CHAPITRE II

Phéncmènes Physiologiques. Etude Clinique des suites de couches,

Nous étudierons dans ce chapitre les manifestations qui accompagnent le travail d’involution. Ces

manifestations se traduisent par: À, des symptômes locaux; B, des symptômes généraux, et C, certains phénomènes qui se passent du côté des divers appareils.

ARTICLE I

PHENOMENES LOCAUX. — Les phénomènes locaux compr:nent les lochies, les tranchées utérines Ou arrière-douleurs, l’involution utérine, la montée 1r‘tause,

(a) LOCHIES, — Pendant les suites de couches, il se fait, hors des organes génitaux, un écoulement qu’on désigne sous le nom de lochies. Suivant la prédominance des hématies et des leucocytes, l’écoulement porte le nom de lochies sanglantes, sanguinolentes, sérosanguinolentes, séreuses. Ces différents qualificatifs indiquent en même temps la plus ou moins grande quantité de sang que contiennent les lochies, et la couleur qu’elles ont aux différentes phases des suites de couches. ‘ Elles sont d’abord rouge vif, et passent successivement au rouge clair, au rose et au blanc.

Les lochies sanglantes ne durent ordinaire qu'un jour ou deux et coulent d’une manière constante ou intermittente, entremêlées parfois de petits caïllots, cequi n’a aucune importance ; il n’en serait plus de même si les caillots étaient plus volumineux et plus nombreux. Les lochies restent sanglantes ou le redeviennent par intermittence chez les femmes qui se fatiguent prématuré. ment, ou dans les cas de constipation ou de rétention de cotylédons placentaires, ete,

Le troisième et le quatrième jour, les lochies contiennent des débris de la muqueuse ; les globules rouges

Sont plus ou moins altérés et les globules blancs sont plus nombreux: les lochies sont sanguinolentes, Après, <!les sont séro-sanguinolentes, et, le septième et le huitième jour, elles sont séreuses, Souvent le dixième ou onzième jour, quelquefois un peu plus tard, elles disparaissent complètement, L'écoulement lochial diminue Un peu d’abondance au moment de la montée laiteuse, puis augmente après que le gonflement des seins & diminué,

Il n’est pas rare de voir augmenter ou roparaître l'écoulement sanguin Île septième ou le huitième, le quinzième ou le vingt et unième jovr. Ces deux dernières dates constituent ce qu'on appelle le petit retour de couches. Le véritable retour de couches se produit environ six semaines après l'accouchement.

La réaction des lochies est alcaline pendant les premiers jours ; elle devient acide ou neutre à partir du septième ou huitième jour. Normalement, les lochies "ont une odeur fade spéciale, sui generis. Pour Edgar, c’est une odeur de chair ou de sang frais; pour de Lee une odeur rappelant la chair vieillie ou dans certaines “circonstances une odeur plus forte, comme celle de la ‘transpiration. Chez certaines femmes, les lochies ont une odeur particulière, comme celle de leurs menstrues par suite de lexcrétion d'acides gras volatils, La présence dans les lochies des différentes variétés de mi- «robes fait varier leur odeur. Aussi faut-il savoir distinguer par l'odorat la qualité des lochies, dépister de ‘bonne heure l'infection et même la variété de l'infection.

La quantité des lochies varie suivant plusieurs circonstances, Hippocrate l'avait esti- 6e à 1,300 grammes. D’autres auteurs admettent une quantité moins

considérable, 500 grammes environ dont les trois quarts s’écoulent durant les quatre premiers jours, D'après Gassner, la quantité totale serait de 1,485 grammes ainsi répartis: 1 kilogramme dans les quatre premiers jours, 0,280 grammes du quatrième au sixième jour, et 0,203 grammes jusqu’au neuvième jour inclusivement, Les femmes qui allaitent perdent moins que celles qui ne nourrissent pas leur bébé. Dans les condi- ‘ions suivantes, les pertes sont plus abondantes : primiparité; jeunes femmes ; femmes qui ont des menstrues abondantes; grossesse gémellaire; gros placenta; opérations obstétricales avec lésions du canal génital; rétention de cotylédon ou de membranes ; diète carnée généreuse; alcoolisme : némophilie:; atonie générale; subinvolution ; infection.

Les lochies sont sécrétées sur toute la hauteur du canal génital: utérus et vagin : elles proviennent en majeure partie de Ja cavité utérine et des plaies obstétricales. Elles sont aussi fournies par les glandes utriculaires et cervicales et les appareils glandulaires du vagin et de la vulve.

Les lochies contiennent les éléments du sang provenant de la surface placentaire, des débris de caduque plus ou moins altérés, des cellules déciduales, des granulations graisseuses, des cellules épithéliales du vagin et du col, du vernix caseosa, du méconium, du lanugo,

Les lochies sanglantes sont constituées par du sang, des débris de membranes, des cellules déciduales et souvent de débris fœtaux: vernix caseosa, lanugo, méconium, des lames épidermiques dans le cas de macération de l’œuf.

Les lochies sangu: “+8 contiennent du sang en

état de dissolution, des exudats des plaies, des globules sanguins rouges et blancs, des cellules déciduales en dégénérescence graisseuse, du mucus du col et du vagin et des micro-organismes.

Dans les lochies séreuses on trouve des quantités de cellules déciduales mononuc'éaires, rondes, irrégulières, fusiformes, en état de dégénérescence, des ieucocytes normaux ou altérés, des cellules épithéliales, des cellules graisseuses ou des débris provenant de l'utérus ou des plaies génitales, du mucus, des cristaux de cholestérine, le Trichomonas vaginalis, et des myriades de microorganismes,

L'analyse chimique montre dans les lochies la présence le l’albumine, de la mucine, de graisse saponifiable, des chlorures, des phosphates alcalins, du fer, des sels de chaux. Les parties solides varient de 267,6 à 268 pour 1,000,

Bactériologie des lochies.—On trouve toujours des micro-organismes dans les lochies qui s’écoulent de la vulve; mais on n’en rencontre pas toujcurs dans les autres parties du canal génital, Les recherches de Doderlein, de Kronig, de Winternitz, de Little et de Williams ont démontré que normalement les Juchies prises directement dans utérus ne contiennent pas de microbes dans les premiers jours des couches. Pour Doderlein, Burckhard, Max et Little les lochies utérines sont stériles dans les premières vingt-quatre heures. Franz, Stolz, Bumm et Siegwart trouvent des microbes à cette époque dans 50 à 72 Pour cent des cas. Après deux ou trois jours, l'utérus se peuple de microorganismes, Tous les bactériologistés" ont trouvé, avrès le quatrième jour, des microbes dans l’utérus dans des

Proportions variant de 33 à 85 Pour 100, Bumm et Scigwart prétendent que, avec des méthodes plus rigoureuses, on pourrait trouver des &ermes pathogènes chez toutes lles accouchées.

Après la première semaine, l'utérus s’aseptise graduellement,

Protozoaires (Trichomonas

Fabre a démontré, par les cultures sur blut-agar, la fréquence du streptocoque hémolysant. Aussi Fabre nous met-il en garde contre les porteurs sains de etreptocoques. Ces streptocoques, inoffensifs chez certaines

femmes qui Paraissent saines, deviennent dangereux et Peuvent entraîner la mort rapide, lorsqu'ils sont inoculés dans le vagin d’une autre accouchée.

Malgré la prése dans le vagin presqu

quatrième jour, il rquoi ?

l'invasion des germes. Mais si des manœuvres imprudentes lèsent la couche protectrice, l'infection des vaisseaux sanguins ou Iymphatiques se fait rapidement,

Secondement, les germes ont peu de virulence, ou l'accouchée a beaucoup de résistance, ou possède une certaine immunité qui la protège. Si la santé de la femme est affaiblie soit par l’hémorragie, l’éclampsie ou le choc obstétrical, ou si la résistance locale est diminuée par des plaies, les bactéries exaltent leur virulence et envahissent l'organisme,

(b) TRANCHEES UTERINES.—Les tranchées utérines qu'on appelle aussi coliques utérines, arrièredouleurs, contractions utérines post-partum, sont des contractions utérines qui se manifestent pendant les premiers jours des couches. Elles sont généralement indo-

lores chez les primipares, et plusou moins douloureuse; chez les multipares, Chez ces dernières,elles provoquent quelquefois des douleurs extrêmement violentes. Elles sont d’autant plus fortes que la parité est plus grande. Dans quelques cas, chez les femmes nerveuses, elles peu- . vent provoquer des malaises aboutissant à la syncope ; tel est le cas d’une dame que j'ai été appelé à traiter À la campagne. Cette malade était accouchée à q'atre heures de l’après-midi, Presqu’aussitôt après la délivrance, elle pré. »nta des symptômes d’hémorragie grave: extrême rapidité du pouls, pâleur mortelle, lipothymies allant presque jusqu’à la syncope. A mon arrivée auprès de cette malade, à huit heures du soir, je constate les symptômes suivants: grande pâleur des téguments, rapidité du pouls considéralfe et augmentant davantage par intervalle, globe de sûreté bon, ras d’hémorragie externe. Je crus d'abord à une hémorragie interne par

rupture du segment inférieur de l'utérus, où à une contracture utérine trop intense, Je tins ma main sur lutérus pendant quelques minutes et je n'aperçus vite que tous ces symptômes étaient dûs à la contraction énergique non-douloureuse de l'utérus: Je fis une piqûre de morphine, et, quelques minutes après, la malade reposait, Je pouis se ralentissait et la pâleur des téguments faisait place à des couleurs moins effrayantes.

Dans d'autres circonstances, les tranchées, douloureuses ou non, s’accompagnent de vomissements tenaces, opiniâtres,

C'est la morphine qui agit le mieux dans ces deruiers cas, contre Je symptôme syncope ou vomissement,

Les tranchées utérines sont intermittentes et ont’ une durée variable d'une demi-minute à une minute et même plus. Elles s’accompagnent de changement de forme et de consistance de Putérus ; elles s'irradient sur les parties latérales de Putérus, dans le région lombaire et quelquefois dans les cuisses. Elles sont d’abord très intenses, s'éloignent peu à Peu, et diminuent d’intensité; elles se font sentir d'ordinaire pendant trente-six OU quarante-huit heures: elles persistent souvent plus longtemps. Dans ce dernier CaS, on peut croire à une tétention de débris placentaires, de membranes ou de Caillots. Les tranchées sont suivies d’un écoulement de sang ou de liquide sanguinolent ou de l'expulsion de caillots,

Le palper, certains mouvements de Vaccouchée, l'allaitement, la réplétion de la vessie où du rectum, Provoquent les tranchées ou augmentent leur intensité,

La différence dans da sensation douloureuse chez

it —

la primipare, la multipare et la grande muftipare est due à œ que, d’une Part, chez la primipare, l'utérus demeure en état de rétraction et de contraction tonique pendant le post-partum, et que par conséquent il y a moins de facilité à la formation d’un corps étranger dans la cavité utérine:; d’autre part, chez la multipare, l'utérus ayant perdu sa tonicité première et par conséquent la rétraction Permanente ne pouvant se maintenir, il 8e fait une rétention de caïllots plus ou moins considérables, dont l'organe cherche à se débarrasser par des contractions plus énergiques, plus fréquentes et plus douloureuses, Plus la femme est avancée dans la multiparité, plus l’utérus a perdu de sa tonicité, et nécessairement plus la rétention des caillots est facile, et aussi plus les contractions sont douloureuses et persistent plus longtemps.

Certaines circonstances favorisent les contractions douloureuses chez les Primipares et augmentent leur intensité chez les multipares, par exemple: la distension exagérée de l’utérus par grossesse multiple ou hydramnios, la lenteur et les difficultés de l’accouchament, l'a. tonie de l'utérus, les gros placentas, la rétention de corps étrangers, les inflammations de ‘ane.

Une remarque, en passant : d’après Fabre, dans les cas d’infection à streptocoques surtout, les contractions disparaissent presque complètement,

(c) INVOLUTION UTERINE. — Pendant les suites de couches, il faut suivre attentivement la régression utérine par le palper abdominal. Dans l'évaluation de la hauteur de l'utérus, il faudra tenir compte de la réplétion de la vessie où du rectum, se souvenir que l'utérus de la grande multipare est toujours plus gros

que ce:ui de la primipare, se ra; geler qu'un fibrame on une tumeur quelconque peut en augmenter le volume, etc.

(d) MONTEE LAITEUSE, — SECRETION LACTEE. — Pendant la gestation, les mamelles ont subi les transformations que nous connaissons, Elles laissent suinter, par Ja pression Au Mmamelon, quelques gouttelettes de colostrum, Cette sécrétion, tout en augaentant vers la fin de la Srossesse, ne dépasse pas, en général, quelques gouttes. El'e reste à peu près la mêm. pendant les vingt-quatre ou quarante-huit premières heures du Post-partum. Le colostrum, qu’on fait sourdre du mamelon, est un liquide séreux, fiant, grisâtre, avec des stries jaunûâtres.

De tous les mammifères, la femme est la seule che: qui la sécrétion lactée ne s'établit qu'après le deuxième ou le troisième jour des couches ; chez les autres, el'e apparaît pendant le Part ou dans les premières heures qui suivent. Chez la femme, la région mammaire ne eubit aucune modification pendant à peu près quarante-huit heures, A la fin du deuxième jour, le plus souvent dans le courant du troisième ou du quatrième jour, parfois plus tard, la glande mammaire entre en pleine sur. activité et l’on voit survenir des phénomènes nouveaux, tant locaux que généraux; c’est la sécrétion lacté qui s'établit. L'ensemble de ces phénomènes porte le nom de montée laiteuse ou montée de lait.

Les phénomènes locaux sont l’accroissement de volume et laugmentation de consistance des mamelles, l'écoulement du lait et les modifications du mame'on.

Les seins augmenter de volume, deviennent tur- &escents, tendus, fermes, parfois très durs. Iis sont je.

ft —

sièye de picotements ou même de douleurs très fortes, Le gonflement des eins et des tissus voisins est parfois si considérable, et les mamelles sont si douloureuss que la malade est obligée de se tenir les bras écartés du tronc. La femme sent comme deux poids brûlants sur sa poitrine, Sous la Peau tendue et lisse, on voit, chez certaines femmes, les veines souscutanées se dessiner sous forme d'un lacis très accentué, indice d’une montée jaiteuse de bon augure, La peau prend quelquefois une teinte rouge ou bleuftre,

Par la palpation, on sent les lobules glandu'aires qui se prolongent dans toutes les directions et même jusque dans la région axillaire,

Quand les seins sont bien gonflés, le mamelon. 9 contraire, est moins Saillant, souvent enfoncé et la bouche de l'enfant le saisit difficilement, Parfois il se produit chez la Primipare un œdème, en général localisé à l'aréole, mais qui se prolonge au-de!à dans certains cas.

La distension du sein n’est pas due uniquement au lait, elle dépend du gonflement des cellules glandulaires et de l’engorgement des lymphatiques qui préparent tous deux la formation du lait.

Le gonflement n'est pas le même chez toutes les femmes ; il est, en général, plus considérable chez les primipares. Chez certaines femmes, il est Peu marqué ou même presque nul. Chez les multipares, la sécrétion lactée commence plus à bonne heure, parfois à la fin ‘les douze premières heures des couches et les symptômes locaux sont moins apparents,

La sécrétion lactée S’établit spontanément sans au- Cune irritation externe, mais la succion de l’enfant l’ac-