COMPLICATIONS PROCHAINES

Des hémorragies de l’inertie utérire

Au cours de l'opération césarienne, il peut se produire d'importantes hémorragies. L'opérateur, comptant sur la rétraction utérine pour enserrer, telles de véritables ligatures vivantes, les sinus béants de la couche musculaire moyenne, attend l'arrêt du flot sanguin pour terminer son opération et injecte à la parturiente un tonique puissant de la fibre utérine, tel que l’ergotine. Mais le muscle utérin reste atone, le sang se répand abondamment dans les organes génitaux et dans la cavité abdominale, les muqueuses pâlissent, le pouls se précipite, l’état syncopal est imminent. 4

Ces hémorragies graves sont extrèmement rares; les classiques signalent leur possibilité, mais bien peu en ont observé les méfaits.

Les principales causes qu’il est admis d’incriminer sont au nombre de deux : |

1° L'opération a été faite avant le travail.

2° L'injection préventive d’ergotine n’a pas été faite.

Mais ces deux causes ne semblent pas primordiales, car il existe de nombreux exemples contradictoires. Bar, qui a toujours été partisan de la césarienne faite à l'heure de l’accou-

Boudreau : 2

cheur et avant tout début de travail, n’a jamais observé de cas grave d’hémorragie : « Sur 78 sections césariennes, dit-il, faites avant le début du travail, je n’ai obsérvé qu’une seule fois une forte hémorragie ; elle s’est vite arrêtée. » À

D'autre part, Fournier (d'Amiens), qui, depuis quinze ans, compte 150 opérations césariennes faites sans injection d'ergotine, n’a jamais rencontré d'hémorragie sérieuse.

Schauta, sur 144 cas faits également sans ergotine, n’a vu qu’une seule hémorragie grave due à l’atonie utérine, et il s'agissait d’une ostéo-malacique. Il dut pratiquer l'hystérectomie. Baudelocque, sur 47 interventions, ne l’a jamais observée.

Storer (de Boston) a publié en 1869 un cas d’hémorragie grave qui nécessita l’hystérectomie. Pery et Charbonnel, en 1912, exécutant la 19° opération césarienne de la Clinique d’accouchements de Bordeaux, en observèrent un cas que nous rapportons ci-après.

Couvelaire, qui avait essayé de ne pas faire son injection d’ergotine préventive habituelle, résume ainsi ce qu'il nota: « L'hémorragie fut d'emblée considérable. Je fus sur le point d'être acculé à l’hystérectomie », mais l’hémorragie s'arrêta.

Il nous est très difficile de donner un chiffre de la fréquence exacte de l’hémorragie grave au cours des césariennes princeps. Nous avons cependant les résultats suivants :

Service du Professeur Lefour...... 5,2°/, ° sur 19 cas BAL 20 SR RE Tee Re La sur 78 Cas SGhanta. SR PRET ENS 0,7 sur 144 cas BaudeloCue, RP 0 sur 47 cas POUTINE. 2e I 0 sur 150 cas

et en totalisant 3 cas sur 438 césariennes, soit : RATES

Notre étude pour Bordeaux ne peut porter que sur 19 opérations césariennes, car, dans notre région du Sud-Ouest, les bassins fortement viciés sont assez rares, et, le plus souvent, M. Lefour recourt avec le plus grand succès à l'accouchement prématuré artificiel, qui lui donne les meilleurs résultats pour la mère et pour l'enfant.

L'accouchement par voie haute n’est ainsi employé que très rarement. Quand il est reconnu nécessaire, M. Lefour attend pour intervenir le début du travail et fait une injection préventive d’ergoline.

A ces cas d'hémorragies primitives, il faut adjoindre ceux dont les manifestations plus tardives n'apparaissent que le deuxième ou troisième jour et constituent les cas d'hémorragies secondaires. Couvelaire perdit ainsi une de ses opérées, pour laquelle il tenta trop tard une seconde laparotomie avec opération de Porro.

Pour être complet, il faudrait encore parler des hémorragies par atonie qui compliquent les césariennes itératives et exposer les cas de Pestalozza, Hartmann et Franz, mais nous réservons leur étude pour notre chapitre des complications de la répétition césarienne.

La véritable cause de l’atonie nous échappe ; de même qu'on la rencontre après les accouchements normaux, elle vient compliquer parfois les accouchements par voie haute, même si l'intervention est exécutée au cours du travail (cas de Pery et de Schauta). Mais dans les césariennes elle prend une importance beaucoup plus grande, car, à l’hémorragie de la cavité utérine, s'ajoute celle de l’incision que la suture est incapable d'arrêter.

Le flot sanguin, l’état syncopal de la parturiente avertissent l'opérateur du danger imminent. Après une nouvelle injection d’ergotine et la compression des pédicules vasculaires, il faut intervenir plus radicalement, et c’est l'hystérectomie qui vient alors sauver l’opérée.

Bell, Siebold, Ritgen ont proposé de traiter la tranche utérine saignante comme toute autre plaie et de pratiquer la ligature des principaux vaisseaux; mais Velpeau a bien objecté que la ligature des sinus utérins élait impossible et qu'il ne fallait pas songer à isoler des vaisseaux, pour en faire l'hémostase, dans un tissu caverneux comme la couche musculaire moyenne de l'utérus.

La compression digitale de Jacquemier est insuflisante. Deleu-

rye et Heister n’obliennent pas de bons résultats de l'application de liquides astringents ou caustiques.

Les pinces hémostatiques de Saenger sont condamnées pour leur complexité par Martin et Olshausen au Congrès d’Eisenach en 1882.

La compression des pédicules vasculaires, la ligature élastique du col se montrent insuffisantes.

Tous ces divers moyens d’hémostases ont été successivement abandonnés. Leur action ne faisait que ralentir l'hémorragie de la tranche utérine, mais ne provoquait pas la contraction nécessaire et que donne, en général, l’ergotine.

M. Fieux a préconisé l'injection d’une solution d’adrénaline dans le muscle utérin avant d’en faire la section.

L’expérimentation n’est pas encore suflisante pour permettre de juger la méthode, qui compte des résultats heureux et malheureux. N'oublions pas que le cas de désunion précoce de la suture utérine publié par Rivière et Loubat est survenu chez une femme qui avait subi une injection d’adrénaline.

L'an dernier, dans le service du Professeur Lefour (Obs. 1), nous avons pu voir une femme rachilique, au bassin vicié, subir la section césarienne. L'opération pratiquée par MM. Pery et Charbonnel, après le début du travail, fut exécutée selon la technique classique, une hémorragie grave par atonie utérine vint en compliquer l'exécution et rendit l’hytérectomie nécessaire. Les suites opératoires furent bonnes pour la mère et pour l'enfant.

Nous donnons en résumé cette observation particulièrement intéressante.

OBservaTION 1 (RÉSUMÉE)

(Crarsonngz et Perv, Soc. de gyn., obst. et péd. de Bordeaux, 25 février 1913. Journ. de méd. de Bordeaux, 1913, p. A7)

Emilie G..., vingt-trois ans, lingère, nourrie au sein maternel, n’a marché qu’à trois ans. A deux ans et demi, on dut la mettre dans un appareil prothétique pour redresser ses membres.

A D DROLE ER, LE RE EU 7 * Lab - U# + =

Eros

Puberté à dix-sept ans, règles irrégulières et douloureuses.

Dernière menstruation le 8 février 1912. Vers la fin de juin apparaissent les premiers mouvements actifs du fœtus.

À l'entrée de la malade dans le service, l’état général est bon. On est frappé cependant par sa petite taille et les stigmates de rachitisme qu'elle présente sur les membres inférieurs.

Au point de vue obstétrical, l'utérus, incliné légèrement du côté droit, remonte à 32 centimètres au-dessus du pubis. Le fœtus, bien vivant, se présente par le sommet, dos à gauche, la tête n’est pas engagée.

Au toucher, le doigt éprouve l'impression d’une cavité pelvienne étroite. Le promontoire est à 9 cent. 1/2 du sous-pubis; au dessous, il existe au moins deux faux promontoires.

L'intervention, sous chloroforme, est conduite suivant la technique. Le placenta qui se présente sous le bistouri est décollé latéralement et l’utérus est ouvert largement, un peu trop largement peut-être, aux ciseaux sur la ligne médiane après extériorisation. Le fœtus est extrait rapidement et crie : c’estun garçon de 2.680 grammes ayant un bipariétal de 9 centimètres, tête dure et bien ossiliée. Le placenta est extrait immédiatement avec les membranes.

Jusqu'ici l'écoulement sanguin est modéré et ne dépasse pas une abondance moyenne. Mais lorsqu'après avoir changé de gants je me prépare à faire la suture, je constate que l’'hémorragie augmente. Une injection d’ergotine de 1 centimètre cube, puis une seconde cinq minutes après sont faites pendant que je procède à la suture à la soie n° 2.

L'inertie persiste et le sang coule toujours, je continue la suture en faisant comprimer les pédicules, mais quand la suture est terminée, l'utérus est toujours inerte et le sang coule maintenant par l’orifice des points de suture. La malade pâlit, son pouls s'accélère : la situation devient grave, et il semble évident qu’il serait téméraire de persister dans la même ligne de conduite. Mon maitre et ami le docteur Chambrelent, qui assiste à l'opération, est d'avis, comme moi, qu'il faut se résoudre à sacrifier l'utérus et l'intervention devant être faite rapidement, en raison de l’état sérieux de la malade, je prie mon ami le docteur Charbonnel de pratiquer l'hystérectomie..….

Guérison,

DÉRDORE

De la désunion précoce de la suture utérine

Dans les jours qui suivent l'opération césarienne, une complication particulièrement grave peut survenir : la désunion précoce de la suture utétine. Elle peut intéresser soit quelques points de suture, la réaction sera alors souvent minime et pourra peut-être même passer inaperçue, soit la lotalilté de l'incision et rendre la plaie utérine béante, replaçant les femmes dans les conditions déplorables où elles se trouvaient avant Saenger, quand on ne pratiquait pas la suture du muscle utérin.

La lecture des observations que nous avons rassemblées nous montre qu'il n'existe pas une cause unique d’où découlent toujours les mêmes effets, mais que la désunion précoce de la suture utérine est le fâcheux résultat d’un ensemble de circonstances où plusieurs éléments entrent en jeu.

La contraction musculaire du « post-partum », les tranchées ont un rôle efficient manifeste. Nous nous représentons facilement l'état de la suture utérine dans les deux ou trois jours qui suivent l'intervention. A la rétraction progressive de l’involution s'ajoutent les contractions spasmodiques des tranchées pour rejeter au dehors les exsudats de la cavité génitale. Les plans d'affrontement sont tiraillés en tous sens, les fils de suture assouplis et glissants par leur imbibition de liquide séro-sanguinolent ont à supporter un dur effort.

Les chirurgiens qui font des sutures de la vessie ou de lintestin, par exemple, n'ont pas à compter avec cet important élément de disjonction cicatricielle, et tel moyen de contention qui serait suffisant pour un viscère quelconque est incapable de résister à l'effort musculaire utérin.

Le matériel de suture doit être aussi mis en cause, les fils particulièrement glissants comme le catgut se prèlent mieux à la désunion que la soie ou le tendon de renne. Presque jamais

on

les fils de suture ne se sont rompus, mais toujours, dans les observations que nous avons rassemblées, ce sont les nœuds qui ont glissé.

Ce n'est pas la fragilité du fil qu'il faut incriminer, c'est sa tendance à se dénouer: il est assez solide, mais il est trop glissant.

Toutes les grosseurs de catgut ont été prises en défaut: Lepage employa le catgut n°1 ; Gilles, Bué, Rivière, le catgut n° 2; Bonnet-Laborderie, le catgut n° 3 et 4.

De là est née l’idée de Paucot, de lutter contre le desserrement des nœuds, en diminuant l'effort qu'ils ont à supporter, par des points de suture en double cercle. La soie offre-t-elle plus de garanties par les reliefs de sa texture qui la rendent moins glissante ? peut-être, mais il ne faut pas lui accorder une confiance absolue. Dans l'observation de Poulet, en 1883, ce sont des fils de chanvre qui ont glissé.

Enfin dans l’étiologie de la désunion précoce faut-il peut-être réserver une place à l'infection atténuée et à l’usage intempestif de l’ergotine ou de l’adrénaline sur un utérus qui avait déjà une tendance à trop se contracter.

Selon le nombre des points qui ont glissé, selon l'importance de la désunion, la symptomatologie est plus ou moins dramatique.

Dans les cas graves, la désunion se manifeste bruyamment, la malade tombe rapidement en état de shock. Les suites opératoires immédiates n’ont pas été parfaites. La malade, particulièrement agitée et anxieuse, accuse une sensibilité exagérée de son ventre, et, après quelques tranchées plus violentes, la scène se dramatise. Les muqueuses sont décolorées, le pouls petit, l’état syncopal imminent ; le facies tiré et les vomissements reflètent la réaction péritonéale devant l'inondation sanguine. L'issue de sang par les voies génitales et par la plaie abdominale imposent le diagnostic.

Le pronostic est grave, car la mort peut succéder à cette redoutable hémorragie, ou l'infection péritonéale peut en être souvent la conséquence fatale.

EURO peus

Une intervention hâtive s'impose. Parfois la réfection de la suture pourra donner des résultats heureux, comme dans les cas de Bonnet-Laborderie. Mais le plus souvent c’est aux interventions plus complètes que l’on aura recours : l'opération de Porro, par exemple, qui permit à Lepage de sauver sa malade (Obs. 4).

Ossenvarion 2 (Pourer, 1883)

Poulet opère sa malade avant que le catgut ne soit entré dans la

pratique chirurgicale courante et fait sa suture utérine avec des fils de chanvre.

Peu après l'opération, sous l’action des tranchées utérines, la suture se désunit et la femme meurt d'hémorragie le troisième jour après la césarienne.

OgservarTion 3 (Kerr, 1905)

Après une hystérotomie faite selon la technique classique, Kerr pratique sa suture utérine avec des points de catgut. Sous l’action des tranchées utérines, les nœuds de catgut se desserrent, les points glissent et la femme meurt emportée par une violente hémorragie.

OBsERvATION 4 (RÉSUMÉE) (LeraGe, CG. R. Soc. d’obst. de France, 1906, p. 177)

Opération césarienne conservatrice chez une femme à terme. Hémorragie par désunion totale de la paroi utérine. Opération de Porro pratiquée vingt-quatre heures après l'opération césarienne. Guérison.

. Femme rachitique, de 1"30, présentant de la cyphose et de la lordose accentuées.

Cinq heures après le début du travail, la dilatation du col est presque insignifiante, on pratique l'opération césarienne conservatrice celassique.

€ Suture de la plaie utérine : sept fils profonds prenant toute l’épaisseur de la paroi, muqueuse exceptée. Points séparés superficiels pour

CDR EN D NL TE Re DEPOT UT RS Estate | 0 " +.

0, pee compléter l'affrontement. Matériel de suture : catgut a° 4 stérilisé dans la benzine. Drain n° 25 dans le péritoine en avant de l'utérus. »

Pendant la nuit, insomnie, douleurs, vomissements. Le lendemain à la visite, le pouls bat à 120. L'abattement est très marqué. Le pansement est largement imbibé de sang. À

À trois heures, signes encore plus évidents d’hémorragie grave.

À quatre heures, laparotomie. « Après section des points de suture et du surjet périlonéal, la paroi antérieure. de l'utérus apparaît; la plaie opératoire est béante, ses bords sont éversés ; des débris de catgut sont encore adhérents au tissu utérin à l'endroit de quelques points de suture. »

Opération de Porro. Drainage. Sérum. Guérison.

OBsERvATION 5 (RÉSUMÉE) (Bué, Soc. obst. de France, 1908)

Femme manifestement rachitique dont l’état nécessite une opération césarienne.

Hystérotomie normale. Les sutures utérines sont faites au catgut n12.

Après des symptômes d'hémorragie interne grave, la malade succombe.

A l’autopsie, on constate que la plaie utérine est béante et que tous les points de catgut sont dénoués.

OBsERVATION 6 (RÉSUMÉE) (Rivière, Gazette hebd. des Se. méd. de Bordeaux, octobre 1909, p. 507)

Femme rachitique de petite taille : 1"39.

Il y a une disproportion manifeste entre le volume de la tête fœtale et le passage pelvien, qui nécessite une opération césarienne. L'opération exécutée dès le début du travail permet d'extraire un enfant de 3.000 grammes.

Pour diminuer l'hémorragie de la tranche utérine, on avait fait avant l'incision une injection préventive d’adrénaline à 1 pour 10.000.

Douze points séparés au catgut n° 2 constituent la suture. Ils sont

s06S placés profondément, mais sans être perforants. Chaque point comprend un double nœud et un nœud simple.

Pendant la nuit, violentes douleurs dans les lombes et les épaules. Le pouls s'accélère et bat à 120.

Le lendemain, la malade se sent faible, le pouls monte à 125, se précipite encore davantage et devient incomptable. Les muqueuses se décolorent, la malade tombe rapidement dans un état syncopal qui ne permet pas d'intervenir chirurgicalement. Mort.

A l’autopsie, on constate que tous les catguts sont dénoués. Même le catgut n° 1 du surjet péritonéal est libre dans la cavité abdominale.

OBSERVATION 7 (Boquez, Cas signalé à la Soc. obst. de France (lettre personnelle)

IL s’agit d’une femme qui dut subir d'urgence une opération césarienne. Dans les jours qui suivirent l'intervention, la suture utérine céda, les points de catgut se dénouèrent.

Il est probable que plusieurs éléments sont intervenus : l'infection, le trop petit nombre de catgut, l'absence de piqûre d’ergotine.

OBsERVATION 8 (RÉSUMÉE) (Figux, 27 Lousar, Thèse de Bordeaux 1909-1910, p. 76)

Femme de vingt-cinq ans, rachitique. Première grossesse terminée au forceps ; enfant mort. Deuxième grossesse, accouchement prématuré ; enfant mort. Troisième grossesse, évolution normale. L'opération césarienne, pratiquée après le début du travail et la rupture de la poche des eaux, permet l'extraction d’un enfant de 2.980 grammes. Les parois utérines bien rétractées sont suturées et embrochées dans toute leur épaisseur par sept points de catgut n°3 (double nœud d'emblée fixé par un autre nœud simple); surjet musculo-séreux au catgut n° 2.

Les suites opératoires sont d’abord normales, puis le quatrième jour apparait une douleur brusque et violente dans la région hypogastrique. Etat syncopal, pouls petit, rapide; le ventre se ballonne. La malade succombe.

A l’autopsie, on constate de la péritonite généralisée. L’utérus est

largement béant, toutes les sutures sont désunies, tous les nœuds sont défaits. s Il n'avait été fait aucune thérapeutique susceptible de donner du

tonus au muscle utérin; ni ergotine, ni adrénaline n'avaient été employées.

OBSERVATION 9 (RÉSUMÉE) (Bonxer-LaBornerte, Bull. Soc. d’obst. de Paris, juillet 1910, p. 376)

Deux jours après une intervention de césarienne conservatrice classique, la malade présente des signes évidents d’hémorragie interne grave. La suture de l'utérus avait été faite avec des points séparés au catgut n° 3.

Une laparotomie rapidement exécutée permet de constater que tous les catguts sont dénoués. On fait un nouvelle suture qui, cette fois, remplit son rôle et sauve la malade.

Ogservarion 10 (Résumés) (Bonnet-LABORDERIE, Loc. cit., janvier 1911, p. 94)

Illpare, vingt ans, opérée de césarienne en juillet 1910 pour un rétrécissement très serré du pelvis. On pratique soigneusement les sutures de l’incision utérine avec du catgut n° 4. Deux plans de sutures, un surjet et un plan à points séparés.

Le deuxième jour qui suit l'opération apparaissent des symptômes graves. Pouls à 120. Face et muqueuse décolorées, extrême faiblesse.

En raison de la gravité de ces symptômes, on pratique une nouvelle Japarotomie qui fait constater que deux catguts sont relàchés et permettent une désunion partielle de la plaie utérine. La suture, refaite avec soin, arrête l’hémorragie et sauve la parturiente.

OBsERvATION 11 (RÉSUMÉE) (Boissarp, Soc. d'obst. de Paris, janvier 1911)

Femme dont l’état nécessite une opération césarienne. L’'hystérotomie est faite selon la technique classique. Après l'extraction fœtale, l'utérus est soigneusement suturé avec du catgut n° 3.

ere Dans les jours qui suivent l'intervention, la malade souîfre de tranchées utérines, un suintement sanguinolent assez important se fait à travers la plaie abdominale. L’affaiblissement s'exagère, la face pâlit, le pouls devient petit et incomptable. La mort survient le cinquième jour de l’opération.

A l’autopsie, la plaie utérine apparaît désunie dans son extrémité supérieure, quatre points de catgut sont complètement dénoués.

OBSERVATION 12 (Scnerrzecn, tn Scenic, Deutsche med. Wochens., septembre 1911)

Scheffzech, en faisant l’autopsie de plusieurs femmes mortes après section césarienne, a constaté des désunions précoces de la suture utérine et a retrouvé plusieurs fois des nœuds de catgut qui avaient glissé et des points de suture complètement défaits.

OBsERVATION 13 (RÉSUMÉE) (Gizces, in Grécorre, Thèse de Toulouse 1911-1912, p. 25)

Désunion de la cicatrice utérine après opération césarienne

Femme rachitique, hystérotomisée une première fois le 13 avril 1909. En 1910, nouvelle grossesse terminée par une seconde opération césarienne faite dès le début du travail. Après avoir suturé l'utérus sur deux plans, on pratique la stérilisation par section et ligature des trompes, pour satisfaire aux désirs de l’intéressée.

À la suite de tranchées utérines très violentes, un suintement sanguinolent apparaît au niveau de la plaie. Sous l’action d’une piqüre d’ergotine, les douleurs augmentent, le pouls s'accélère, la femme tombe en état syncopal.

Dans le pansement, on retrouve une grande quantité de sang. Une injection de sérum et d'huile camphrée raniment un peu la malade: mais la pâleur est très prononcée, la respiration courte et rapide. Le pouls, petit, bat à 160.

L'état, d’abord stationnaire, semble s'améliorer un peu; l’hémorragie doit être arrêtée et, sous l'influence du traitement général, le pouls