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riétés: 1° le phlegmon de le gaïne hypogastrique; 2° le phlegmon du ligament large proprement dit.
1°. Le phlegmon de la gaine hypogastrique, qui correspond à la paramétrite des Américains, se développe dans le tissu conjonctif doublant la face supérieure du releveur de l’anus et occupant la base du ligament large, c'est-à-dire dans la cavité sous péritonéale. Cette cavité sous-péritonéale ou gaine hypogastrique est limitée : en arrière par l’aponévrose sacro-recto-génitale, en avant par la partie inférieure et postérieure de l’aponèvrose ombilico-vésicale, en haut par la réunion de ces deux feuillets aponévrotiques, en bas par l’aponévrose perinéale supérieure, en dedans par le col et la partie supérieure du vagin, en dehors par la région obturatrice. Dans cette cavité, on trouve un plan celluleux plus ou aaoins chargé de graisse, qui remplit sans interruption tous les interstices. Ce tissu cellulaire sous-péritonéal, qui forme le paramétrium renferme des nerfs nombreux, des vaisseaux artériels et veineux, des fibres musculaires, des ganglions, des vaisseaux lymphatiques. Il est traversé par les branches intra-pelviennes de V’iliaque interne, par les lymphatiques du col et de la partie supérieure du vagin. T'inflammation de ce tissu conjonctif porte différents noms suivant les ‘auteurs. On la appelée phlegmon de la gaine hypogastrique, ou du pédicule vasculaire, cellulite, phlegmon juxta-utérin. ghlegmon de la base du ligament large.
2°. Le phlegmon du ligument large proprement d'! se développe plus haut, dans le ligament large, au-de-sous de la trompe et de l'ovaire, dans le tissu cellulair: que traversent l’artère utéro-ovarienne et ses satellites. et les lymphatiques du fond de l'utérus, de la trompe ::
de l'ovaire. Ce phlegmon est limité en avant et en arrière par le péritoine, en haut par la trompe et l’ovaire, en bas par le prolongement de l’aponévrose ombi- “ico-vésicale, en dedans par l'utérus, en dehors par la paroi pelvienne.
Ces différentes variétés d'inflammation ou d’abcès s’étudient dans un même chapitre parce qu’elles ont beaucoup de points de contact.
ETIOLCGIE—Les abcès pelviens se montrent à toutes les périodes de la vie sexuelle de la femme, et reconnaissent comme cause l'infection. Depuis Vère antiseptique, ils se font de plus en plus rares en dehors de la puerpéralité L’infection puerpérale en est la grande cause. Les multipares en sont un peu plus fréquemment steintes que les primipares.
La porte d’entrée du microbe se trouve dans la muqueuse utérine malade, dans les lésions du col, du segment inférieur de l’utérus, dans les plaies du vagin, des grandes lèvres et du périnée. Les germes, partis de la trompe et de l'ovaire suppurés, peuvent infecter secondairement le paramétrium.
PATHOGENIE.—Tous les germes peuvent produire les abcès pelviens. On ÿ a trouvé les streptocoques, les staphylocoques, le colibacille, le gonocoque, ete. Le streptocoque est le microbe qu’on rencontre ie plus fréquemment.
Les germes pathogènes arrivent au tissu conjonctif par la voie veineuse et la voie lymphatique. L’infection peut se réaliser auesi Par propagation de proche en
proche à la suite, par exemple, de déchirure étendue du col.
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Plusieurs facteurs favorisent l'infection du tissu conjonctif après l'accouchement, tels que le ramollissement général et l’imbibition œdémateuse des tissus, l'agrandissement des espaces du tissu conjonctif, la vascularité plus grande due à la grossesse, l’attrition des parties à la suite du travail, et surtout Papport immédiat des germes, à travers les déchirures, dans les espaces du tissu cellulaire,
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les phlegmons pelviens se présentent sous deux formes, une forme diffuse, une forme circonscrite. Dans la forme circonscrite, les phlegmons peuvent se présenter sous deux
‘formes suivant qu’ils aboutissent ou non à la suppu-
ration. Dans ces deux derniers cas il y a d’abord injection vasculaire, puis infiltration des mailles conjonctives par un liquide transparent, jaune brun, épais et même de consistance gélatineuse. D’une part, la résolution peut se faire, en laissant certaines traces, c’est un épaississement du tissu conjonctif qui conservera jusqu'à un certain point les caractères du tissu cicatriciel; d’autre art, la suppuration se produit; certains points de Vinfiltration œdémateuse deviennent blanchâtres, opaques et constituent de véritables petits foyers purulents, qui e’agrandissent peu à peu, finissent gar confluer et se réunir en un seul foyer. L’abcès est alors formé, mais ne dépasse pas les limites que j’ai décrites plus haut pour chacune des deux variétés de
‘phlegmon.
Dans la forme diffuse, il n’en est plus ainsi. Pa: suite de la virulence des germes, les exsudats inflam matoires, résultat de l'infection, s’étendront dans toute les directions, se frayant un chemin le long des plan
des fascias, et contournant tous les organes creux du bassin. Si la réaction inflammatoire est excessive, lin: filtration se propagera au loin. Les microbes peuvent même suivre une vois inaccoutumée et propager l’infection à travers les fascias ou les muscles.
Von Rosthorn donne la classification suivante de la forme diffuse des phlegmons pelviens: 1° exsudation “atérale horizontale, située à la base du ligament large, ayant tendance à la diffusion vers la Paroi latérale du bassin, ou autour du col 3 l'inflammation a généralement Pour cause une déchirure du col; 2° infiltration intraligamenteuse élevée, prenant naissance près de la corne de Putérus, formant une tumeur convexe par le bas, ayant tendance à décoller les feuillets du ligament large et à remonter vers la fosse iliaque ; inflammation fait suite à une endométrite; 3° exsudat dans le tissu conjonctif rétrocervical, ayant tendance soit à se pronager . postérieurement le long du ligament utéro-sacré, soit à pénétrer dans la cloison recto-vaginale; 4° exsudat dans le tissu rétrocervical, s'étendant vers les côtés, autour des uretères ; 5° exsudat en v de la vessie derrière les pubis, ayant tendance à se propager le long des muscles droits, même jusqu’à l’ombilic ‘(plastron abdominal des Français). Plusieurs de ces variétés peuvent se combiner, Dans la forme qu’on rencontre le plus souvent, l’exsudation est latérale, xétendant de l'utérus jusqu'à la paroi du bassin, contournant les uretères, soulevant le péritoine et apparaissant au-dessus du ligament de Poupart. Dans des formes plus rares, l’exsudation se propage en arrière au sacrum, et en haut vers les reins, même jusqu’au diaphragme qu’elle peut en- Yahir parfois; latéralement, à travers l’échancrure ecia-
tique jusqu’à la cuisse; en dedans, le long des muscles Psoas et jusque dans le tissu conjonctif péri-néphrétique.
L’abcès peut s'ouvrir dans le vagin, le rectum, la vessie, le péritoine, lutérus, à travers la peau, la fesse, la cuisse ou la paroi abdominale,
Les veines sont souvent t! tbosées et les thrombus peuvent subir une dégénérescence puriforme, d’où des embolies septiques possibles, Les artères restent généralement indemnes. Parfois les vaisseaux s’ulcèrent et il en résulte des hémorragies artérielles ou des thromboses veineuses, Si l'infection suit le Parcours des vaisseaux de la cuisse, il en résulte souvent une phlegmatia alba dolers. La complication du côté des ganglions et des nerfs Produit une destruction partielle de leur fonction, et cause des névrites ou des périné-
vrites, même de la paralysie des muscles de la cuisse.
SYMPTOMES.— Dans les cas légers de parametrite, dont on retrouve les traces plus tard ou accidentellement en faisant un examen gynécologique, la température s’élève peu, la douleur à labdomen est iusignifiante. On attribue généralement les symptômes fébriles à toute autre cause et même, encore ‘en certains quartiers, à la femeuse fièvre de lait. L’attention de l’acroucheur n’est nullement attirée vers le bassin.
Dans les cas graves, les symptômes objectifs et subjectifs sont bien marqués et se montrent assez rapidement. Dès le troisième ou le quatrième jour, Je phlegmon s’annonce par un frisson violent, une élévation brusque de la température qui peut atteindre 40°, une augmentation de la rapidité du pouls (110 à 120), une douleur abdominale vive, s’irradiant vers les cuis-
ses, exagérée par les mouvements et accompagnés quelquefois de vomissements. I existe, en même temps, de la céphalée, un état saburral, de la constipation, parfois du délire.
Le toucher, fait au début de la maladie, donne Peu de renseignements.
En face de tous ces Symptômes, on peut croire à vne péritonite. Mais dans la Paramétrite, la douleur est moins superficielle, moins aiguë et plus profonde que dans la péritonite; elle se localise en un point Flus précis. 11 faut exercer une certaine pression pour Vaggraver. La douleur irradie très vite du côté du membre inférieur, soit le dong du sciatique, soit en dedans, en suivant Vobturateur: c’est 1à un caractère distinctif de la douleur du phlegmon; de plus la jambe est toujours fléchie et inclinée sur le côté sain. Dans la péritonite le pouls est petit, filant : dans le phlegmon, il conserve son ampleur et sa force.
Olshausen croit qu'après le cinquième jour des couches le phlegmon n’est plus à craindre; mais de Lee a constaté des cas de Paramétrite débutant le huitième ou le neuvième jour. Ces cas de fièvre retardée sont dûs parfois au lever précoce qui réveille une paramétrite ignorée, ou à certains mouvements ou pansements qui ont rouvert une déchirure du col qui s’est infectée ainsi tardivement.
La fièvre d’abord “ontinue, devient bientôt rémittente, puis intermittente, quand le pus est formé. Alors les frissons se répètent et des transpirations profuses etcompagnent la défervescence. Si le pus n’est par évacué, la malade tombe dan: un état d’hecticité et meurt d’épuisement, en présentant l'aspect d’un ca-
