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Sans être exclusif, admettons que les deux processus sont possibles et qu’ils peuvent même à l’occasion se superposer, Car, si l'apport microbien est un facteur capital de suppuration, la persistance de la soie dans les tissus mérite aussi d’être prise en considération: elle se comporte comme corps étranger et la guérison n’est possible que par son élimination.

Tandis que les fistules qui ont pour point de départ un fil de catgut sont presque toujours curables spontanément dans un temps variable qui correspond à la désorganisation du fl et à sa résorption, la soie, élément non résorbable, donne des fistules intarissables.

Les fistules utéro-abdominales peuvent débuter d’une façon précoce ou tardive. Dans le cas d'Herrgot (33), le trajet fistuleux s'était constitué assez rapidement en une quinzaine de jours environ.

Mais, en général, c’est très longtemps après l'opération que la suppuration atteint la surface cutanée.

Dans Je cas de Tissier (40), la fistule n’apparut que quatorze mois après. Dans le cas de Bar (31), un an. Dans le cas de Richter (39), trois ans après la césarienne.

Le plus souvent, ce sont des fistules borgnes externes, mais il est intéressant de noter que parfois il s’agit de fistules communicantes dont l'orifice laisse sourdre alternativement de la sérosité purulente, du sang menstruel et même du liquide d’injection : cas d’Herrgot (33), de Couvelaire (32), d'Audebert (30).

Nous n'avons pas trouvé de statistiques donnant la fréquence des fistules utéro-abdominales. Bar, qui emploie systématiquement la soie, n’en a observé qu’un cas sur plus de 100 opérées.

La gravité quoad vitam est évidemment minime, mais l’existence d’un trajet fistuleux suppurant est une infirmité épouvantable pour les malheureuses qui la subissent.

S'il s’agit de sutures au catgut, on peut toujours espérer, nous le savons, que la guérison suivra de près la fonte complète d’un fil résorbable, mais si ce sont des fils de soie qui entretiennent le foyer de suppuration, une seule intervention peut assurer la cure radicale, c’est l’hystérectomie.

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Ons. 30. — Aupeserr (CG. R. Soc. d’obst. Toulouse, mai 1911) rapporte L'observation d'une césarisée dont les fistules, après avoir éliminé pendant un certain temps les divers liquides que pouvait contenir sa cavité utérine, se tarissaient, puis revenaient tour à tour.

Os. 31. — Bar (2 Mariorow) a constaté, un an après l'intervention, la formation d’un abcès de la paroi dont le point de départ venait de la cicatrice utérine. Les sutures avaient été faites à la soie.

Oss. 32. — Couvezaire (Soc. d'obst., de gyn. de Paris, 1910) cite deux cas de fistule utéro-abdominale. L'une, communicante, laissait sourdre alternativement du sang menstruel et de la sérosité purulente.

Os. 33. — HerrGort (Annal. de qgyn. et d'obst., 1909, p. 690) rapporte l'observation d’une césarisée qui présenta deux abcès au niveau de la suture abdominale, le treizième jour après l'opération. Leur incision permit l'élimination de fils de catgut le dix-septième jour.

Oss. 34. — Hertzscx (Arch. f. Gyn., Bd 37, p. 70) constate la guérison de deux fistules utéro-abdominales par une nouvelle laparotomie.

Oss. 35. — Frummsxozz et Micuez (Ann. de qyn. et d'obst., Paris, janvier 1907) citent le cas d’une femme qui avait subi des césariennes itératives : par un trajet fistuleux s’élimina un fil de soie de la suture utérine.

Ogs. 36. — Jgannin (Lettre personnelle) a vu une fistule utéro-abdominale nécessiter l’hystérectomie deux ans après la césarienne.

Oss. 37. — KüsrTner (Zeitschrift [. Gyn., LXIIT, 1908) dut réopérer une malade pourlda cure d’une fistule persistante.

Ogs. 38. — Lepace (Soc. d’obst. et de gyn., Paris, décembre 1910 rapporte le cas d’une malade qui présenta, pendant un an, un trajet fistuleux. La suture utérine avait été faite à la soie. Cette femme fit une seconde grossesse, terminée par une autre césarienne avec hystérectomie.

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Oss. 39. — Ricurer (Zentralblatt. f. Gyn., 1910, p. 141) cite le cas particulièrement intéressant d’une femme qui vit apparaître une fistule trois ans après la césarienne. La malade était au quatrième mois d’une

nouvelle grossesse.

Ons. 40. — Tissier (Soc. d'obst. de France, 1909) cite un cas de Îistule utéro-abdominale quatorze mois après l'intervention, avec rejet de

cinq fils de soie. l Nous pouvons encore citer les cas de :

Os. 41. — AE in Nuvizze. Thèse de Toulouse 1910-1911. Ogs. 42. — Aer, èn Van Leuwen.. Thèse d'Utrecht 1904.

Ons. 43. — ARCHANGELIS, 2% SinGer. Thèse de Paris 1908-1909. O8s. 44. — Cov. Americ. Journ. of Obst., 1899, p. 508.

O8s. 45. — Jonannovsxi. Monats. f. Geb. u. Gyn., 1897, p. 354. Os. 46. — Kouwer, 7 Since. Thèse de Paris 1908-1909.

Os. 47. — Srœver. Monats. f. Geb. u. Gyn., 1901, p. 22.

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Des adhérences

Tous les chirurgiens qui ont eu l’occasion de laparotomiser des femmes précédemment opérées de césarienne ont constaté la présence de tissu de néoformation reliant l'utérus aux organes voisins. Ce sont des adhérences, conséquences presque inévitables de la première intervention.

Leur fréquence est assez grande, certains auteurs prétendent même qu'elles sont constantes et que toute opérée de césarienne doit les subir. L'évolution des suites opératoires se fait avec la formation des adhérences et il n’est pas possible de les éviter.

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Tel est l'avis de Wallace (1), Schauta (2), Brindeau (3), Couvelaire (4), Kouwer (5).

Certains, sans spécifier leur nature exacte, sans les classer en diverses catégories, donnent un chiffre global de leur fréquence sans considérer leurs points d’insertions et les régions qu’elles intéressent :

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Pour la clarté de leur étude, il est commode de diviser les adhérences consécutives à la césarienne en: utéro-pariétales, épiploïques, intestinales, vésicales.

Les adhérences wtéro-pariétales sont très fréquentes : « Je les ai rencontrées, dit Couvelaire, dans 5 de mes 15 opérations. Elles se présentent soit sous forme de brides ou de cloisons, soit sous forme de larges symphyses utéro-pariétales. »

Pour Oui, elles expliquent le retard que met l'utérus « postpartum » des césarisées à réintégrer sa loge pelvienne. Voici quelle serait leur fréquence pour :

(4) Wazrace, Journal of Obst. British Emp., 1902, p. 555. (2) Scuaura, in Neumann, Arch. f. Gyn., 1906.

(3) Bainpeau, Obstétrique, janvier 1909.

(4) Couvezaire, Soc. obst. de France, 1909.

(5) Kouwer, Obslétrique, janvier 1911.

SCHL E THE RE re Soir dd 66,66 °/, Hayeñ ét YOURRE EE CRE PR ETES 48,64 Pestalézzn 2: MS REMOTE 44,44 Eee brbonse his os Rai ee Cioe 42,85 Pinard soute tra Me ASS OM 37,50 Bar. 0: 92.22 Ra MAN EE 2 OR RTE 33,33

Les adhérences épiploïques sont également très fréquentes. L’épiploon venant glisser facilement entre la plaie de la paroi abdominale et celle dé la face antérieure de l'utérus, se trouve en contact avec deux surfaces avivées. Il peut se fixer à l’une ou à l’autre ou parfois se fixer aux deux simultanément, constituant un pont qui relie l'utérus à la paroi.

Certains chirurgiens ne les redoutent pas beaucoup et pensent au contraire qu’elles peuvent être utiles en venant renforcer les plans de suture et en formant une barrière contre l'infection péritonéale.

Pour Haven et Young leur fréquence serait de 42 0/0.

Les adhérences intestinales, un peu moins fréquentes que les précédentes, sont constituées par la présence d’une anse de l'intestin grêle qui est venue se fixer entre la paroi et l'utérus. Ces adhérences sont les plus importantes à connaitre, parce. qu'au cours d’une nouvelle laparotomie il sera possible de les rencontrer. « La crainte de sectionner l'intestin par mégarde, dit Couvelaire, devra hanter l'opérateur, car il est plus facile de l'ouvrir que de l’éviter. »

Leur fréquence serait pour :

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Brindèau::s este re 14,28 Küsinep er CR SN RP 12,50 Pinard. scierie RE PRRRES 12,50 Pestalozza ie est GRR SRE SES LIT Haven et Young CRE ere 5,40 Bar... 04 NS 0

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Dans les premiers mois qui suivent l'intervention, les brides cicatricielles qui intéressent l'intestin peuvent devenir une cause d'occlusion intestinale et constituer ainsi une complication des plus graves. Cette bride agit de deux façons, d'abord par sa constitution elle-même, son tissu fibreux et rétractile se prêtant mal aux mouvements péristaltiques, il se forme une sorte d’obstacle, de barrage, point de départ de l'obstruction consécutive ; mais aussi au moment où se fait le processus adhésif, l'utérus en voie d’involution est encore situé dans la grande cavité abdominale au-dessus du détroit supérieur et, lorsqu'il rentre dans sa loge habiluelle du petit bassin, il entraine avec lui l’anse intestinale qui s’y est fixée. Deux éléments entrent bien en jeu : 1° la bride cicatricielle qui comprime la lumière intestinale; 2° l'involution utérine qui occasionne une coudure en atlirant l’anse dans le petit bassin.

Küstner (1) a observé des accidents d’occlusion intestinale dans le cours du second mois après l'intervention. Il fit une nouvelle laparotomie et constata la présence d’une adhérence qui réunissait une anse grèle à la trompe de Fallope. Dôderlein pour lès mêmes accidents dut faire de nouvelles laparotomies chez trois de ses césarisées.

Kouwer a constaté un cas d’iléus tardif. La malade avait eu des suites opératoires légèrement fébriles, mais paraissait complètement guérie. Aucun symptôme fâcheux n'était venu troubler sa quiétude, lorsque, cinq ans après la césarienne, elle fit subitement un iléus grave. Il s'agissait d’un cas d’adhérence utéro-intestinale.

Le cas de Baisch rapporté par Singer est particulièrement intéressant. Il s'agit d’une femme qui subit trois fois l'opération césarienne et trois fois elle fit des accidents d’occlusion intestinale. ;

Les adhérences vésicales sont extrêmement rares, mais Commandeur a montré qu’elles sont possibles en en citant un cas à

la Réunion obstétricale de Lyon le 16 avril 1908.

(1) Kusrner, Zeitschrift f. Gyn., 1908, p. 407.

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Boudreau

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Pour classer ces diverses adhérences d’après leur degré de fréquence, nous empruntons à Haven et Young les statistiques suivantes qui sont basées sur 74 cas. Adhérences entre :

Paroi abdominale ét utérus..........:........ 36 cas Epiploomet utérus Rene 7 Peer 16 cas Epiploon et paroi abdominale............ Are 45 cas Intestin et térus eee CR PEER CARRE 4 cas Intestin et/paro1 abdominale pe Eee 3 Cas Pas :d'adhérenter. HOUR RTE RCE 3 Cas

Malgré la perfection avec laquelle elle est faite, la suture utérine laisse toujours transsuder une certaine quantité de liquide séro-sanguinolent qui enduit sa surface avivée. Il n’en faut pas davantage pour favoriser la formation d’une adhérence, et le premier contact prolongé qui s’y fera en sera la cause efficiente toute naturelle. La suture pariétale qui fait vis-à-vis à la suture utérine et qui offre comme elle les mêmes éléments prédisposant à l’adhérence vient tout naturellement s’y accoler, comme tous les éléments mobiles de la cavité abdominale avec leur revêtement péritonéal bien propre à la réaction adhésive.

Tandis que Bar attribue le rôle principal à l'infection atténuée et voit dans la moindre élévation de température des suites opératoires un indice suffisant de la formation d’une adhérence, Olshausen insiste sur la réaction traymatique du péritoine montre que souvent ce processus infectieux n'est pas indispensable, qu'aucun signe ne vient parfois indiquer l'existence d’un accès fébrile même atténué et qu'il se forme cependant de la péritonite adhésive par simple irritation mécanique.

Bar et Brindeau pensent que le rétrécissement pelvien qui a motivé la césarienne constitue un obstacle à l’involution utérine et au retour de l'organe gestateur dans sa loge pelvienne. Dès lors, l’utérus, anormalement retenu au-dessus du détroit supérieur, y contracte plus facilement des adhérences.

Couvelaire, avec quelques classiques, ont une tendance à penser que certaines incisions utérines prédisposent plus que

d'autres aux adhérences; ils accusent plus particulièrement l'incision transversale de Fritsch qu’ils qualifient de « néfaste ». Nous n'avons pas l'intention de plaider la cause de ce procédé, mais il nous parait intéressant de consulter ceux qui l’emploient couramment el lui reconnaissent quelque avantage.

Pestalozza, dans une lettre qu'il nous a fait l'honneur de nous adresser, déclare : « J'ai l'habitude d'employer le procédé de Fritsch, l’incision transversale du fond de l'utérus, et je crois pouvoir attribuer à la perfection de cette incision la diminution du nombre des adhérences post-opératoires. »

Schauta (1), Eliseo Canton (2) se rallient à l'opinion de Pestalozza et accusent volontiers l'incision antérieure classique de favoriser davantage la formation des adhérences.

La technique des sutures ne jouerait-elle pas un rôle ? Tandis que Bar se contente de suturer la tranche utérine en masse, d’autres auteurs mulliplient les plans d’affrontement, ce sont Olshausen, Pinard, Doléris, etc. Nous manquons de chiffres et nous ne pouvons nous prononcer à ce sujet.

Le rôle du drain abdominal est plus évident, et s'il est condamné pour sa tendance à provoquer des éventrations, comme nous l'avons déjà vu, la fréquence avec laquelle il contribue à la formation des adhérences est un grief de plus contre lui.

Si l’opération césarienne princeps s'accompagne si souvent de formation d'adhérences, il est tout naturel de penser que la répétition des césariennes itératives exalte leur développement.

Après une première césarienne, leur fréquence globale est :