LES INFECTIONS VULVC-VAGINALES

1° VULVITE—La cause de la vulvite est le traumatisme occasionné par l'accouchement, auquel s'ajoute l'infection. Il peut exister des causes prédisposantes, telles que la bartholinite, les abcès, les fistules, ete.

LES SYMPTOMES sont plus ou moins apparents suivent la virulence du microbe ou la résistance du terrain. L’infection localisée à la vulve est généralement bénigne, souvent apyrétique, ou marquée par une élévation de température insignifiante. Si l’on n’examine pas la vulve pendant les suites de couches, souvent l'infection vulvaire passe inaperçue.

Parfois la patiente se plaint de sensaiion de cuisson, de brûlure pendant la miction, de difficulté d'uriner, de malaise et de douleur à la suite de l’œdème.

Les plaies peuvent devenir grisâtres, verdâtres, samieuses, se couvrir d’un enduit plus ou moins épais, très

friable, quelquefois diphtéroïde. Leurs bords deviennent rouges, s’œdématient. Si le périnée déchiré a été suturé, l'infection peut gagner la suture, empêcher l’union de la plaie. On y note de la douleur, de la rougeur et de la suppuration qui nous force à en*e;cr les points. La température s'élève um peu plus, cependant le pouls et l’état général restent bons. Si l'on n’a pas la précaution d’enlever les points de suture pour donner libre cours à la suppuration et traiter la plaie à ciel ouvert, l'infection va s’aggraver, le frisson surviendra, la température montera d'une manière plus secentuée et le pouls s’élèvera également,

La vulvite peut donnèr lieu à une infection généralisée. Parfois une plaie de la vulve peut donner naissance à une lymphangite ou à un érysipèle de la région. Dans les cas de lymphangite, la température s’élève brusquement à 40° ou 41° C- pour retomber à la normale dans le cours de la journée. Dans les cas d’érysipèle, les symptômes généraux sont ceux de cite maladie.

Dans les cas de vuivite simple, la maladie peut durer de six à huit jours. L'escarre tombe; la plaie se couvre de granulatians rosées et tout rentre dans l’ordre.

TRAITEMENT .—Le traitement de la vulvite consiste à nettoyer soigneusement la vulve et à désirfecter les plaies. La toilette se fait avec une eau savonneuse, Il faut savonner soigneusement, plusieurs fois par jour, la vulve dans tous ses replis avec des tampons de coton hydrophile. Le savonnage de la vulve doit durer, d’après Fabre, trois minutes. On savonne ensuite Îles régions périnéale et anale. On rince les régions avec de l’eau stérilisée, puis avec une solution de bichlorure; on essuie à sec avec du coton, et on touche ensuite les plaies

une fois par jour avec de la teinture d’iode, et plusieurs fois par jour on Y verse quelques gouttes de peroxyde d'hydrogène pur. L'huile térébenthinée à 10 ou 20 P. 100 fait un bon topique. Il est bon de Placer dans l’intervalle des pansements, un petit tampon à la gaze peroxydée, entre les lèvres de la plaie, de façon à les isoler l’une de autre, et sur la vulve un pansement humide à l’eau oxygénée coupée à 1/3, ou à une solution de permanganate de potasse, On peut aussi saupoudrer la plaie avec de la poudre de perborate de soude, de peroxyde de zinc, etc.

Quand les plaies prennent une forme diphtéroïde, quelques accoucheurs les touchent avec de l’acide phénique pur ou une solution forte de chlorure de zine (parties égales de chlorure de zine et d’eau). Je pré-

fère des attouchements fréquents au peroxyde d’hydrogène pur.

Dans les cas où le périnée a été suturé, s’il y a de la douleur et de la Tougeur, il vaut mieux enlever les Points, et traiter de suite la plaie à la teinture d’iode et au peroxyde d'hydrogène. On réparera plus tard le

2° VAGINITE.—Les causes sont les mêmes que celles de la vulvite: le traumatisme et l'infection. Parmi les causes prédisposantes, on trouve le travail pro- Jongé, les touchers fréquents, les douches trop chaudes Ou caustiques, T’emploi prolongé des ballons, le tam- Ponnement du vagin, les contusions ou les déchirures à la suite d’une opération obstétricale, la rétention dans le vagin de caillots, de membranes, etc.

LES SYMPTOMES généraux sont, comme dens la vulvite, en proportion de l'étendue du mal, de la virulen-

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ce des microbes et de la résistance de la malade. Cependant la température est généralement un peu plus élevée et le pouls plus rapide, mais l’état général reste bon d'ordinaire.

Pour Williams, il existe deux formes de vaginite : une, caractérisée par une inflammation générale; la muqueuse s’épaissit, se ramollit et devient rouge; elle baigne dans une sécrétion purulente abondante. Dans l’autre forme, surtout s’il y a des lésions, les parois du vagin se couvrent de membranes pseudo-diphtériques qui varient d‘‘tendue suivant la grandeur des déchirures. 1

L'infeciiou du vagin est généralement superficielle, locale, peu étendue. Parfois toute la muqueuse se couvre de plaques grisâtres, et l’on peut y observer des escarres s'étendant jusqu’au col. L’infiltration peut s’étendre aux environs du vagin jusqu'aux parois du bassin, gagner la base des ligaments larges, ou atteindre la vessie. L'utérus peut être épargné et l’involution utérine se poursuivre normalement ; cependant, l'infection utérine est toujours à craindre et de fait elle est souvent contemporaine ou secondaire.

Les lochies, normales les premiers jours, ne tardent pas à se modifier et deviennent fétides.

Si le drainage se fait librement, la réaction générale est d'ordinaire de moyenne intensité et même peu apparente; mais s’il y a un obstacle quelconque à l’écoulement (condition qu’on a appelée lochiocolpos), il peut survenir des manifestations d’une intoxication sévère-

Le pronostic est généralement favorable; il est vraiment étonnant de constater la puissance de récupé-

ration du vagin en l’absence de l’hétéro-infection. Cependant il ne faut pas oublier que des complications imprévues et graves peuvent survenir plus ou moins rapidement; à l’intoxication peut s'ajouter l'infection avec tous ses degrés. Les déchirures vulvo-vaginales, après avoir été infectées, peuvent se cicatriser en situation vicieuse et amener des atrésies, des oblitérations du vagin, qui auront, parfois plus tard, pour résultat, des accidents d'hématométrie ou de dystocie. Parfois les tissus, mortifiés à la suite d'un accouchement lent et laborieux, peuvent se spheceler et le processus gangreneux peut s'étendre à toute la hauteur du vagin, à la vessie, au rectum, et donner naissance à des fistules vésico ou recto-vaginales, où aux complications ci-haut décrites: atrésie, oblitérations, ete. L'état général devient plus grave.

TRAITEMENT DE LA VAGINITE.—Ioi se soulève encore la question des injections vaginales. Certains accoucheurs, qui sont opposés eux injections vaginales dans les suites de couches normales, y ont rapidement recours dès que les lochies deviennent odorantes ou que l’infection apparaît dans le vagin. Ils donnent quelques injections vaginales par jour. Fabre fait une ou deux injections par jour, et les continue pendant plusieurs jours dans les cas de vaginite, quend la température s'élève au-dessus de 38°, 5 C., afin d'éviter les infections ascendantes; maïs il les trouve inutiles et dangereuses quand la température reste normale.

De Lee ne veut pas entendre parler d’injections vaginales, d'examens avec le doigt ou :e spéculum dans les cas de vaginite. Ses idées ne sont pas partagées par tous les accoucheurs; en effet la plupart donnent des

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injections vaginales deux ou trois fois par jour et se servent de valves pour aller toucher les plaies ou les escarres vaginales. J’ai fait fabriquer un spéculum fenêtré qui est très avantageux" pour toucher tous les recoins du vagin avec de la teinture d’iode, du peroxyde d'hydrogène ou autres topiques appropriés.

Les injections vaginales seront données avec une solution de permanganate de potasse, de bichlorure de mercure, d’eau oxygénée, de liqueur de Labarraque, d'in mélange de térébenthine et d’eau, etc. J ‘emploie le plus souvent la liqueur de Labarraque, ou la solution de permanganate de potasse. Je fais suivre l'injection de permanganate d’une injection d’eau oxygénée pure, cæ qui donne les meilleurs et les ns rapides résultats.

Il va sans dire que Îles injectn doivent être données avec toutes les précautions voulues, autrement elles exposent à l'apport d’autres microbes, qui augmenteront la virulence de ceux déjà présents dans le vagin.

Le sérum leucocygène est un excellent topique pour favoriser le bourgeonnement des plaies. Le sérum leucocygène est du sérum de cheval préalablement chauffé à 50°. Brindeau, Jeannin et Bar, qui ont obtenu des résultats encourageants avec ce sérum, ont également eu des succès en appliquant, sur les plaies vulrovaginales, des pansements au bouillon lactique. Je donnerai, en parlant de l’endométrite, la formule du bouillon lactique.

Dans les cas de lésions diphtéroïdes du vagin, il serait dangereux d'essayer de détacher les membranes

‘ à la curette, car on ouvrirait de nombreuses bouches Tymphatiques et sanguines par où l'infection se généra-

liserait. On doit se contenter de toucher les membranes

à la teinture d’iode ou a l’eau oxygénée pure. Si l'on avait affaire à une véritable infection diphtérique, on aurait recours au sérum approprié.

Dens les cas de vaginite, certains accoucheurs américains administrent lergot et lhydrastis (15 à 30 gouttes de l’extrait fluide des deux), quotre fois par jour, pour prévenir autant que possible l'infection utérine, J’emploie moi-même lergot dans ces cas, et de plus j’applique des sacs de glace sur l’abdomen.

On doit prêter une attention particulière à l'intestin en prévenant ou en combattant la constipation. La rétention des matières fécales, outre l’intoxication (stercorémie) qu’elle peut provoquer, expose à la rétention des lochies soit dans lPutérus, soit dans le vagin, et augmente par là même les dangers de l'infection.

ARTICLE II

LES INFECTIONS UTERINES

Les infections utérines comprennent: l’endométrite, la métrite parenchymateuse, la lochiométrie, la gangrène utérine, les abcès de l’utérus.

À. ENDOMETRITE. — L’endométrite est la forme la plus commune de Vinfection puerpérale. Elle constitue presque toujours le stade initial de toutes les vutres variétés de l'infection. Elle est la manifestation de beaucoup la plus importante par sa fréquence ét par la t.ansition qu’elle établit entre le moment de Vinoculation utérine et celui de l'invasion des germes À travers la paroi musculaire vers les territoires extragénitaux voisins ou éloignés, l’endomètre étant le théf-

tre de la première lutte importante entre le mal et l’organisme attaqué.

De fait, le col et la muqueuse utérine sont les grandes portes d’entrée vers ie parenchyme, la périmétrie, les trompes, de même que le chemin le plus suurt vers la circulation sanguine. Les raisons de l’envahissement fréquent de la muqueuse sont les suivantes : (a) le col et le segment inférieur sont particulièrement exposés su traumatisme de l'accouchement; (b) la structure de la muqueuse utérine est beaucoup plus délicate que celle du vagin; cette muqueuse est de plus recouverte d’une couche de caduque en voie de dégénérescence, et favorable au pullulement des microbes ; (c)souvent il ya rétention de caillots, de membranes, de débris de placenta ; (d) il a pu y avoir infection de la muqueuse utérine pendant la grossesse, ou l’infection a pu être causée directement par l'application d’un ballon, d’une bougie, ou par la décomposition du liquide amniotique; {e) des lambeaux de membranes, faisant pont de l’utérus dans le vagin, peuvent servir de chemin à l'as- <ension des microbes; (f) la béance des vaisseaux placentaites constitue des nids favorables à la culture des microbes; (g) le relâchement et la mollesse de l'utérus causent la rétention des lochies et favorisent particulièrement la multiplication des germes.

Il existe plusieurs variétés d’endométrite. Eu égard à la cause qui la produit, l’endométrite peut être septique, putride ou mixte, suivant que les micro-organismes sont des pathogènes, des saprophytes, ou les deux associés. Quant à ce qui regarde le degré, elle peut être simple, bénigne ou localisée, quand il se forme une barrière lrucocytaire qui empêche les microbes de

bénétrer profondément, les toxines seules produisant une toxémie simple ; elle est maligne, quand les germes envahissent les tissus péri-utérins par les lymphatiques ou les veines, amenant ainsi, dans beicoup de cas, des complications formidables, telles que la péritonite, la cepticémie ou la pyohémie,

Je décrirai: 1° l’endométrite puerpérale proprement dite ou septique causée par les pathogènes ordinaires: streptocr--"« Pyogenes, seul ou en association avec les divers staphylocoques, le Bacterium coli, et les nombreux anaérobies, et 2° l'endométrite putride quand ies anaérobies dominent la scène.

1° ENDOMETRITE PUERPERALE PROPRE- MENT DITE.--Les microbes, qui causent cette variété d’endométrite, sont les pathogènes ordinaires, principalement le streptocoque pyogène, occasionnellement le staphylocoque et plus rarement les autres bactéries pyogènes. Cette endométrite peut faire suite à une endométrite putride ou la compliquer.

La pathogénie de l’endométrite septique, pyogéni-que ou contagieuse, comme Vappelle Edgar, diffère notablement de celle de lendométrite putride, Dans celle. ci, les bactéries n’attaquent pas les tissus vivants, et Vinflammation est produite entièrement per l’action des sécrétions des bactéries et la décomposition des tissns morts. Dans l’endométrite Pyogénique ou septique les bactéries attaquent les tissus vivants et produisent une couche de mortification qui ressemble beaucoup à 12 fausse membrane de la vraie diphtérie. Maintenant le présence des tissus morts va favoriser le développement d’une endométrite putride.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE.—Dans l’endométrite, l'infection peut se cantonner à la plaie placentaire, ou envahir toute la muqueuse. Dans le premier cas, les germes pullulent sur les thromboses et produisent relutivement peu de réaction locale; dans le second cas, la surface interne de l’utérus se recouvre de débris de caduque épaissie et bourgeonnante, parfois d’une sorte de bouillie grisâtre, lie de vin ou puriforme, ou encore de parties nécrosées répandant une odeur de gangrène. Les parties sphacélées prennent rapidement une apparence sale, d'u: jaune verdâtre, et souvent la surface utérine s’uleère, se couvre de fibrine et présente le tableau clinique de la dirhtérie; c’est ce qu’on nomme lendométrite diphtérique ou mieux pseudo-diphtérique, car l'agent microbien n’est pas le bacille de Læffler. C’est là, généralement, une condition représentant l’exudation fibrineuse qui résulte de la né- <rose intense, conséquence de l'invesion des germes pathogènes ordinaires.

“Quelquefois, dit Budin, les débris de caduque sont très volumineux. Ils forment alors des masses irrégulières plus ou moins adhérentes à la surface placentaire, En les décollant avec les doigts on ramène des moreaux gros comme une noisette ou Comme une noir, de couleur gris sale et parsemée 4e taches noirâtres. Ces débris de consistance ferme & : nent l'impression d'un cotylédon. Ils sont formés par de la caduque épaissie et par de la fibrine en voie de puétréfactior. Au point de vue pratique ces faits sont importants à connaître, car on pourrait incriminer une délivrance incomplète alors qu'il ne sagit que de débris de caduque hypertrophiée-” J'ai souligné quelques mots, pour montrer toute l’impor-