POUR

» Elles sont le plus souvent éparses, dispersées au sein d’un tissu conjonctif lâche et œdématié ou parfois fibreux. Quoi qu'on fasse, l'opération césarienne laisse toujours après elle une cicatrice conjonctive, point faible qui peut céder lors d'une grossesse ou d'un accouchement ultérieur. ».

C’est ainsi que pour Couvelaire, il ne saurait être question de reslitutio ad integrum. Après la césarienne, l'utérus est marqué d’une tare indélébile.

Cette idée de la cicatrice conjonctive a eu et possède encore de nombreux défenseurs, il est logique de penser que la régénéralion musculaire est plus difficile à obtenir qu’une prolifération fibreuse.

Autrefois, avant les progrès de la chirurgie moderne, la plaie utérine mal suturée, et le plus souvent infectée, n'avait pas d'autre moyen de guérison. Les autopsies avaient montré des cicatrices vicieuses, pour lesquelles l’idée ne serait pas venue de chercher des éléments musculaires dans leur trame. Puis, avec les progrès opératoires, ces cicatrices sont devenues plus esthétiques. Zweifel, Rietchl, Rindfleich, Erlangen scrutant leur constitution histologique et décelant la présence de fibres conjonclives, continuaient à nier la régénération musculaire.

Actuellement, cette idée de la persistance d’une trame conjonctive n’est plus universellement admise, du moins pour un utérus qui n’a subi qu’une seule section.

Braun, Fernwald, Ziegler croient que la régénération musculaire est possible et admettent la possibilité de la restitutio ad integrum.

Mason et Williams (1), après avoir expérimenté sur des utérus de chienne, pensent qu'il ne saurait être question de déchéance nécessaire et que l'utérus césarisé peut retrouver RUEÉE ses qualités normales.

Audebert (2), en mai 1913, publie l'étude histologique d'une

(1) Mason et Wicriams, Bost. med. and Surg. Journal, janvier 1910. (2) Aupeserr, Annales de gynécologie et d'obstétrique, mai 1913.

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cicatrice ulérine de césarienne. Cette communication, de grand intérêt dans le débat actuel, mérite d'être citée en partie :

« D'abord macroscopiquement, on voit sur la face antérieure de l'utérus une dépression linéaire de 2 millimètres environ de profondeur, parallèle à l’incision récente et qui représente la cicatrice de la première césarienne. Sur la face interne, muqueuse, il existe un sillon vertical beaucoup moins marqué, il mesure moins de 1 millimètre de profondeur.

» À ce niveau, la paroi utérine est ferme, d’une consistance tout à fait égale à celle des autres portions de l'organe. Il y a seulement à cet endroit un très léger amincissement. L’épaisseur de la tranche utérine est de 12 millimètres environ au lieu .de 14 ou 15.

» Ces premières constatations étaient faites pour nous surprendre, je rappelle que mon opérée avait présenté, après sa première césarienne, des suites nettement infectieuses avec endométrite très caractérisée et suppuration de la paroi. On avait donc tout lieu de s'attendre à rencontrer une cicatrice Îfragile, mince, vulnérable. Tout au contraire, à l'œil nu, elle s'avérait solide, épaisse et tout à fait comparable à celle qui résulterait d'une réunion par première intention.

» L'examen microscopique a été fait par M. Nanta dans le laboratoire de M. le Professeur Herrmann. Voici la note qu’il m'a remise : «Examen d'un fragment prélevé sur toute l'épaisseur de la paroi utérine, perpendiculairement à la cicatrice ancienne et intéressant l’incision récente.

» Sur la coupe colorée à l'hématoxyline Van Gieson, on voit à l'œil nu l’encoche qui correspond à la cicatrice ancienne.

» Au faible grossissement du microscope on constate qu'au niveau de cette encoche il y a un tissu fibreux un peu plus abondant qu'ailleurs, s'avançant un peu plus loin dans la paroi musculaire. En suivant la direction donnée par celte encoche, on voit encore qu'au milieu du muscle il y a peut-être un peu plus de fibres conjonctives qu'ailleurs et peut-ètre un plus grand nombre de vaisseaux sanguins, mais c'est tout. Sur le trajet qui correspond à l’incision ancienne i/ y a des faisceaux musculaires dirigés

Boudreau 5

dans tous les sens, dont un certain nombre traversent nettement la cicatrice. Au fort grossissement, ces fibres musculaires paraissent normales ; le tissu conjonctif sous-péritonéal au niveau de la cicatrice ne présente rien de particulier, c'est du tissu fibreux très normal.

» Au total, cicatrice à peine reconnaissable, réparation complète.

» M. le Professeur Tourneux, qui a bien voulu examiner ces préparations, m'a écrit ces quelques lignes dont je n'ai pas besoin de souligner l'importance, importance qui résulte de la compétence toute particulière de leur auteur.

» Il n'existe pas de bande fibreuse cicatricielle ; les couches musculaires se continuent sans interruption d'une extrémité à l'autre. Peut-être le tissu conjonctif est-il un peu plus abondant qu’à l'ordinaire. Ici donc on peut affirmer /a réparation musculaire. »

Il ne faudrait pas cependant exagérer la portée de cette intéressante communication. Il est très possible que la réparation musculaire intégrale apporte parfois une guérison totale et définitive. Il est permis d’espérer qu’un jour cette heureuse terminaison sera la conséquence naturelle de toute césarienne. Mais, actuellement, ce sont de belles exceptions et la conception de Couvelaire reste vraie pour le plus grand nombre de nos opérées. :

Une seconde cause intervient souvent pour diminuer la résistance de la paroi utérine. A la dégénérescence conjonctive s'ajoute l’amincissement cicatriciel.

Dans le compte rendu d'Audebert, où il s’agit d’un cas particulièrement heureux, cet amincissement est minime, c’est vrai, mais il existe. Il est constitué par deux sillons, l’un externe et l'autre interne, qui correspondent à l'ancienne ligne d’incision. L'épaisseur de la tranche utérine à ce niveau n’est plus que de 12 millimètres, tandis qu'elle devrait être de 14 ou 145. Une différence de 2 à 3 millimètres est négligeable, c'est possible, mais Couvelaire, Ribemont-Dessaignes ont rapporté des cas où l'amincissement était beaucoup plus considérable et ont attiré

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plus particulièrement l'attention sur la fragilité utérine qui peut en résulter.

On peut admettre que dans la majorité des cas il existe un amincissement. L'utérus ne recouvre pas son intégrité absolue et, comme dans l'observation d'Audebert, il y a toujours une diminution d'épaisseur de quelques millimètres au minimum.

Mais, à côté de ces cas heureux, il faut envisager ceux dont l'amincissement est manifeste et par suite plus grave. Couvelaire admet que dans 1/6 des cas on le retrouve.

Voici les chiffres qui ont été proposés pour exprimer sa fréquence :

RIAD RP Re Re ns ten 0 Van-LenWen ee ne Pers AAA 17 DOUNOII EEE LR nm um ren cu Po 16,6 MONO AE M EE Pa RE RER SUR 41,11

Des statistiques de Mac Pherson et de Bar on peut conclure que la répétilion opératoire augmente la fréquence de l’amincis-

sement.

Bar PHERSON ADIOS 1e cESATIenTie 2 22. 42807 13,33 °/, Après 2 césariennes .......... 33,33 14,28

Parfois l’amincissement est assez peu marqué, comme nous l'avons dit, et ne peut être décelé que par l'inspection directe, au cours d’une césarienne itéralive, ou sur la table d’autopsie. Mais il peut arriver, dans des cas d’amincissements extrêmes, que la lésion soit appréciable au palper à travers la paroi abdominale, comme Oui l’a parfaitement démontré. Dans ces cas, il s’agit d’un sillon perceptible au toucher, l'amincissement, comme dans l'observation de Frigyesi, a lésé la paroi utérine, au point de ne plus Jui laisser que l'épaisseur d’une feuille de papier au niveau de la cicatrice. Au cours de césariennes itératives, on a trouvé des amincissements en voie de rupture (Couvelaire) où l'extraction du fœtus a suffi pour faire rompre les extrémités de l’ancienne cicatrice (Bar).

« La paroi au niveau de la zone cicatricielle, dit Couvelaire, est réduite à une pellicule extrêmement mince, au niveau de laquelle le contenu de l'utérus tend à faire hernie. Dans un SES opéré par moi, pour la troisième fois, au début du travail, j'ai trouvé cette pellicule soulevée par un petit hématome rétro-placentaire sur le point de s'ouvrir dans le péritoine. Chez une ancienne opérée de Lévy, j'ai fait des constatations analogues, il y avait hernie non pas du placenta, mais des membranes de l'œuf. Chez ces deux femmes, la rupture de la cicatrice était imminente. »

L'examen microscopique permet de constater que le pont cicatriciel aminci est formé de tissu fibro-musculaire compris entre les deux muqueuses utérine et péritonéale.

Les causes de l’amincissement sont nombreuses. A celles que nous avons étudiées, en parlant de la dégénérescence conjonctive de la cicatrice, viennent s’en adjoindre d’autres. Prüsmann fait remarquer que la muqueuse utérine s'insinue dans la cicatrice et tend à la dissocier. Ce rôle néfaste de la muqueuse a été incriminé par d’autres auteurs qui se sont ralliés à cette manière de voir, et parmi lesquels nous citerons : Woyer, Eckstein, Werth, Wyder, Frantz et Hartmann, Cocq et Masay, Couvelaire, etc.

La crainte de faire des points perforants, qui pourraient s’infecter, ne fait pas comprendre dans la suture la muqueuse utérine et, avec elle, une certaine épaisseur du muscle lui-même. Il reste ainsi, après l'opération, une sorte de gouttière interne béante non coaptée, qui constitue l’'amorce du sillon de l’amincissement.

Doléris (1) pense qu'il est nécessaire de saisir en masse toute l'épaisseur de la paroi. « Ge procédé, écrit-il, est plus sûr pour un affrontement continu et parfait, tandis que la suture ancienne laissait un certain écartement des lèvres de la plaie du côté de la muqueuse, »

« L'idée que la pénétration du fil à travers la muqueuse, en

(1) Docéris, La Gynécologie, février 1911,

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pleine cavité utérine, doit favoriser l'infection profonde plus que le simple accolement de la muqueuse est au moins singulière et aujourd'hui controuvée par les faits. »

Demelin (1) se montre partisan de la suture en masse de la brèche utérine et, dans une lettre personnelle, il ajoute : « Je crois que bon nombre d'amincissements viennent du conseil classique de ne pas comprendre la muqueuse dans l’anse du fil. »

Pinard et Couvelaire font également des points perforants.

Le Professeur Lefour fait une suture en deux étages au catgut.

Les observations d’amincissement de la cicatrice utérine sont très nombreuses; nous en citerons quelques-unes rencontrées dans nos recherches bibliographiques,

Quelques cas d’amincissement cicatriciel

Oss. 48. — Bar, Obstétrique, 1899.

Os. 49. — Braun, Zentralbl. f. Gyn., 1898, p. 489. Oss. 50. — Brunixcs, Monats. f. Geb. u. Gyn., Bd 7, 1898, p. 286.

O8s. 51. — Caron, III° Congrès médico-latino-américain. Montevideo, mars 1907.

Oss. 52. — Coco et Masay. /iev. mens. de gqyn. et obst., mai 1911.

Ogs. 53. — CouveLaire, Soc. d'obst. de France, 1909 (3 observations).

Ogs. 54. — Cryzewicz, Zentralbl. f. Gyn., Bd 23, 1899, p. 313. O8s. 55. — Doperceix, Arch. f. Gyn., 1899, p. 294.

Os. 56. — Everke, Münch. med. Wochens., 1898.

Oss. 57. — Franck, Inaugural Dissert. Fribourg, 1899.

Oss. 58. — Fricyesi, Zentralbl. f. Gyn., 1910, n° 20, p. 667. Oss. 59. — Farrscn, Berichte über der Gyn. operationen, 1891-1892. Oss. 60. — Gumuerr, Monatsch. [. Geb. u. Gyn., 1900, p. 1086. OBs. 61. — Haake, Arch. f. Gyn., Bd 56, 1890.

Oss. 62. — Herrzscn, Arch. f. Gyn., Bd 37, 1890, p. 70.

Ons. 63. — Jeaxnin, Obstétrique, mars 1911, p. 316.

Oss. 64. — Korn, Zentralbl. f. Gyn., 1897, p. 118.

Os. 65. — Küsrver, Zentralbl. [. Gyn., 1907, n° 44.

Oss. 66. — LoœuLem, Monats. f. Geb. u. Gyn., 1896, p. 240.

(1) Deweuwn, Soc. d’Obst., Gyn. de Paris, Juin 1908, p. 124.

rte Oss. 67. — Lupwic, Zentralbl. f. Gyn., Bd 23, 1899, p. 801. Oss. 68. — Mariorox, Thèse de Paris 1911 (3 observations). O8s. 69. — Mauczare et Burnier, Arch. gén. de chirurgie, 1908. Oss. 70. — Münouwayer, Arch. f. Gyn., Bd 38, 1910, p. 312. Ones. 71. — Nisuorr, Cliniques d'Utrecht, 1902-1904. Ons. 72. — Our, Soc. d’obst. et gyn. de Paris, 40 février 1908. Os. 73. — Prererson, Zentralbl. f. Gyn., 1899. Ons. 74. — Prusmann, Zeitschrift [. Geb. u. Gyn. LV, 1905. Os. 75. — RünLe, Zentralbl. f. Gyn., 1895.

Ogs. 76. — Scuuzrze, Arch. f. Gyn., Bd XXIV, p. 134.

77. — SPeruinG, Arch. f. Gyn., Bd 37, p. 308. Oss. 78. — Srause, Zentralbl. f. Gyn., 1895.

. 79. — Var, Hegar’s Beitrage zür Geb., 1901, p. 316.

O8s. 80. — Wover, HMonats. f, Geb. u. Gyn., Bd VI, 1897, p. 192. Os. 81. — Zweirez, Arch. f. Gyn., Bd XXI.

L'impression qui reste après l’'énumération de ces divers faits, c'est qu’à l'heure actuelle, malgré tous les soins qui pourront être apportés à l'exécution de la suture utérine, il est impossible d'obtenir sûrement la restitutio ad integrum. Nous pensons, avec Audebert, que la réparation musculaire peut se faire ; mais elle n’est pas constante et la dégénérescence cicatricielle conjonctive avec amincissement de la paroi, décrite par Couvelaire, est beaucoup plus fréquente.

Après ces trop nombreuses observations défavorables qui ont été publiées, il faut se rappeler que l'utérus hystérotomisé reste le plus souvent un organe taré qui, nous le verrons, peut défaillir à la tâche et devenir une cause de dangers lors d'une prochaine grossesse.

De la rupture utérire chez les césarisées

La rupture d'un utérus gravide antérieurement césarisé était autrefois un accident qui se produisait assez souvent, mais qui devient de plus en plus rare dans notre époque de progrès

ne

chirurgical. Avant l'emploi de la suture utérine, elle était presque inévilable, et, si l'on en croit Krukenberg, presque loutes celles qui avaient échappé aux complications post-opératoires n'évitaient pas la rupture utérine si elles redevenaient enceintes.

Actuellement, on en voit encore quelques cas, mais leur nombre va toujours en décroissant; nous avons pu cependant en réunir une soixantaine survenus depuis vingt-cinq ans.

Si nous comparons les divers chiffres qui ont été donnés de leur fréquence, depuis que la césarienne est entrée dans la période chirurgicale moderne, nous trouvons des résultats {très différents et qui vont en s'améliorant de jour en jour.

La fréquence de la rupture utérine des césarisées serait :

RERO DÉTR ME de ont nr roms Lo HART SCO PRE ee Mr de Tr int 50 A OR A NP NT en à A ne ere More” DA D MANTE e S n tn ( 30,4 PDA de ee en da Ton à à 18,18 SAT RE RE RE NT D AE D 5,9 OISAUS RER RE PR EE EL Lee 5 INMACEPROTSO ERP RSR a TU 2,56 VAN LEUR EE A Re à 2,06

La moyenne de ces statistiques publiées dans les trente dernières années est de 22,38 °/,, chiffre évidemment faux pour l'heure actuelle, où la rupture devient de plus en plus rare. Quelle est au juste sa fréquence ? Nous ne pouvons pas le dire, car tous les cas malheureux ne sont pas publiés.

Peut-être cette fréquence oscille-t-elle autour de 5°/,, comme l'estiment quelques auteurs modernes. Nous ne pouvons l'aflirmer, car nous ne savons pas combien de césariennes ont été faites dans ces vingt-cinq dernières années, pendant lesquelles se sont produits les soivante cas de rupture qui ont été publiés.

Le mécanisme de la rupture se conçoit aisément, il est la conséquence fatale du mauvais état de la cicatrice, qui n'offre plus l’élasticité ni la résistance suffisantes pour permettre une

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dilatation normale de l'utérus gravide. « L'enfant pressé par l’action de la matrice » s’en échappe « toujours par l'endroit le plus faible et qui lui oppose le moins de résistance » (Baudelocque).

Dans les observalions résumées que nous donnons plus loin, nous constatons que plusieurs éléments entrent en jeu pour disjoindre la suture utérine.

L'amincissement et les modifications histologiques de la paroi utérine césarisée constituent la cause favorisante la plus fréquente, elle est constante à proprement parler.

La multiparité, qui est une cause de fatigue répétée pour la fibre utérine, met l'organe gestateur dans un élat de moindre résistance en modifiant sa structure et en favorisant les troubles dystrophiques. C’est la raison qui fait penser à certains accoucheurs que l'utérus césarisé qui à porté trois enfants devient inapte à en porter un quatrième, et qu’il est prudent de stériliser dès la troisième hystérotomie.

L'insertion du placenta sur la région cicatricielle n’est point non plus sans effet, nous connaissons le pouvoir destructeur et corrodant du syncytium et des masses plasmodiales sur lutérus normal. Nous nous représentons l’action des villosités choriales qui s’insinuent dans le lissu cicatriciel déjà moins résistant el en désorganisent les éléments. Cocq et Masay ont insisté sur ce rôle néfaste du placenta, après avoir constaté la « transformalion de la cicatrice en un lissu épithélial ou plasmodial. »

Dans la majorité des observations citées plus loin, on voit que le placenta était inséré en partie ou en totalité sur la cicatrice. Ses dimensions nécessitent cette fréquence, il est obligé d'intéresser plus où moins le point faible, qui devrait au contraire être épargné.

Dans certaines observations, la désunion est favorisée par une distension exagérée de l'utérus. Dans le cas de Woyer il s’agissait de grossesse gémellaire avec hydramnios des deux œufs.

Meyer, Scheffzeck, Couvelaire ont constaté des cas de ru pture avec existence d'hydramnios.

Il n'est pas étonnant que sous la poussée interne d’un œuf

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trop volumineux la cicatrice vienne à défaillir. Souvent même il n'est pas besoin de cet état pathologique de l'œuf amenant une distension exagérée, parfois c’est vers la fin de la grossesse, vers le huitième mois, alors que l'utérus arrive au terme de son complet développement que la distension est suffisante (Obs. 83, 92, 96, 99, 104, 107, 114, 117, 120, 123, 126, 131).

Une cause déterminante particulièrement active vient s’ajouter à ces causes favorisantes, c'est la contraction utérine. La rupture apparait, en effet, le plus souvent pendant le travail. Nous la retrouvons ainsi produite par l'effort musculaire dans les observations suivantes : 82, 85, 86, 87, 88, 89, 91, 93, 94, 95, 101, 102, 103, 106, 108, 109, 112, 113, 119, 121, 122, 125, 127, 21287120;

Dès lors, la rupture devient une complication fatale, découlant de causes bien connues, mais inévitables, qui se superposent pour arriver à accomplir l'éclatement utérin. Dilaté par la gestation, parfois surdistendu quand il s’agit de gémellité ou d'hydramnios, présentant un point défaillant au niveau de la cicatrice amincie, point faible dilacéré lui-même par les villosités choriales, l'utérus ne pourra résister aux contractions du travail s’il a pu supporter vaillamment la distension gravidique. Nous n'avons que des moyens insuffisants pour parer à ces graves complications. Luttez contre l'infection et perfectionnez la technique opératoire, disent les classiques, et vous obtiendrez des cicatrices utérines suffisantes pour résister à l'effort qu'elles auront à supporter.

L'antisepsie préopératoire donne d'excellents résultats, mais nous savons aussi quelle est la résistance des éléments infectieux qui se sont installés dans les cryptes d’une muqueuse. On ne peut jamais garantir l’asepsie d’une cavité aussi anfractueuse que celle de l’appareil génital de la femme.

Ceux qui rejettent sur l'infection seule les méfaits de la césarienne admettent qu'il suffit d’un processus infectieux atténué pour produire la tare utérine et que souvent ces accidents inflam-

matoires sont si légers qu'ils ne se manifestent pas cliniquement. C’est avouer notre impuissance contre l'élément microbien,

STRESS

car s’il est possible au chirurgien d’être personnellement asep-

tique, il ne pourra jamais garantir l’asepsie génitale de l’opérée.

Les perfectionnements opératoires se multiplient tous les jours et produisent des résullats sérieux, les statistiques sont de plus en plus favorables à l'opération césarienne.

Cependant certains auteurs pensent que l’on doit voir dans l'utérus césarisé un organe définitivement taré; que la répétition opératoire fait courir aux femmes qui la subissent un danger croissant, contre lequel nos moyens de lutte sont insuffisants. Que si les complications deviennent plus rares, elles n’ont point encore disparu et sont toujours un danger possible.

Couvelaire, qui représente l'opinion de la majorité des accoucheurs modernes, tire les conclusions suivantes dans son /ntroduction à la chirurgie utérine obstétricale (1913) :

« En admettant que la suture ait été correctement pratiquée, que l'opération ait été conduite dans les meilleures conditions d'asepsie et d’hémostase, que le canal utéro-vaginal ait paru cliniquement vierge de germes pathogènes, l’accoucheur ne peut affirmer que la cicatrisation sera absolument parfaite.

» Or il suffit qu’en un point de la cicatrice il y ait un point faible, pour qu'une rupture soit possible au cours d’une gestation ultérieure. ;

» Le chirurgien qui a suturé la vessie ou l'intestin n’a pas à compter avec ce risque.

» Telle cicatrice intestinale considérée comme excellente au

point de vue fonctionnel, serait médiocre ou mauvaise si elle -

appartenait à l'utérus redevenu gravide.

» La césarienne conservatrice ne peut donc, en toute certitude, sauvegarder indéfiniment la fonction qu'elle veut conserver. Les opérations, heureusement répétées trois et quatre fois,

sont des exceptions. Il serait chimérique d’escompter la fré-

quence de pareils succès, car au cours des opérations itératives nailra souvent l'indication de supprimer toute possibilité de gestation ultérieure. »

Le pronoslic de la rupture, souvent fatal pour l'enfant, peut

Te

au contraire être moins sévère pour la mère, si une intervention vient rapidement à son secours. Nous constatons la guérison maternelle dans plusieurs de nos observations.

L'intervention de choix est évidemment l'hystérectomie, ou l'opération de Porro, si les garanties d’asepsie ne sont pas suffisantes. Il serait téméraire d'employer une méthode conservatrice et de refaire la simple suture utérine, qui cependant a donné de bons résultats (Obs. 99, 103, 112, 120, 121, 123, 127). Mais l’ablation utérine, tout en parant aux accidents immédiats de la rupture, a le gros avantage de mettre le malade à l'abri de toutes les complications proches et lointaines de la césarienne conservatrice.

Cas de ruptures utérines chez les césarisées, publiés depuis 1888

OBSERVATION 82 (Baisca, Reformen der Therapie der engen Beken, 1907, p. 43, n° 400)

Xpare, quarante-trois ans ; rachitique, promonto-pubien, 8, 5.

Première grossesse, accouchement prématuré; deuxième grossesse, avortement provoqué; troisième grossesse, avortement; quatrième grossesse, forceps; cinquième grossesse, avortement; sixième grossesse, accouchement prématuré; septième grossesse, accouchement prématuré, huitième grossesse, deux enfants morts; neuvième grossesse, césarienne : incision et sutures inconnues; dixième grossesse, rupture utérine à terme en avril 1905, L'hystérectomie sauve la mère. Enfant mort.

OBSERVATION 83 (Bausy et Grues, l'oulouse médical, n° 21, novembre 1903, p. 243)

Illpare, rachitique. Première grossesse en 1899, terminée par une basiotripsie.

Deuxième grossesse, terminée le 7 janvier 1901, par une césarienne (Cestan). Incision longitudinale. Accidents fébriles. Abcès de la paroi

abdominale au niveau des sutures.

L'NAEeES

Troisième grossesse, provoquant près du terme, le 2 août 1903, une rupture utérine complète de toute l’incision césarienne. On retrouve l'œuf entier intact au milieu des anses intestinales. On pratique en vain une hystérectomie.

Mort de la mère et de l'enfant.

OBsERVATION 84 (Bever, Zentralblatt für Gyn., 1910)

Ilpare, qui avait subi une opération césarienne : incision longitudinale et sutures à fils inconnus.

Huit ans après, nouvelle grossesse déterminant la rupture utérine. L'opération de Porro sauve la mère. Enfant mort.

OBSERVATION SD (Bropnear, American Journ. of Obst., LVII, 1908)

Vipare, trente-cinq ans, rachitique. Promonto-pubien, 8.

Les quatre premières grossesses donnent des enfants morts. La cinquième est terminée par une césarienne : incision longitudinale et sutures au catgut en points séparés. Sixième grossesse en 4906, déterminant la rupture utérine pendant le travail, le 26 novembre 1906. La déchirure est complète le long de la cicatrice. Le placenta et le fœtus sont passés dans la cavité abdominale.

Laparotomie une heure après la rupture utérine. Mère et enfant morts.

OBsERvATION 86 (Caazewsky, Inaugur. Dissert. Zurich, 1907)

IVpare, qui avait dû subir une opération césarienne : incision longitudinale et sutures à points séparés.

Cinq ans après, nouvelle grossesse qui se termine dès le début du travail par une rupture utérine.

L’hystérectomie sauve la mère. Enfant mort.

OBsERVATION 87 (Coca et Masay, /evue mens. de gyn., obst. et péd., mai 1911)

Première opération césarienne en 1902, incision de Fritsch. Deuxième opération en 1906, incision longitudinale sur la face antérieure.

Troisième grossesse en 1910. Quelques heures après le début du travail, rupture utérine brusque. Mort en vingt minutes.

Examen de la pièce : Déchirure en T correspondant aux deux cicatrices, le placenta était inséré sur le fond et sur la face antérieure recouvrant les cicatrices.

Au microscope. Première cicatrice : les deux lèvres sont unies par des tractus conjonctifs nombreux devenant, cependant, plus rares en allant vers l’intérieur de l'utérus; il y avait là une réparation quasi ad integrum, trompeuse : l'épaisseur de la cicatrice paraissait, en effet, macroscopiquement normale. Deuxième cicatrice : même aspect que pour la cicatrice précédente; mais, en outre, ici la cicatrice est pénétrée par le tissu placentaire inséré à ce niveau. Il existe des trainées syncytiales s’insinuant et s’insérant directement sur les faisceaux musculaires.

OBsERvATION 88

(Couvezaie, Rapport à la Soc. obst. de France, 1909, Obs. IT)

Première grossesse en 1907, à vingt-trois ans. Césarienne neuf heures et demie après le début du travail. Membranes rompues depuis une heure et demie. Dilatation de 2 francs. Extériorisation de l'utérus. Suture au catgut en deux plans. Drainage abdominal pendant sept jours. Suites opératoires fébriles.

Deuxième grossesse en 1908. Césarienne six heures après le début du travail; col incomplètement effacé, membranes intactes. Pas d’adhérences. Extériorisation.

La première cicatrice est amincie à la partie moyenne. Suture au catgut (deux plans). Drainage abdominal trois jours. Suites fébriles.

Troisième grossesse en 1909. Travail prématuré, col en voie d’elfacement, membranes intactes.