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tance qu’il y a à ne pas se prononcer trop vite dans les cas de curettage. En effet, il arrive souvent que la curelle ramène des morceaux plus ou moins gros ressemblant à s'y tromper à des cotylédons; cependant ces débris n’ont que l'apparence de cotylédons. Après le curettage même, il peut y avoir une prolifération exagérée et rapide des débris qui ont pu échapper à la curette, Un second curettage, ramenant des débris proliférant, peut nous faire croire à un premier curettage mal conduit.

L’endométrite puerpérele existe rarement seule. Elle s'accompagne, presque toujours d'escarres vulvovaginales.

SYMPTOMES. — Les symptômes manifestes de l’endométrite apparaissent vers le troisième ou le qua-

trième jour; mais avant ce temps, un observateur

:ti pourra constater certains signes ou prodromes …ant-coureurs, tels qu’un peu de malaise, un peu d’insomnie, des douleurs à l’utérus, des tranchées plus prolongées, ou leur retour après leur disparition, une température légèrement plus élevée que la normale, un pouls plus fréquent. Les prodromes du côté de l’utérns peuvent manquer absolument. Enfin le soir du troisième ou du quatrième jour la température s'élève pour de bon. : ë

La fièvre peut être précédée de frissonnements répétés où d’un grand frisson. Ce frisson initial n’est pas constant. I’accélération du pouls précède souvent aussi l'élévation de la température. La fièvre moute soit brusquement et d'emblée à 39° et 40° C., soit plus souvent progressivement pour osciller, pen‘lant la période d’état, autour de 38° 5, 39° et 40°, avec des rémissions matuti-

nales de 1° à 1° 5. Le nombre des pulsations cardiaques atteint 120 à 150 à la minute.

On comprend assez facilement que dans dons trite comme dans toute autre infection, la fièvre ne suivra pes toujours une marche cyclique. Te pouls et la température varieront nécessairement avc la nature et la virulence du microbe, la résistance du terrain, l’intensité de la réaction de l’organisme, Dans les formes graves à microbes virulents, la maladie peut se déclarer vingt-quatre heures «;.ès l’accouchement, Ordinairement quand l'infection est de cause hétérogène, elle éclate le roisièr & ou le quatrième jour; le cinquième ou le sixièm:, quand elle est autogène.

La température, après s'être élevée brusquement à 3" ‘u 40°, peut s’abaisser, le lendemain matin, vers 37° . su 38°, pour remonter le soir aux environs de 39°, Elle peut monter progressivement et décrire ensuite des rémissions, ordinairement matutinales, de 1 à 3 degrés. Elle peut céder pendant un ou deux jours, pour remonter à nouveau sous l'influence de l’absorption de toxines ou de microbes, ou à la suite de lymphangite. Ces poussées de température s’accompagnent de petits frissons qui n’ont pes l'intensité ni la fréquence de ceux de la pyohémie. (Certaines endométrites habituellement à colibacille présentent peu ou pas de température.

Le pouls peut varier comme la température. Le pouls marche généralement de pair avec la température, mais il peut y avoir dissociation du pouls et de la température, ou accélération isolée du premier, le pouls variant de 100 à 130, et le thermomètre oscillant entre 87° et 37° 5.

Les altérations dans l’état général suivent la gra-

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vité de l’infection ; c'est ainsi qu’on observera une céphafalgie plus ou moins intense, s’exaspérant au rioment des frissons et prenant quelquefois les caractères de la névralgie faciale ; une anorexie plus ou moins complète ; une lengue chargée, mais humide et rosée sur les bords, ou sèche et rôtie suivant le degré de l'infection ; une soif vive; de la constipation, ou de la diarrhée dans certaines infections colibacillaires; un léger ballonnement du ventre ; de l’insomnie plus ou moins prononcée ; une agitation plus ou moins vive et pouvant aller jusqu'au délire; parfois de l’apethie, comme si le système nerveux était sidéré ; une respiration plus ou moins rapide; parfois de la dyspnée toxique; un teint pâle, grisâtre ou subictérique. Le facies, peu modifié dans les cas béanins, est profondément altéré dans les cas graves, surtout au moment des frissons, La montée laiteuse peut être retardée, amoindrie, ou faire totalement défent.

Localement, on peut constater les signes suivants: eu palper, l’utérus apparaît plus gros, plus mou, parfois d’une dûreté anormale, douloureux à la pression, surtout sur les bords et vers les cornes; l’involution utérine est arrêtée. Le ventre est souple

Les lochies ne sont pas modifiées au début, mais après quarante-huit heures, elles perdent leurs qualités caractéristiques et deviennent grisâtres, d’un blanc sale, ou d’un brun noirâtre, chocolaté; elles sont épaisses, crémeuses, et parfois l’on y trouve des lambeaux de membranes et des caillots en décomposition. A moins que les saprophytes ne s’y développent en quantité, les lochies ne sont pas fétides: elles ont une odeur fade ou de pus. La fétidité dépend de la variété du microbe: le coli-beville leur donne une odeur de matières fécales 3

les anaérobies, celle des corps en putréfaction; le gonocoque, une odeur sui generis, mais qui n’est pas aussi pénétrante; le streptocoque et le staphylocoque ne leur en communiquent aucune, excepté, peut-être celle du pus. L’intensité de la fétidité n’est nullement en rapport avec la gravité de Pinfection. La fétidité manque souvent dans les formes les plus graves. Les lochies acquièrent des propriétés caustiques et infectieuses, aussi voit-on rapidement les plaies du vagin et de la vulve se couvrir d’un exsudat diphtéroïde, et constituer ce que beaucoup d'auteurs appellent des ulcères puerpéraux. Souvent il se produit de l’irritation, de l’inflammation et de l’œdème de la vulvei

La quantité des lochies peut augmenter, diminuer et même devenir nulle. Les lochies sont généralement plus abondantes quand il reste dans l'utérus quelques cotylédons placentaires.

Au toucher vaginal, on peut constater la perméabilité du col, qui, au lieu de se fermer dès le troisième jour des couches, donne facilement accès, même au huitième ou au dixième jour, dans une cavité spacieuse, limitée par des parvis molles et flasques, et dans laquelle on constate l’existence de débris ovulaires, de caïllots, de prolifération de caduque. Parfois le doigt trouve l’endomètre parfaitement lisse; mais il s'échappe de lutérus, redressé par le doigt qui pénètre, un flot de liquide puriforme à odeur fétide.

Au spéculum, on: voit un col gros, violacé, ulcéré et recouvert de fausses membranes grisâtres.

EVOLUTION.--La marche de l’endométrite est essentiellement variable, suivant la nature et la virulence des agents pathogènes, la résistance de la femme

ou de l’organisme, la rapidité et l’opportunité du traite ment.

L'endométrite septique simple, isolée, dure six, huit ou dix jours. La fièvre tombe en lysis, le col se ferme ; Putérus diminue de volume; les lochies redeviennent normales. Quand le diagnostic a été prompt et le traitement rapide, la température peut tomber brusquement.

D'un autre côté, l'endométrite peut se prolonger pendant plusieurs semaines, et l’on voit souvent alors se produire plusieurs poussées successives dans l’intervalle desquelles on peut croire la malade complètement guérie.

Les microbes peuvent franchir la barrière leuco:taire et soit se propager au parenchyme utérin, aux au-

nexes, au péritoine, etc., et causer la métrite parenchymateuse ou des annexites, la péritonite, etc.; soit pénétrer dans les lymphatiques ou les veines et généraliser l'infection, produisant la septicémie ou la pyohémie.

Il existe assez fréquemment des formes atténuées d’endométrite, pendant lesquelles la température oscille entre 37°, 5 et 38°, 5; les lochies offrent un peu de fétidité, et l’état général reste bon. Les complications de ces endométrites légères sont souvent la phlegmatia alba dolens et la salpingite.

Certaines autres endométrites passent souvent inaperçues pendant les suites de couches et ne sont constatées que 18 mois à 2 ans après l’accouchement. Leur début est tout à fait insidieux; il y @ absence complète de symptômes généraux; tout au plus pourrait-on observer, à certaines heures, une très légère augmentation de la température, en la recherchant at-

tentivement toutes les deux heures. Les signes suivants peuvent faire craindre ces endométrites: lochies roussâtres, parfois odorantes, persistance de l’écoulement dochial au-delà de 15 jours; petits accès de fièvre, soit au moment de la montée du lait, soit vers le 15ème jour; exagération du petit retour (15ème ou 16ème jour) comme quantité et comme duré. Il s’agit là d'endométrite chronique fongueuse ou hémorragique.

TRAITEMENT .—Dans les cas d’endométrite septique simple avec ou sans odeur aux lochies, il est inutile d’envahir rapidement la cavité utérine. Un traitement local actif intra-utérin, appliqué sans discernement, fait beaucoup plus de mal que de bien.

Pendant les suites de couches, quand la température e’élève, il ne faut pas croire tout d’abord qu'il s’a-

git réellement et tout de suite d’infection utérine et pratiquer ez abrupto un traitement local énergique. J’admets que le diagnostic d'infection puerpérale s’impose, parce qu’on ne trouve aucune autre cause pour expliquer cette élévation de température; faut-il en conclure que c’est l’uiérus qui est nécessairement atteint parce que tous les auteurs ont dit que l’endométrite est le forme la plus commune de l'infection, et qu’elle est le stade initial de toutes les autres variétés d'infection? Non; le croire et agir en conséquence c’est faire fausse route très souvent et s’exposer à aggraver des situations qui, tout en paraissant sérieuses, ne le deviendront que par les fausses manœuvres de l2ccoucheur. L/infection peut, et c’est ce qui arrive le plus souvent, être simplement au vagin. (Cette vaginite donnera dans maintes circonstances, les mêmes

symptômes que l’endométrite; la vaginite sera, dans maintes occasions, contemporaine de l’endométrite : il ne faut pas l’ignorer. Maintes fois j'ai vu des médecins, en présence d’une infection puerpérale, faire un traitement intra-utérin, sans avoir, au préalable, examiné le vagin, et c’est là qu'était cantonnée tout d’abord l'infection qu’on a propagée à l’utérus par des manœuvres intempestives,

D'autre part, je suppose le vagin indemne et l’utérus infecté, «, ne doit pas encore aller trop vite dans la cavité utérine. Il y a mieux à faire: c’est de vider la vessie au moins deux fois par jour, d'entretenir la liberté du ventre, d'appliquer de la glace sur la région hypogastrique, d’administrer de lergot trois fois par jour, de pratiquer d’une manière parfaite des injections vaginales. Le plus souvent ce traitement agit merveilleusement; il est sans danger pour la femme dont il améliore à coup sûr l’état général et local. La déplétion de la vessie et du rectum prévient la lochiométrie en permettant l'écoulement facile des lochies hors de Putérus et du vagin; la glace provoque les contractions utérines et empêche la pullulation des microbes, par le refroidissement ; lergot, comme la glace, aide à la contraction de lorgane et s’oppose à la propagation des germes, en fermant les lymphatiques et les vaisseaux sanguins, et de plus il aide à l’expulsion des corps étrangers renfermés dans la cavité utérine.

Ce n’est qu'après que ce traitement aura été bien appliqué pendant un, deux ou trois jours suivant les circonstances, et s’il n'a produit aucune amélioration dans les symptômes locaux et généraux, que je me ré-

soudrai à intervenir plus activement du côté de l’utérus, J’aurai recours alors à l'injection intra-utérine, puis au besoin au curage, mais surtout au tamponnement de l’utérus. Le premier traitement par la glace, lergot et l’injection vaginale sera continué parallèlement.

J’ai dit l'injection intra-utérine, c’est vrai ; mais je la pratique comme on doit la donner, et non comme on la donne presque toujours. L’injection utérine, red faite comme elle l’est souvent par la plupart des médecins, est excessivement dangereuse et amène généralement des symptômes graves et des complications mortelles. Bien faite, si elle n’est pas utile et nécessaire, elle est sans danger aucun, et peut être pratiquée impunément. J’indiquerai, dans l’article: traitement général de V’infection puerpérale, la véritable et bonne manière de donner une injection intra-utérine.

Avant de donner ou après avoir donné Pinjection intra-utérine, on explore la cavité utérine, afin de s’assurer s’il y a ou non des débris de placenta. Quand on en à constaté la présence, on pratique Île curage, après avoir fait une injection intra-utérine, qu'on répète aussitôt après avoir vidé l’utérus des débris y contenus. ‘C’est là la manière d’agir adoptée par les accoucheurs français et la plupart des accoucheurs américains. Certains Américains, de Lee entre autres, ne touchent avec la curette à l'utérus, même s’il contient des débris de placenta, que lorsqu'il y a hémorragie.

Lorsque le traitgment par la glace, lergot, l’injection intra-utérine et même le curage, n’a pas produit un abaissement de la température et un ralentissement du pouls, après 24 ou 48 heures, je fais un tam-

ponnement de l’utérus, avec de la gaze imbibée de térébenthine, que l’introduis au moyen d’un instrument spécial. Le tampon est laissé en place pendant douze ou vingt-quatre heures. On pratique une douche intra-utérine après lavoir enlevé. Il est rare que ce traitement n’amène pas une amélioration constants et permanente,

Je crois utile de mettre bien en évidence et en face l’une de l’autre les deux manières de traiter l’endométrite, l’une adoptée par les Français et une partie des Américains, et l’autre préconisée et pratiquée par des accoucheurs d'autres nationalités et surtout par quelques Américains, entre autres de Lee.

Le traitement de l’endométrite doit avoir pour but de désinfecter la cavité utérine. Pour obtenir ce but, nous avons à notre disposition : les injections intrautérines, le drainage de l’utérus, les pansements intrautérins, le nettoyage de l’endomètre par le curage digitai, de curettage, l’écouvillonnage.

Tout d’abord on s’assurera par l'exploration digitale si la cavité utérine est vide, ou si elle contient des débris organiques,

(a) L'utérus est vide. — Si la fièvre est légère et de date récente, avec ou sans fétidité des lochies, on se contente de pratiquer l'injection intra-utérine qu’on répète au besoin deux ou trois fois dans les vingtquatre heures. Si après ce temps la fièvre persiste ou augmente, on peut faire des attouchements de la cavité utérine avec des substances antiseptiques: iode, térébenthine, alcool; on peut faire des pansements intra-utérins avec une mèche de gaze imbibée de sérum leucocygène de R. Petit, ou de bouillon lactique.

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Je pratique le tamponnement de lutérue avec une mèche de gaze térébenthinée. Dans le but de faciliter l'écoulement des lochies, certains accoucheurs ont préconisé le drainage de l'utérus.

(b) L'utérus contient des débris organiques. —Si lexploration digitale a démontré l'existence in utero de débris de placenta, de membranes, de caduque épaissie, de caillots adhérents, il faut recourir d’emblée, dès la première élévation thermique, au nettoyage de l’utérus par le curage, l’écouvillonnage ou le curettage. Même dans œ cas, je pratique d’abord le tamponnement de l’utérus avec une mèche de gaze térébenthinéé. Il est rare qüe ce dernier traitement ne réussisse pas, et ne prévienne pas le curage ou le eurettage: parce que le tampon térébenthiné réveille les contractions utérines qui détachent et expuilsent les débris. Je reviendrai plus tard sur ce sujet.

De Lee est un abstentionniste absolu dans les cas d’endométrite, “Cette politique de non-intervention, dit-il, ce nihilisme en fait de traitement actif local et général est le résultat de mon expérience au Dispensaire de la Maternité de Chicago.”

Voici la manière d'agir de Lee et de ses collègues de lhôpital, en face d’un cas d’endométrite bien diagnostiquée; isoler la malade dans une chambre bien éclairée et bien ventilée; la mettre au repos absolu physique et moral; lui donner une garde-malade expérimentée en obstétrique, ou la transporter à Jhôpital, si elle est trop pauvre Pour recevoir les soins voulus à la maison; lui administrer un purgatif (calomel et huile de ricin) ; la soumettre à une diète généreuse demi-solide, avec beaucoup de liquide; lui appliquer

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sur la région hypogastrique un sac de glace ou d’eau chaude, suivant ses goûts; lui donner de lergot et de lhydrastis (15 gouttes de chaque trois fois par jour). de Lee fait l’analyse bactériologique des lochies, enlève les sutures du périnée pour favoriser le drainage libre, et pratique, comme unique traitement local, l’attouchement à l’iode de la plaie béante du périnée; puis il attend les évènements. Môme dans la certitude qu'il existe quelque chose dans l'utérus, il n’en touche pas la cavité. Il se contente de donn:r à la patiente une position favorable au drainage; il ne pratique aucune injection, ni curage, ni curettage, ni tamponnement. Pour de Lee, la seule indication du traitement intrautérin c’est l’hémorragie.

“Le traitement local, dit de Lee, est d'essayer d’enlever les germes malfaisants et leurs toxines, de les priver de leurs aliments (caillots, membranes, débris Placentaires, caduques) et de détruire ces microbes, de neutraliser ces toxines qui restent dans le canal génital après le nettoyage mécanique. L'idée serait excellente, si seulement il était plus prudent de la mettre en pratique.”

“Dans les cinq dernières années, continue-t-il, je me suis pratiquement dispensé de faire du traitement local dans l’infection puerpérale, parce que je suis con- Yaincu que ce traïtement fait plus de tort que de bien. Seulement si la femme fait de l’hémorragie, j’interviens en tamponnant lutérus avec de la gaze iodoformée (à 2%), dans le but d'arrêter l’écoulement sanguin et de favoriser l’expulsion du corps étranger. Ce tamponnement peut être répété pendant plusieurs ours. Souvent le corps étranger suit la mèche qu’on enlève; ordi-

nairement la température baisse, et l’état général de la patiente ‘s’améliore. Je ne tente d’enlever les débris de Putérus que lorsque la barrière leucocytaire est assez résistante et que l’involution est plus avancée; la prudence exige de pratiquer cette opération seulement quand la température est normale depuis deux se- Maines, On doit attendre aussi longtemps que possible, Il est vraiment étonnant de voir comme la nature opère des merveilles.”

De Lee ajoute avec raison que la très grande majorité des auteurs ne prennent pas une position aussi radicale, et qu’ils conseillent d’enlever de suite tout corps étranger de la cavité utérine aussitôt qu’il y a été constaté. Il est bien plus prudent de nettoyer la cavité utérine; il ne faut pas jouer avec le feu.

Quend l’endométrite se complique de métrite, de septicémie secondaire, etc, on s’adressera au traitement de ces complications.

Dans tous les cas, il faut employer les méthodes propres à soutenir les forces de la malade, à augmenter les moyens de défense. =

2° ENDOMETRITE PU TRIDE.—L'endométrite putride n’est pas due à la contamination de l'endomètre par les microbes pathogènes ; elle est le résultat des Phénomènes de la décomposition organique qui se passe dans l’utérus; elle naït sous l'influence des sécrétions irritantes des saprophytes et des produits de la putréfaction des substances albuminoïdes, c’està-dire des toxalbumoses et des ptomaïnes. Le processus pathologique est, en proportion de la quantité des corps étrangers retenus dans utérus.

L’endométrite putride est rarement une affection

purement locale, puisqu'elle s’accompagne presque toujours de symptômes qui indiquent l'absorption de matières irritantes par les lymphatiques ou les veines.

Cette variété d’endométrite est due à tous les germes anaérobies qui agissent hebituellement en association. Les germes les plus fréquents sont: le B. per. fringens, le Micrococcus fœtidus, le B, radiiformis, le B. ramosus. Le streptocoque peut à lui seul être l’ori gine de l’affection; parfois le streptocoque ou le colibacille s’associe aux anaérobies.

La maladie a de la tendance à aboutir à la nécrose de l’endomètre; aussi le nettoyage rapide de l'utérus supprime cette complication. Dans un premier degré de nécrose, il y aura simplement exfoliation de la muqueuse plus marquée qu’à l'ordinaire: si le corps étranger est enlevé à ce moment, la leucocytose phagocytaire et, par suite, la formation de lochies bactéricides, quoique un peu retardées, prévaudront encore sur les facteurs pathogènes. Mais si les circonstances sont moins favorables, la nécrose sera suffisante pour empêcher complètement la régénération de l’endomètre. C’est alors que peut se développer une infection mixte, où que, dans certains cas, l’endométrite putride peut acquérir une gravité telle que la patiente mourra de saprémie .+ 15e.

L’enc. iétrite putride se manifeste presque toujours dans des conditions spéciales, c’est-à-dire à la suite d’avortements, de délivrance incomplète, de trauinatismes, ayant déterminé des escarres gangreneuses, de rétention de caillots, de débris placentaires où tem braneux, de putréfaction fatale, physométrie, emphy-

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seme utérin. Un obstacle quelconque au libre écoulement des lochies favorise cette affection.

SYMPTOMES.—Les symptômes varient suivant la prédominance des signes locaux ou la rapidité et l’intensité de l’intoxication.

Généralement le premier signe qui attire l’attention c’est la fétidité des lochies. I/écoulement lochial est profondément modifié dans sa quantité et sa qualité. Les lochies peuvent devenir plus abondantes, moins abondantes ou être supprimés. La rétention des lochies est due à una cause mécanique: flexion ou version de l’utérus, ou fermeture du col par un corps étranger. Les lochies deviennent grisâtres, brunâtres, roirâtres et extrêmement fétides. ‘La fétidité est plus marquée quand il est resté dans l’utérus des débris placentaires ou ovulaires. Les lochies peuvent être mélangées de débris plus ou moins sanieux, quelquefois de petits caillots noirâtres, de débris membraneux. En même temps on peut parfois observer des pertes plus ou moins abondantes, persistantes, composées de sang noirâtre, de caillots odorants, au milieu desquels on trouve des débris placentaires ou membraneux. Les lochies irritent, enflamment les parties génitales externes, et produisent des ulcérations et de l’oedème au niveau de la vulve et du périnée.

Le deuxième symptôme c’est la fièvre. Dans l’endométrite au premier degré, il n’y a pas de réaction générale; c’est à peine si le thermomètre oscille entre ‘87.5° et 38°. Suivant le degré d'intoxication, la température peut monter un peu plus et varier enbre 38.5° et 39.5°, avec élévation constante le soir. Elle peut atteindre 40° et même au delà. Le fièvre continua

peut présenter des alternatives de recrudescence et de descente. Le pouls suit la marche de la température.

Le troisième symptôme est le frisson. Dans les cas légers, le frisson manque souvent. Dans les autres cas, le frisson présente des variétés nombreuses: la simple sensation de froid, l'h rripilation, une série de petits frissons, un grand frisson unique avec claquement de dents, Les frissons peuvent revenir avec une eorte de régularité, d’intermittence plus où moins nette,

Au palper, on sent l’utérus plus gros, un peu douloureux. Le ventre n’est généralement pas sensible, ni ballonné. Au toucher, le col est perméable.

Dans l'endométrite putride proprement dite, l’état général devient grave. La face prend un cachet de malaise, de fatigue. La peau prend une teinte grisâtre, sale, terreuse. La malade tombe dans un état de demiadynamie. Il y a inappétence complète, la langue de. vient sèche, l’haleine fétide. Une diarrhée tenace, verdâtre, horriblement fétide épuise la malade.

Comme on le voit l’endométrite peut présenter des formes très légères et des formes très graves, et toute une série de formes entre ces deux extrêmes.

PRONOSTIC.—Tant qu’il s’agit d’une endométrite putride simple, le pronostic dépend grandement, de l'opportunité du traitement, de la prompte évacuation de l'utérus et de la rapidité d’absorption des toxines. Parfois la saprémie est si aiguë que la vitalité des organes de la patiente est vite épuisée. D’un autre côté, l’absorption constante et prolongée des toxines dans un cas non traité tend naturellement à «mener la mort par épuisement. Cependant on a vu guérir des femmes dont l’état paraissait absolument dé-

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sespéré. Demelin donne une mortalité de 10 p. 100 quand l'infection est consécutive à la putréfaction du liquide amniotique, et de 35 p. 100 quaud elle fait suite à la putréfaction fœtale.

TRAITEMENT .—Le traitement consiste d’abord à donner des injections vaginales (permanganate de potasse, eau oxygénée, liqueur de Labarreque), à tenir des sacs de glace sur la région hypogastrique, à administrer de l’ergot. Si ce traitement ne suffit pas, on donnera des injections intra-utérines, on explorera la cavité utérine. S’il y a des débris dans l’utérus, on peut les enlever de suite (curage, curettage), ou pratiquer d’abord un tamponnement de la-cavité avec une mèche térébenthinée, qui a très souvent l’avantage d'amener l'expulsion spontanée des corps étrangers. Après le tamponnement il sera toujours temps d’aller chercher ces corps étrangers s'ils ne sortent pas seuls. Dans tous les cas, si l’évacuation de l'utérus, faite d’emblée, n’améliore pas les symptômes, on fera alors le tamponnement à la térébenthine ou à d’autres médicaments. Puis on continuera les injections intra-utérines.

On a conseillé l’hystérectomie immédiate dans les cas où l'infection apparaît consécutivement à la putréfaction fœtale, et dans les cas d’emphysème utérin.

On soutiendra l’état général.

B. LOCHIOMETRIE.— La lochiométrie est la rétention des lochies dans l’utérus. La “lochiocolpos” est la rétention des lochies dans le vagin, causée par ur obstacle à leur écoulement au dehors, soit par un tampon, soit par la constipation.

Attacher les jamhes dans le but de faire accole:

les lèvres d’une déchirure du périnée expose à la lochiométrie ou à la lochiocolpos. La lochiométrie se produit soit à la suite d’un obstacle fermant l'ouverture du col: caillots, cotylédon, membranes; soit sous l'influence d’une rétention d'urine et plus fréquement par suite d’une flexion exagérée de l’utérus, le plus souvent l’antéflexion et quelquefois la rétroflexion. Ce qui attire l'attention c’est l'absence de l'écoulement lochial, le volume exagéré de l’utérus et son état de mollesse, Dans les cas de rétention d’urine, si lon vide la vessie, et dans les cns de flexion de lutérus, si on redresse l'organe et que l’on exerce une pression sur lui, on donne issue à un flot de lochies brunâtres, mêlées de caillots noirâtres, d’odeur fétide,

Dans la lochiométrie la température peut s’élever brusquement plus ou moins haut pour retomber à la normale quand l'utérus est vidé, et pour remonter à nouveau si les causes de la rétention des lochies reviennent.

La lochiométrie peut s’accompagner de résorption des produits putrides, et donner lieu à des accidents très graves, si l’on n’intervient Pas assez rapidement.

Le traitement consiste à surveiller la vessie et à prévenir sa réplétion, ou à redresser lPutérus, et à le débarrasser des produits de décomposition, soit par les injections intra-utérines, soit à l’aide d’un drain, soit Par un tamponnement à la gaze antiseptique.

C. METRITE PARENCHYMATEUSE TO- TALE OU GENERALISEE. Ia métrite parenchymateuse accompagne l’endométrite ou lui succède. Les microbes se sont d’abord attaqués à l’endomètre, y ont causé ia dégénérescence nécrotique, puis, ayant franchi

la barrière leucocytaire insuffisante ou nulle, ils ont pénétré dans la paroi utérine même. Ainsi la métrite parenchymateus: reut se produire de trois manières: 1° les germes entrent par les lymphatiques; 2° les germes se propagent à travers le tissu utérin; 3° ils pénètrent par les veines au niveau de l’aire placentaire,

Quand les microbes se sont introduits dans les lymphatiques, ils y pullulent, n’en traversent point les parois, mais les suivent dans le sens de la longueur et finissent par atteindre le tissu péri-utérin ou le péritoine, où ils propagent l’infestion et produisent des inflammations. D’autre part, les germes peuvent se frayer un chemin de dedans en dehors des iymphatiques et venir causer des abcès intra-musculaires (abcès miliaires ou véritables abeès), ou même la nécrose d’une partie du muscle (métrite disséquante).

Quand les germes infectent les thrombus et en". hissent les veines de l’utérus, l’infection reste rarement cantonnée aux sinus: veineux de l’utérus, pour peu que la virulence des agents pathogènes soit active; l’affection dépasse la métrite parenchymateuse. Il se fait des coagulations secondaires dans les plexus veineux péri-utérins, et de là, la maladie s'étend aux veines iliaque, fémorale ou saphène.

On comprend de suite les dangers ou les complications de la métrite parenchymateuse: abcès de l’utérus, gangrène utérine, paramétrite, périmétrite, péritonite, thrombo-phlébite péri-utérine, phlegmatia alba dolens, pyohémie, septicémie.

Il peut même se faire une prolifération du tissu conjonctif interstitiel qui enserre les vaisseaux et les éléments musculaires, et amène la super-involution post-

infectieuse. 1L’utérus devient dur, de consistance scléreuse, et d’un volume très restreint.

SYMPTOMES.—Les symptômes de la métrite parenchymateuse sont d’abord ceux de l’endométrite simple, puisque la première est la suite ou la complication de la seconde. Il est difficile de reconnaître cliniquement quand les microbes envahissent le parenchyme; mais, on admet généralement que si l’endométrite résiste plus de six à sept jours à un traitement rationnel, ou même s’accentue, c’est que le parenchyme est pris. Les symptômes s’accusent davantage: la température s'élève et se maintient aux environs de 39.5° et 40° F le pouls suit le degré thermométrique et bat à 120 ou plus.

Ce qui carectérise surtout la métrite parenchymateuse c'est l’irrégularité dans les manifestations de la température. iLa courbe thermique est irrégulière, en général rémittente, parfois intermittente (avec grandes vscillations). Le thermomètre monte souvent le soir à 39.5°, à 40° et au-dessus, pour retomber le lendemain matin à 38° ou 37°. C’est surtout en prenant la température toutes les deux heures qu’on s’apercevra des grandes oscillations. Pendant les accalmies de la température, le pouls peut descendre à 70 ou 80 ; mais, d’un autre côté, il y a quelquefois dissociation du pouls et de la température. Les frissons sont plus ou moins violents, plus ou moins répétés; ils précèdent l’élévation de la température. Quelquefois il n’y a que de simples horripilations; même le frisson peut manquer complètement.

Les symptômes locaux sont les mêmes que ceux de Pendométrite simple: les lochies sont modifiées dans

leur abondance, leur couleur, leur odeur. Elles sont souvent purulentes, parfois hémorragiques ou de couleur chocolatée. Si elles sont supprimés, le pronostic est grave. <

Le ventre est souple, indolore, nou ou peu météorisé, utérus, en subinvolution très marquée, est gros, mou, douloureux à la pression. Le col est perméable.

L'état général s’altère: le facies est pâle, subictérique ; la langue saburrale tend à devenir sèche ; lappétit diminue ou devient nul; les urines sont peu abondantes et souvent albumineuses; il y a de la douleur ou de la lourdeur à la tête, parfois du délire.

Quand la maladie évolue vers la guérison, après dix ou quinze jours, parfois après plusieurs poussées successives où de véritables rechutes, la température s'abaisse progressivement ou même subitement: lutérus se rébracte, diminue de volume; le col se referme ; mais si l'infection a été sérieuse, l’utérus reste généralément gros, en subinvolution.

Dans les formes graves, l’état général devient mauvais, la femme maigrit, la langue se sèche, la diarrhée survient, et la maladie s’achemine progressivement vers la septicémie ou la pyohémie qui donne lieu À toutes les manifestations métastatiques sur lesquelles je reviendrai plas tard.

En outre de la septicémie et de la pyohémie, la métrite parenchymateuse peut donner lieu aux autres complications de l’endométrite que j’ai citées plus haut.

TRAITEMENT.—Le traitement de l’endométrite est d’abord institué: glace sur l’abdomen, ergot, injection intra-utérine, nettoyage de l’utérus s’il reste des débris organiques, tamponnement de lutérus à la gaze

térébenthinée. Si ce traitement, bien appliqué, est resté nul, c’est qu'il a été fait trop tard ou que l'infection est plus virulente ou que le terrain à été très favorable à la Propagation de l’infection. Il ne s’agit plus alors que de continuer l'application de sacs de glace sur l’abdomen, l’administration de l’ergot et peut-être quelques injections intra-utérines, surtout eu Permanganate de potasse suivi d’eau oxygénée pure et d’éther. Toute autre ma. nœuvre intra-utérine est devenue inutile et même dangereuse. Il faut s’adresser dès lors à un traitement général énergique: toniques, sérum antistreptococcique polyvalent, sérum térébenthiné, électrargol, abcès de fixation, etc.

Peut-on pratiquer l’hystérectomie ? Théoriquement, on peut faire l’hystérectomie quand infection a franchi l'endomètre mais n’a pas dépassé les limites du parenchyme utérin; mais pratiquement, ce diagnostic est Presque impossible à établir: ou l’on opèrera trop tôt, quand la maladie aurait pu guérir avec un traitement simple, ou l’on opèrera trop tard, quand l'infection se sera généralisée, Les résultats de cette opération sont Pet encourageants. Je donnerai plus tard les indications et les contre-indicetions de Vhystérectomie.

D. GANGRENE UTERINE.- La gangrène utérine, métrite dissecans des Allemands, est une affection heureusement très rare qui apparaît quelques jours après l'accouchement ou survient comme complication de la métrits parenchymæteuse.

La gangrène utérine, débutant du troisième au quatrième jour des couches, reconnaît généralement comme cause un accouchement long et laborieux, ayant nécessité quelque intervention pénible, Parfois elle

survient à la suite d'un avortement criminel. Elle prend naissance de deux manières, soit consécutivement à des embolies vasculaires dues à des micro-organismes, surtout le streptocoque, soit par action directe et primitive dec agents de la putréfaction qui envahissent les tissus. Les deux processus peuvent coïncider.

Quand la gangrène utérine survient dans les premiers jours des couches, elle est rarement isolée; elle s'accompagne presque toujours de gangrènes vaginales et vulvaires.

SYMPTOMES.—Le principal symptôme de la gangrène utérine <’est la fétidité des lochies, qui empoisonne véritablement toute une chambre ou une salle par ses émanations. Les lochies sont sanieuses, extrêmement abondantes, noirâtres, épaisses; on y retrouve des lambeaux de tissus plus ou moins étendus et épais. Ces lambeaux de tissu nécrosé ont parfois une longueur de 10 à 13 centimètres, une largeur de ? à 10 centimètres et une épaisseur de 2 à 5 centimètres. On a vu des lambeaux qui dessinaient le moule de la cavité utérine. Souvent des gaz s’échappent avec les lochies.

L’utérus est très gros et très mou; le col est élevé et largement béant.

Les phénomènes généraux sont très aceentués; la température est élevée et présente de larges oscillations : le pouls est petit, misérable, et plus accéléré que ne comporte la température; la prostration est extrême, Paltération des traits excessive; la face est marbrée de teintes violacées; les lèvres sont bleuâtres. Il y a un tendance générale au refroidissement, et presque toujours du subdelirium.

Quand des lambeaux s'éliminent, la température

baisse pour s’élever ensuite à nouveau.

Le diagnostic de la métrite gangreneuse est Join d’être facile; il ne peut être présence de l'élimination d’

ment de fibrome sphacel putréfié.

Le pronostic est très grave. La mort fréquente (25 à 27, p. 100 des cas) est due soit à la généralisation de linfection, soit à la perforation utérine (péritonite, hémorragie). La métrite gangreneuse, due au traumatisme, résultat des opérations obstétricales, peut se manifester dès le lendemain de laccouchement, et se terminer par la mort dans les quatre ou cinq premiers jours suivants.

TRAITEMENT. —On se contentera des injections vaginales ; on s’abstiendra absolument de toute thérapeutique intra-utérine, et l’on s’efforcera de soutenir l’état général par tous les moyens possibles, On pratiquera l’hystérectomie dès que le diagnostic est devenu certain par l'élimination d’un lambeau du tissu nécrosé, ou lorsqu’il s’est fait une perforation utérine.

E. ABCES DE LU TERUS.—Dans la métrite Parenchymateuse, on remarque parfois, à la coupe de la paroi utérine, de nombreux petits pertuis d’où sortent des gouttelettes de pus; c’est qu’il existe des aboès miliaires en grand nombre. A côté de ces abcès mili. aires, il peut se trouver des abcès véritables, plus volumineux, moins nombreux, et tnême il peut n'exister qu'nne seule collection purulente, enkystée dans le peren- Chyme utérin, ou située sous le péritoine ou sous la mu. queuse, :

Le volume de l’abcès varie de celui d’une aveline à celui dun œuf d’oie. Son contenu est épais, crémeux et rempli de germes divers.

L’abcès de lutérus s’observe aussi très souvent à le suite de manœuvres abortives. (C’est l'instrument, piquant l'utérus, qui y dépose les germes infectants.

SYMPTOMES.—Les symptômes sont d’abord ceux de la métrite puerpérale ; puis les phénomènes généraux deviennent plus graves. La température s’élève à 40° et même au-delà ; le pouls est rapide et dépasse 120 ; les frissons se répètent à plusieurs reprises dans les 24 heures, avec une irrégularité notable. La malade se plaint de vives douleurs à l’abdomen, de ténesme vésical et rectal. L’utérus est gros, douloureux à la pression. Charpentier exprimait une opinion contraire; il prétendait que le ventre est moins sensible, et l’utérus moins douloureux. La langue est sèche.

L'état général s’altère rapidement; les malades tombent vite dans un état de stupeur, de prostration plus ou moins prononcée. Le délire ne tarde pas à venir, puis le coma; la respiration devient anxieuse, pénible. Les lochies odorantes peuvent persister en petite quantité; plus souvent elles sont supprimées. La diarrhée fétide succède à la constipation; les selles deviennent involontaires, et enfin la mort survient dans ?5 pour 100 des cas quand on n'intervient pas, et dans 65 pour 100 si l’on agit rapidement par un traitement approprié.

L’abcès peut s'ouvrir soit dans la cavité utérine et donner lieu à une suppuration longue, soit dans le rectum, soit dans le péritoine et amener une péritonite

généralisée ou localisée suivant qu’il s’est formé ou non des adhérences au préalable.

Le diagnostic de l’abcès de l'utérus est presque impossible À établir. L’abcès reste méconnu au milieu du tableau clinique de la métrite parenchymateuse, Parfois le toucher intra-utérin permet de sentir la collection purulente.

TRAITEMENT.-Quand le diagnostic d’abcès de l’utérus a pu être établi, le traitement de choix consiste à faire Vhystérectomie.