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recourir à une autre césarienne pour terminer chaque nouvelle grossesse. Mais ici le pronostic s’assombrit, car la répétition opératoire qui transforme les plans anatomiques et les rapports normaux, place les opérées dans des conditions différentes parfois plus dangereuses. La césarienne itérative devient une intervention atypique, au cours de laquelle pourront surgir des difficultés inattendues.

Ces difficultés, causes de dangers pour l'intéressée, naissent des diverses complications que nous avons déjà envisagées. Celle-qui se retrouve dans tous les cas de laparotomie répétée est l’affaiblissement de la paroi abdominale. Nous savons dans quel état de dystrophie se trouve la sangle ventrale des rachiliques dont le rétrécissement pelvien rejette en avant l'utérus gravide. Les muscles atrophiés ne fournissent pas une résistance suffisante, il se forme un ventre pendulum qui distend l’ancienne cicatrice et exagère l’éventration préexistante.

Cette large cicatrice, séquelle de l’ancienne opération, bombe sous la poussée abdominale et n'offre qu'un champ impropre à la perfection de la nouvelle intervention.

Ces difficultés évidemment ne sont pas considérables et les opérateurs ont l'habitude de les surmonter; mais, après l'intervention, cette paroi, dont l'élément musculaire a été remplacé par un tissu cicatriciel conjonctif, ne se comportera pas aussi vaillamment qu'une sangle musculaire.

Parfois ce sont de véritables hernies qui font saillie au niveau de la cicatrice et l'opérateur devra en faire la cure avant de procéder à la césarienne elle-mème.

C'est le conseil que donne Brindeau qui eut à faire trois césariennes itéralives sur des femmes porteuses de hernies de la paroi. Oui (de Lille) a deux fois rencontré les mêmes difficultés.

L'excision complète de la cicatrice permettra de faire la cure de l'éventration et donnera de meilleurs résultats post-opératoires en permettant d'affronter des surfaces cruentées, qui ne seront pas elles-mêmes des déchets de l’ancienne cicatrice.

Mais si les modifications de texture de la paroi n’entraînent que des difficultés relativement minimes, les adhérences et le

EDP:

tissu de néoformation qui réunissent la surface culanée à la paroi utérine augmentent sensiblement la difficulté opératoire.

Le chirurgien, quine reconnait plus les- plans normaux, se dirige un peu au hasard au milieu des tissus néoformés, d’aspect et de consistance uniformes.

Parfois l'utérus fortement fixé par les adhérences a tellement perdu, de sa mobilité qu'il est difficile de mettre sa face antérieure en rapport avec la baïe de l’incision de la paroi. L'utérus, exagérant sa rotation habituelle, se présente par sa face latérale gauche et n'offre plus le champ opératoire propre à la bonne ncision classique médiane. L’extériorisation est rendue impossible et les adhérences gènent la disposition des compresses protectrices du péritoine.

Tandis que Couvelaire (1) n’a jamais rencontré de grosses adhérences et ne croit pas qu’elles puissent créer une difficulté opératoire sérieuse, Brindeau (2) cite deux observations dans lesquelles, au contraire, les adhérences ont constitué des difficultés opératoires très importantes. Dans un cas il fut obligé de les réséquer et d’en faire la ligature, dans l’autre il dut modifier sa technique habituelle et faire sa ligne d'incision sur le côté de l'utérus, dans la direction de la ligne axillaire. Küstner (3) rapporte un cas dans lequel il a rencontré des adhérences assez serrées et assez épaisses pour gêner considérablement son intervention. Il conseille en pareille circonstance d’user largement du thermocautère et de libérer l'utérus.

Enfin, aussi invraisemblable que cela puisse paraitre, il arrive que l'utérus se dissimule sous un paquet d'adhérences inextricables et que l'opérateur soit dans l'impossibilité absolue de se repérer utilement pour diriger son bistouri. Parfois il incise la cicatrice utérine sans s'en douter, pensant encore réséquer le tissu fibreux utéro-pariétal.

Nous trouvons une observation particulièrement intéressante

(4) CouveLaiRe, Annales de gyn. et d'obst., 1909, p. 675. (2) Brpeau, L'Obslétrique, 1909, p. 39.

(3) Kusrner, Zeilschrift für Gyn., LXUI, 1908, p. 407.

Boudreau

à ce sujet, elle est due à Fruhinsholz et Michel (1). Il s'agissait d'une femme qui subissait pour la quatrième fois la section césarienne. Les opérateurs, dès l’incision de la paroi, tombèrent sur un bloc fibreux de néoformation dans lequel il leur fut impossible de retrouver les plans anatomiques normaux, pour s'orienter convenablement.

Poursuivant leur césarienne, ils pénétrèrent dans la cavité utérine sans s’en douter, pensant encore en être loin.

Mieux que tout commentaire, cette observation montre quelle est la difficulté des césariennes itératives. La répétition opératoire met en présence de cas de plus en plus atypiques.

Que l’épiploon et l'intestin s’interposent dans les adhérences, et nous n’envisageons, certes, pas là une impossibilité, puisque nous avons montré précédemment que les adhérences utéroépiploïques et utéro-intestinales sont assez fréquentes, et l'acte chirurgical peut prendre une gravité inattendue. Car si la section de l’épiploon n’entraine qu'une légère hémorragie susceptible d'être facilement arrêtée par une ligature, la section involontaire de l'intestin est d’une importance capitale par les suites fâcheuses qui peuvent en résulter.

A ce sujet, Couvelaire (2) fait remarquer quesi l'intestin adhère à l’utérus gravide sur une grande longueur il peut être étiré, aplati à tel point que l'exploration digitale ne permette pas toujours d'en reconnaitre la présence, et qu'il est possible de l'ouvrir par surprise.

Daïs la littérature médicale nous en trouvons au moins deux exemples : Voron (3), dans une césarienne itérative, a ouvert l'intestin d’un coup de ciseaux sur une longueur de 7 centimètres, et Brindeau (4), dans des circonstances analogues sur une longueur de 20 centimètres. Aussi, dit Couvelaire, « la crainte de sectionner l'intestin par mégarde devra hanter l'opérateur, car il est plus facile de l'ouvrir que de l’éviter. »

(4) Faumnsnozz et Micuez, Annales de gynécologie, 1907, p. 23.

(2) Couvezaie, Introduction à la chirurgie utérine obstétricale, 1943. (3) Voron, Lyon médical, 1907, p. 628.

(4) Bripeau, Obstétrique, janvier 1909.

Sinclair et Wallace (1) avaient déjà insisté sur la difficulté des césariennes itératives et signalé leurs principales complications

Tandis que les anciens auteurs tâchaient de faire coïncider la nouvelle incision avec l’ancienne, les modernes conseillent plutôt de l'éviter et de sectionner l'utérus parallèlement à la ligne cicatricielle en tissu sain. Certains proposent même de varier le procédé et de faire tantôt l'incision antérieure médiane classique, tantôt celle de Fritsch intéressant transversalement le fond utérin d'une corne à l’autre, tantôt celle de Caruso médiane et postérieure, pour agir toujours en tissu sain.

Brindeau et Bar ont signalé les difficultés que l’on rencontre pour faire la délivrance dans des cas où le placenta s’insère au niveau de la cicatrice. Les villosités choriales pénètrent dans le tissu cicatriciel et il faut effriter le délivre pour pouvoir en faire l'extraction.

Nous voulons encore appeler l'attention sur un incident opératoire qui ne se produit que très rarement, nous l'avons vu, pendant les césariennes princeps, mais qui se présente un peu plus souvent quand il s’agit de césariennes itératives. Nous voulons parler des hémorragies utérines. Beaucoup d'auteurs ont signalé cette tendance particulière qu'a l'utérus réopéré à saigner et pensent que les adhérences, en s’opposant à la rétraction des fibres musculaires, favorisent plus ou moins son état d’atonie. En général, après une hémorragie assez abondante, la contraction de la couche musculaire moyenne sollicitée par l’ergotine vient mettre un terme à l'écoulement sanguin. Cependant Hartmann (Obs. 134) a constaté un cas très grave d'hémorragie utérine.

Franz et Hartmann (Obs. 135) durent faire une hystérectomie pour sauver leur malade.

Pestalozza (0b. 133) put faire en temps voulu une opération de Porro qui fut couronnée de succès, mais dans l'Observation 132, les adhérences avaient fait de l'utérus une tumeur inopé-

(4) Sinczair et Wazzace, The Journal of Obstetrics, novembre 1907, p. 335 et décembre 1902, p. 555.

rable; il ne put agir utilement. L'hémorragie emporta sa malade.

Il s'agit donc bien encore d’une complication sérieuse capable

de contribuer à assombrir le pronostic de la césarienne itérative.

OgBsEervarTION 132

(PesraLozza, Lettre personnelle)

On a vu un cas particulièrement sévère d’hémorragie par inertie utérine au cours d’une césarienne itérative.

Les adhérences avaient fait de l'utérus une tumeur inopérable pour laquelle il ne pouvait être question d'hystérectomie.

Il fut impossible d'agir utilement et l’'hémorragie emporta la malade.

OBsERvATION 133 (PESTALOZZA)

Dans un autre cas, où il s'agissait encore de césarienne itérative, survint une hémorragie par inertie utérine; il y avait également beaucoup d’adhérences, mais elles permirent cependant l'exécution en temps voulu d’une opération de Porro.

OpservarTion 134 (Harman, Gynæk. Rundschau, 1910, p. 881; Zentralbl. f. Gyn., 1910)

Cet auteur a noté une importante hémorragie par inertie utérine, dans un cas où il existait de fortes adhérences qui rendaient l’extériorisation utêrine impossible.