CHAPITRE II

CLASSIFICATITON DES FORMES DE L'INFECTION PUERPERALE.

La classification des formes de l’infection puerpérale varie avec la fantaisie, les caprices ou les idées des différents auteurs.

(a) Les uns ont voulu établir une classification basée sur la nature ou le mode d’action du microbe. L'idéal serait bien, en effet de classer les infections puerpérales suivant la nature du germe infectant causal. Cette classification serait la plus scientifique; mais cliniquement elle n’est pas pratique, pour plusieurs raisons, parce que: 1° la variété des microbes infectants est rarement unique; généralement l'infection est poly-

microbienne, c’est-à-dire qu’elle est le résultat d’une association de plusieurs variétés de microbes qui, par symbiose, renforcissent leur virulence et produisent les symptômes constatés. L'assnciation des microbes peut comprendre deux où de multiples variétés (2 à 15): 2° chaque variété de microbes peut produire les différentes formes anatomo-cliniques de l'infection, avec ieurs différents Aegrés de gravité; 3° les microbes, qu’on peut isoler des lochies ou du sang, ne sont pes toujours ceux qui causent le processus morbide; 4° il peut être impossible d'identifier ou même de découvrir le gerir: qui produit les pires symptômes, dans tel cas donné. Si l’on pouvait établir une classification d’après la variété du microbe causal et appeler l'infection: une streptococcie, une staphylococcie, une gonococcie, ete. les choses seraient simplifiées, et le traitement sn deviendreët peut-être plus facile. C’est une chimère de croire qu’on arrivera jamai- à ce résultat; on le comprend assez facilement ap: °: :: que j’ai dit plus haut. (b) Les auteurs allemands, et après eux les auteurs amériains divisent l'infection puerpérale eu deux classes: 1° lintoxication; 2° l'infection proprement dite. Ils envisagent ainsi la façon dont les germes agissent sur l’économie, soit simplement par l’éliboration de leurs toxines: c’est la fièvre de résorption, lintoxication, la foxinémie, la saprémie; soit par leur diffusion dans le sang: c’est l'infection proprement dite. Cette classification n’est pas pratique en clinique, parce que, souvent, il y a coexistence des deux processus. De plus dans un cas d’infection véritable, il peut arriver que le microbe, ayant pénétré dans le torrent circulatoire, y soit tué et qu’il ne soit plus possible de le re-

trouver par l’analyse du sang; et, plus encore, dans tous les cas de bactériémie ou d’infection véritable, il y a toujours toxinémie par suite de la résorption des toxines à l’endroit de la plaie infectée, et de l’élaboration des toxines produites dans le sang par les microbes qui y circulent.

(c) Quelques auteurs ont établi leur classification suivant les découvertes anatomo-pathologiques et ils divisent les cas strictement d’après les parties envahies par l'nfertion. Ils en feront ainsi de la vulvite, de la vaginite, de lendométrite, ete. Cette division, cliniquement, est une des meilleures; cependant elle pèche encore, parce que toutes les formes d'infection ne se localisent pas à l'endroit qui a servi de porte d'entrée eux microbes ; ainsi d’une simple déchirure de la fourchette, il peut résulter une infection généralisée.

(d) Fabre divise les infections en trois classes, à savoir:

1° Infection limitée à la vulve, au vagin ou à l'utérus ;

2° Infection propagée: salpingite, périmétrite ;

3° Les microbes, ayant franchi la barrière leuvocytaire, l'infection s'est généralisée soit par les lymphatiques: péritonite généralisée ; soit par les vaissaux sanguins: septicémie aiguë ou chronique, pyohémie, thrombophlébite, phlegmatia elba dolens.

(e) Maygrier admet aussi trois formes:

1° Les former localisées (du périnée à l’utérus inclusivement) ;

2° L’infection ayant dépasé l'utérus comprend toutes les autres formes, moins la septicémie et la pyohémie qui rentrent dans la 3e forme. ;

(£) Budin et Demelin admettaient: 1° des formes précoces, et 2° des formes tardives.

(g) Ribemont Dessaignes ne fait que deux divisions: 1° Les infections localisées; 2° les infections généralisées (grande infection).

(h) J’ai adopté une classification anatomo-clinique calquée sur ceile de Jeannin. Cette classification est basée à la fois sur la lésion anatomique dominante et sur l'allure clinique de l’infection.

C’est ainsi que je décrirri:

1° Les infections vulvo-vaginales ;

2° Les infections utérines;

3° Les infections annexielles ou mieux les infections diffuses du petit bassin;

4° Les péritonites ;

5° Les phlébites puerpérales ;

6° Les septicémies puerpérales.

Jeannin ne nous parle pas de formes localisées, ni de formes généralisées parce que, dit-il, “tout d’abord, il est souvent très äifficile de dire si une infection est, ou non généralisée; de plus, nombre d’infections, au cours de leur évolution passent par ces deux phases; enfin, il est tout un groupe d’infections, les péritonites, qui ne pourraient rentrer dans aucun de ces groupes, car localisées au sens anatomique du terme, elle ne sont cliniquement parlant, que des infections généralisées, du moins dans la plupart des cas.”

Avant de décrire ces différentes formes d’infection, je veux dire quelques mots sur les termes SAPREMIF et BACTERIEMIE, que certains auteurs américains persistent à conserver comme grande classification de l'infection puerpérale, quoique ces mots ou l’idée qu’ils

expriment n’aient plus de signification précise, aujourd’hui que la clinique nous a amplement prouvé que les bactéries de la putréfaction, que l’on supposait non pathogènes, sont capables de donner naissance même à une infection septicémique; en plus, il est presque impossible, dans la plupart des cas, de faire la part de la toxinémie et de la bactériémie, ou de séparer nettement les cas où tels syaptômes dépenden: de l’une ou de l’autre cause.

Je l’ai déjà dit, tous les microbes sont capables de produire une infection généralisée, même les microbes d'habitude les moins virulents ou les moins pathogènes ; de même les microbes d'ordinaire les plus aptes à géuéraliser l'infection peuvent ne produire qu’une into-

xication, par résorption de leurs toxines. C’est une question de virulence et de terrain, et non de variété ou d’espèce de microbes. S'il en était autrement, où serait la limite ou la ligne de démarcation entre la toxiémie et la bactériémie? comment en différencier les symptômes dans l’un ou l’autre cas? Far l’examen du sang? je l'ai dit aussi, l'examen bactériologique du sang, dans les cas de véritable infection généralisée, peut être nul parfois.

Quelques auteurs américains et des plus célèbres, de Lee, Edgar, Shears, Williams, Garrigues, divisent l'infecton puerpérale en deux classes, à savoir: 1° la saprémie; 2° la septicémie,

Au point de vue technique, d'après ces auteurs uême, cette classification laisserait à désirer, puisque, la saprémie étant, strictement parlant, une intoxication plutôt qu’une infection, on ne devrait pes y rencontrer de germes pathogènes; cependant Bumm, Von Fran-

què, Williams y ont découvert le streptocoque. Aussi a-t-on vite tranché la question en prétendant que ces streptocoques n'avaient aucune virulence, et que par conséquent l’objection était plus thésrique que pratique.

Dans l’une de ces classes, la saprémie, les symptômes prédominants sont ceux de l’intoxication par les toxines élaborées par les microorganismes de la putréfaction ; dans l’autre, la bactériémie, c'est le tableau clinique de l'infection septique. Les deux classes diffè rent matériellement, d’après Shears, dans le diagnostic, le pronostic et le traitement. La saprémie constitue un état par elle-même, tandis que l'infection varie dans ses manifestations qui sont multiples.

De Lee, tout en acceptant cette classification en saprémie et en bactériémie, prétend qu’on rencontre rarement ces deux conditions à l’état isolé, mais qu’elles sont généralement combinées. Si dans la saprémie on ne retrouve pas les microbes dans le sang, c’est qu'ils y sot tués après leur introduction en petit nombre. Pour ve même auteur, le streptocoque, le colibacille, le bacillus capsulatus et beaucoup d’autres germes peuvent jouer indifféremment le rôle de saprophytes ou d’agenta envahisseurs des tissus, et causer, dans le premier cas, une toxémie légère, et, dans le second une bactériémie mortelle.

Aussi est-il évident qu’une classification aussi simple n’est pas utilisable; dans la pratique on devrait établir le diagnostic en mentionnant: 1° la porte d’e:trée et la marche de l'infection; 2° l'étendue de l’infection, locale ou généralisée; 3° la nature et le degré de virulence du microbe; trois conditions qu’il n’est pas toujours facile d'établir. Le diagnostic devrait être

posé ainsi: Toxinémie due à une vulvite par le staphylocoque doré; toxinémie due à des débris de placenta et à des germes saprophytes; toxint mie, et peutêtre légère bactériémie, Par paramétrite due aux streptocoques ; bactériémie, par paramétrite due aux streptocoques; bectériémie, par endométrite due à un streptocoque virulent, etc.

SAPREMIE, TOXINEMIE, FIEVRE DE RE- TENTION OU DE RESORPTION. — La saprémie, ou intoxication putride, est une condition caractérisée par l’absorption des produits de Ja décomposition des matières animales retenues dans l'utérus : fragments de placenta, débris de membranes, caillots, lochies. Cette décomposition est due au fait que des saprophytes, bac-

téries de la décomposition, ont pénétré dans l’utérus.

La présence dans l’utérus de corps étrangers n’est pas inévitablement la cause de la saprémie; il faut que le microbe y trouve accès et s’attaque À ce corps pour ow’il y ait d’abord décomposition et ensuite absorption des toxines. On sait que les microbes montent assez facilement dans l'utérus quand les membranes sont rompues d’une manière prématurée ou précoce à l’accouchement, et quand, pendant les suites de couches, des lambeaux de membranes font pont entre l’utérus et le vagin. Mais, le grand coupable, dans la plupart des cas d'infection, c’est le doigt qui porte le germe dans. l'utérus; viennent ensuite comme cause les instruments, canules, etc.

Pas de microbes, pas d'infection; des fragments de placenta peuvent séjourner dans l’utérus pendant des semaines sans qu’il y ait décomposition, pourvu qu’il n’y ait aucun microhe.

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Une des causes oc asionnelles de l’intoxication ou de sa gravité, c’est la non-rétraction de l’utérus et la béance du col. L’utérus relâché absorbe facilement les toxines qui se produisent dans sa cavité et qui s’y accumulent. Au contraire un utérus bien rétracté expulse les matières en décomposition et en absorbe moins bien les produits, parce que ses vaisseaux sanguins et lym- Phatiques se ferment mieux. D’autres causes prédisposantes d’intoxication sont la lochiométrie, rétention des lochies “ans l’utérus, et la lochiocolpos, c’est-à-dire la rétention des lochies dans le vagin par un empêchement quelconque à leur écoulement.

Le grand danger de la, décomposition de ces .natières, c’est qu’elle prépare un r 4 À la pullulation d’un icrobe virulent, soit en développant la virulence d’un

germe affaibli, soit en altérant la muqueuse sous-jacente, de manière à la rendre moins résistante à l’action d’un microbe ordinaire, L'on voit rapidemert comment }: bactériémie peut faire suite à la saprémie ; mais d’ordinaire l'infection reste locale.

Cliniquement les phénomènes de la saprémie dépendent de la quantité des matières toxiques absorbées, Mais disons de suite entre parenthèse que, pour de Lee, il est impossible de distingue- les symptômes de la saprémie d’avec ceux de la bactériémie, Pour Shears, au contraire, les caractères des symptômes dans l’une et l’autre variété seraient très tranchés. J’avoue franchement n’avoir jamais rencontré une si grande différence.

Dans les cas fulminants, on observe le tableau d’une toxémie intense: frisson suivi de température élevée, céphalalgie, vomissement et complications du

côté des centres nerveux, tremblement et délire. Il y à souvent du météorisme, ce qui augmente la dyspnée causée par la fièvre. Le pouls atteint 160, Dans les cas les plus graves, la patiente peut mourir dans les premières 24 ou 48 heures, ou traîner pendant une semaine ou deux. Règle générale, la maladie n’a aucune tendance à compromettre les organes importants d’une manière permanente, de sorte que, dans la saprémie Pure, on observe un mieux frappant à la suite de l’enlèvement des matières putrescibles. Dans le: cas fatale on trouve les mêmes modifications que dans les cas de septicémie non-métastatique,

On peut rencontrer tous les degrés de la saprémie, depui les cas foudroyants jusqu'aux cas où la tem- Pérature ne s’élève que pendant un jour ou même pendant une heure seulement.

Shears a décrit les symptômes de la saprémie, résultant de la rétention de corps étrangers dans l'utérus. Poas moi, ces syr: es n’ont rien de caractéristique; ce sont les symptômes locaux et généraux de l’endométrite.

Tout le monde est d'accord sur la question de l’intoxication ou de la toxinémie, résultat de lPabsorption des toxines produites par n’importe quelles espèces de microbes,

BACTERIEMIE.—Pour Shears, la bactériémie ou septicémie diffère fondamentalement de la saprémie, en ce que les microorganismes infectants ont la propriété de se reproduire indéfiniment, de pénétrer dans les lymphatiques et la circulation générale, d’émigrer vers des parties éloignées de l’économie, et d’y continuer leur veuvre néfaste. Pour de Lee, la bacté-

ne nmes mere

riémie est une maladie aiguë infectieuse, due à la pénétration dans le sang de microbes, habituellement le streptocoque pyogène, parfois d'autres cocci et bactéries, et de leurs toxines, qui produisent une dissolution des éléments du sang, une dégénérescence des organes et des symptômes d'intoxication rapide. La propriété essentielle de l'infection est l’envahissement du courant sanguin par les microbes.

On se sert indifféremment des mots bactériémie et septicémie, parce qu’on attache la même signification aux deux, l’une désignant l’altération du sang par les microbes et l'autre la présence dans le sang de microbes y produisant des altérations.

‘Comme on le voit facilement, la septicémie est une maladie générale, pendant que la saprémie n’est qu’une affection locale.

A ces deux grandes classes de l'infection puerpérale, de Lee, suivant certaines vieilles coutumes, en ajoute une troisième qu’il dénomme la pyémie, la septicopyémie ou la bactériémie métastatique, qui est une forme chronique de septicémie, caractérisée par des frissons répé'és, une température élevée avec des rémissions et € ?s intermittences, et une tendance marquée à la formation des abcès métastatiques.

Nous voilà tout simplement avec certaine classification française de l'infection puerpérale: l'infection localisée et l’infection généralisée avec ses deux formes bien tranchées de septicémie et de pyohémie.

La cause de la bactériémie, comme de la saprérie, cest le microbe; la porte d’entrée du microbe ce sun les lésions du tractus génital, depuis la plaie placentaire jusqu’à la plus petite éraillure de la vulvre; les

voies de généralisation sont les vaisseaux lÿmphatiques où sanguins; les symptômes locaux peuvent ressembler assez souvent à ceux de la saprémie. Dans la septicémie les symptômes locaux Peuvent manquer ou passer inaperçus ; les sympotômes généraux sont parfois identiques dans les deux variétés, Dans la saprémie les symptômes généraux sont parfois à peine perceptibles ; mais en règle générale, la septicémie est plus grave que la saprémie.