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se relève, l'état s'améliore el ne nécessite plus une nouvelle laparotomie. Une phlébite survient au douzième jour et immobilise la malade.

Osservarion 14 (RÉSUMÉE) |

(Porter, Clinique Baudelocque, 4912; in Couvecairs, Introduction à la chirurgie utérine obstétricale)

Après la section césarienne et l’extraction fœtale, l'exécution de la suture est particulièrement difficile, le tissu utérin est très friable et se laisse couper par les fils de catgut dans la partie supérieure de la plaie. Pour assurer l'hémostase, on place à ce niveau deux nouveaux points en croix.

Dès le lendemain de l'opération apparaissent des phénomènes péritonéaux qui vont en s’accentuant et emportent la malade le troisième jour.

L'autopsie montre la présence de sang dans le péritoine. La suture est désunie par des hématomes interstitiels dans son tiers moyen et trois nœuds de catgut sont dénoués.

De l'infection chez les césarisées

Le processus infectieux qui complique parfois les accouchements normaux et vient troubler la bonne évolution des suites de couches se rencontre également après la section césarienne el en assombrit souvent le pronostic.

Les causes en sont nombreuses : c’est d’abord l'infection génitale préexistante des femmes à vaginite chronique. L'agent microbien trouve dans la plaie utérine qui succède à la délivrance un milieu de culture propre à son évolution, il envahit la suture dont il compromet la solidité en troublant la néolormation cicatricielle ; s'étendant de proche en proche, il atteint le péritoine qui réagit en formant des adhérences; l'infection peut ainsi gagner la suture musculo-aponévrotique de la paroi abdo-

0e minale et se manifester au niveau de la plaie. De cette infection ascendante nous ne sommes pas maitres, malgré tous les moyens qui ont été préconisés pour détruire les germes du vagin. Même la méthode de Doléris, le badigeonnage iodé, ne se montre pas toujours suffisante.

Mais la marche de l'infection peut se faire en sens inverse et partir du champ opératoire. L'opérateur et ses aides ont été les agents involontaires de l’ensemencement microbien. Dans ce cas il s’agit d'un accideut qui peut être évité et qui devient de plus en plus rare, grâce aux précautions que l’on prend.

L'infection qui, avant Pasteur, conduisait à la mort presque toutes les opérées d’hystérotomies, constitue encore à l'heure actuelle une complication rare, c'est vrai, et moins dramatique qu’autrefois, parce qu’elle est atténuée, mais encore redoutable par ses effets immédiats el par ses conséquences lointaines.

La symptomatologie de l'infection des césarisées esttrès variée et dépend de son extension ou de ses diverses localisations. L'extension rapide d’un agent microbien à virulence exaltée et croissante se manifeste par des accidents de péritonite, de septicémies, susceptibles d’entrainer la mort. L'infection moins bruyante donnera des abcès, des trajets fistuleux intéressant les plans de suture, des phlébites proches ou distantes, ete. Tous les organes des régions pelvi-génitales pourront être touchés par le développement inflammatoire. Aux accidents classiques de l'infection purpérale viennent s'ajouter ceux de l'infection opératoire. |

Beaucoup d'auteurs attachent une grande importance à l’infection atténuée des régions qui ont été intéressées par l'acte chirurgical ; pour eux, il n’est pas nécessaire que le thermomètre s'élève de plus de quelques dizièmes de degré, il n’est pas indispensable qu'il se fasse des collections purulentes au milieu des plans de suture pour que le pronostic éloigné de la césarienne s’assombrisse.

C'est l'exsudat séro-sanguinolent plutôt que purulent de cette inflammation modérée qui désunit les plans d’affrontement, empêche la reslitulio ad integrum, en s’interposant aux surfacse cruentées et donne des cicatrices vicieuses et peu solides.

De l’éviscératior spontarée des césarisées

Selon la‘définition de M. Chavannaz, l'éviscéralion est «une issue spontanée des viscères abdominaux à travers les différentes couches de la paroi ventrale, au niveau même ou dans le voisinage de la ligne de section ou de la cicatrice qui lui a succédé ». Très rare en chirurgie générale, puisque, selon ses recherches, elle est inférieure à 4 pour 4.000, elle est, au contraire, un peu plus fréquente en obstétrique comme complication de l'opération césarienne.

D'après les statistiques de Godson (1) et celles de Caruso (2), nous arrivons à un total 445 cas de césariennes ou opérations de Porro, parmi lesquels nous relevons trois éviscérations, soit 6,74 pour 1.009 cas, et Mouzels (3) dans sa thèse en a réuni 16 observations.

Une telle différence de fréquence ne peut s'expliquer que par la déchéance de la paroi abdominale des rachitiques, qui ont presque toutes un ventre pendulum et, par conséquent, des muscles distendus.

Ces muscles abdominaux étirés et forcés par la grossesse ne . forment plus la sangle nécessaire au soutien des viscères ; la texture de la paroi modifiée par la gestation n'offre plus une résistance suffisante pour servir de point d'appui solide à la suture. On pourrait appliquer ici la parole que Trélat prononçait en parlant des périnées défaillants: «on ne plante pas un clou dans une tenture. »

De cette paroi, en effet, la peau est craquelée de vergetures, le tissu cellulaire comprimé laisse écraser ses vaisseaux el ses nerfs, la sangle musculo-aponévrotique tiraillée en tous sens ne présente plus que des fibres musculaires distendues et graciles

(4) Gopsow, British med. Journ., janvier 1884. (2) Caruso, Annali di Ostetrica à Ginecologia, 1892. (3) Mouzezs, Thèse de Toulouse 1909-1910.

et une aponévrose également forcée. Cette paroi, profondément modifiée dans sa texture et dans sa nutrition, ne reprendra sa consistance que longtemps après la délivrance, mais sera encore dans un état trop précaire pour fournir la bonne cicatrisation qui sera nécessaire après la section césarienne.

Le matériel de suture n'est pas responsable de l’éviscération ; dans les observations qui ont été rapportées, et que nous résumons plus loin, on trouve indifféremment des sutures au catgut, à la soie, au crin, et même au fil d'argent. Tantôt les sutures sont étagées sur deux plans, tantôt sur trois et quatre et l’éviscération se produit quand même.

La suppuration, qui est parlois signalée, est une cause adjuvante inportante ; il n’est pas douteux qu'elle constitue un affaiblissement des surfaces d'affrontement en dissociant les éléments anatomiques.

Les efforts de la toux et des vomissements sont une cause presque constante et ont été accusés à juste raison de délerminer l'éclatement d’une suture peu solide.

Duplay et Reclus (1) déclarent qu’ «il importe de bien distinguer les cas où le défaut de réunion est, le résultat de l'inflammation septique des bords de la plaie et du péritoine, el les cas où la désunion est d'ordre purement mécanique et provoquée par un accès de toux ou de vomissement.

Dans le premier cas, le pronostic est on ne peut plus défavorable. Dans le second cas, au contraire, si on intervient à temps, si la réduction de l'intestin et la nouvelle suture des lèvres désunies s’opèrent avec toutes les précautions voulues, on peut très bien guérir les malades. »

Observations résumées (empruntées à Mouzezs, Th. Toulouse 1909-1910)

OgservaTion 15 (Gopson)

M. L..., vingt-huit ans, primipare.

Dès son entrée, on constate que la malade a des déformations rachi-

(4) Durray et Reczus, Traité de chirurgie, €. VIII, p. 400,

NU tiques très accentuées ; elle est haute de 4 pieds, ses jambes sont fortement arquées.

8 juin. Conduite à la salle d'opération et endormie, elle est opérée à 4 h. 25 du soir. L'utérus est ouvert par une incision transversale. Le fœtus mort, saisi par un bras, est facilement extrait.

A dix heures, en examinant la malade, on constate que le pouls est à 120. Température, 102° Farenheit,

Douleurs abdominales continues, expectoration rouillée, nuage d'albumine dans les urines.

9 juin. Ecoulement sanieux assez abondant par le vagin. Vomissements fréquents vert foncé. La fièvre augmente. Abdomen distendu. Tympanisme. Inflammation des lèvres de la plaie.

10 juin. La malade a passé une mauvaise nuit, les vomissements sont fréquents.

11 juin. Quatre heures du matin : Rupture de deux points de suture de la plaie abdominale et issue d’une anse intestinale. Mort, à quatre heures de l’après-midi, soixante heures après l'opération.

A l’autopsie, péritonite généralisée.

O8servaTION 16 (Braun und HERZFELD)

Femme de vingt-six ans. IHpare. Césarienne faite pour bassin ostéomalacique.

Au moment de l'intervention, les membranes sont intactes. Jusqu’au cinquième jour, apyrexie, puis fièvre et météorisme. Ouverture spontanée de la plaie abdominale le septième jour. Réduction de l'intestin. Suture secondaire. Mort le neuvième jour par péritonite purulente généralisée. |

Ogservarion 17 (Bon)

Femme de vingt-cinq ans, primipare. Bassin rachitique.

Au moment de l'intervention, le travail n’est pas commencé.

Le seizième jour, réouverture de la plaie abdominale sur 8 centimètres. Réduction des anses intestinales. Reconstitution de la suture, points profonds et superliciels. Guérison.

Boudreau 3

En Vi Eu.

OuseRvatTION 18 (BEUTTNER)

Femme de trente-cinq ans. Laparotomie sur la ligne blanche le 3 juin 1893. Muscles très atrophiés. Fibrome utérin et grossesse. Césarienne. Ablation de l’ovaire droit. Fermeture de l'abdomen par quatre plans de suture au catgut.

12 juin. Ablation des sutures, réunion par première intention. Sous l'influence de la toux, dans l'après-midi de ce même jour, la plaie se désunit sur une longueur de 10 centimètres. Les anses intestinales sont réunies au péritoine pariétal par des adhérences fibreuses récentes.

Les anses intestinales herniées sont lavées avec la solution salée physiologique, puis réintégrées dans l’abdomen. Léger avivement des lèvres de la plaie. Suture par dix points à la soie. Guérison.

OBsERvATION 19 (Lanp)

Femme de vingt-huit ans. Fibrome utérin énorme et grossesse presque à terme. Laparotomie médiane à très longue incision, allant de l’appendice xiphoïde à la symphyse pubienne. Enfant vivant. Suture de la paroi au fil d'argent. Quelques crins de Florence affrontent exactement la peau.

La malade supporte fort bien l'opération pendant les sept premiers jours. La nuit suivante, la malade boit de l’eau tiède qui provoque des vomissements.

Le lendemain, on constate que les fils de suture ont cédé, l'intestin grêle est éviscéré.

La mort survient peu après.