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High

là un engorgement chronique donnant au membre un aspect qui rappelle celui de l'éléphantiasis.

La femme guérie de sx’ phlegmatia conservera longtemps de le raideur, de la tendance à la fatigue. Souvent le membre qui a été malade présente, le soir ou après une fatigue, longtemps après la guérison, un léger œdème des malléoles; le pied est froid, engourdi. Les mouvements ne reviennent que graduellement. Les cordons veineux persistent parfois longtemps après la disparition de l'ædème

La phlegmatia pet se compliquer ocalement de lymphangite avec adénite, d’érysipèle, de phlegmon de la gaine des vaisseaux, de suppuration, de sphacèle partiel de la peau.

Parmi les accidents tardifs, on observe les douleurs, les fourmillements, les élancements, les névralgies crurale ou sciatique qui s'exaspèrent à la suite d’une fatigue, d’une marche, au moment des règles où aux variations de température, les raideurs articulaires, l’atrophie des muscles du membre malade, les difformités des pieds et des orteils (pieds bots phlébitiques de Verneuil). Ces complications sont dues soit au séjour trop prolongé au lit, soit à des névrites infectieuses, ou aux varices des nerfs (Quénu).

La complication la plus grave de la phlegmatià c’est l’embolie qui peut entraîner la mort subite. Pendant toute l’évolution de la phlegmatia la malade et exposée à la mort subite par embolie pulmonaire. Ta première et la dernière période de la maladie sont surtout à craindre quant à ce qui regarde Vembolie. Dans les débuts de la phlegmatia, les caillots sont pen adhérents aux parois vasculaires et par là même plus

susceptibles d’être entraînés par le courant sanguin, Leur transformation fibreuse ne s'étant pas encore effectuée, ils sont mous et friables, et iour désegrégation est plus facile. Lorsque les caillots se détachent au début de la maladie, ils sont généralement petits, multiples et produisent des accidents répétés, Cependant, ils peuvent produire la mort subite,

A la fin de la maladie, la patiente qui n’a plus de douleur, et a vu disparaître l’ædème, ne se croit plus obligée de tenir le lit. Les accidents mortels arrivent au moment du lever, à l’occasion de la flexion de la jambe, où quand la malade S’accroupit pour la défécation. De tous les mouvements, le plus dangereux est certainement la flexion de la cuisse sur le bassin, cer cest au niveau du pli de l'aine que se fait le plus souvent la rupture du caillot.

L’embolie peut se produire très tardivement. quarante jours après l’accouchement, cas de Pinard, et trois mois après le début de Ja phlegmatia, ces cité par Trousseau.

L'embolie peut tuer la malade en quelques secondes (forme syncopale). S'il s’agit d’une embolie massive dans une branche principale ou le tronc de l'artère pulmonaire, la malade ressent une douleur violente dans la poitrine: elle est prise d’une dyspnée subite, d'une angoisse avec palpitation : elle étouffe: elle a soif d'air; elle palit. Puis la Cyanose apparaît, se généralise et la mort survient en quelques minutes, La mort n'est pas toujours aussi brusque; elle peut se Produire par asphyxie.

Lorsque le caillot est de petit volume, l’embolie L’amèners pas la mort subite, mais elle produira le ta-

Jeau de l’apoplexie pulmonaire: point de côté, ‘ysp née, crachats hémoptoïques, noirâtres, peu nombreux matité, souffle, râles crépitants, La inaiade peut gu “ir dans ce cas, D'un autre côté aussi, l'infarctus peut s’infecter et produire une bronchospneumonie, u gangrène, ete. La phlegmatia constitue pour lave un locus minoris resistentiae, aussi la femme qui en ffert est-elle prédisposée à cette même complicatio dans les accouchements ultérieurs. C’est pourquoi faut redoubler de précautions aseptiques et antisept

ques, et exiger un séjour pro'ongé au lit, quand ell

accouche de nouvear

DIAGNOSTIC.—Le diagnostic de la phlegmat alba dolens est en général facile. Il faut redouter phlegmatia chez l'accouchée qui présente, les premierjours des couches de l’élévation de température, si l' gère soit-elle, ou une augmentation de In rapidité «li pouls. Le diagnostic se confirme quand, vers le onzi me, le treizième, le vingtième jour, où même plus tar cette malade a de la fièvre, un léger frisson, une do leur vive dans la fosse iliaque ou au niveau du moilet.

Il ne faut pus confondre avec l'ædème et la douleur de la phlegmatia, l’œdème malléolaire assez cusé et les douleurs des membres inférieurs qu'ont le: femmes pendant les premiers jours qui suivent le Levi quand elles ne sortent du lit qu’an vingtième jou Dans ce dernier cas il n’y a pas de fièvre, et la d' leur siége au niveau des articulations et non sur * trrjet des veines. On ne peut confondre Pœdème la phlegmatia avec l’œdème cardiaque ou brightique qui est mou, non douloureux, et, généralement bilatéral.

Ce dernier se distingue encore par les anamnestiques et la constatation des lésions causales,

Au cours des formes série rales, on peut observer certain avec une oblitération ve

uses d'infections puerpés œlèmes sans rapport ineuse, Ces œdèmes sont limités, mobiles, fugaces; ils sont dus à l'rétion des toxines microbiennes,

Le diagnostic entre ] riqueuse et la phlegmatia est assez facile, La première ‘6St caractérisée par l’existe

nce d'un paquet variqueux superficiel, bosselé, et douloureux, sous une

lacée, La périphlébite y est I

a phlélite où périphlébite va-

peau vioresque constante,

Les douleurs dues à des névralgies ne ’acconrpa- &nent ni de gonflement, ni de température, et les points douloureux n’ont pas le même siège que ceux de Ja phlegmatia.

TRAITEMENT. —Te traitement prophylactique de la phlegmatia n'a “ns, C'est la prophylaxie de l'infection Puerpérale en général. Toute femme, ayant présenté pendant les suites de couches une thermique quelconque, même retenue au lit plus longtemps, et l’examiner soigneusement au point de vue de la phlébite, avant de lui permettre de se lever.

ainsi souvent dépister quelques symptômes de la maladie au moment de la Période préoblitérante, et éviter, en mettant la malade au repos, les dangers de l’embolie et les ennuis dun long séjour au lit qu’entratnerait Pobiitération définitive de la veine,

Une fois établie, 1s, phlegmatia ne de traitement direct capable de la comba ter ses progrès.

élévation très faible, devrait être On devrait l'interroger

On pourrait

reconnaît pas ttre, et d’arré-

Tout ce que nous pouvons contre elle

c'est “d'éviter, dans la mesure du possible, les redoutables complications de cette maladie, favoriser sa résolution et réduire au minimum les infirmités qu’elle peut laisser à sa suite” (Pinard).

Le traitement symptômalique est local et général.

Le traitement local renferme deux prescriptions faciles à retenir et à comprendre: mettre le membre malade dans une immobilité absolue; calmer la douleur.

Il faut immobiliser le membre pour éviter toute fragmentation du caillot qui, transformé en embolie, donnerait rapidement la mort. Voici comment Pinari entend ce repos absolu. “Il faut que la malade reste dens le décubitus dorsal, avec défense absolue de sas seoir ou de se retourner dans son lit, de s’arc-bouter

pour recevoir le bassin, de chercher à prendre quoique ce soit aur sa table de nuit.” ,

On place le membre sur un coussin où dans une gouttière garnie d’ouate. Le pied sera plus élevé que le genou et la hanche. On le mettra dans une bonne vosition, ni trop en dehors ni trop en dedans; le talon dépassera l'extrémité du coussin, de manière à ne subir aucune pression qui y produirait une escarre: la face plantaire sera appuyée sur un plan perpendiculaire au lit, afin d’éviter la difformité en varus ou varus équin.

On calmera la douleur par l'administration de morphine ou l'application de compresses humides chaudes, par de légères onctions avec d's pommade: adoucissantes, ou l’enveloppement du membre dans du coton arrosé avec un liniment sédatif. On n’exercer:

ue lie, ard este as iter que

une que nne lon sula aire irus

e la

aucune compression, ni aucune friction violente sur le membre œdématié,

La femme doit garder le repos au lit pendant environ trente jours à compter de la dernière élévation de température, Par crainte de l'embolie, il ne faut pas maintenir là femme au lit pendant des mois: c’est ainsi qu'on produirait des raideurs articulaires et des troubles trophiques difficiles à faire disparaître,

Il faut être très prudent pour faire passer l'accouchée de la position horizontale à la position verticale ; il faut agir avec gradations successives, On fera d’abord exécuter de petits mouvements aux orteils et au Pied, puis au genou. ‘ous les jours, pendant qi elques temps, on mettra un coussin de plus sous la tête de la malade; on fera ainsi passer graduellement la malade de la position horizontale, à la position demi-nssise dans le lit, puis à la position assise. Enfin on la mettra-dans une chaise longue, un fauteuil, et en dernier lieu on permettra la station verticale et la marche.

Quand la malade est hors du lit, on fera exécuter doucement, sans Lrutail des mouvements passifs, Pour rendre leur souplesse aux articulations enraidies ; On aura aussi recours au massage, à l’électrisation : certains médicaments, tels que lintrait de marrons d’Inde, agissent bien contre les troubles liés à la phlébite chronique.

Albert Robin met les médecins en garde contre les accidents du séjour trop longtemps prolongé au lit: “Il arrive souvent que, deux mois après l'invasion d’une phlegmasie, le membre atteint reste tuméfié, les tissus épaissis et peu mobiles, les articulations du genou, du pied, voire même de la hanche, enraidies et comme

enkylosées. Un certain degré de lipomatose envahit la jambe, masque l'atrophie des muscles sous-jacents; quelques douleurs persistent le long des nerfs enflammés. Le médecin se laisse tromper par ces symptômes, croit à la persistance des phénomènes inflammatoires, et hanté par l’idée de l’embolie, il maintient sévèrement ja malade dans son lit, dans une immobilité absolue. C’est là qu’est le danger: les jointures s’enkylosent de plus en plus, l’atrophie progresse, les déformations en piedbot peuvent se produire, et si l'on n’y prend garde, on expose les sujets atteints à une infirmité pénible, on 1cturde pendant de longs mois la guérison définitive qui ne s’obtient qu'après un usage prolongé de béquilles et de bâtons, à force de pansements compressifs, de balnéation et même d’électrothérapie.”

Pendant un certain temps après le lever, la femme devra porter un bas élastique ou une bande de flanelie ou de crépon enroulée autour du membre.

Si la phlegmatia s'accompagne de suppuration: périphlébitiques, il faudra ouvrir et faire un pansement antiseptique.

TRAITEMENT GENERAL DE LA PHLEG- MATIA. — Le sérum anti-streptococcique peut être employé avec avantage. Les injections intra-veineuse: d’électrargol ont aussi leur utilité. Quelquefois on doit avoir recours aux abcès artificiels. Les tonique: et les stimulants ont aussi leurs indications.

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS CAU- SEES PAR L'EMBOLIE. — Lorsqu'une embolie un peu volumineuse se détache et pénètre à travers la veine cave dans l'oreillette, le ventricule droit et l’artère pul-

monaire, elle détermine fréquemment la mort subite Par syncope. Toute intervention est inutile.

Si l’embolie ne tue pas d’une manière foudroyante, la malade peut vivre quelques heures ou quelques jours, Le traitement consiste dans ce dernier cas à pratiquer une révulsion énergique au moyen de frictions vinais grées, de sinapisations, de ventouses sèches, faire la respiration artificielle, des tractions rythmées de la langue. Les injections sous-cutanées fréquemment répétées d’huile camphrée donnent de bons résultats.

Dans la forme asphyxique prolongée, on administrera les stimulants généraux sous forme de vin, d’acétate d’ammoniaque ; on ordonnera les sinapisations, les ventouses sèches et même scarifiées, et même en face d’une asphyxie imminente, une large saignée.

ARTICLE VI

INFECTION GENERALISEZ (GRANDE INFEC- TION).

Dans la grande infection ou infection généralisée tout l'organisme est envahi par l'infection, et les symptômes locaux, s’il y en a où s'il y en a eu, passent au second plan, ou disparaissent devant la prédominance des symptômes généraux. L’infecticn généralisée peut donc être consécutive à une infection locale, endométrite, vaginite, annexite, ou elle peut s’installer d’emblée, sans lésions importantes en apparence des voies génitales, en l’absence de toute réaction.

Quelques auteurs divisent l'infection généralisée en

trois classes: 1° la péritonite généralisée; 2° ln pyohé-

mie; 3° la septicémie ; mais la plupart des auteurs retranchent la péritonite de l'infection généralisée, et en font une classe à part, quoique, dans la péritonite, l'infection soit de fait rapidement généralisée à tout l’organisme.

Laissant de côté la péritonite généralisée que jai déjà décrite, je diviserai l'infection généralisée en deux grandes classes à savoir :

1° Ja gepticémie non suppurée ou septicémie puerpérale. Les accoucheurs américains désignent cette infection généralisée sous le nom de bactériémie ;

2° La pyohémie (ancienne infection purulente) cu septicémie suppurée. Les Américains la nomment pyohémie, septicopyohémie ou bactériémie métastatique.

Edgar désigne l'infection généralisée sous l'expression de bactériémie-toxémie. D’après Edgar la bactériémie-toxémie comprend trois formes qui en réalité peuvent se résumer en deux: 1° la septicémie; 2° la pyohémie, et 3° la septicopyohémie. Dans cette dernière variété l’infection se généraliserait concurremment par les lymphatiques et les veines, mais à vrai dire dans la septicémie et dans [la pyohémie les germes peuvent avoir les mêmes voies de propagation. À ces différentes formes d’empoisonnement du sang, Edgar ajoute encore la septicémie saprémique qui comprenil la septicémie gazeuse. On trouve dans Bar, Brindenn et Chambrelent, la description de la septicémie gazeuse à la suite des septicémies puerpérales. Pour e:* derniers auteurs in scpticémie gazette est une des variété: de la septicémie aiguë.

+6 lité la leremvrai mes ces igar ; renii Jean euse derétés

1° SEPTICEMIE PUERPERALE, SEPTICE- MIE NON SUPPUREE, BACTERIEMIE.-—La septicémie ou bactériémie est une maladie infectieuse uiguë due à la pénétration dans le sang de microbes, principalement le streptocoque, et de leurs toxines, microbes et toxines, qui produisent des altérations du sang, certaine dégénérescence des organes, et des symptômes d’une intoxication rapide. L'élément essentiel de cette infection c’est l'invasion du courant sanguin par lez microbes. Tous les microbes peuvent la produire; mais on trouve beaucoup plus fréquemment le streptocoque comme agent producteur.

Les voies de pénétration des microbes sont les vaisseaux lymphatiques, voie la plus fréquente, et les vaisaux sanguins, principalement les veines. L’infection peut se faire uniquement par l’une de ces voies ou par les deux à la fois. Pour les auteurs américains, la division de la bactériémie ou septicémie d’abord en bactériémie ou septicémie proprement dite, secondement en bactériémie métastatique ou pyohémie, troisièmement en septicopvohémie, se base sur la voie de pénétration des microbes, Quand l'infection se généralise par les lymphatiques, elle constitue la ‘septicémie ou bactériémie proprement dite ou septicémie non suppurée; quand elle se fait par les veines, elle devient de la bactériémie avec métastase, de la pyohémie ou de la septicémie suppurée ; quand elle se fait par les deux voies à la fois, elle se nomme de la septicopyohémie. Cette manière de voir est plus théorique que vraie et pratique. Si, parfois, Vinvasion du microbe par telle voie peut donner lieu à un tableau clinique particulièrement reconnaissable, il n’en est généralement pas ainsi; et, d’ordinaire, ce n’est

pas tant à cause de la voie de pénétration que la maladie prend telle ou telle forme, mais bien plutôt à cause de la rapidité de développement et d'évolution de la généralisation. Dans un cas (la septicémie), linfection se généralise, se développe et suit-une marche si rapide que les manifestations locales secondaires n'ont pas le temps de se produire; dans l’autre cas (la pyohémie), l'infection n’est plus suraiguë ou aiguë, elle est .plutôt chronique, et les manifestations locales secondaires ont le temps de se produire, de se développer. Dans le premier cas, c’est la septicémie non suppurée ou septicémie proprement dite; dans le second, c’est la septicmie suppurée ou pyohémie. Ainsi ces deux formes ne sont que des degrés d'une même infection.

La septicémie puerpérale est primitive où secondaire.

(A) SEPTICEMIE PRIMITIVE.— La septicémie généralisée d'emblée, sans lésion locale, est rare, même exceptionnelle aujourd’hui. Autrefois elle était fréquente et sévissait par épidémies, principalement dans la pratique de certains médecins. Dans ces Cas. le streptocoque exaltait sa virulence par des passrges successifs sur d’autres femmes.

Dans la septicémie primitive, le streptocoque, ayant une virulence spéciale et rencontrant une prédisposition spéciale de terrain, pénètre immédiatement dans le torrent cireulatoire soit par les sinus utérins, soit par les lymphatiques. L'organisme, pour ainsi dire sidéré par les toxines microbiennes, ne réagit pas, et la femme ne tarde pas à succomber.

SYMPTOMES.—La période d’ineubation est très

courte; les symptômes font leur apparition d’une façon précoce. Le deuxième, le troisième, rarement le quatrième, mais souvent le Premier jour, parfois même quelques heures après l'accouchement, survient un frisson prolongé, violent, D’autres fois ce sont des petits frissons successifs que la malade éprouve. Le frisson n’est pas toujours constant. La température monte brusquement et atteint rapidement 40° 41°, 42°. La fièvre reste très élevée; l'écart entre la température du matin et du soir est peu marqué (un % degré seulement).

La fréquence du pouls augmente aussi brusquement. Le pouls oscille entre 120 et 160. Il est petit, faible, irrégulier. L'état général devient rapidement mauvais. Le facies est pâle, livide, terreux, plombé, La bouche est sèche ; la langue rouge, sèche, sans enduit blanchâtre ni noirâtre; les extrémités cyanosées. Il se produit une dyspnée toxique sine materia, La respiration est très accélérée; on compte 40 à 50 inspirations par minute. Les matières fécales sont souvent diarrhéiques, très abondantes, noirâtres, fétides. Il ya suppression des lochies et de la sécrétion lactée. Les urines deviennent rares, albumineuses. Parfois tout le corps se couvre d’une éruption scarlatiniforme, et souvent, au niveau des membres, on-observe des œdèmes fugaces et ambulants. Le ventre, à peine ou non ballonné, n’est pas douloureux. Les organes génitaux semblent indemnes. Parfois l'intelligence reste lucide jusqu’à quelques heures avant la mort qui arrive dans le coma. Le plus souvent il y a de la prostration, de l'indifférence, du subdélirium. parfois du délire aigu. Quand le foie est atteint d’une manière marquée, on re-

Zoe

trouve les symptômes de l'atrophie jaune aiguë du foie. La malade meurt dans le coma, soit en hypothermie, soit en hyperthermie. Quelquefois la température continue à monter pendant les deux ou trois premières heures qui suivent la mort.

La mort est de règle dans la septicémie primitive aiguë. La rapidité de la maladie est quelquefois stupéfiante (forme foudroyante) et la mort survient en 36, 48 heures ou trois jours, comme s’il y avait eu absorption d’un poison violent. D'ordinaire la malade succombe au bout de quatre à cinq jours, parfois du sixième au dixième jour, ou même plus tardivement vers le quinzième jour, (forme typhoïde).

Anatomie pathologique —L'autopsie est négative, quant aux lésions mar nscopiques; mais on trouve des microbes dans le sang, &. *s visvères en sont farcis.

B. SEPTICEMIE SECONDAIRE. — La septicémie secondaire succède aux infections locales du tractus génital, soit du vagin, soit plus spécialement de utérus. Il est assez difficile de préciser le moment de son apparition ; c'est généralement du huitième au quinzième jour après le début d’une infection. L'infection, dépassant les limites de l'utérus et se généralisant, s'annonce par une élévation plus marquée de la température, une augmentation de la rapidité -du pouls, des frissons, ete. C’est en somme une aggravation progressive des symptômes déjà existants. En fin de compte, l'on observe les symptômes déjà décrits de la septivémie.

Cette septicémie présente le tableau de la dothiénentérie à la période d'état, avec fièvre continue, facies

typhique, langue rôtie, diarrhée ; mais il n’y a ni taches rosées, ni réaction agglutinante,

La septicémie secondaire évolue en deux, trois, cinq semaines et même plus lentement. Elle se complique de lésions du côté du coeur, du poumon, des séreuses, du système nerveux, ete. Ce sont des complications viscérales communes aux formes généralisées que je décrirai à l’article pyohémie.

La septicémie secondaire se termine soit par la mort, soit par la guérison avec ou sans complication. Son évolution est souvent marquée par des rémissions ou des élévations thermiques plus ou moins longues, La convalescence est souvent très lente.