POSER

OBsErvaTION 21 (Bar)

Femme opérée de césarienne. On retire les fils de suture vers le dixième jour, bien qu’elle soit grippée et qu’elle tousse beaucoup. Deux jours après, au moment d’une quinte de toux coqueluchoïde, la malade déclara que son ventre sortait. Elle ne souffrait pas, son visage n’était pas altéré; on la calma, mais elle insista disant qu’elle sentait ses intestins sortis de son ventre. L'interne vérifia et constata, en soulevant le pansement, qu'un gros paquet intestinal était sous le pansement. L’in-

testin fut réintégré dans l'abdomen, la paroi suturée à nouveau. La malade n’eut aucune suite fàâcheuse de cet accident.

OgservaTiON 22 (Meyer)

Bassin plat rachitique, généralement rétréci. Diamètre conjugué vrai, à peine 7 centimètres. Longue incision. Suture de l'utérus et de la paroi avec du catgut stérilisé à sec. l

Neuf jours après, rupture des points de suture et éventration. La malade supporta bien cet accident.

OBsERvATION 23 (BRAUN) 3

Malade présentant un sarcome pelvien qui nécessite un accouchement par voie haute. : ;

Suites opératoires d’abord apyrétiques jusqu’au neuvième jour, puis apparaissent des vomissements. La malade ressent une douleur abdominale et dit avoir la sensation que son ventre s’est ouvert.

A l'examen de la plaie, on voit que toute la suture a éclaté. La masse des intestins repose au fond de la plaie. La suture est aussitôt refaite.

Mort par péritonite.

Les sutures avaient été faites sur deux plans exactement affrontés, mais les tissus étaient extrêmement fragiles.

Osservarion 24 (MicoLrrscy)

Carcinome de l'utérus. Grossesse de huit mois. L'état précaire de la mère et de l’enfant nécessite une intervention aussi courte que possible.

Opération césarienne et cure radicale du cancer.

Légère bronchite, un peu aggravée par l’anesthésie,

Les efforts de:la toux eurent pour conséquence un écartement complet des lèvres de la plaie: tel que les anses intestinales vinrent se hernier.

Le troisième jour, on refit la suture et la plaie cicatrisa très bien.

Osservation 25 (Abraham BRroTHERS)

Opération césarienne pour procidence du cordon.

À part une légère irritabilité au sujet de la nourriture, l’opérée paraissait dans un état normal.

Le neuvième jour, pouls et température excellents ; le pansement est renouvelé, les sutures sont enlevées, la plaie est guérie par première intention. Cependant Ha malade paraît vivement irritée, elle arrache pendant la nuit une bonne partie de son pansement et, profitant de l'absence de l'infirmière, saute de son lit.

Le lendemain, l'assistant informé trouve le pansement souillé, l’enlève et aperçoit une éventration avec issue des intestins.

Réduction sous anesthésie et suture au catgut. Guérison rapide.

OBseRvaTION 26 (HerBerr KoEnan)

W.., trente-huit ans, multipare. Cinq accouchements terminés péniblement au forceps. Enfants morts.

La malade fut opérée à la lueur d’une lampe à pétrole, dans un logis misérable, avec les simples instruments d’une trousse ordinaire. Ethérisation. Incision sur la ligne médiane, extériorisation de l'utérus qui est incisé sur la face antérieure. Extirpation d’une fille de 8 livres un quart. Suture de l'utérus par points séparés à la soie et suture de la paroi abdominale à la soie.

Jusqu'au sixième jour, suites opératoires normales. Après un effort de toux, la cicatrice s'ouvre sur toute sa longueur avec issue de Pintestin.' Réduction sous chloroforme et occlusion de la plaie. Guérison.

OBSERVATION 27 (AUDEBERT)

L'incision de l'utérus découvre le pacenta qui est rapidement décollé.

LiVan te L'enfant aussilôt extrait est difficile à ranimer. Membranes adhérentes. Drain de caoutchouc intra-utérin. On suture l’organe avec du catgut n° 3. Suture de la paroi en trois plans. Suites de couches pathologiques. Météorisme abdominal. Fièvre. L'antéflexion utérine gêne l'écoulement des lochies. On place un drain dans l’utérus par voie vaginale.

La malade tousse beaucoup et nous commençons à craindre pour la solidité de la paroi.

Le quatorzième jour, en refaisant le pansement, nous constatons que la plaie s’est désunie sur une longueur de 7 à 8 centimètres environ. L'intestin est accolé aux deux lèvres et ferme le fond de cette ouverture. Nous nous contentons de désinfecter soigneusement la région avoisinante à la teinture d’iode. La plaie abdominale se referme peu à peu et la cicatrisation s’achève normalement.

OBSERYATION 28 (AUDEBERT)

Vpare. Trois premiers accouchements au forceps. Enfants morts. Le quatrième accouchement a été spontané. Enfant très petit, vivant. Cinquième grossesse : après l'épreuve du travail, l'accouchement naturel est reconnu impossible.

Incision longitudinale de l'utérus. Extraction de l'enfant et du placenta.

Suture utérine à la soie et au catgut. Double surjet abdominal.

Lochies fétives. On fait des injections d’eau iodée à basse pression. À l’aide de valves, on constate sur le col l'existence de plaques de sphacèle. Les deux drains (abdominal et vaginal) donnent beaucoup de pus.

Le neuvième jour, nous enlevons les points de suture. Le soir, vers dix heures, la malade est prise de vomissements et l'élève de garde constate que tout l'intestin est passé sous le pansement. La division est complète, tous les points ont sauté : on aperçoit le petit intestin, le côlon transverse et la courbure de l'estomac avec les franges épiploïques.

Nous circonscrivons aussitôt la région avec des compresses aseptiques et étageons des pinces de Museux sur les lèvres de la plaie abdominale que nous pouvons ainsi soulever. Dans cet entonnoir ainsi formé nous repoussons successivement estomac, côlon et petit intestin, puis nous

putes rapprochons les lèvres de la plaie que nous pinçons au fur et à mesure. Puis nous plaçons douze points séparés au fil d'argent prenant la totalité de la paroi. Dans l'intervalle, points au crin de Florence. Gro8 drain. Pansement compressif, morphine, sérum, caféine. Environ un mois et demi après, toute trace de suppuration avait disparu et la malade quittait le service complètement guérie.

OBservaTION 29 (ORLOw)

Deux cas cités par Madelung et reproduits par Mouzels.

La première malade présenta une toux très forte et du météorisme, Le dixième jour après la suture, la cicatrice éclata.

La seconde malade avait eu des suites opératoires légèrement fébriles, Trois mois après la césarienne, après un travail pénible, il se fit une hernie de la cicatrice.

L’usure lente de la cicatrice détermina une éviscération le huitième mois.

De l’éventration des césarisées

L'éventration, dont les premières manifestations apparaissent dès la période de cicatrisation et se développent ensuite pendant plusieurs mois, nous permettra de faire la transition entre les complications immédiates de l'opération césarienne et celles qui n'apparaissent que dans un temps plus ou moins éloigné de l'accouchement par voie haute.

Si l’éviscération spontanée est un accident rare des suites opératoires, l'éventration au contraire, à des degrés -divers, se constate très souvent. Les mêmes causes qui produisent parfois la désunion complète de la paroi viennent vicier la cicatrisation. Le mauvais état des tissus, l'infection, les efforts de la toux ou des vomissements, le drainage sont autant d'éléments qui favorisent sa formation.

La plupart de ces éventralions se font assez rapidement après l'opération. C'est ordinairement l’épiploon qui s'insinue dans

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l'entre-bâillement de deux points de suture ou au niveau du passage d’un drain, c'est l'infection qui vient empêcher la réunion immédiate, et la réparation se faisant par seconde intention donne une cicatrice vicieuse, plus ou moins lâche, au travers de laquelle viennent faire hernie les organes abdominaux. Qu'une nouvelle grossesse survienne et l’on comprendra dans quelle pénible situation se trouve une parturiente dont la paroi éventrée soutient mal le kyste fœtal.

Très fréquente autrefois avant la généralisation des méthodes -antiseptiques, elle devient de plus en plus rare, grâce aux progrès de la technique moderne.

C'est pour tâcher de l’éviter que plusieurs auteurs condamnent le drainage abdominal, dont l'orifice peut constituer un point de moindre résistance bien propre à servir d’amorce à une éventration. Tel est l'avis de Bar (1), de Doléris (2), de Kouwer (3).

Tous les opérateurs ont eu l’occasion de constater des cas d’éventration chez les césarisées et d’en publier des observations : Brindeau (4), Oui (5), Haven et Young (6), Kustner (7).

Kustner admet qu'il existe un cas d'éventration pour 12 opérées, soit à peu près 8,33 °/..

Franck a des résultats moins heureux. Son expérimentation porte sur 10 césarisées avec 4 éventralions ; il pense que la fréquence en est sensiblement de 40 °/..

Plauchu (8) rapporte le cas d'une femme qui avait subi trois césariennes et avait été stérilisée par ligature bilatérale des deux trompes. Quoique n'ayant plus à craindre une nouvelle grossesse, elle rentra dans le service du docteur Delore pour y subir la cure de son éventration.

(1) Bar, Bulletin médical, 40 juin 1914, p. 517.

(2) Doréris, La Gynécologie, p. 96, 1914.

(3) Kouwer, Obstétrique, janvier 1911, p. 43.

(4) Brinoeau, Obstélrique, janvier 1909.

(5) Our, Soc. d’obst., gyn. et péd. de Paris, 10 février 1908. (6) Haven et Younc, American Journal of Obst., 1891.

(7) Kusrner, on Zeitschrift f. Gyn., LXIL, 1908, p. 407.

(8) Praucuu, Bulletin Soc. d'obst. et gyn., Paris 1913, p. 479.

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Les cas analogues sont très nombreux et il nous semble inutile d’insister davantage.

Le port d’une ceinture ne fait pas, en général, disparaitre les douleurs que provoque l’éventration. Ces douleurs doivent être dues aux adhérences péritonéales, car c’est leur section qui apporte le plus de soulagement. L’excision de la cicatrice vicieuse et la réfection de la paroi abdominale constituent les deux autres principaux temps de la cure de l’éventration.

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