OBSERVATION

(Franz et Harrmann, de lena, Zeitschrift. f. Geb., LXII, 1908)

Ils durent faire une hystérectomie pour hémorragie par inertie, après une rupture utérine.

‘ CHAPITRE IV QUE PEUT-ON ESPÉRER de la CÉSARIENNE ITÉRATIVE ?

Après avoir passé en revue toutes les complications qui peuvent compromettre l'avenir des césarisées, on est un peu tenté de dire avec Couvelaire : « Les opérations heureusement répétées trois et quatre fois sont des exceptions... la quiétude pour l’avenir, basée sur la simplicité des suites opératoires, est injustifiée »; ou, suivant de Bovis (de Reims) dans l'exposé de son procédé de pubiotomie, on pourrait désirer voir les opérateurs diriger leur action vers l'obstacle pelvien et respecter un peu plus l'intégrilé utérine, car, dit-il, « la cicatrice utérine, avec ses menaces de ruplure, devrait être la dernière chose à laquelle un accoucheur puisse se résigner. »

Il ne faut pas cependant exagérer la portée de ces vues pessimistes; nous savons que la grossesse des césarisées peut être troublée, mais elle ne l’est pas nécessairement. Nous savons que leur accouchement peut être l’occasion d'accidents parliculièrement graves, mais il existe aussi de nombreux cas heureux que les études récentes d’Audebert sur la régénération musculaire de la cicatrice nous expliquent et que les observations macroscopiques de Vigot, Van Leuwen, Van der Mey, Van der Poll nous avaient permis d'espérer.

La césarienne itérative a maintes fois été couronnée de succès. Dès-1903, Haven et Young (1) ont pu rassembler 74 observations.

(4) Haven et Youxc, American Journ. of Obstetrics, 1903.

En 190%, Van Leuwen (1) en cite 137 cas. En 1909, Singer (2), en groupant toutes les observations qui ont été publiées, arrive au chiffre déjà fort éloquent de 384. En 1911, Routh (3) fait le compte rendu de son rapport au Congrès de gynécologie et d’obstétrique de Saint-Pétersbourg de 1910, donne les résultats de 1.282 césariennes pratiquées en Auigleterre par les accoucheurs actuels et compte 110 césariennes itératives.

D'autres ont insisté sur la possibilité d’hystérotomiser la même femme, trois, quatre et cinq fois. |

Charles (4) rapporte le cas d'une rachitique qui subit cinq fois la section césarienne.

Mac Pherson (5) publie 39 cas de césariennes itératives. Plusieurs de ses malades ont été césarisées quatre et cinq fois.

Bar, en 1911, comptait 23 césariennes itératives faites sur 17 femmes, selon la répartition suivante :

16 femmes opérées pour la deuxième fois.

6 femmes opérées pour la troisième fois.

1 femme opérée pour la quatrième fois.

Nous trouvons encore d’autres statistiques d'accouchements terminés heureusement chez des césarisées ; soit par évolution spontanée, lorsque la césarienne princeps avait été faite pour un obstacle passager, ou pour une indication spéciale telle que : éclampsie, procidence du cordon, placenta prævia, ete., soit par césarienne itérative, lorsqu'il s'agissait d’un obstacle permanent: viciation pelvienne, etc. Ce sont :

Maé. Pherson st RE ER MORT RE 38 Cas Bari 45 ur ei RP UNE SERRE 24 cas KOUWErA ENTER re cl PU EE 28 cas Olshausen FM RENE ee PS RTE 19 cas

(4) Van Leuwen, Thèse d'Utrecht 1904.

(2) Sincer, Thèse de Paris 1909.

(3) Rouru, Journ. of Obstetries of the Brit. Emp., février 4911, p. 235. (4) Cuarces, Journal d'accouchements de Liège, 1902, n° 5.

(5) Mac Puerson, American Journ. of Obstetries, mars 1941.

RPSTA ID AZRA RS mn Te hs ar 18 cas LIBODOIT RME EEE Rare see se LOICUS RAA TRE RES RE Pme ns RES Mer L CAS LRO SO TR A PO ER En 10 cas LES EC a RE DE RARE Se NE 9 cas

Ces divers chiffres, mieux que tout commentaire, plaident la cause de la césarienne itérative et montrent que les chirurgiens instruits des complications possibles de l’hystérotomie répétée et qui sélectionnent soigneusement leurs cas sont en droit d’espérer des résultats heureux. Car ce n’est pas en multipliant systématiquement et sans discussion préalable les interventions conservatrices classiques que l’on fera une œuvre utile. Tous les accoucheurs sont unanimes à reconnaître qu’il est nécessaire d'en restreindre l'application.

Dans une césarienne princeps par exemple, la tuberculose, une cardiopathie mal compensée, l’ostéomolacie, la misère physiologique, tous les états pathologiques en un mot qui risqueraient d’être aggravés par une grossesse consécutive contreindiquent formellement l'intervention conservatrice.

Toutes les lésions génitales graves, néoformations ou infections de l'utérus, des trompes ou des ovaires imposent comme complément de l’hystérotomie la castration utéro-ovarienne.

L'état de l'œuf, fœtus macéré ou membranes rompues depuis longtemps, peut nécessiter encore l'hystérectomie qui préservera la mère de.la généralisation infectieuse.

Un incident opératoire comme l’hémorragie grave de l'inertie commandera l’ablation utérine.

Lors des césariennes itératives, les mêmes contre-indications pourront se rencontrer, mais leur nombre sera encore grossi de toutes celles qui découleront des complications lointaines de la césarienne princeps. Une éventration exagérée sera incompatible avec une nouvelle grossesse. Les fistules utéro-abdominales seront radicalement supprimées par l'hystérectomie qui sera également le meilleur moyen d’obvier aux accidents dus aux adhérences utéro-pariétales ou utéro-viscérales.

Enfin et surtout le mauvais état de la cicatrice utérine déterminant un amincissement extrême de la paroi et créant un point faible, lieu de moindre résistance propre à favoriser la rupture utérine, sera une contre-indication formelle aux procédés conservateurs classiques. (

C’est en restreignant ainsi le champ de l’opéralion césarienne conservatrice classique et en ne l’appliquant qu'aux «cas purs » que quelques accoucheurs peuvent actuellement publier des séries heureuses de césariennes itératives.

Et cependant, malgré tous les soins de l'opérateur le plus habile, malgré la sélection des cas faite par le clinicien le plus avisé, il arrive parfois des incidents fâcheux, comme nous l'avons montré précédemment. C’est qu’à l’heure actuelle, malgré la perfection de nos méthodes, il existe encore, même pour les « cas purs », un aléa qu'il ne faut pas trop se dissimuler.

« Je ne puis oublier, écrit Pinard (1), les accidents survenus soit pendant la grossesse soit au début du travail chez les femmes ayant subi antérieurement l'opération césarienne. Quelques-uns d’entre vous ont pu voir assez récemment l'utérus éclaté d’une femme ayant subi l'opération césarienne très régulière, très correcte, faite par Couvelaire ». Et Jeannin (2) exprime ainsi ses craintes, «en l'absence de tout facteur infectieux ou autre, on n’est pas en droit de garantir la solidité d'une cicatrice post-césarienne. »

De l'avis unanime, toute hystérotomie comporte donc un aléa, aléa dont l’importance augmente avec la répétition opératoire et qui fait dire à Couvelaire (3) : « À plus ou moins brève échéance la section césarienne a pour corollaire obligé la stérilisation. »

M. le Professeur Lelour n’envisage pas le problème de la stérilisation exactement de la même façon. Il distingue dans les césarisées deux catégories bien différentes : les unes qui subissent l'hystérotomie pour une cause »70mentanée empêchant l’évolulution normale de J'accouchement, mais qui sont susceptibles

(1) Pixar, Annal, de gyn. et d'obst., septembre 1907, p. 524. (2) Jeans, L'Obstélrique, mars 1911.

(3) Couveraie, Introduction à la chirurgie utérine obstétricale.

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plus tard d’accoucher spontanément sans avoir à recourir à une nouvelle intervention ; et les autres, dont l’état pathologique a vicié leur canal pelvien, constituant un obstacle permanent aux accouchements spontanés, et qui devront terminer nécessairement chacune de leurs nouvelles grossesses en courant chaque fois les nouveaux risques des césariennes itératives.

Tandis que les premières opérées, pour une cause fortuite (éclampsie, procidence du cordon, etc.), retombent après leur opération dans le cadre commun et peuvent voir s’accomplir désormais spontanément leur fonction de reproduction, les secondes, au contraire, restent toujours des infirmes vouées aux accouchements dystociques et à la césarienne itérative avec tous ses inconvénients. Tandis que les premières n’ont plus à se soucier d'un danger qui ne les menacera plus, les autres ont à redouter le retour d'accidents qui seront de plus en plus graves avec la répétition opératoire.

L'obstacle permanent à l'accouchement spontané modifie suffisamment le pronostic pour donner le droit d’accorder la stérilisation à celles qui n’ont pas reçu de la nature les moyens d’avoir normalement des enfants, ou sans courir plus de risques que les autres femmes. Elles sont dans un état qui peut leur être funeste, elles”ont le droit d'y remédier et de réclamer l'intervention mutilatrice qui leur donnera la certitude de la tranquillité pour l'avenir.

Ce droit à la stérilisation devrait être discuté longuement au point de vue médical, social, moral et juridique, mais ce serait dépasser les limites que nous nous sommes assignées.

Appliquant le mot de Varnier concernant les cas de ruptures utérines, nous pouvons répéter : « Ce n’est pas avec des invalides qu'on fait campagne. »