir les rétrodéviations, de favoriser l’antéversion normale, d’activer la circulation générale, de diminuer les risques de thrombose.

Presque tous ces avantages du lever précoce sont niés catégoriquement par la plupart des accoucheurs.

Audebert, qui a résumé dans un travail les multiples discussions à ce sujet, nous dit: “De tous ces arguments en faveur du lever précoce il n’en est guère que deux qui puissent légitimer une telle pratique: les femmes ne présenteraient pas la stagnation intestinale ; elles seraient d'emblée meilleures nourrices.

“Ces quelques avantages du lever précoce, ajoute Audebert, ne sont point en rapport avec les inconvénients qui en peuvent résulter: hémorragies utérines plus fréquentes et plus prolongées, possibilité d’infection utérine secondaire, prolapsus plus fréquents, dangers de mobilisation de caillots dans les cas d’infection latente, éventration abdominale persistante.”

Shears, de la Polyclinique de New-York, nous rapporte que les médecins, qui ont exercé la médecine parmi les peuplades sauvages et qui viennent suivre ses couxs, lui ont affirmé que chez les femmes Indiennes, pratiquant le lever précoce, les déplacements de l’utérus et

les prolapsus sont excessivement fréquents et la mort moins rare qu’on ne le croit communément.

Fochier était partisan du lever le cinquième jour, lorsque la température rectale ne dépasse pas 37° 6 c., et que le pouls est normal. Fabre suit cette même coutume à la Clinique Obstétricale de Lyon.

Fabre nous donne les conseils suivants sur le lever précoce.

“Dans tous les cas, il faut agir prudemment, en tenant compte des forces de la malade, et le plus souvent le premier lever consistera simplement dans le passage du lit à la chaise longue.

“Le fait à retenir est que le traumatisme obstétrical nest rien et que linfection est tout. Lorsque, depuis Paccouchement, le pouls a été normal, lorsque la température rectale oscille entre 36°, 9C le matin et 37°, 3C le soir, le lever peut être précoce.

“La moindre douleur, la plus petite accélération du pouls (90), la moindre élévation de la température, l'existence d’une rupture du périnée sont des contreindications au lever précoce.

“Le premier lever doit être entouré de grandes précautions ; l’accouchée doit être bien vêtue et passer une heure seulement sur un fauteuil placé au pied de son lit; le moindre malaise doit interrompre le lever; la température rectale, prise au moment du coucher, ne doit pas être plus élevée que celle de la veille.

“Si la température subit la moindre élévation, une nouvelle tentative doit être différée.

“Si la température rectale et le pouls n’ont pas été modifiés, les jours suivants la durée du lever aug-

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mente d’une heure, mais sous le contrôle du thermomètre.

“Vers le quinzième jour, un repas peut être pris à table; vers le vingt et unième jour, une première sortie peut être effectuée.”

Bar, Macé et Chirié permettent le lever à partir du sixième au septième Jour, quand tout est normal. Ces trois auteurs donnent les mêmes conseils que Fabre: prendre la température avant et après le lever; premier jour, lever d’une heure et, le quatrième jour du lever on laisse la femme libre de faire des mouvements, de marcher, de se reposer. Maïs si les mouvements lui sont permis, les efforts lui sont interdits. Toutes ces précautions, qui sont des précautions nécessaires, nécessitent une surveillance attentive par des gens compétents; aussi cette méthode ne peut être, reconnaissonsle, employée que dans des cas très particuliers.”

Maintenant si on lit bien les indicutions, et contre-indications du lever précoce, données par Bar, Macé et Chirié, on sera étonné de constater d’après ces mêmes auteurs combien peu souvent cette règle du lever précoce peut être mise en pratique.

“Tous les auteurs, disent Macé et Chirié, sont d’accord pour défendre le lever précoce chez les femmes qui ont eu des complications pendant la grossesse, soit par maladie générale intermittente, soit par lésions organiques; il en est de même dans les cas où il y a des lésions (endométrite, placenta praevia) de l’oeuf et de Putérus. Le lever précoce sera en effet plus particulièrement contre-indiqué chez les femmes qui ont eu des hémorragies pendant la grossesse, ïe travail, car clles sont plus exposées que les autres uux phlébites et

aux embolies.' Dans tous les cas où l’accouchement a été dystocique, et s’est terminé par une opération obstétricale (forceps, version, délivrance artificielle), ou chirurgicale (césarienne vaginale, abdominale, pubiotomie, etc, déchirure du périnée), avant de permettre le lever, il faudra avoir la certitude qu’il n’y a pas eu de phénomènes infectieux légers. Si la femme est normale, si l'accouchement et la délivrance se sont effectiés sans incident, on pourra permettre dans certaines conditions le lever précoce. Pour cela, il faut que la température rectale ne s'élève pas au-dessus de 37°, 5, que le pouls se maintienne au-dessous ou aux environs de 80 et que rien, dans l’examen de l'utérus, des lochies, ne permette de supposer qu’il y a infection. Fabre, de Lyon, recommande même la culture des lochies; elle permet de dépister les porteurs sains de streptocoques qui, malgré des apparences normales, sont cependant en imminence d'infection et doivent garder le lit.”

Je continue à citer Macé et Chirié pour bien montrer que le lever précoce est une pratique dangereuse: “Le lever tôt, tel que nous venons de lexposer, est un traitement ambulatoire des accouchées et ne doit pas être autre chose..... Il faut permettre le lever, maïs le lever avec repos... Sans Île repos, le lever précoce détermine des accidents dans une proportion considérable. Sur 100 femmes levées du deuxième au huitième jour après un accouchement normal (et qui avaient repris leurs occupations), Mme Darcanne-Mouroux a trouvé 27 fois un appareil génital normal: dans 73 pour cent, il existait des lésions diverses: subinvolution, métrites, 22; prolapsus deuxième degré, 20 ; rétroversion, 13;

+ ntéversion exagérée, 6; colpocèle, rectocèle, 6; lésions inflemmatoires, 5; phlébite, 1. Huffels a fait des constatations analogues dans le service de Kustner... On ne peut permettre, en effet, le lever et le mouvement qu’à la seule condition que la femme se reposera et re reprendra ses travaux qu’au moins trois semaines ou un mois après l’accouchement.”

Il ne faut pas avoir pratiqué les accouchements bien longtemps pour s’apercevoir qu’il est presque impossible de faire reposer sérieusement Ia femme dès aw’elle est levée.

“T1 faut aussi remarquer, dit Charles, que ce lever précoce ne doit pas être confondu avec la manière de faire des femmes de la classe ouvrière, qui se lèvent

deux ou trois jours après l’accouchement, travaillent dans leur ménage, se fatiguent, sortent, portent des fardeaux etc. L'expérience a démontré que res femmes sont souvent victimes de leur imprudence, sont atteintes fréquemment de pertes sanguines intermirables, d’inflammation de la matrice et des organes pelviens, de déplacements divers de l'utérus. Ces femmes s’usent rapidement, sont vieilles avant l’âge, ont des métrites chroniques, des leucorrhées, des descentes ; elles restent souvent pâles, anémiques, éprouvent des douleurs dans le ventre, les reins, etc. En résumé, elles ruinent leur santé, leur constitution.”

Une règle, qui souffre tant d’exceptions, qu’on ne peut appliquer qu'avec tant de circonspection, tant d'attention, n’est plus une règle, c’est une es--"tion à une autre règle. Ce ne sera pour ainsi dire que par exception qu’on pourra l'appliquer dans une maternîté seulement, où la température sera prise non pa:

uniquement matin et soir, mais au moins toutes les quatre heures, et où l’on pourra faire des cultures des lochies. Ainsi le lever précoce, rarement praticable dans une mat#rnité, devient d’une impossibilité complète en clientèle privée.

La plupart des accoucheurs permettent le lever da quinzième au vingtième jour; Ribemont, du dixhuitième au vingtième; de Lee, le neuvième ou le dixième; Edgar, Shears, après le qua‘orzième; Williams, vers le quatorzième. Ainsi la plupart des accoucheurs ont pour principe de permettre ie lever lorsque la femme ne perd plus de sang et que l’utérus est redeveau organe pelvien.

Si, avant son accouchement, la femme avait déjà présenté des accidents utérins (métrite, déiation, prolapsus, etc), si elle. continue à perdre du sang en assez grande quantité, ou si elle a présenté des accidents fébriles pendent les jours qui ont suivi l’accouchement, le séjour au lit doit être prolongé beaucoup plus longtemps, sans que l’on puisse fixer de limites précises.

Voici ma pratique tant à la Maternité qu’en clientèle privée:

(a) Maternité; salles communes.—Le nombre restreint de lits ne me permet pas de tenir mes accouchées au lit aussi longtemps que je le voudrais. Il est entendu cependant que pas une seule patiente ne peut sortir du lit avant le dixième jour révolu «tes suites de couches. Encore faut-il, pour qu’elle en sorte alors, qu’elle n’ait pas en une température dépassant, à deux reprises, la normale. Si la température s’élève par deux fois à 37.5°C., ou si elle se maintient plusieurs jours de suite à 37.3°C., la patiente reste au lit au

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moins pendart 12, 13 ou 14 jours. Si la température s’est élevée deux ou trois fois à 88.5°C., ou s’est maintenue pendant quelques jours à 38°C., la patiente res- 4era au lit pendant 16, 17, 18 jours ou même plus.

La température et le pouls ne sont pas mes seuls guides pour juger de la longueur du séjour au lit. Il n’est jamais permis à aucune patiente de sortir cu lit avant que je n’aie fait le palper de l’abdomen pour constater que l’involution utérine est normale, que les annexes ne sont pas affectés; avant que je n’aie examiné les lochies et vérifié si elles sont normales quant à leur couleur, leur quantité, lzur odeur; avant que je ne sois absolument certain qu’il n’existe pas le moindre symptôme de phlegmatia.

(b) Maternité; chumbres privées. — Toutes mes patientes ausolument normales des chambres privées sont tenues au lit de 18 à 20 jours.

(c) Clientèle privée à domicile.—Toutes mes patientes, qui accouchent hors de la Maternité, sont tenues au lit de 18 à 20 jours, quand elles sont absolument normales.

A la Maternité ou en dehors, je permets à mes patientes normales, qui n’ont p1s eu de grandes déchirures du périnée, de s'asseoir dans leur lit, après le Te jour, pour leurs besoins naturels, pour leurs repas et pour les repas du bébé.

J’ai essayé de toutes les méthodes du lever; celle que je suis et que je préconise aujourd’hui est celle qui ma donné les meilleurs résultats: séjour prolongé au lit, et repos.

En général les femmes se lèvent trop têt après l’accouchement; elles travaillent trop vite et se fatiguent

trop; aussi sont-elles pour la plupart exposées aux maladies de l’utérus de toutes sortes et à toutes les conséquences qui en découlent: pertes rouges, même hémorragies, pertes blanches, douleurs lombaires ou dans le bas-ventre, léviations utérines, anémie, dérangements du système nerveux, neurasthénie, etc.

La femme, qui relève bien après un accouchement, présume, en général, trop de ses forces et de son bienêtre, et elle s'expose trop souvent par fanfaronnade ou imprudence, aux maladies de l’utérus qui ne donneront leurs symptômes que quelques mois ou quelques années après l’accouchement.

Lorsque la femme se lève pour la première fois il lui faut prendre beaucoup de précautions. Elle s’asseoit au bord du lit, les jambes perd:.tes. Quand elle ne sent plus d’engourdissements, ni de picotements aux jambes, elle peut sortir de son lit pour se mettre dans un fauteuil, pendant à peu près une demi-heure; après-midi, elle fera de même. Le lever sera ensuite continué et prolongé chaque jour régulièrement. Après trois ou quatre jours la femme peut faire des mouvements et marcher, mais elle ne restera pas trop longtemps debout et devra, à plusieurs reprises, dens læ journée, garder !la situation horizontale.