ETUDE GENERALE DU TRAITEMENT DE L'INFECTION PUERPERALE

Le traitement de l'infection puerpérale est prophylac-

tique et curatif.

ARTICLE I

TRAITEMENT PROPHYLACTI QUE. — traitement prophylactique joue le rôle le plus im portant. Il est comparativement plus facile de prévenir l'infection que de la guérir, surtout quand elle présente quelque gravité,

Déjà, dès la grossesse, les mesures hygiéniques doivent tendre à la prophylaxie de l'infection puerpérale, Tonifier le, gestante, renforcir son organisme, c’est déjà la mettre en état de Pouvoir mieux résister aux causes qui plus tard frapperaient facilement un organisme affaibli. Un sang riche et généreux est un des meilleurs germicides: aussi convient-il à la femme enceinte de se bien nourrir, de veiller à sa digestion parfaite, de prendre beaucoup d’air pur, d’habiter une Chambre exposée à la lumière du soleil et loin des miasmes délétères de toutes sortes, d'observer les soins de la propreté, d'éviter les fatigues et les chagrins, de consulter son médecin souvent et de le mettre au courant des moindres symptômes anormaux.

De son côté, le médecin surveillera la gestante, lui évitera l’auto-intoxication, fera la mensuration du bas-

sin et le diagnostic de la présentation au temps voulu. Le devoir du médecin a un triple but: rendre la grossesse heureusement à terme, faciliter l’accouchement dans la mesure du possible et enfin conduire l’accouchement d’une façon aseptique et antiseptique parfaite pour éviter l'infection.

Pendant la grossesse, il sera souvent bon et avantageux de prescrire des toniques: fer, quinine, strychine, phosphate de chaux, cacodylate de soude, nucléarsitol, etc. Les maladies des organes génitaux, vulvite, intertrigo, vaginite, bartholonite, cervicite, etc. recevront une attention toute particulière. Dans les cas de pertes blanches abondant2s ou de mauvaise nature, de vaginite, de cervicite, j'ai l'habitude de traiter la malade longtemps avant l’accouchement. Au moyen d’un spéculum fenêtré, je badigeonne le vagin et le col avec de la teinture d’iode ; puis j’applique un tempon vaginal à la glycérine, que je laisse en place pendant douze heures. Je prescris en outre une injection vaginale quotidienne à l’eau oxygénée pure. La malade, étant couchée sur le dos, la tête basse, le siège élevé par un coussin de manière à ce que les reins portent bien sur le lit et la vulve regarde plutôt en haut que vers l’horizon, la malade, dis-je, s’introduit dans le vagin, au moyen d’un irrigateur, à peu près trois cuillérées à soupe d’eau oxygénée pure qu’elle retient à vingt à trente minutes. Ce traitement réussit d’ordi naire très bien et très vite.

On cherchera à guérir avant l’accouchement toutes les suppurations qui peuvent exister: otite: etc. TL: gestante évitera de visiter les personnes malades, surtout celles atteintes de maladie contagieuse.

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Toutes ces précautions sont d’une importance capitale parce qu’elles préparent la malade à résister aux agents infectieux, Mais en fin de compte, il ne faut pas perdre de vue que l'infection puerpérale est le résultat de l’infectior d’une plaie, produite au moment de l'accouchement, infection due à l'introduction de germes infectieux apportés ordinairement par le médecin, l vrde et parfois la malade elle-même, au moyen des ma... des instruments ou des pièces à pansement, De là résulte Pimportance capitale de l’asepsie et de l'antisepsie les plus scrupuleuses avant, pendant et après l’accouchement. Asepsie et antisepsie parfaites, telle est la véritable base de la prophylaxie de l'infection puerpérale. Aussi le médecin, qui préside au travail de l'accouchement, ne peut-il jamais trop sentir le poids de la responsabilité qu'il porte à ce moment. il oublie un seul instant qu’il a à accomplir une tâche excessivement délicate et pleine de dangers, il manque à son devoir, il cesse d’être médecin et devient la vulgaire sage-femme d’autrefois,

Faire un accouchement ou plutôt assister une femme en travail c’est aussi grave, aussi dangereux, aussi délicat que pratiquer une laparotomie. Avez- Vous jamais constaté toute l'attention que donne le chirurgien, et toutes les précautions dont il s’entoure pour réussir: asepsie et antisepsie minutieuses pour la malade, pour Ini-même, pour les gardes, pour entourage. Le danger est grand, l’heure est solennelle, c’est une laparotomie: le ventre est ouvert, les précautions redoubent: puis le ventre est fermé, la plaie est close ; tout est fini, les inquiétudes ont cessé Pour ainsi dire: Ça été le travail de quelques minutes, l'affaire d’un instant presque. En est-il de même Pour un accouche-

ment? Hélas! non: c’est un travail préparatoire de douze, vingt-quatre, quarante-huit heures, avec tous les dungers que comporte chaque instant; puis c’est le travail véritable, la grande opération, ia grande plaie avec des centaines de petites lésions qui rayonnent autour où auprès ‘elle; puis la plaie reste ouverte dans un milieu défavorable et rempli de germes de toutes espèces. It cette dernière opération (l'accouchement) se fait-elie toujours dans des circonstances propices, dans des lo caux avantageux? Ainsi donc tous les avantages d'u sucrès sont du côté du chirurgien qui, tout en ouvrant deux ou trois ventres par jour, ne fera jamais une question de routine de son opération: toujours les mêmes précautions, toujncrs les mêmes soins. Et l’accoucaeur * Son travail finit par être une simple rontine: l’accouchement est un acte physiologique; aussi la morbidité et 1a mortalitc finissent par être une question de routine. Comprend-on maïntenrnt l'importance de lasepsie et de l’antisepsie comme prophylaxie de Pinfcction ? L’accoucheur doit observer dans la mesure du possible les règles de lasepsie et de l’antisepsie, malgré les circonstarces défavorables de temps, de lieu, de personnes, avart, penäant et après l’accouchement.

Permettez-moi maintenant de revenir sommaircment sur les règles de l’asepsie et de l’antisepsie. Soins de propreté et désinfection de la parturiente. —Dans les dérniers quinze jours de la grossesse, la gestante a dû prendre beaucoup de soins pour son corps: bains généraux fréquemment répétés, toilettes prolongées des organes génitaux externes à l’eau chaude et au savon, deux fois par jour.

Au moment de l'accouchement, il faut préparer la

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malade comme s’il s'agissait d’une opération chirurgicale: lavement évacuant, grand bain général ou bain d’éponge suivant les circonstances, toilette soignée des organes génitaux externes après avoir ébarbé les poils du pubis, aux ciseaux 0 au rasoir. Cette toilette doit se fa're de la manière que j'ai déjà indiquée. Dans un bassin bien Propre et flambé on met de l'eau chaude bouillie ; on y jette beaucoup de Petits tampons de coton aseptiques, fortem:nt enduits de savon, Un tanipou une ‘is sorti du bassin ne doit lus y être retrenpe. Le niême tampon ne repasse jamais deux fois sur la vulve. Le tampon qui a touché une partis en dehors de la vulve ne doit jamais toucher à celle-ci. Le tam- Pon qui porte sur le sillon interfessier va d'avant en arrière ou de haut ea Pas et ne doit plus revenir sur les parties génitales antérieures. Après avoir ainsi bien nettoyé la vulve et ses environs à l’eau chaude et su Savon, on répète les mêmes manœuvres avec une solution antiseptique au titre voulu.

Si l’on & une opération obstétricale quelconque à exécuter, il est Préférable de terminer la toilette vulvaire par un badigeonnage des Parties à la teixture d’iode,

Quant à la question des injections vaginales av

pendant ou après l'accouchement, ;] Y a encore qua controverse; on

ant, Ique connait suffisamment mes idées et mon

enseignement pour que je n’aie pas à y ment. Contrairement à la m je suis demeuré un chaud partisan de la méthode des injections vaginales avant l’accouchement dans certaines circonstances ; pendant laccouchement, à la Maternité, régulièrement après chaque toucher, et dans

revenir longueajorité des accoucheurs

la clientèle privée dans cert circonst. \ces ; après

l'accouchement toujours ei régulièrement deux fois per jour, quand j'ai à mon service une garde entraînée à la Maternité sous ma direction. L’injection vaginale bien donnée n’a aucun inconvénient, n’expose à aucun danger; elle n'offre que des avantages. Je l'ai répété souvent, toute femme qui souffre de pertes blanches de nature quelconque, pendant la grossesse, surtout dans les derniers mois, doit se donner régulièrement, au moins une fois par jour, une injection vaginale, de préférence à l’eau oxygénée pure. La femme doit se coucher pour prendre son injection. Donnée dans la position assise ou debout, l'injection n'est d’aucune utilité. Quand les pertes blaïches sont abondantes ou de nature douteuse, je fais, régulièrement deux fois par semaine, un badigeonnage du vagin à la teinture d’iode. Pour les mêmes raisons, je fais donner l'injection au permanganate et à l’eau oxygénée pendant l'accouchement. Si l’on donne des injections vaginales, il faudra toujours commencer par faire la toilette soigneuse des organes génitaux externes comme je lai indiqué plus haut; si l’on ne donne pas d'injection dans les suites de couches il faut, au moins trois ou quatre fois par jour, faire des toilettes externes d’une manière attentive. Nota bene—Une précaution absolument indispensable à prendre, quand'on donne une injection vaginale, c’est d’ouvrir largement les grandes et les petites lèvres pour introduire la canule directement dans le vagin et lui éviter le contact des lèvres; de glisser, pendant l’accouchement, la canule en arrière le long du plancher périnéal dans la crainte de rompre les membranes si elles bombent, ce qui arriverait facilement si la canule était poussée tout droit; de glisser encore, après la délivrance, la canule en arrière, de peur que, en la pous-

sent tout droit, on ne l’introduise directement daus !'utérus à travers le col et l'orifice utérin béants : l’injection serait alors utérine et dangereuse, parce que la Cauule est à simple courant.

Soins de propreté et désinfection pendant l'accou- Chement. — Le médecin qui s'occupe de pratique générale, doit être très délicat et très consciencieux quand il est appelé à faire un accouchement. Autant que possible, il doit éviter de faire le pansement de plaies suppurées, de visiter des cas d’érysipèle, de scarlatine, de diphtérie, ou d’autres maladies infectieuses ou contagieuses, Après avoir vu. un de ces cas, s’il est appelé Pour un accorchement, avant de s’y rendre il devra prendre un bon bain, changer d’habit, avoir une attention toute particulière pour la désinfection de ses mains. et de ses avant-bras, ne pratiquer d’examen interne (toucher) que dans l'absolne nécessité et même dans. ce cas mettre des ganis de Caoutchouc bien stérilisés.

Dans tous les cas, même en dehors de ceux où le médecin a pu toucher des matières septiques, la désinfection des mains est très difficile. Il faut se bien couper les ongles; puis se laver et brosser les mains pendant au moins dix minutes dans de l’eau chaude et du savon, et les brosser ensuite dans une solution antiseptique. Si l’on a touché des matières septiques antérieurement, ce lavage des mains n’est pas suffisant, on Y ajoutera le dégraissage et la désinfection de la peau par l’alcool fort et faiblement iodé ou Véther, et l’immersion des mains dans une solution de permanganate de potasse ou de bichlorure de mercure.

Beaucoup d’accoucheurs conseillent l'usage constant des gants en caoutchouc pour tous les accouche-

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ments, A la Maternité que je dirige, qui est une école de garde-malades et d'étudiants, nous nous servons très rarement de gants; cependant chaque malade presque invariablement subit un grand nombre de touchers faits par les professeurs, les gardes et les étudiants, et nous avons une mortalité nulle par infection puerpérale, et un pourcentage de morbidité que toute autre maternité peut envier,

Une grande précaution à prendre quand on fait usage de gants, c'est de se laver, brosser et désinfecter les mains tout comme si l’on devait toucher ou opérer sans gants. Es’ e toujours ainsi que l’on fait? J'ai vu des médecins où des chirurgiens mettre des gants après s’être à peine passé les mains dans une eau plus ou moins froide; d’autres, sortir de la trousse, leurs gants qui y étaient déposés pêle-mêle avec des instruments, les mettre sans les stériliser et sans se laver l2s mains. Est-ce la faute de la mode qui est aux gants? Certainement non.

Soins de propreté et stérilisation des mains Ce la garde-malade.—Toutes les recommandations et les conseïls que je viens de donncr pour le médecin s’appliquent également à la garde-malade.

Tous les instruments ou toutes les pièces de pansement qui doivent toucher ou approcher le canal génital de la parturiente ou de l’accouchée doivent être soigneusement dé ‘nfectés.

Touchér—Avant de pratiquer le toucher, on fera la toilette vulvzire, la malade étant dans la position obstétricale. On ne doit jamais faire le toucher la femme étant dans la station debout ; le toucher dans ce cas n’est jamais eseptique, parce qu’il faut plus ou moins tâton-

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ner avant de faire pénétrer les doigts dans la vulve, On ne doit pas non Plus toucher la patiente en dessous

de ses jupes seraient-elles d'une blancheur immaculés, Ainsi donc, il la patiente, de

ni en dessous des couvertures du lit, Y à nécessité absolue de faire coucher

découvrir la vulve et d’écarter largement les grandes et

les petites lèvres Pour pratiquer un toucher aseptique ; les yeux doivent venir au secours des doigts.

Autant que possible il faut limiter les examens internes.

t que le col n’est pas des eeux dilate le cok écaniquement l’accès des On doit éviter toutes les manœuvres pour abréger un travail qui marche normalement: pas de tentatives de dilatation manuelle du col ou du périnée, ne Pas conseiller à la maïade de faireefforts expulsifs avant la dilatation complète et la descente de le présentation, ne jamais administrer d’ergot, se défier aussi de la pituitrine dont lPemploi se. répand d’une manière inconsidérée (elle produit hélas trop souvent des résultats déplorables, c’est de l’ercot: animal), ne pas appliquer le forceps sans indication précise. On doit, dans la mesure du possible, prévenir les déchirures du vagin et du périnée, et avoir le souci de les réparer le plus vite possible. D’an autra côtéon ne doit pas attendre trop longtemps, quand ily a indication de terminer laccouchement. On ne doit Pas trop se hâter de terminer la délivrance par expres-

sion ou par traction. La délivrance terminée il faut examiner soigneusement l’arrière-faix ; s’il y manque des cotylédons, il faut aller les chercher après s’être désinfecté parfaitement les mains, après avoir lavé soigneusement la vulve de la malade, et après lui avoir donné une injection vaginale. Il faut bien surveiller la rétraction et la contraction de l’utérus et prévenir l’hémorragie et la rétention des caillots. La rétraction et la contraction parfeites de l'utérus après la délivrance sont une sauvegarde contre l'infection utérine. Je suis tellement imbu de cette dernière idée, que c’est devenu pour moi une question de routine d’administrer de l'ergot après la délivrance même chez les nrimipares, mais surtout chez les multipares, Pour moi, il existe deux précautions presque indispensables à prendre après tout accouchement long, laborieux, difficile, dystocique (rupture prématurée des membranes avec infection du liquide amniotique, version, forceps, embryotomie, délivrance artificielle), c’est: 1° d’appliquer et de tenir, en permanence pendant plusieurs jours, un sac de glace sur le ventre de la malade, et 2° d’administrer régulièrement trois fois par jour de l’ergot nendant trois ou quatre jours. Presque à coup sûr, ces ‘eux précautions bien exécutées éviteront l’infection même la plus légère; elle préviendront beaucoup d’infections intrautérines, et elles vaudront certainement beaucoup plus que l'usage prophylactique des sérums antistreptococciques.

Comme prophylaxie de l'infection il faut observer toutes les règles dont j’ai parlé en traitant de l’asepsie et de l’antisepsie pendant les suites de conches.

Le milieu dans lequel est pratiqué l'accouchement

a une importance considérable, Pour l'accouchement comme pour la chirurgie, l'idéal serait d'opérer dans une maternité moderne. Dans les matsrnités bien organisées, la mortalité, où les cas graves d’infection puerpérale sont rarement observés, tandis que, dans les demeures particulières, ces accidents ou ces malheurs sont mins que rares, Dans la pratique privée, V’accouchement se produit très souvent dans un milieu quelconque, souvent avec un manque entier de préparation, parfois dans un désordre complet, ou même dans un milieu de . malpropreté, Ce milieu défavorable est un des facteurs importants de l'existence perpétuelle de l'infection puerpérale; il est, en effet, très difficile au praticien d'observer les règles de l'asepsie dans an entourage malpropre. Les maternités offrent beaucoup plus de sé-

curité aux accouchées ; aussi, dans l'intérêt de mes patientes, ai-je l’habitude de les délivrer dans les hôpitaux plutôt que dans leurs maisons.

Cependant il ne faut pas croire que dans les maternités il n’y a aucun danger de contagion. Dans les salles publiques, s’il y a encombrement, le danger est plutôt plus grand, parce que, comme dit Fabre, “les porteurs sains sont des agents de propagation de l’infection et donnent lieu à des infections secondaires par l’intermédiaire du personnel chargé des soins des accouchées.”

Dans les maternités, il faut une surveillance plus crande, vu le nombre de malades, vu la diversité d:s cas. C'est là surtout qu'il faut se rappeler qu’un grand nombre de f-mmes paraissant saines ne le sont pas en réalité. Sous les apparence d’une bonne santé, elles sont des sujets porteurs da microbes peut-être inoffen.

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eifs pour elles-mêmes, mais dangereux pour les voivines. Ces microbes en passant successivement sur plusieurs organismes vont exauter leur virulence et devenir rapidement et éminemment dangereux.

A l'appui de ce que je viens de dire je puis rapporter l’ovservation suivante. Dans une maternité, il y a plusieurs années, une malade accoucha; elle fut placée dans le lit No 1 d’une salle, Cette malade d'apparence saine, fit une légère, très légère élévation de température. La malade du second lit, accouchée un jour après celle du premier lit, fut confiée à la même garde-malade. Cetté seconde malade fit une température beaucoup plus élevée et développa une endométrite grave suivie d’une infection généralisée qui se termina par une phlegmatia double. Une troisième et une quatrième femme accouchèrent à quelques heures d'inirvalle; elles furent placées dans les lits voisins, et confiées encore à la même garde. La troisième fit d’emblée une pyohémie avec métastases suppuratives nombreuses du côté des articulations: genoux, coudes, etc. La quatrième développa une septicémie suraiguë qui l’emporta en quelques jours.

Cette observation nous démontre à l'évidence que, dans les maternités surtout, il faut exercer une surveillance attentive; qu’il faut y pratiquer l'isolement précoce et rigoureux de toute fenime infectée même légèrement, et qu’il n’est pas permis à une garde-malade traitant une infectée de donner simultanément ses soins à une autre accouchée bien portante.

On entend par isolement non seulement le fait de placer une patiente dans une chambre spéciale; cela n’est qu’une partie de l’isolement. Voici la vraie défi-

nition de l'isolement: “Placer la patiente dans une chambre spéciale, et lui donner une garde-malade qui ne doit traiter qu’elle seule, et ne doit pas toucher aux autres madides.”

Placer une patiente dans une chambre spéciale et la faire traiter par une garde qui soigne, en même temps, d’autres malades, ce n'est pas là de l'isolement : c’est une pratique dangereuse, J'aimerais mieux laisser la patiente infectée, dans une salle commune et lui donner une garde spéciale qui ne toucherait pas aux autres patientes; ce serait certainement dangereux, mais à un degré moindre.

Dans les maternités, il existe encore d’autres sources d'infection soit pour l'enfant, soit pour la mère, sources d'infection qui peuvent être le point de départ épidémie d’ophtalmie purulente ou d'infections mammaires ou puerpérales, Dans les maternités où toutes espèces de personnes viennent échouer, on rencontre fréquemment des cas de gonococcie, d’ophtalmie purulente et d’abcès du sein, ou des cas variés de suppuration. Aussi faut-il exercer encore là une surveillance attentive et isoler rapidement ces cas.

Dans une maternité, un enfant souffrant d’ophtalmie purulente doit être complètement isolé, absolument éloigné des salles des accouchées. On ne doit, pour aucune considération, l’introduire dans ces salles. On exposerait ainsi, non seulement sa mère à la contamination, aux affections du sein, à l’infection puerpérale, mais, ce qui plus est, et c'es là surtout que la responsabilité devient plus grande pour les autorités de la maternité, on exposerait, dis-je, chaque patiente de la salle aux mêmes infections. Chaque patiente ainsi ex-

posée à la contamination peut en demander un compte sévère.

Non-seulement l'enfant atteint d’ophtalmie ne doit pas être apporté dans les salles des accouchées, mais on ne doit pas même le laisser dans une salle où il y a d’autres bébés, surtout quand ces derniers sont nourris au sein. Malgré toutes les meilleures précautions qu’on puisse prendre, ce bébé infecté peut être la cause de ia contagion soit du côté des autres bébés, soit du côté des mères qui allaitent les nourrissons plus ou moins en contact avec lui. Un manque d’attention, un léger oubli dans la désinfection des bassins à toilette qu’on a pu changer par mégarde, une serviette, une compresse, une couverture du petit lit, qu’on a jetées par hasard sur un enfant sain, linsuffisance de la toilette des mains de la garde-malade, tout cela peut être la cause de la contagion de l’enfant malade à L'enfant sain, ou encore la cause de la transmission de l'infection d’une mère, par l'intermédiaire de l’enfant sur lequel aura été déposé involontairement le microbe infectant.

Donc un enfant souffrant d’ophtalmie purulente doit être complètement isolé, loin des mères, loin des bébés, et soigné par une garde-malade uniquement attachée à lui. Si sa mère doit le nourrir au sein, elle doit être elle-même isolée des autres accouchées. Tont de même, on ne doit pas la mettre en contact avec son enfant pendant la période aiguë de l’ophtalmie, quand il y a suppuration abondante. Cette période passée, 1i faut prendre encore des précautions infinies pour protéger la mère. Ces précautions, je les indique plus loi:; à l’article du traitement prophylactique des infections mammaires,

De même, dans une materni+, 1 doit élrigner, des salles des accouchées, toute mule aticinée d’une suppuration quelconque. Cette malade doit être traitée Par une garde-malade qui ne s'occupe aucunement des autres malades.