DEFINITION ET ETIOLOGIE DE L’IN- FECTION: ORIGINE DES GERMES, ETC

ARTICLE I

DEFINITION. — On entend par infection puerpérale tout état morbi: qui résulte de la pénétration des germes pathogènes dans l’uppareil génital pendant ou après l’accoucheinent, Les infections du sein rentrent dans le cadre nosologique de l'infection puerpérale, dont elles ne sont qu’une des modalités. Mais on ne saurait y faire entrer, comme autrefois, quand on parlait de la fièvre puerpérale, toutes les maladies fébriles qui apparaissent durant les couches, quoique dans certains cas, ces maladies soient sous la dépendance directe de la puerpéralité, telle la pyélonéphrite, par exemple. La raison de cette différence c’est que ces infections médicales ou chirurgicales, grippe, tuberculose, appendicite, n’ont pas l'appareil génital pour porte d’entrée.

Cette maladie a reçu différentes appellations. On disait autrefois fièvre puerpérale, parce qu’on la croyait une maladie si generis, essentielle, propre à l’état puer-

pérel. de Lee et Maygrier lui ont conservé son ancien nom ct ils disent indifféremment fièvre puerpérale, ou infection puerpérale, “La fièvre puvrpérale ou l’infection puerpérale, dit de Lee, est un terme général embrassant toutes les conditions, habituellement de nature fébrile, parfois nou-fébrile, qui résultent de l’infection d’un point quelconque du tractus génital.”

Certains auteurs prendraient l’expression infection puerpérale, dans un sens moins large. Ils feraient une distinction entre l'infection puerpérale et l’intoxication, La première serait le résultat de la pénétration des microbes dans le sang où les tissus, tundis que la seconde signifierait l’absorption des toxines seules, Cette division subtile ne peut être que théorique puisque, dans l’un et l’autre cas, on peut observer exactement les mêmes symptômes, la même gravité et la mort comme terme final possible,

Le terme seplicémie puerpérale, dont se servent quelques auteurs américains pour désigner l’infection puerpérale en général, prête un pew à la confusion, puisque, d'après tous les auteurs, la septicémie est une des variétés de l’infection puerpérale.

Ainsi l’expression infection puerpérale est celle qui convient le mieux, puisqu'elle embrasse tous les cas, légers, moyens ou graves, avec ou sans élévation de température, et toutes les pertubations, locales ou générales, dans l’équilibre de la santé. Elle a l’avantage de nous rappeler la cause de la maladie, le microbe, et la porte d’entrée du microbe: les organes génitaux lésés par l’ecccuchement. Elle exclue par là même toutes les infections qui n’ont pas leur origine au niveau de la zone génitale. É

FREQUENCE. — La connaissance de la véritable cause de l'infection puerpérale a eu pour résultat d’appliquer, en obstétrique, les règles de l’asepsie et de l’antisepsie et de faire diminuer considérablement la fréquence de l'infection,

A' Maternité de Paris, de 1858 à 1869, temps d’inactic.. où l’on ne croit pas à la contagion des accidents puerp.aux, la moralité par infection puerpérale et de 9, 3 pour 100; de 1870 à 1881, période de lutte contre les causes d'infection et de contagion, sans antisærpsie, la mortalité tombe à 2, 3 pour 100; de 1882 à 1889, période caractérisée par l'emploi des antiseptiques, la mortalité descend à 1, 1 pour 100. Depuis la mortalité par infection puerpérale est presque disparue des Maternités (0.15 pour cent) ; aussi dans les discussions au sujet de la fréquence de l’infection, en ce qui concerne les maternités au moins, on oublie pour ainsi dire la question de la mortalité, pour ne s’occuper que de celle de la morbidité dont on s'efforce de dimiruer le pourcentage. En établissant la moyenne, d’après les statistiques de 16 maternités, on trouve "1 chiffre d 19 pour cent de morbidité, avec un chift: maximum de 25 ou 30%, et minimum de 2,88 ou 4,4%.

Il est très facile dÉtablir des statistiques dans les maternités et de constater les progrès constants dans la voie des améliorations; mais, en dehors de ces institutions, il est impossible d’avoir des rapports exacts, your plusieurs raisons dont les principales sont: 1° que les médecins ont une aversion naturelle à accepter le üiagnostic d'infection, quand ils peuvent trouver le moindre prétexte de lPéliminer;, 2° que les statistiques des bu-

reaux de santé ont peu de valeur, attendu que la majorité des mortalités occasionnées par l'infection est attribuée à d’autres maladies, telles que la fièvre typhoïde, la pneumonie, la méningite, le rhumatisme, etc.; 3° que l’on ne peut se guider sur les statistiques de la mortalité, attendu que la plupart des cas ne se terminent pas fatalement; 4° que les médecins tiennent rarement un registre de leurs cas.

Dans la clientèle privée, la mortalité par infection est en général encore très élevée, et la morbidité reste toujours à un taux qui prouve qu’il y e encore trop de médecins peu ec” jeux et peu soigneux; pour preuve, on n’a qu’à suivre dans les hôpitaux, les cliniques de gynécolopia On y verra dans quelles proportions les femmes ‘rent des troubles, qri n’ont d'autre origine que l’int.. on puerpérale due, dans la plupart des cas, à l’oubli, j + le médecin, des règles de l’asepsie.

ARTICLE II

ETIOLOGIE ET PATHOGENIE DE L'INFECTION PUERPERALE.

L’infection puerpérale, n'étant ni plus ni moins qu'une maladie provenant d'une piaie infectée, a nécessairement comme agent un microbe dont il nous faut étudier la nature, l’origine, et connaître sa porte d’entrée et le terrain sur lequel il évolue.

AGENTS PATHOGENES. — A la suite des travaux de Doïéris (1880) et de Widai (1889), on ad-

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mit pendant longtemps que toutes les infections puerpérales étaient dues à une seule espèce de microbe, le streptocoque pyogène. Actuellement la spécificité de ce microbe est niée d'une façon absolue, et il est démontré, par les recherches bactériologiques, que tous les microbes pathogènes peuvent donner naissance à des accidents infectieux se développant au niveau de l’appareil génital, et produire des manifestations morbides diverses et graves.

L’infection puerpérale peut être due à un seul germe infectant aérobie où anaérobie: elle est monomicrobienne; c’est l’exception. (Généralement l’infection est causée par l’action combinée de plusieurs espèces microbiennes qui peuvent être toutes soit aérobies. soit anaérobies: elle est polymicrobienre. Le plus souvent

Vinfection polymicrobienne est une infection mixte, c’est-èdire que les espèces microbiennes qui en sont la cause sont aéro-anaérobies.

Les microbes les plus habituellement décelés sont, à l’état isolé ou en association : le streptocoque pyogène, le staphylocoque, le coli-bacille, le gonocoque, les différents anaérobies ou germes de la putréfaction. L’infection puerpérale peut encore reconnaître comme origine: le pneumocoque, le tétragène, le bacille de Loeffler, le bacille d’Eberth, le bacille de Nicolaier, etc.

(a) Streplocoque pyogène.—Le streptocoque n’est pas l’agent spécifique de l'infection puerpérale, mais i! n’en est pas moins l’agent par excellence de l’infection. C’est lui qu’on rencontre le plus souvent dans les cas graves, et l’on peut déceler sa présence dans les examen bactériologiques du sang aw cours des septicémies. I! est capable de donner naissance à toutes les formes cli-

niques et à toutes les lésions variées de l'infection puerpérale, depuis les formes locales, vulvo-vaginite ou endométrite, la simple toxémie à la suite de rétention des lochies, jusqu’à la péritonite et la septicémie suraiguë qui tue la malade en quelques heures.

Grâce à sa virulence supérieure, le streptocoque donne naissance à des infections généralisées plus souvent qu’à la suppuration.

Le streptocoque peut trouver une porte d’entrée à tous les points du canal génital et pénétrer de suite, par la voie lymphatique et par des capillaires, dans le torrent circulatoire, sans produire beaucoup de réaction locale.

Dans l'infection à streptocoque pur, sans association, les lochies n’ont aucune odeur.

(b) Staphylocoque: — Ie staphylocoque donne le plus souvent lieu à des infections localisées aux parties génitales inférieures; cependant il peut infecter l’utérus et les annexes, et produire même des infections généralisées, principalement à forme pyohémique. On constate souvent sa présence dans les foyers métastatiques et dans le sang des infectées.

L’infection à staphylocoque seul ne donne pas d'odeur aux lochies.

(c) C'oli-bacille. — Le coli-bacille, venant de l’intestin, peut arriver facilement au vagin et infecter les plaies vulvo-vaginales, de même que l’utérus. Il détermine la fétidité des lochies. Dans certaines conditions, il est capable de produire des gaz: physométrie, emphysème utérin, septicémie Lazeuse généralisée,

Pendant la grossesse comme après l’accouchement,

la coli-bacillose peut être la cause des appendicites, des cholécystites, des pyélonéphrites, des ictères graves.

Le coli-bacille associé au streptocoque et au staphylocoque peut produire à la vulve et au vagin des membranes grisôtres, verdâtres ou jaunâtres, qui n’ont pas la même épaisseur et ne sont pas aussi adhérentes que les membranes de la vraie diphtérie.

Les infections urinaires, très fréquentes dans les suites de couches, puisqu’elles existeraient dans les 1/15 des accouchements, seraient presque toujours dues au coli-bacille, Ces infections, qui consistent en cystite et en pyélo-néphrite, passent souvent inaperçues.

Le coli-bacille peut être la cause d’infection généralisée et de métastases, On peut le déceler dans le sang des infectées.

(d) Gonocoque. — Le gonocoque peut agir de deux manières, Il peut soit préparer le terrain pour Vinvasion des autres microbes, dont il exaltera la virulence en même temps que la sienne par suite de symbiose; soit jouer le rôle principal et produire une infection gonococcique proprement dite.

Une gonorrhée, latente ou apparemment guérie, peut se réveiller et prendre de nouveau de la virulence sous l'influence de la grossesse, du traumatisme de l’accouchement et des conditions de culture favorables pendant les suites de couches:

Le gonocoque se localise généralement sur l’endomètre ou dans les annexes. Parfois il peut être la cause d’une péritonite, ou il peut déterminer une septicémie généralisée avec ou sans complication du côté des viscères (endocardite) ou des articulations (arthrites à gonocoques). On a trouvé le gonocoque dans le sang.

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Vu le développement lent de ce micro-organisme, les manifestations morbides apparaissent d’ordinaire tard pendant les suites de couches,

Dans l’endométrite à gonocoques, les lochies deviennent rapidement et franchement purulentes et très abondantes, ne présentant pas l’odeur de celles de l’endométrite anaérobique, mais tout de même ayant une odeur caractéristique, sui çc1eris.

(e) Anaérobies. — Les différents anaérobies ou germes de la 7 ‘réfaction, dont les variétés sont nombreuses, peuve.., dans des conditions favorables, produire des toxines sérieuses, même fatales, ou déterminer des infections généralisées, dans lesquelles tous les organes, le sang y compris, deviennent spumeux. D'ordineire les anaérobies ne donnent lieu qu'à des infections locales,

Les anaérobies agissent soit par eux-mêmes, soit comme microbes auxiliaires et renforcent la virulence d’autres microbes, par symbiose. Ils ont peu de tendance à envahir les tissus et ils restent généralement cantonnés dans l’utérus où ils produisent l’endométrite putride ou la gangrène. Certains d’entre eux, cependant, peuvent pénétrer, à travers la barrière leucocytaire de granulation, jusque dans le parenchyme utérin et y causer des rhcès, du sphacèle, de Vemphysème. Ils peuvent dépasser lutérus, et, par l'intermédiaire des lymphatiques et des veines, envahir la circulation générale qu’ils infectent. Ils produisent ainsi la septicémie au sens vrai du mot.

Les anaérobies donnent aux lochies une fétidité très marquée, une odeur de gangrène.

Les principaux germes anaérobies sont: le bacil-

dus perfringens de Vieïllon, bacille identifié au bacildus aerogenes capsulatus de Welch et Nuttal, ou bacillus emphysematosae de Francke, microbe essentiellement gazogène, agent le plus constant de la physométrie, de la septicémie gazeuse, jouant un rôle presque aussi considérable que celui du streptocoque, du moins dans les infections avec rétention placentaire; le bacillus ramosus, miorobe habituel des processus gangreneux; le bacillus radiformis; le micrococcus foetidus ; le bacillus thetoïdes; le bacillus caducus; le bacillus nebulosus; le streptococcus tenuis; le staphylococcus porvulus, etc.

ARTICLE III

ORIGINE DES GERMES INFECTUEUX. — Les agents infectieux qui déterminent l'infection puerpérale peuvent provenir de deux sources différentes :

(A) Ils ont été apportés de l'extérieur dans les voies génitales: ils sont hétéro-génétiques, et l’infection «st dite hétérogène;

(B) Dans des cas rares, la femme contient, dans un point quelconque de son organisme, le microbe qui devient virulent à l’occasion du traumatisme obstétrical: c’est l’auto-infection.

(A) HETERO-INFECTION.—Cette source d’infection est de beaucoup la plus fréquente, et c’est à elle qu’il faut tout d’abord penser quand la teinpérature s'élève pendant les suites de couches. Presque toujours l'infection puerpérale est due à un contage direct par le doigt, les instruments, les objets de pansements.

Les germes infectieux peuvent être apportés aux

organes génitaux de la femme, de différentes manières. Le doigt de l’accoucheur ou de la garde est le principal agent de contage, et letoucher vaginal pratiqué avec un doigt non-absolument aseptique devient le grand facteur de l'infection puerpérale. Le doigt du médecin, pra‘icien général, est presque continuellement en contact avec des microbes d'espèces différentes, microbes provenant de la diphtérie, de la pneumonie, de la desquamation à la suite de scarlatine, de la suppuration des » ies, des surfaces érysipélateuses, etc, ete., de sorte qu’il est constamment porteur d'infection. Les xucrobes répandus sur la peau, dans les couches épidermiques superficielles, dans les canaux glandulaires et surtout au niveau des gouttières unguéales, sont ordinairement peu dangereux nov: le médecin, mais ils peuvent atteindre un degré de virulence considérable dans les organes génitaux de la femme en travail ou accouchée.

Le doigt du médecin ou de la garde, porteur luimême d’une lésion suppurative (abcès, panaris, etc.) devient une source certaine d’infection pour l’avcouchée. Le doigt de la garde, qui touche au pus de l’ophtalmie, aux lochies infectées, devient très dangereux.

Le doigt de l’accouchée elle-même est quelquefois l’égent de transport du microbe. J’ai vu une femme se pratiquer un toucher pendant l’accouchement pour constater comment avançait le travail; j’en ai vu d’autres s’examiner la vulve, le périnée et le vagin pendant les suites de couches. Ces touchers sont loin d’être aseptiques et sont presque toujours une cause d’infection. 5

Tous les instruments, tels qu’ ‘orceps, basiotribe,

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canules vaginales ou utérines, peuvent, en venant en contact avec les organes génitaux ou en y pénétrant, cevenir des agents d'infection. Il en est de même des cbjets de pansement malpropres ou souillés, des liquides non stérilisés employés pendant et après l’accouchement, des vêtements du médecin, de l’entourage.

La chambre de la malade peut devenir une source d'infection, si elle est ou a été habitée auparavant par une malade atteinte de suppuration ou d’une maladie contagieuse ou infectieuse.

(B) AUTO-INFECTION. — L/auto-infection existe sans doute possible; miais elle est beaucoup plus rare, et les cas sont, en général, moins graves que ceux de l’hétéro-infection. J’infection d’origine autogène est celle qui prend naissance au niveau du cemal génital, grâce à des germes y existant au préalable, ou y étant venus d’un point quelconque de l’organisme, en dehors de toute cause de contage extérieur (Jeannin). Budin donnait la définition suivante de l’auto-infection: la femme puise en elle-même les germes de la maladie.

L’auto-infection se divise en deux classes suivant qu’elle est (a) d’origine extra-génitale; (b) d’origine génitale.

(a) Auto-infection d'origine extra-génitale. —Les microbes, existant déjà chez la femme, peuvent envahir l'utérus de différentes manières. Dans les inflammations peri-utérines anciennes, salpingites, ovarites, phlegmons du ligament large, appendicite, il existe un foyer septique juxta-utérin. Les tirsillements et l'irritation de ces lésions, produits par l’utérus se développant sous l'influence de la grossesse, ou par le travail de l’accouchement, réveillent leur état inflammatoire,

et les microbes, qui y sont retenus, reprennent une nouvelle virulence, suivent la trompe ou les adhérences et parviennent jusqu’à l'utérus qu’ils infectent.

L’auto-infection d’origine intestinale peut se produire par différents mécanismes. Le colibacille peut pénétrer dans le tractus génital, à la faveur des fistules et des déchirures recto-vaginales, par la voie périnéo-vaginale, ou en suivant les adhérences entéro-génitales. Le coli-bacille peut traverser l’intestin sans qu’il existe de solution de continuité des parois; il suffit qu’il y ait compression et congestion de l'intestin.

La suppuration du système urinaire, urétrite, Cystite, pyélo-néphrite, peut devenir la source de l’infection puerpérale.

Les microbes pathogènes peuvent être amenés à l'utérus par la voie sanguine, au cours des maladies infectieuses: la pneumonie, l’érysipèle, la ecarlatine, etc, La grippe est surtout à craindre, parce qu’elle s’accompagne souvent d’infections secondaires, qui envahissent l’économie et se localisent dans l'utérus.

Les microbes peuvent encore partir de certains foyers infectieux: furoncle, panaris, etc., suivre la voie sanguine et envahir l’utérus où leur virulence s’exaltera.

(b) Auto-infection d'origine génitale-— Existe-t-il au niveau des organes génitaux des microbes pathogènes vu capables de le devenir et d’être l’occasion de l’infection puerpérale ?

A l'état pathologique les organes géniteux contiennent évidemment des microbes susceptibles de donner naissance à l’infection. Dans les cas d’endométrite gravidique, de fibromes utérins en train de suppurer, de cancer sphacélé, de cervicite, de vaginite, de vulvite,

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de Bartholinite, il existe, dans les organes génitaux, des variétés nombreuses de microbes: streptocoques, staphylocoques, ete, etc. Le gonocoque domine très fréquemment.

A l’état normal ou chez la femme saine, enceinte, la majorité des auteurs adme:tent aujourd'hui la théorie de Waithard, qui divise, au point de vue bactériologique, les organes génitaux de la femme en deux zones, l’une supérieure et l’autre inférieure, séparées par le bouchon muqueux du col. Ce bouchon muqueux luimême est divisé en trois zones dont une, l’inférieure, est remplie de microbes et e leucocytes; une autre, la moyenne, ne contient que des leucocytes, pas de microbes, et enfin la troisième, la supérieure, n'a ni microbes, ni leucocytes.

La partie des organes génitaux, située au-dessus de la zone moyenne du col, c’est-à-dire la partie supérieure du col, le corps de l’utérus et la trompe, est stérile grâce au bouchon muqueux et aux nombreux leucocytes qu'il contient; la partie inférieure des organes génitaux, celle située au-dessous du col, est d’autant plus riche en microbes qu’on examine une zone plus basse.

Pendant la grossesse, à l’état normal, 1 vulve possède toujours une flore microbienne abondante et variée. On y irouve le strepiocoque pyogène (dans "2% des cas d'après Dub-ndorfer), le staphylocoque, le coli-bacille, un bacille pser .'o-diphtérique et une grande variété de saprophytes aérobies ou anaérobies.

La glande de Bartholin est stérile.

À l’état normal, le vagin contient des quantités de germes dont le nombre diminue en proportion de la hauteur de la cavité. Dans la partie inférieure, la flor:

ressemble beaucoup à celle de la vulve, mais elle est moins abondante. Dans la partie supérieure la flore est constituée surtout par des anaérobies; on y trouve des saccharomyces, des sarcines, le micrococcus fœtidus, le bacillus caducus, le bacillus nebulosus, etc.

Les recherches de Kronig, de Menge et de Williams tendraient à nous faire croire qu’il n’existe pas de bactéries pyogènes dans le vegin de la femme saine; mais d’un autre côté Îles derniers travaux de Bumm, Natwig, Wegekins, Kronig et Pankow (1909) et Winter (1911) paraissent prouver que, pendant les dernières semaines de la grossesse, le vagin de la femme apparemment saine contient des streptocoques et des staphylocoques dans 40 à 75% des cas examinés, et que ces bactéries, tout en vivant en saprophytes, peuvent envahir l’utérus ou les plaies, pendant les suites de couches, et causer l'infection puerpérale.

Pourquoi la cavité vaginale ne contiendrait-elle pas des micro-organismes à l’état normal comme les autres cavités? Dans la bouche et le nez, on trouve des streptocoques. des staphylocoques, des pneumoçoques, des bacil! e la diphtérie.

Puisque le vagin de la femme enceinte et en travail contient des bactéries pourquoi toutes les fammes accouchées ne font-elles pas de l'infection ? D’abord, parce que ces bactéries vivent en saprophytes et qu’il leur faut des conditions spéciales pour développer leur virulence; secondement, parce que le vagin possède un pouvoir bactéricide, ou eu moins des qualités qui d’ordinaire retiennent l’activité de sa flore en dedans de certaines limites; on trouve là une certaine analogie avec ce qui se passe dans la bouche.

Le vulve, le vagin et le col, anatomiquement moins riches en vaisseaux absorbants, sanguins et lymphatiques, que le corps utérin, et moins largement cruentés par l’accouchement que la zone d'insertion placentaire, résistent mieux à l'inoculation et la localisent sans peine,

Doderlein attribue le pouvoir bactéricide du vagin à l'acide lactique produit per le bacille vaginal, qui rend la sécrétion vaginale impropre à la culture des autres bactéries, surtout du streptocoque qui y est tué très vite. Kronig, introduisant des cultures de streptocoques, de staphylocoques, etc., dans le vagin des femmes enceintes, a vu cs microbes disparaître dans un temps variant de onze à vingt heures.

D’après Doderlein, les sécrétions vaginales normales sont nettement acides, blanches, ressemblent à du lait caillé, ne contiennent aucun mucus, sont en faible quantité et elles possèdent le microbe vaginal, cause de leur acidité. Les sécrétions vaginales pathologiques sont épaisses, jaunâtres ou verdâtres, abondantes, moins acides ou même alcalines, et elles contiennent le imicrobe vaginal en moindre abondance.

Des bactériologistes ont démontré que, pendant les suites de couches, la flore microbienne du vagin est ‘ peu près identique à celle d’avant le travail de l'accouchement; on trouve dans le vagin beaucoup de variétés de microbes, même pendant les suites de couches afébriles. Il ne faut pas oublier que les saprophytes du vagin, supposés inoffensifs à un moment donné, peuvent devenir nuisibles dès qu’un microbe extérieur tant soit peu actif sera introduit au milieu d'eux; et que de plus, ils vont en retour exalter la virulence du nouveau

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venu. Ces microbes peuvent facilement faire leur ascension vers l'utérus,

Franz, Little, Bumm, etc., prétendent que la cavité utérine est très rapidement envahie par les microbes après l'accouchement. Franz, Stolz, Bumm l'ont trouvée contaminée dans les Premières vingt-quatre heures dans 50 à 72 pour 100 des cas. Doderlein, Burckhard, Max, Little l'ont trouvée stérile pendant ce temps. Après le quatrième jour, tous les bactériologistes ont trouvé des microbes dans Putérus, dans la proportion de 33 à 85 pour 100. Ces microbes sont généralement peu nombreux, la plupart anaérobies, quelques-uns facultatifs. Le neuvième jour, 90% des lochies utérines contiennent des quantités de microbes. Avec des méthodes plus rigoureuses dans les examens bactériologiques des lochies, il ne serait pas étonnant, d'après Bumm et Siegwart, qu'on trouvât des germes pathogènes chez toutes les accouchées. Maïgré la présence de ces microbes, la femme relève très souvent sans fièvre, grâce aux immunités et aux moyens de défense que lui fournit la nature. L'écoulement du liquide amniotique, du flot de sang qui suit la délivrance, et des lochies, fait Voffice de drain en catraînant un très grand nombre de germes au dehors. Les cellules épithéliales du vagin et du col agissent en jouant le rôle de phagocytes, La défense naturelle se fait surtout par le nombreux appel de leucocytes qui se produit au niveau de la plaie placentaire et des sinus veineux. Certaines conditions favorisent lauto-infection, telles les déchirures ou la béance du col, le défaut d’involution, la rétention de caillots, de débris de placenta, de lambeaux de membianes pendants dans le vagin, les grands délabrements.

des organes génitaux à la suite d’accouchements longs, laborieux, dystociques, la lochiométrie, la lochiocolpos,

ARTICLE IV

PORTES D'ENTREE ET VOIES DE DIFFU- SION DES GERMES INFECTIEUX. — Les portes d'entrée sont nombreuses; elles existent sur toute la longueur du canal parturient ; ce sont toutes les fissures, les plaies, les contusions et les déchirures produites au moment de l’accouchement. Si l’inoculation se fait aux lésions vulvo- vagir:aies tou cervicales l'infection est généralement localisée et bénigne.

La grande porte d’entrée est constituée par la muqueuse utérine, et surtout par la plaie placentaire qui forme le meilleur milieu de culture, avec ses débris organiques, ses gros sinus veineux et ses bouchons de fibrine, Déposés à la surface de la caduque, les microbes y cultivent et secrètent des toxines, qui produisent de l’œdème et même de la nécrose des couches superficielles des cellules, pendant que, dans la partie profonde de la caduque, il se forme une barrière leucocytaire de granulations. Plus la réaction locale sera intense et moins la maladie sera grave. L’affection peut être simplement locale sans ou presque sans autres symptômes, parce que la barrière leucocytaire empêche la pénétration des microbes et même des toxines. La couche superficielle seule est légèrement atteinte; elle peut suppurer plus ou moins jusqu’à ce que les tissus morts soient éliminés; voilà pourquoi les symptômes passent presque inaperçus. D'autre part, les toxines peuvent être résorbées et donner dieu à des symptômes

généraux. Enfin, si la zone de défense leucocytaire est insuffisante ou si la virulence des germes est très grande, ;les microbes vont pénétrer profondément dans le parenchyme utérin et au-delà, pour infecter les organes voisins ou même tout l’organisme de la femme.

Les microbes peuvent pénétrer dans l'organisme :

(a) Par la voie sanguine: veines; on assiste dans ces cas au développement de phlébites utérines, Des veines thrombosées pourront se détacher des débris septiques, qui dévolepperont secondairement des accidents dans les différente organes;

(b) Par la voie lymphatique: vaisseaux lymphatiques. Les microbes, pénétrant par les lymphatiques, envahissent rapidement toute l'épaisseur du muscle utérin et peuvent pénétrer facilement jusqu’au périsine, car les lymphatiques de l'utérus communiquent largement avec les lymphatiques du péritoine; d’où les lymphangites, les phlegmons, les adénites, la péritonite;

(d) Peut-être per la muqueuse tubaire.

ARTICLE V

CONDITIONS QUI PREDISPOSENT A L'IN- FECTION OU QUI EN FONT VARIER LA GRA- VITE. — Ces conditions sont sous la dépendance (a) de l’activité des agents infectieux, et (b) de l’état de la femme ou du terrain.

(@) Conditions d'activité des agents infectieux.— Pour que les microbes puissent donner naissance à une infection puerpérale, il faut que leur virulence atteigne

un certain degré ou il faut que leur nombre soit assez considérable,

Les effets des germes sur le processus de guérison varient avec la nature du microbe. Si les microbes sont des saprophytes, ne possédant aucun pouvoir d’invasion, ils ne dérangeront en rien le processus de guér:son. Tout au plus les germes produiront-ils des toxines caustiques qui amèneront des nécroses superficielles: au pire il peut y avoir absorption des toxines et toxinémie consécutive. Sous la couche superficielle nécrotique, s’est formée la barrière leucocytaire qui limite facilement la marche en profondeur de ces microbes de faible virulence. Cependant, même la question du terrain peut compliquer la chose comme on le verra dans un instant,

Si les microbes sont pyogènes, ne possédant pas de qualité bien marquée d’invasion, ils pénètreront plus profondément dans les tissus et provoqueront une réaction plus forte dans la plaie (barrière leucocytaire). 11 y aura alors une lutte entre le microbe et Île globule blanc, et si la force de résistance de la patiente est suffisante, si le nombre des globules blancs est supérieur et plus résistant, les microbes seront arrêtés daïs leur marche. Les leucocytes engloberont les microbes, mais surtout neutraliseront l'effet de leur toxine, soit dans le corps même du leucocyte, soit à distance grâce à la sécrétion propre de ces cellules.

Si d’autre part, la réaction leucocytaire est insuffisante, si les germes sont très nombreux, très virulents ou si différentes espèces sont associées, ces germes traversent la barrière de défense et pénètrent dans l’économie. T/association microbienne exalte presque tou-

jours et non pas nécessairement la virulence ‘ic: ;rermes.

La virulence des microbes dépend aussi + i::r passage successif sur plusieurs organismes. Une femme très légèrement atteinte d'infection transmettra à sa voisine une infection sérieuse, grave et même mortelle ; j'en ai eu malheureusement des exemples frappants. J’en cite un cas lamentable au chapitre VIII, à la fin de l’article I.

(b) Conditions tenant à la femme ou au terrain. — La grossesse et l’accouchement sont déjà par euxmêmes des faits ou des actes qui mettent la femme en état de minoris resistentiae et en font un bon terrain pour le développement des agents infectieux: la grossesse, par les modifications qu’elle apporte à l’organis-

me en général ; l’accouchement, par le traumatisme qu’il cause.

Pendant la grossesse, le surcroît de travail, qu’a à accomplir le foie, produit lhyperglycémie; le surmenage et la gêne mécanique du rein occasionnent une dépuration imparfaite; le mauvais fonctionnement du tractus intestinal donne lieu à une intoxication de Porganisme ; l’accaparement par le fœtus d’une forte quantité de fer, de chaux, de phosphore de la mère, amène la déminéralisation des tissus : ce sont là des conditions qui créent des dispositions morbides, favorables au développement des germes infectieux.

Pendant accouchement, qui, en fin de compte, est une opération chirurgicale ou un véritable traumatisme, la fatigue, la dépression nerveuse, le choc, l’écrasement des tissus et les plaies, plus ou moins considérables du tractus génital, diminuent la résistance vi. tale et prédisposent à l’infection. Prédisposent encore

à l'infection ou en augmentent la gravité, toutes les autres conditions qui réduisent la vitalité, telles que les hémorragies graves, l’éclampsie, les affections concomitantes: la grippe, la pneumonie, Ja eyphilis, les cardiopathies, l'alcoolisme, la tuberculose, l’albuminurie, l’anémie ete. Le travail prolongé, la rupture prématurée ou précoce des membranes, les touchers répétés, les mauvaises présentations, les procidences d’un membre ou du cordon, les opérations obstétricales augmentent encore les dangers de l’infection.

Après l’accouchement, la rétention de débris placentaires, de membranes ou de caillots et la rétention des lochies favorisent la culture des microbes. La matière glycogène et les peptones, produits de l’involution

utérine, forment aussi un bon milieu de culture pour les germes.

N’y aurait-il aucune lésion, aucune solution de continuité des organes génitaux, les germes trouveraient facilement la grande porte d’entrée, la plaie placentaire, avec ses larges sinus, ses bouchons de fibrine et ses débris organiques.

La cause prédisposante par excellence c’est la rétention de débris organiques dans l’utérus.

En résumé, l'invasion ou la gravité de l'infection dépendent, d’une part, du microbe, de sa nature, de son association, de sa virulence, et, d’autre part, de la vitalité de la femme. Celle-ci étant saine et résistante, les microbes pulluleront seulement à la surface des plaies ou de la muqueuse utérine. La réaction locale sera assez intense pour empêcher les microbes de pénétrer plus avant et pour épargner relativement le reste de l’économie; tout au plus pourra-t-on consta-

ter des symptômes traduisant la résorption des toxines. Mais si la femme est faible, peu résistante, la réaction locale sera également faible et pourra même faire complètement défaut. Dès lors, un microbe de virulence atténuée, qui n’aurait produit chez une autre femme qu’une lésion locale très légère, engendrera sur ce mauvais terrain une infection généralisée. Parfois, l’empoisonnement est si rapide que la défense locale n'a pas le temps de s’organiser, la septicémie est alors primitive d'emblée. (C’est ainsi que, d’après la loi de pathologie générale, formulée par Bouchard, dans les infections, l’atteinte générale secondaire de l’organisme est d'autant moins grave que la réaction locale primitive a été plus intense.