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La collection purulente se fait généralement dans le cul-de-sac de Douglas, en arrière de l'utérus. Des fausses membranes enserrent l’épanchement; ainsi 6e trouve formée une poche purulente entre la face postérieure de l'utérus et la face antérieure du rectum et du sacrum. Cette poche fait saillie dens le cul-de-sac postérieur du vagin.

L’épanchemnent peut être plus considérable, comprendre toute la cavité pelvienne, et noyer tous les organes du petit bassin. Ses dimensions sont quelquefois si considérables, que l’épanchement simule une tumeur liquide. J’épanchement est limité en haut par des adhérences plus ou moins régulières et par l’épiploon.

L’épanchement d’abord séreux, jaunâtre et transparent peut ne pas passer à la purulence et se résorber sans laisser de traces. L’abcès, une fois formée tend à se faire jour au-dehors. Il s’ouvre dans le rectum, le cæcum, l'intestin grêle, l’iliaque, le péritoine, l’utérus, la vessie,

La poche nurulente, même considérable, peut ne Pas s'ouvrir, et periister indéfiniment à l’éta: dr" ès enkysté, dont la consistance devient tellement dure et ferme qu’on l'a parfois confondu avec un fibrome ou avec une exostose du sacrum.

La périmétrite laisse toujours des traces sous forme d'adhérences ou de cordons qui s'étendent d’un organe à l’autre. (Les adhérences englobent, immobilisent et ätrophient les organes du petit bassin,

SYMPTOMES ET MARCHE.—Les symptôme:

de la pelvi-péritouite dépendent du mode d'infection du Péritoine. Si la maladie est secondaire à l’endométrite, à la paramétrite ou à la salpingo-ovarite, on aurs

bind. À

tout d’abord constaté les symy-tômes de ces afiections, symptômes qui sont parfois très légers ; puis on observera les véritables symptômes de péritonite. Quand la maladie est primitive elle débute tout comme une néritonite généralisée.

Dans l’un et l’autre cas, le début de la pelvi-pé tonite s’annonce par des symptômes généraux très apparents. La maladie est caractérisée par les symptômes suivants: des majaises, des frissons, un 5x i's fréquent, irrégulier et petit, des nausées, des vomissements, de la constipation, du ténesme vésical, parfois de la rétention d’urine, du météorisme, La diarrhée ne tardera pas à faire suite à la constipation.

La température est généralement élevé, sans les rémissions matutinales de la paramétrite. Le facies est pâle, anémié, les yeux excavés.

La douleur, dans le bas-ventre, survenue brusquement, soudainement, va persister pendant quelques jours. Elle est si violente qu’elle oblige la malade à garder un repos absolu dans la position dorsale. Le moindre mouvement, la moindre pression sur l’abdomen deviennent intolérables; aussi la malade immobile se tient les jambes fléchies sur l’abdomen. La respiration devient superficielle et fréquente.

Avant une période qui varie de quatre à sept jours, vu l'acuité de la douleur, il est presque impossible de protiquer l’exploration. Quand la douleur s’est calmée et mieux localisée, le toucher permet de constater une tuméfaction régulière, de consistance dure ou pâteuse, faisant saillie dans le cul-de-sac vaginal postérieur. La tumeur peut déborder sur les parties latérales et en-

tourer le col de l’utérus; elle prend la forme d’un fer à cheval dont la concavité regarde en avant.

Garrigues donne un signe caractéristique pour différencier l’exsudat péritonéal de celui de la paramétrite. Dans le premier cas on peut passer le doigt entre l’exsudat et la paroi pelvienne: dans le second cas, c’est-à-dire dans la cellulite, cette manoeuvre est impossible,

Dans la pelvi-péritonite, le doigt constate aussi un sillon facile à limiter entre le col et la tumeur.

La fluctuation n’est pas toujours aisée à obtenir. Elle devient obscure quand la paroi du foyer s’épaissit et que les fausses membranes prennent plus de consistance. Au lieu de la fluctuation, on percevra parfois une induration qui donne la sensation d’un vagin de carton, et dans certaine circonstance, il est impossible d'isoler Putérus au milieu des masses qui l’enserrent.

Exceptionnellement et quand l’épanchement a été très considérable, le palper de la région hypogastrique donne une sensation de résistance, et la percussion, une sensation de matité,

TRAITEMENT.—ÏLe traitement de la périmétrite “où pelvi-péritonite est exactement le même que celni de la paramétrite,

Le traitement intra-utérin est contre-indiqué. On calmera la douleur par la morphine et lapplication de sacs de glace sur l’abdomen, On assurera le fonctionnement de Vintestin par les lavements et les laxatifs. On prescrira une diète légère et le repos dans le décubitus horizontal. On essaiera Vobtenir la résorption des exsudats par les injections vaginales chaudes, les

onctions avec la pommade mercurielle, ou l’administration de l’iodure de potassium.

On retardera le traitement chirurgical autant que possible. ‘Lorsque les phénomènes généraux persistent, lorsque les collections purulentes volumineuses donnent lieu à des accidents de compression, ou semblent vouloir s’ouvrir dans un des viscères, on incise d'urgence soit par le vagin, soit par l'abdomen.

Le traitement général sera suivi avec attention.

ARTICLE IV

PERITONITE PUERPERALE.

La péritonite puerpérale est beaucoup moins fréquente qu’autrefois, et elle semble avoir perdu son caractère aigu d’autrefois, tout en restant l'affection la plus grave de la puerpéralité.

PATHOGENIE.— La péritonite puerpérale est Presque toujours consécutive à une infection de l’utérus, des annexes; à la paramétrite ou à la périmétrite.

Elle peut survenir aussi à la suite d’une perforation de Putérus ou du eul-de-sac vaginal postérieur.

Elle est due le plus souvent au streptocoque ; d’autres microbes cependant peuvent la produire.

Les germes, d’une virulence considérable, pénètrent rapidement à travers la barrière leucocytaire qui a à peine le temps de e’ébaucher; puis ils franchissent la paroi utérine par les nombreux lymphatiques, et arrivent Ge bonne heure au péritoine. Quand on se rap-

pelle que les lymphatiques de la muqueuse communiquent largement avec ceux de la musculeuse et de la séreuse, on comprend facilement la rapidité de l’atteinte du péritoine; on comprend aussi la soudaineté ds V’attaque qui éclate parfois sans qu’on ait pu rien observer du côté de l’utérus.

SYMPTOMES.—Le début de la péritonite est variable suivant sou mode de production. La péritonite peut être précédée d’une période assez courte, pendant laquelle on constate les symptômes de l'infection utérine: élévation de la température, modifications des lochies, etc; d’autres fois elle survient brusquement sans que l’utérus ait eu le temps de réagir. En dehors des cas exceptionnels où la maladie se déclare le lendemain de l’accouchement, la péritonite débute entre le deuxième et le sixième jour des suites de couches. Elle est rare après le dixième jour, et exceptionnelle après le quinzième jour. Cependant on peut rencontrer des péritonites tardives, terminant une infection généralisée.

La péritonite puerpérale généralisée débute brusquement par un frisson unique, mais très violent. Ce frisson dure de 30 à 40 ou 60 minutes. Il s’accompagne d’un tremblement général, de claquements de dents et d’une sensation de froid extrême. Sa violence est assez considérable pour imprimer des mouvements au lit sur lequel repose la malade. Ce frisson qui manque rarement est suivi d’une réaction fébrile violente.

La température ne tarde pas à s’élever à 40° ou à 41°. Quoique plus élevée le soir que le matin, elle descend rarement au-dessous de 39,5°. La température se maintient élevée, jusque vers la période ultime de la

maladie; puis brusquement elle descend souvent au-dessous de la normale, les malades mourant en hypothermie, Les témpératures sous-normales observées fréquemment dans la péritonite sont toujours excessivement suspectes. La température n’est pas toujours en rapport avec l’état du pouls.

: Le pouls est toujours très fréquent, et sa fréquence est en rapport avec l'intensité de la maladie. Il oscille au début de la maladie entre 110 et 120. Il est d’abord fort, plein et résistant; puis il s’accélère avec les progrès de la maladie et devient bientôt petit, serré, dépressible. Il atteint rapidement 139 ou 140 pulsations. Quand la maladie est à son maximum d’intensité ou quand la température tombe, le pouls s’élève encore, Alors sa petitesse et sa fréquence sont telles qu’on ne peut plus le compter. A ce moment la peau se couvre d’une sueur visqueuse et froide.

En même temps que la température s’élève et que le pouls s’accélère, apparaît une douleur très intense dans l’abdomen. Cette douleur débute dans le basventre et les fosses iliaques, puis s'étend rapidement à toute la cavité abdominale. Elle est exagérée par tous les mouvements et la moindre pression. Elle présente par moment des exacerbations qui arrachent des cris à la malade. Ces caractères d’acuité de la douleur ne persistent pas très longtemps : après deux ou trois jours la douleur s’amende, devient nulle et disparaît quoique Vétat général continue à s’aggraver, L’insensibilité du ventre est, dans la plupart des cas, le signe d’une aggravation dans l’état général. En effet, les femmes accusent souvent une sensation d’euphorie peu d’heures avant la mort,

A cause de la douleur, la femme prend une attitude particulière. Elle se tient immobile dans le décubitus dorsal, la tête élevée et les cuisses fléchies, afin de relâcher les muscles de l’abdomen qui se ballonne souvent d'une façon considérable, La face est pâle, grippée, parfois subictérique; les traits expriment la souffrance; le nez est effilé ; les yeux sont excavés et cerclés de bleu, la voix est cassée,

Les vomissements manquent rarement; ils surviennent peu de temps après l’apparition de la douleur. Is sont généralement précédés de nausées et de hoquet ; d’autres fois ils apparaissent subitement. Ils sont d’abord alimentaires; puis deviennent muqueux, bilieux, franchement verts, et énfin d’un vert épinard. Les vomissements, douloureux au début, deviennent très faciles; ils se font sans effort, comme une véritable régurgitation. La quantité des vomissements est énor- “me. Ils sont d’abord espacés; puis ils se rapprochent et finissent par devenir incessants. Ils persistent en général pendant toute la durée de la maladie ou cessent parfois brusquement après quelques jours, même dans les cas mortels.

Au début de la maladie, il existe de la constipation qui est bientôt suivie d’une diarrhée intense, opiniâtre, séreuse, très fétide. La diarrhée est due à une infection secondaire colibacillaire. Les selles finissent par être exclusivement composées de bile et de glaires sanguinolentes. Dans les cas graves les selles deviennent involontaires,

La langue est d’abord humide, blanch*: à, couverte d’un enduit saburral très prononcé au milieu, rouge à la pointe et sur les bords. Elle reste humide jusqu’à

la dernière période. Elle prend alors les caractères de la langue typhique; elle devient sèche, noirâtre, et se couvre de fuliginosités. :

Le ballonnement du ventre qui commence presque toujours avant les vomissements, finit par être très ma:qué, et le ventre prend dans certaines circonstances des proportions considérables, surtout dans les jours qui précèdent la mort. Chose curieuse, la douleur est exagérée au début du ballonnement; elle diminue au fur et à mesure que le ballonnement augmente, et cesse “omplètement quand il atteint son summum. Ce double symptôme, le ballonnement exagéré du ventre et la disparition de la sensibilité, indique un pronostic défavorable.

Le tympanisme exagéré et l'accumulation de toxines dans le sang produisent une gêne -espiratoire très marquée. Les respirations sont courtes et fréquentes (40, 50 et même 60 par minute). Les complications fréquentes du côté du poumon, de la plèvre, du coeur, viennent souvent exagérer cette dyspnée due au refoulement du diaphragme et à l’intoxication.

Les lochies deviennent fétides, diminuent et quelquefois disparaissent même dès le début de la maladie, L’involution utérine ne se fait pas. ;

La secrétion lactée ne se produit pas, si la péritonite débute dès le deuxième ou troisième jour des couches ; ou elle s’arrête brusquement, quand la péritonite apparaît après la montée du lait.

Malgré l’état général rapidement mauvais, l’inteliigence reste à peu près intacte jusqu’à la période ultime. Le délire ou plutôt le subdelirium, signe de meu-

vais augure, ne survient que dans les 12 ou 18 heures qui précèdent la mort.

La cessation de la douleur et des vomissements et la persistance de l'intégrité de lintelligence, quelque temps avant le subdelirium, font croire aux malades et à l’entourage que la maladie est jugulée ;-mais l'état du pouls, le ballonnement et l’état général ne peuvent tromper le médecin qui voit dans ces différents symptômes lupproche de la mort,

A la fin, la prostration est profonde, les sens s'émoussent, la voix s'éteint, le coma survient, le refroidissement devient général, les parties découvertes se cyanosent, et la moribonde prend une teinte livide et marbrée. L

MARCHE. DUREE. TERMINAISON.—Ia pé-

ritonite puerpérale n’évolue pas toujours de la même manière. Quand elle survient le lendemain de l’accouchement, elle marche avec une rapidité extrême et enlève la malade en trois ou quatre jours. Dans ce cas toute la séreuse abdominale est prise en quelques heures. C’est la forme foudroyante décrite par Hervieux: elle est rare aujourd’hui.

Le plus souvent la péritonite suit la marche que j'ai -décrite plus haut et la mort survient en sept ou huit jours. d

Quelquefois la marche de la péritonite est entrecoupée d’accalmies, Il e fait une rémission trompeuse; les symptômes semblent disparaître: on croit la malade guérie; puis une nouvelle poussée morbide se manifeste; les symptômes réapparaissent plus violents et la maladie suit son cours jusqu’à la anort.

Parfois, ce qui est exceptionnel, la péritonite peut

guérir. De deux choses l’une: ou les symptômes de la péritonite aiguë s'arrêtent brusquement et la maladie semble avorter; peut-être dans ce cas y a-t-il erreur de diagnostic; ou la guérison survient par une sorte de localisation des phénonènes inflammatoires. Dans ce Cas la maladie passe à l’état subaigu: les symptômes généraux et locaux s’amendent; il «e forme dans le ventre une masse ou un plastron induré constitué par Vutérus et les intestins agglutinés par des fausses membranes,

Cette masse peut subir deux transformations, Elle peut fondre et mettre trois ou quatre mois à disparaftre; ou bien elle devient le foyer de véritables abcès qui s’onvriront soit par la paroi abdominale, soit dans le rectum, la vessie, le vagin. La guérison est toujours extrêmement lente, et parfois, les malades, qui ont résisté à la péritonite, finissent par succomber à une véritable fièvre hectique.

En dehors de ces formes classiques de la péritonite, il en existe une autre qui ne peut être reconnue qu'à l'autopsie, Dans cette forme, les malades semblent ne présenter que les symptômes d’une infection puerpérale commune (endométrite) : il y à peu ou pas de douleur abdominale, peu où pas de ballonnement da ventre, pas de hoquet, pas de vomissement: la tempé-

rature est peu élevée ou même reste normale, mais le pouls est accéléré et petit; le facies cst généralement altéré, les yeux creux et le nez pincé. Cette forme de péritonite se termine généralement par la mort. A j’autopsie on trouve la cavité péritonéale remplie de pus. J'ai même rencontré quelques cas de cette ferme où le

pouls n'avait ni la rapidité, ni la petitesse pouvant seulement laisser supposer une péritonite,

Jeannin divise les péritonites en cinq formes: 1° la péritonite généralisée suraiguë ou septicémie péritonéale; c’est la forme foudroyante décrite par Hervieux ; 2° la péritonite phlegmoneuse aiguë ou purulente qui enlève la malade en six ou huit jours; 3° la péritonite généralisée subaiguë; c’est la forme avec des périodes d’accalmie; elle tue la femme au bout de 10 à 12 jours. Dans cette variété entrerait la forme silencieuse dans laquelle tout signe local ou général fait défaut; 4° la péritonite à kystes purulents multiples: elle a une allure nettement chronique; 5° la pelvi-péritonite, que j'ai décrite déjà sous le nom de péri-métrite.

PRONOSTIC.—Ia péritonite générelivée est toujours très grave, sinon toujours mortelle.

DIAGNOSTIC.—On dit généralement que le diagnostic de la péritonite s'impose par lui-même. Non, le diagnostic de la péritonite n’est pas toujours aussi facile que cela, et ne s’impose pas toujours d'emblée. Pour Jeannin, le problème devient souvent d’une extrême difficulté, parfois même il reste cliniquement insoluble.

“Deux sortes d'erreurs peuvent être commises, nous dit encore Jeannin:

“a) On peut croire à une périlonite qui n'existe pas”. Il s’agit dans ces cas d’une appendicite, d’une cholécystite, de simple péritonisme.

“b) On peut méconnaître une péritonite qui exîste, ajoute le même auteur. Si dans certains cas, la réponse ne souffre pas d’hésitation, il faut avouer que, dans beaucoup d’autres, ce diagnostic reste hésitant, mê-

me pour les observateurs Îles plus avertis. C’est qu'en effet, tous les signes classiques de la péritonite aiguë Peuvent ici faire défaut, et, quand ils existent, ils ne possèdent pas, eu moins piis isolément, de valeur pathognomonique. Le frisson initial est essentiellement inconstant... l'élévation de température n’a aucune espèce de valeur... Rien n'est plus variable que le ballonnement du ventre... il peut faire complètement défaut dans la péritonite. Nous en dirons autant de la douk ur abdominaw: +, NOUS avois tous vu ‘des femmes en pleine péritonite, chez lesquelles la palpation du ventre, même forte .. peut se montrer absolument indolore. Les vomissements... dans bien des cas ne les voit-on pas apparaître que très tardivemeit... Tovs les autres symptômes, diarrhée fétide, sueurs froides, altératinns du facies, pincement du nez

“ se montrent également dans toutes les formes graves de l’infection puerpérale,

“Parmi toutes ces incertitudes, force nous est de reconnaître que le diagnostic de péritonite est, dans bien des cas, une affaire de sens, de tact clinique”, J'ai souligné quelque, mots de cette dernière phrase de Jeanin, dont j'ai reconnu la justesse dans au moins deux circonstances, où j'avais cemandé lopinion de médecins et de deux ou trois chirurgiens. J’affirmais avec force qu’il s'agissait de péritonite à la suite d’accouchement. Dire exactement sur quoi je basais mon diagnostic, je ne pourrais le dire: peut-être sur l’habitude de voir une variété inf'nie d'infections puerpérales ? Mes confrères affirmaient le contraire d’une manière non moins convaincue, Dans ces deux circonstances, je forçai la mein aux « hirurgiens qui furent surpris de

1h {TR {4 LIFE ER 11R à

trouver des ventres remplis de pus. Les malades n’en moururent pas moins.

TRAITEMENT.—La tendance actuelle est d’intervenir chirurgicalement dans les cas de péritonite soit généralisée, soit localisée, Il faut opérer dès que lc diagnostic de péritonite est posé.

“En cas de doute (s'il y a ou non péritonite), dit Jeannin, on devra conclure en sens positif: :ur s’il est, finalement, de peu d’importance de pratiquer une laparatomie inutile, c’est vouer la femme 4 une mort certaine que de ne pas intervenir alors qu'il y avait réellement péritonite.”

Dans la variété suraiguë de péritonite, l'opération est inutile, d'après “certains auteurs, puisqu'il s’agit d’une septicémie péritonéale. Dans les formes aiguës, l'intervention donne une proportion de 50 p. 100 de guérisons, tandis que le traitement médical porte à 85 p. 100 la mortaiité, La péritonite à forme phlegmoneuse et cellc à épanchements multiples 2t enkystés sont les plus influencées favorablement par l'intervention chirurgicale.

ARTICLE V

LES PHLEBITES PUERPERALES

Après l’expulsion du placenta, l’hémorragie est contrôlée par la rétraction et la contraction du muscle utérin et par la coagulation du sang ou la formation de thromboses dans les sinus utérins. La dilacération des sinus inter-utéro-placentaires, lors de la délivrance, dé-

termine une vascularité traumatique, d'où résulte un dépôt de fibrine ou la formation de ces thromb qui obstruent la lumière des vaisseaux, La thrombose est donc un phénomène physiologique constant de la puerpéralité, Ê

A l'état normal, quand l'utérus se rétracte et se contracte bien, les th: »mboses restent cantonnées à la Partie la plus interne de la paroie utérine, Mais, si, Pour une raison quelconque, il existe une atonie, une inertie utérine, il se fait une extension anormale du phénomène physiologique, et les thromboses, au licu de rester vantonnées là, se prolongent jusque dans la couche musculaire, dépassent même l'utérus, gagnent le plexus utéro-ovarien, les vaisseaux iliaques, la fémorale ou la veine cave. Voilà constituée la thrombo-phé. bite aseptique des suites de couches.

En 1912, à la Société Obstétricale de France, C, Jeannin, rapporteur, donne des phlébites Puerpérales, l'étiologie et la pathogénie suivantes: “I] existe, dit-il, au cours de la puerpéralité, tout un ensemble d’élétaents de nature à déterminer ou tout au moins à favoriser la production des thromboses. Si ces éléments se rencontrent surtout à l’état pathologique, ils existent même à l’état physiologique.

“T. Etat puerpéral physiologique —Les conditions qui influent sur la production de coagulations intraveineuses, sont :

“(a) Le ralentissement de la circulation, tant au cours de la grossesse que des suites de couches.

“(b) Les modifications du sang.—D’importance Capitale, elles sont d'ordre chimique et d'ordre histologique.

“Les principales modifications chimiques sont: l’abaissement de la densité du sang, l'accroissement de la proportion du plasma, l'augmentation da la fibrine durant les trois derniers mois, la diminution de l’alcalinité sanguine, l’accroissement de la teneur en chaux. Les principales modifications histo'ogiques sont : l'augmentation du nombre des leucocytes, puis leur destructit considérable vers la fin de la grossesse, d'où mise en Lverté de la thrombase.

“(c) L'existence des facteurs multiples qui tendent tous à la destruction de l'intégrité de l’endothéhum veineur.—Ces facteurs sont:

“1° D'ordre mécahique: contractions utérines, compression, élongation des veines intra-pelviennes, gêne apportée à le circulation du sang en retour. Histologiquement, il faut tenir compte des blessures produites lors de la pénétration, par effraction, de l’oeuf dans la muqueuse, et, vers la fin de la grossesse, de l’action exercée par les cellules géantes de la caduque utéro-placentaire.

“2° D'’ordre toxique: toxines d’ordre alimentaire, ovarienne (secrétion du corps jaune) ectob!: tique, fœtalo.

“3° D'ordre infectieux, les voies génitales n'étant jamais en <tat d’asepsie.

“IL. Etat puerpéral pathologique—Il y a tout d’abord augmentution des phénomènes signalés à l'état normul (ralentissement de la circulation, modification humorale du sang, traumatisation des veines. attaque de l’endothélium par les toxines d’origine endogène). L y a plus:

(a) Des éléments d'ordre toxique particulier, en

Cas surtout d'intoxication gravidique, ou d'intoxication de nature hétérogène.

“(b) Des élérients d'ordre infectieux, tant au Cours de la grossesse (endométrite préexistante, colibavillose, infection intercurrente) que des couches (infections puerpéraies).

“(c) Une place toute spéciale doit être réservée aux hémorragies, qui favorisent les thromboses de tou. tes manières: par altération du sang, par la présence de caillots et de sérum sanguin dans la cavité utérine, etc. Ceci nous explique le rôle étiologique de l'inserlion vicieuse du Dlicenta.”

De © qui précède on voit que la thrombose est un phénomène constant au cours des suites de couches ; ‘a thrombose existe à Pétat physiologique et dans les é pathologiques,

Ca thrombose physiologique siège au niveau de l'air placentaire, Les thrombo-phlébites sont de deux

espèces. Les unes sont les thromboses asepliques, ou atoniques; elles ne sont autre chose que l'extension anormale du processus paysiologique. Elles sont dues à des actions physiologiques spéciaies à la puerpéralité ; les germes pathogènes n’y jouent aucun rôle. Les autres, les plus communes et les plus importantes, les thrombo-phlébites infectieuses, sont dues à Vaction des &ermes pathogènes. Tous les inicrobes peuvent produire ces dernières,

Les germes arrivent au niveau de l’endothélium veineux, soit en Pénétrant directement dans la cavité des sinus; soit de dehors en dedans, en traversant la Paroi vasculaire, donnant lien d’abord à de la Périphlébite qui a précédé Pendophiébite. Les germes prépa-

rent leur action en lésant, au préalable, l’endothélium par leurs toxines. Des germes, par eux-mêmes inoffensifs, peuvent aussi agir sur l’endothélium veineux par leurs toxines et le mettre ainsi en état de subir l'attaque de germes plus virulents.

La thrombo-phlébite puerpérale débute habituellement dans les vaisseaux utérins, c’est une métro-pllé. bite : elle s’étend ensuite aux vaisseaux latéraux de l'uiérus, constituant la phlébite utéro-pelvienne, et peut

atteindre les vaisseaux des membres inférieurs en donnant lieu à la phlegmatia alba dolens. Dans certains cas, consécutivement à une infection septicémique, la locelisation de la phélbite se fait d'emblée à distance, par transport des germes pathogènes par le courant san-

guin.

Cliniquement la thrombo-phlébite se divise en deux classes :

A. La thrombo-phlébite atonique ou aseptique des suites de couches.

B. Les thrombo-philébites infectieuses qui se subdivisent en:

1° Phlébite utéro-pelvienne. Jeannin la nomme phlébite utéro-pelvienne simple ou adhésive;

2° Infections veineuses généralisées. Jeannin dit: la phlébite infectieuse, ou plutôt infectante, cliniquement dénommée infection purulente ou pyohémie puerpérale;

3° Thrombo-phlébite localisée à distance de la zone génitale (phlegmatia alba dolens).

A. THROMBO-PHLEBITE ATONIQUE OU ASEPTIQUE.

SYMPTOMES. — Ia thrombo-phlébite atonique se développe en dehors de l'intervention des germes infectieux et évolue le plus souvent d’une manière insidieuse. (Cette thrombose n'est qu’une simple exagération du processus physiologique. La thrombose, comme je l’ei déjà dit, peut occuper toute l'épaisseur de la couche musculaire utérine, se prolonger dans les vaisseaux péri-utérins et gagner même les vaisseaux iliaques et la veine cave.

Si la thrombose reste cantonnée à l’utérus, les symptômes locaux sont nuls: mais gi elle s'étend aux veines pelviennes, surtont à l'iliaque externe, on constate de la douleur et de l'œdème au membre inférieur, Comme dans la phlegmatia alba dolens classique. La température reste toujours normale, c’est une bhlegmalia apyrétique. Le pouls seul devient plus rapide. Le pouls monte par échelons: le nombre des pulsations reste un certain temps le même pour augmenter ensuite. L’ascension est permanente et progressive. Cette £scension s'explique par l’obstacle de plus en plus prononcé que la thrombose offre à la circulation. Elle atteint son maximum quand l’extension des caillots est à son maximum. Cette ascension progressive et permanente du pouls par échelons lui a fait donner le nom de pouls grimpant (Mahler).

Cette thrombo-phlébite aseptique est d’autant plus dangereuse qu’elle est Je plus souvent silencieuse et insoupçonnée, Elie se révèle parfois brutalement par la Production d'une embolie massive qui entraîne la mort

d’une puerpérale apparemment bien portante. Le caillot obturateur produit rarement de petites embolies qui se menifestent par un point de côté, un accès de suffocation, quelques crachats hémoptoïques.

La mort subite par embolie foudroyante survient chez l’accouchée à l’occasion de son premier lever où quand elle s’assied dans son lit, après un accès de toux, nn mouvement brusque.

Lepage, comme d’ailleurs beaucoup d’accoucheurs, a observé des cas de phlébite que rien ne faisait prévoir, avec embolie cependant mortelle, sans modification du pouls, sans modification de la température. Ces faits sont assez fréquents et viennent restreindre dans une grande mesure la pratique du lever précoce. D’après Lepage, il existe des cas dans lesquels on observe des phénomènes douloureux très marqués, pendant la grossesse, dans le petit bassin; s’il survient une phlébite pendant les suites de couches, on peut se demander avec raison s’il n’y a pas eu un commencement de thrombose pendant la grossesse.

TRAITEMENT. — Quand on soupconne une thrombo-phlébite aseptique, il faut tenir les malades plus longtemps au lit, dans un repos complet.

B. THROMBO - PHLEBITES INFECTIEU- SES.

Les thrombo-phlébites infectieuses se subdivisent en trois classes :

1° La phlébite utéro-pelvienne;

2° Les infections veineuses généralisées ;

3° La thrombo-phlébite localisée à distance de la zone génitale (phlegmatia alba dolens).

1° PHLEBITE UTERO-PELVIENNE. — La Phlébite utéro-pelvienne est exceptionnelle pendant Ja grossesse; on en a cité des cas indiscutables. Ainsi par exception, celle des suites de couches peut être la continuation d’une Phlébite ayant débuté avant l’accouchement. En règle générale, la métro-phlébite apparaît pendant le Post-partum et est toujours précédée par une phase d’endométrite, durant laquelle on trouve certains symptômes du côté de l’utérus, des lochies et de la température, Puis les germes, d’abord cantonnés à ‘’endomètre, re Propas:nt dans les sinus et en infectent les thromboses, C’est la phase de phlébite utérine pro- Prement ‘te qui commence.

Le . .gnostie de la thrombo-phlébite, qui n’est pas toujours facile à établir, est basé sur des signes de probabilité et des signes de certitude. Les signes de probabilité sont: la fièvre, l’accélération du pouls, l’existence de symptômes thoraciques d’origine embolique. Les signes de certitude sont fournis par le toucher combiné au palper,

La métro-phlébite débute généralement vers le huitième ou le dixième jour du Post-partum, rarement plu: tôt. Elle s'annonce Par un frisson plus ou moins violent, suivi d’une ascension de la température. La fiè. vre, due à des poussées de bactériémie ou de toxémie, affecte le type rémittent irrégulier. Elle présente de grandes oscillations, Procède par poussées, monte brusquement, peur tomber rapidement en quelques heures, Parfois les oscillations thermiques sont séparées par des périodes d’apyrexie de plusieurs jours: c’est la forme intermittente “intermittens Puerperarum” de Libow. Chaque poussée thermique est généralement précédée

d’un frisson plus ou moins violent. Cependant on peut n'observer que le frisson initial.

L'accélération du pouls, traduisant la gêne de la circulation, est un signe très important. Ælle apparaît plusieurs jours avant tout autre signe. L’accélération cu pouls est caractéristique; elle n’est pas passagère; elle est permanente, progressive et se fait par échelons : c’est le pouls grimpant de Mahler. Ce pouls grimpant peut cependant manquer quand la thrombose se limite strictement à l'utérus.

Le désaccord permanent entre le pouls et la température est une autre caractéristique de la thrombophlébite; c'est pourquoi ikest bon de prendre la température souvent, pendant le jour, dans les cas où le pouls est plus élevé qu’il ne devrait être. C’est ainsi qu’on dépistera la formation de certaine phlébite à allure sournoise,

Les symptômes abdominaux, subinvolution, sensibilité à l’utérus, météorisme, n'ont aucune valeur diagnostique. La douleur latéro-utérine est rarement spontanée; elle se révèle surtont à la palpation de la région hypogastrique,

Par contre, les symptômes thoraciques d'crig'ne embolique ont une grande importance. Ces signes sont: un point de côté violent, de la dyspnée, Ces crachats hémoptoïques, un foyer de râles sous-crépitants. Ces symptômes dominent souvent la scène et existent parfois seuls. Ces symptômes peuvent se reproduire dans le cours de la maladie. Ils sont dus à de fines embolies qui se détachent des thrombus des veines utéro-pelviennes. Dans la phlébite atonique les embolies sont géné-

ralement massives, tandis que dans la phlébite infectieuse elles sont plutôt petites, fines.

En pratiquant, avec prudence et douceur, le toucher vagiral, combiné au palper, on peut sentir un cordon dur, moniliforme, sur 1e trajet des va sscaux utéro-annexiels et des veines hypogastriques.

TRAITEMENT —Le traitement consiste à tenir la malade dans le repos absolu au lit, aussi longtemps que la température et le Pouls ne sont pas définitivement descendus à la normale. Il faut être prudent dans le : ritement de Pinfection utériné. On appliquera en permanence des sacs de glace sur l’abdomen.

Contre la généralisation de Pinfection, et pour prévenir l’embolie, on a proposé la résection ou la ligature des veines du bassin ‘nrombosées. Cette question est encore à l'étude ; Mais ies accoucheurs paraissent avoir de la répugnance à recourir à ce traitement chi. rurgical qui ne peut être avantageux que dans certai- 2es circonstances, La difficulté de préciser ces circonstances, le fait qu'un grand nombre de malades TeCOUvrent la santé sans cette opération, et que, d’un autre “ôté, beaucoup meurent après l'opération qui auraient survécu sans elle, sont autant de facteurs qui découragent même les plus hardis.

En 1912, à la Société Obstétricale de France, Vanverts et Paucot, rapporteurs sur le traitement des phlébites puerpérales, ont dit:

“Avant d’avoir recours à cette exérèse de foyers veineux abcédés ou infectés, il est nécessaire de savoir s'il existe une localisation veineuse, sinon exclusive, du moins prédominante de l'infection puerpérale... Dans Yinfection puerpérale, la phlébite à streptocoque viru-

lent s'accompagne rapidement de périphlébite souvent suppurée: l’évolution en est rapide: pyohémie aiguë. Dans les formes atténuées, l'infection reste localisée à ja veine. Le traitement chirurgical ne sera applicable que dans les cas où la thrombo-phlébite ne sera pas accompagnée de lésions extravasculaires, dans les cas de pyohémie à virulence atténuée, à évolution subaigué ct chronique, enfin, dans ceux où la localisation aux veines du bassin permet d'intervenir en aval de la thrombose sur des segments de paroi vasculaire saine...

“Malheureusement les signes cliniques qui peuvent conduire à l'intervention sont imprécis. Les lésions de lymphangite coïncident souvent avec celles de la phlébite et compliquent l'examen local, empêchant de sentir je cordon veineux. L'existence de signes non douteux de périphlébit. étendue est une contre-indication formelle à l'intervention. S'il existe une paramétrite légère, on peut toujours recourir à la laparotomie exp'uratrice et se eemporter alors suivant les circonstan- -ces. Quand on se trouve en présence d’une thrombophlébite accompagnée de métastases précoces eb multiples, il est inutile d’intervenir. Quand au co"irs d’une thrombo-phlébite à évolution chronique, on voit, après une rémission, survenir de nouveaux phénomènes fébriles, des frissons et même des accidents emboliques, l'intervention chirurgicale est à conseiller. En résumé, pour les auteurs, il est impossible de formuler des indications précises de l'intervention chirurgicale; opérer ou s'abstenir sont également légitimes; les conditions du milieu et la température influeront beaucoup sur les décisions à prendre.”

A la Société Obstétricale de France, Henrotay

(Anvers) déclare qu’il n'est pas partisan de ces interventions dont les indications sont difficiles à préciece. Fieux pense que le diagnostic des phlébites utéro-pelviennes est très difficile à établir. Ni la courbe thermique, mi la courbe uu pouls, ni les signes locaux ne Peuvent conduire à un diagnostic exact, Devant cette difficulté de préciser une intervention, Fieux préfère #abstenir,

2° INFECTIONS VEINEUSES GENERALI- SEES, PIILEBITE INFECTANTE, PYOIH EMIE PUERPERALE, SE P TIC EMIE PUERPERALE CHRONIQUE, INFECTION PURULENTE, voilà autant de noms pour désigner une des variétés de l'infection généralisée, que je décrirai plus loin sous le titre de pyohémie,

3° PLEGMATIA ALBA DOLENS.- Ia phlegmatia alba dolens est la variété la plus habituelle des thrombo-phlébites pucrpérales ; c’est une phlébite oblitérante des gros troncs veineux, principalement ceux des membres inférieurs. Elle constitue une forme atténuée et tardive de l'infection Puerpérale,

Cette phlegmatia peut succéder à toutes les formes d'infection puerpérale, depuis la simple vaginite vu endométrite jusqu’à la pyohémie; elle est plus fréquente cependant à la suite des cas légers.

La phlegmatia alba dolens peut se développer de trois manières :

1° Elle peut être la conséquence de {a Propagation d’une phlébite utérine à la veine iliaque interne, le eaillot s'étendant de 1à aux veines fémorale et saphène,

2° Les germes infectieux, charriés par le sang,

se fixent sur l’endothélium de la veine et de préférence près des nids valvulaires. L’endothélium s’enflamme au contact des microbes, et un caillot plus ou moins vblitérant se forme au niveau de la zone inflammatoire. Daus ce cas toutes les veines peuvent être atteintes: les veines humérales, cérébrales, ophtalmiques, etc. Ce sont, surtout les veines des membres inférieurs qui sont atteintes, parce que, étant très éloignées du coeur et fréquemment variqueuses, elles se prêtent mal à une cirulation active.

3° La thrombo-phlébite est secondaire à une cellulite pelvienne. L'infection, partie du canal génital, s’est propagée par les lymphatiques au tissu cellulaire du bassin, et de là . tissu cellulaire de la cuisse et finalement à la veine fémorale.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE.—Les lésions de la paroi veineuse sont caractérisées par un épaississement des tuniques. L’endothélium se tuméfie, devient granuleux et finalement desquame, amenant la formation d’un caïllot. L’endothélium disparu, les cellules fixes de la couche sous-endothéliale, aplaties et espacées à l'état normal, sont gonflées et multipliées, et dans la tunique externe, les vaisseux nozrriciers sont dilatés et entourés de cellules embryonnaires. A une période plus avancée, la tunique moyenne, hypertrophiée, se laisse pénétrer par les néo-vaisseaux provenant de la tunique externe et se dirigeant vers le caillot pour l’orgraiser. La membr, ne interne se soude alors au caillot.

Le caïllot se ter:vine par une extrémité libre (tête de serpent, battant de cloche) dans le segment de la veine oblitérée qui est le plus voisin du coeur; cest cette languette mobile qui, battue par le courant san-

guiu, ou détachée Par l’afflux sanguin d’une collaté. rale, va former l’embolie.

A la longue, après plusieurs semaines, le caillot se modifie: ou bien, il se désagrège, s'effrite et ses éléments se résorbent, disparaissent ; ou bien, il est envahi bar des bourgeonnements vasculo-conjonctifs poussés par la fine membrane qui l’enveloppait; il subit une transformation fibreuse qui change défiritivement la veine en un cordon dur et résistant, Quelquefois ce travail s’opère d'une façon irrégulière : les portions périphériques du caïllot se rétractent, les portions centrales restent vides; il se forme une véritable canalisation par l'intermédiaire de laquelle la circulation peut se rétablir.

Le cuillot peut aussi & ramollir, devenir caséeux, puulent ‘(phlébite suppurante).

FREQUENCE.—D'après les statistiques hospitalières de Pinard et de Champetier de Ribes on trouve 92 phlegmatias sur 37,427 accouchements (1 sur 407),

SYMPTOMES.- Ta phlegmatia alba dolens « en général un début insidieux. Avant les manifestations apparentes de la maladie, il existe toujours une phase pr” ebitique qu’une observation un peu scrupuleuse atuait toujours pn déceler.

Pendant la période préphlébitique, on peut obsrver différents types de température. Tout d’abord. si la température n’est pas prise régulièrement matin et soir, au moyen du thermomètre, des élévations de tempéreture assez considérables Peuvent passer inaperçues. Prise matin et soir, la tempé ature peut paraître absolument normale, quand, en réalité, à d’autres moments de la journée, le thermomètre Pourrait indiquer de 14.

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she pit.

Lente

gères élévations, Pour être absolument certain que les suites de couches sont parfaitement normales, il faut prendre la température toutes les quatre heures et môme toutes les deux heures, comme je le fais très fréquemment,

Pendant cette période préphlébitique, la température peut s’élever une ou deux fois seulen.ent au-dessus de la normale, ou rester constamment au-dessus de la normale sans atteindre cependant 58°C!

La phlegmatia peut enfin apparaître au milieu ou à la suite d’accidents nettement infectieux.

Pendant la périodé préphlébitique, on observera encore des douleurs utérines plus ou moins prononcées, constantes, une insomnie plus ou moins complète, un peu de fétidité Jlochiale, quelques escarres vulvo-vaginales, ur pouls plus rapide.

Les symptômes relativement fréquents qui font prévoir l'appeæition de la phlegmatia, sont: wne douleur dans l'épaule, un point de côté au niveau du thoax, un peu de dyspnée, des crachats hémoptoïques, des phénomènes de percussion et d'auscultation fugaces et variables. Ces symptômes sont causés par de fines emboli:3 pulmonaires micrubiennes.

On peut encore noter avant l'apparitim de Ja Phlegmatia, une douleur au niveau de la fosse iliaque répondant à une coagulation dans l'hypogastrique, des fourmillements, des crampes, une sensation de lourdeur dans le membre, une douleur à la face postérieure de la cuisse.

Après tous ces signes précurseurs qui passent souvent inaperçus, l’affection se déclare subitement par

une élévation brusque de la température, par de la douleur et de l’œdème au niveau du membre melade,

La phlegmatia débute rarement avant le douzième jour. Sa date d'apparition est généralement du 15 au 2le jour. Une statistique de 26 ens de Pinard et Wallich donne les dates suivantes :

Première semaine, 4 fois: 6e, Te, Te, Te jour: Deuxième semaine, 7 fois: 8e, Je, 9e, Je 10e, 10e, 12e Jour ;

Troisième semaine, 8 fois: 15e, 16e, 16e, 17e, 1£e, 18e, 19e, 20e jour;

Quatrième semaine, ? fois: 2e, 23e, 24e, 24e, 26e, 50e, 30e jour.

La phlébite peut encore se manifester, comme plu-

sieurs accoucheurs l'ont observée, le 45e jour.

L'attaque s'annonce généralement par un frisson ou une sensation de froid et une recrudescence de la température qui monte jusqu'à 38.5°, 39° et 39.5°, ou 40 pour retomber le même jour à la normale, et s'éle. ver de nouveau le lendemain ou le surlendemain quand la douleur apparaît.

Autrefois, j'ai observé plus souvent le début de la rhlegmatia vers le 21e jour. Depuis quelques années, voici ce que j'ai remarqué Île plus ordinairement : après les sympôtmes préphlébitiques du début des suites de couches (très légères élévations de température, pendant les cinq ou six premiers jours), la température est redevenne normale jusqu'au 10e ou lle jour; alors À un de ces deux jours, la température s'élève à 39° ou 39.5°, y reste pendant 12 ou 18 heures, quelquefois moins, retombe à la normale, et remonte le 13e jour à

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39° ou à peu près, en même temps qu'apparaît le symptôme douleur.

Je reuiarque facilement ces différentes élévations de température, soit à la Maternité, soit dans ma clientèle de ville, parce que daus les deux endroits mes malades restent longtemps au lit. A la Maternité, aucune malade ne se lève avant le dixième jour, même dans les cas où la température a toujours été absolument normale: si la température s'est élevée même très légèrement au-dessus de la normale, la malade ne se lèvera jamais avant le 13e, le 15e ou le 18e jour. Dans ma Clientèle privée, tant à la Maternité qu’à domicile, mes patientes gardert le répos au lit pendant une vingtaine de jours. Les malades partent très rarement de la Maternité avant le 2le jour. Je tiens les malades aussi longtemps que possible au lit et au repos pour prévenir tous les accidents. Je considère que le but de l’acconcheur n’est pas tant aujourd’hui de sauver la vie des accouchées que de conserver ou d'améliorer leur santé, En effet la mortalité est complètement retranchée aujourd’hui du vocabulaire du bon accoucheur qui doit tendre par tous ses efforts à en faire disparaître le mot morbidité.

Dans la clientèle ordinaire, on cesse de prendre la température aussitôt après le lever de l’accouchée, c’està-dire après le Te ou le 8e jour. Aussi l'élévation de température qui marque le début de la phlébite passet-elle souvent inaperçue, et le premier symptôme qui frappe la malade c'est la douleur dans le membre atteint.

La douleur, premier symptôme apparent, est fréquemment d’abord généralisée à tout le membre ; puis, le

lendemain ou le surlendemain, la douleur se au pli de l’aine, au niveau du mollet, tu creux poplité, au talon, enfin la douleur s'étend à tont le trajet de la veine fémorale, Le plus habituellement c’est Je imembre inférieur gauche qui est atteint, Quelquefois le membre droit est frappé, et, dans ce eus, infaillible. ment le membre gauche se prendra secondairement,

La douleur est d'intensité variable; réduite quelquefois à une simple sensation d’engourdissement et de pesanteur, elle peut devenir très vive au point cher des cris à la malade; quelquefois continue, avec les élancements intermittents, elle empêche Ja malade de dormir pendant plusieurs nuits.

douloureux s’accentuent avec les moindre Pression ; aussi la malade mobiliser le membre dans une position où les veines ne &uït pas tiraillées, c’est-à-dire en demi-flexion et rotation en dehors, Aux douleurs de la veine s’ajoutent souvent des crises de caractère névralgique dans le domaine du sciatique. La peau pe sensibilité au contact et à ln te contraire il y a hy tement,

localise

d’arra-

Les phénomènes mouvements ou la est-elle obligée d'im-

rd un peu de sa mpérature; parfois, au peresthésie au pincement et au frot-

L’œdème succède, d'ordinaire, rapidement à la douleur; parfois cependant il peut la précéder. Il débute généralement au point où s’est formé le thrombus, à la racine du membre pour s'étendre à toute la jambe; parfois c’est au niveau des malléoles qu’il se montre en premier lieu et il s'étend progressivement, de bas en haut, au membre entier. T/ædème est plus Ou moins marqué, suivant que la circulation collatérale,

plus ou moins développée, obvie à l’obstruction du vais-

AN Die drames