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Redevenue enceinte, elle subit une seconde césarienne qui lui donna un enfant de 2.700 grammes seulement. Une troisième grossesse, terminée également par voie haute, donna un produit de 2.800 grammes. Après cette série décroissante, elle fit un avortement au cinquième mois. Devant de tels résultats, il était permis de se demander si, par suite des modifications apportées par la césarienne, il ne se faisait pas « une impuissance progressive de l'utérus # porter son fruit jusqu'au terme normal ». Cette femme fit une nouvelle grossesse et Fruhinsholz put extraire par césarienne un enfant de 2.935 grammes.

Cette observation nous parait quelque peu discutable, car s’y reprendre à cinq fois pour avoir un enfant d’un poids convenable, c’est vrai, mais encore inférieur à celui du premier, ce n'est certes pas un des plus beaux résultats de la puériculture moderne, et il est difficile de s'appuyer sur cette observation pour soutenir que l'utérus césarisé accomplit encore normalement sa fonction d’organe gestateur et soutenir avec Benoit que les césariennes itératives donnent des enfants d’un poids progressivement croissant.

Si nous avons admis avec Plauchu que la fécondité des césarisées était réduite au quart de sa valeur normale, nous pouvons aussi nous rallier à l’avis de Ferguson et admettre que les hystérotomisées sont souvent incapables d’avoir d'aussi beaux enfants que ceux des autres femmes.

Des accidents gravidiques chez les césarisées

Accidents dus aux adhérences. — Nous avons précédemment étudié la formation des diverses adhérences qui intéressent les césarisées, mais nous avons alors limité nos recherches en ne considérant que les accidents d'ordre paragénital. Poussant notre élude plus loin, nous allons suivre maintenant les césarisées dans une nouvelle phase de leur vie; nous nous

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occuperons principalement des complications que les adhérences peuvent provoquer pendant le cours d’une nouvelle grossesse.

Nous savons qne la simple congestion menstruelle peut suffire à déterminer des accès douloureux; dans l'état gravidique, cet état congestif est permanent. Le globe utérin, qui est en voie de continuelle transformation, exagère le tiraillement des adhérences et exalte la douleur. Pendant les neuf mois de la gravidité, l'augmentation du volume de l'utérus et son ascension dans la cavité abdominale sont susceptibles de rendre continuelles des souffrances qui, jusque là, n'étaient que momentanées.

Polak (1) discute, en 1909, l'opportunité de la stérilisation et pense que les accidents douloureux qui troublent le cours normal de la grossesse des césarisées sont suffisamment intenses ‘pour la légitimer. « Une opération qui donne des douleurs permanentes pendant une grossesse, comme la césarienne conservatrice, est loin d’être une intervention recommandable », dit-il.

Hartmann (2) cite l'observation d’une femme qui, depuis son opération, présentait des accidents douloureux presque permanents. Une nouvelle grossesse survint et exagéra encore davantage sa souffrance.

Marioton (3), au cours d’une observation, rapporte: « Au début de juin 1911, la malade est hospitalisée pendant plusieurs jours, parce qu’elle se plaignait de douleurs abdominales intolérables; mais on ne constate aucun début de travail, pas de contractions utérines ». Il s'agissait d’une femme qui avait déjà subi deux opérations césariennes et dont les adhérences utérines étaient péniblement tiraillées par la gravidité.

L'éventration, qui débute dans les premiers jours après l’opération, progresse rapidement au cours d'une nouvelle grossesse, sous la poussée fœtale qui distend la paroi.

(1) Pozar, Sterilization in cesarean section. American Journ. of Obstetrics, 1909, p. 961.

(2) Hartmann, Zentralblatt f. Gyn., 1910.

(3) Marorow, Thèse de Paris, p. 131.

Franck (1) et Küstner (2) ont déjà appelé l'attention sur ces faits ; d’ailleurs, il serait banal d’insister, car il s’agit là d’accidents journaliers signalés dans presque toutes les observations.

Nous n'avons pas trouvé de cas d’occlusion intestinale pendant la grossesse des césarisées, tandis que nous avions pu en citer plusieurs observations au cours du «post-partum », pendant l'involution de l'utérus et son retour dans sa loge pelvienne.

L'hystéropexie ou ventro-fixation, constituée par les adhérences uléro-pariétales, modilie fâcheusement le développement ulérin.

Milænder (3) avait déjà remarqué que la gestation des femmes césarisées ne s’accomplissait pas selon la reclitude normale.

IL pense avec raison que la ventro-fixalion est un accident néfaste qui empêche le développement nécessaire de l'utérus et que l'organe gestateur est diminué dans ses fonctions physiologiques normales par les modifications qu'il a subies du fait de l'intervention elle-même ou du fait de ses suites, dont l’immobilisation relative à laquelle il est réduit par les adhérences utéro-pariétales est une des plus importantes conséquences.

IL insiste surtout sur la fréquence des avortements et des accouchements prématurés. Il en a observé plusieurs cas chez des femmes indemnes de toute autre tare et chez lesquelles on ne pouvait relever aucune cause d'intoxication. Il pense que l'utérus encerclé par les néoformations des adhérences fibreuses est fixé dans une gaine peu extensible, incompatible avec le développement normal gravidique. Sollicité prématurément à la contraction, il expulse trop tôt son contenu.

Sur 74 femmes ayant subi la césarienne, il a vu 6 cas d'avortements, et 3 cas d’accouchements prématurés qui ne pouvaient s'expliquer autrement.

Marioton (4), orientant ses recherches dans un sens analogue,

(4) France, èn HARTMANN, Loc. cit.

(2) Kusrwer, Zeütschrift f. Gyn., 1908, p. 407.

(3) Mizænoer, Zeitschrift f. Geb. u. Gyn., XXXIII. 1895, (4) MarioTow, Loc. cit.

— "692 trouve sur 24 cas 6 accouchements prématurés dont un à sept mois et demi.

Pinard, sur 8 cas, a observé un avortement au deuxième mois. Il est difficile de ne pas voir dans ces faits une relation de cause à effet. Il semble que, manifestement, les avortements et les accouchements prématurés sont plus fréquents chez les césarisées que chez les autres femmes.

Mac Pherson (1) constate que ses anciennes césarisées présentent dès le début de leur nouvelle grossesse des vomissements graves qui provoquent souvent l'avortement. Il pense que l’hystéropexie est la principale cause de ces accidents.

Couvelaire admet également que les larges adhérences sont très importantes : « Lorsqu'’elles intéressent la partie haute de la face antérieure de l'utérus et a fortiori le fond, elles peuvent influer sur l’ampliation utérine et sur l’accommodation fœtale. La partie adhérente s’hypertrophie sur place, les parties libres subissant une distension compensatrice. On peut alors observer, ainsi que cela m'est arrivé une fois, une présentation de l'épaule irréductible. »

Dès lors, l’hystéropexie nous apparait comme étant une complication fâcheuse, dont les manifestations accompagnent l’évolulion du développement gravidique et troublent le cours normal de la gestation, depuis les premières semaines jusqu'aux dernières en revêtant des formes diverses, douleurs, vomissements, présentations de l'épaule, avortements, accouchements prémalurés, etc.

De l’imperfection de la cicatrice utérine

Tandis que les sutures dont les surfaces d’affrontement sont immobiles donnent en quelques jours une cicatrice solide et peu visible, celles, au contraire, qui portent sur des parties mobiles, présentent un retard considérable de cicatrisation. La

(4) Mac Pnerson, American Journal of Obst., 4911.