Stérilité féminine
La Gynécologie, 15 décembre 1903.
La sténose des orifices du col utérin est une des plus fréquentes causes de la stérilité féminine : elle rend la fécondation très difficile ou même impos-
II faut accorder une grande importance à la flexion à angle aigu du col sur le corps, dans le fait même de l’occlusion du trajet cervical : la flexion anormale et l’induration de l’orifice, au niveau de l’angle saillant de la flexion, ont pris le pas sur l’atrésie.
L*oriflce cervical externe peut affecter divers caractères :,
1° Il peut exister sous forme d’un pertuis admettant à peine l’extrémité d’un cathéter utérin ; le col est de forme conique très allongée, le pertuis étroit, étant situé à la pointe extrême du museau de tanche. Si on tient compte de la coexistence d’une colpocèle postérieure (fausse route vaginale des anciens),qui existe chez les femmes ayant longtemps pratiqué le coït, les conditions depénétration du liquide fécondant dans le col se trouvent diminuées du fait :
2° Le col n’est' pas conique, la lèvre antérieure du museau de tanche étant seule allongée et pointue (col tapiroïde) ; l'orifice est souvent atrésié par le rapprochement étroit des lèvres qui le limitent. Cet orifice est très reporté en arrière, elliptique transversalement ; il y a un ectropion léger, péri-orifi-
qu’.à la disposition de l’organe.
3* L’extrémité du museau de tanche est normale, ainsi que l’orifice ; mais un. ectropion marqué obstrue l’entrée du trajet cervical, et l’hypersécrétion catarrhalé encombre la cavité du col.
externum peut avoir, par exception, uné disposition tout à fait particulière : au lieu que la muqueuse întra-ccrvicale déborde l’orifice par ectropion, c’est
l’ectropion, et a envahi de quelques 1 conduit cervical, en formant un eniropion d’où résulte une atrésie réelle, soi vent très accentuée. Cette atrésie est le résultat de deux processus :
1° Végétation active, concentrique de l’épithélium pavimenteux sur la coi che basale de l’épithélium cubique sous-jacente aux cellules cylindriques si crétantes, de la muqueuse intra-cervicale ,*
2° Transformation scléreuse de la < ’
e. De fa
orifice, c
îe peut
e cathéter qui
2° La muqueuse extra-cervicale pénètre en entropion cal, et le liquide fécondant, au lieu de trouver à l’entrée épithélium cilié, trouve un épithélium plat, qui n’est pî izoldes.
la stérilité.
s appli sépare,
immédiate d\
Technique. — a) La division bilatérale du col est faite, de bout à qu’au cul-de-sac vaginal, par certains chirurgiens américains : il un ectropion double, peu propice à la fécondation.
b) En France, la division bilatérale modérée du col est pratiquée et ensei gnée : il en résulte souvent une occlusion par entropion.
L’auteur conclut qu’on se trouve en présence de deux alternatives opposées A " Ki “" '— 'argement et faire un cas pathologique par lacératioi
suffisamment et arriver à une autre forme d’occlusion, e à ces procédés l'incision cunéilorme bilatérale du col e côté du col, sur une longueur de 1 centimètre et demi, met est profond et la base superficielle. Le col reste-ouver J ’~itropion. Ce résultat lui a donné quelques beaux succès, u procédé plastique di
ta méthode précédente, oi
12. — Inflammations chroniques, cellulaires et péritonéales de la cavité pelvienne.
Rapport pour la France, présenté au Congrès international des Sciences médicales, tenu à Madrid, du 23 au 30 avril 190S. — La Gynécologie, 15 juin
Division. — Les inflammations cellulaires et péritonéales du bassin de la femme se réduisent à trois ordres de lésions ou maladies localisées :
1° Les lésions d’organes : salpingite, ovarite, annexite ;
2° Les lésions de la séreuse péritonéale du bassin, exsudats, pus, adhérences (pelvi-péritonite, péri-annexite) ;
3° Les lésions du tissu cellulaire sous-péritonéal du pelvis (paramétrite, paraovarite, parasalpingite), dont le noyau s’étend secondairement au tissu cellulaire avoisinant, pour constituer- le phlegmon-pelvien ou phlegmon du ligamént
La caractéristique la plus certaine de la chronicité est l’apyrèxie.
Les crises douloureuses correspondant aux époques menstruelles éloignées du début, peuvent être apyrétiques.
On ne peut dire sûrement qu’une inflammation pelvienne est passée à. l’état
sans les symptômes réactionnels de l’infection.
Pathogénie. — Elle dérive des infections, et l’infection a toujours son origine dans la muqueuse génitale.
Les agents de l’injection peuvent se diviser en trois catégories :
a) Les microbes de l'infection banale, introduits par inoculation accidentelle, ou par voie traumatique, opératoire, etc.
b) Le gonocoque seul, ou associé avec le staphylocoque ou le streptoco-
q c) Les microbes des infections puerpérales seuls ou en symbiose avec le colibacille, le gonocoque, etc.
Les voies de pénétration des agents infectieux sont :
a) La voie muqueuse par continuité de surface.
b) La voie lymphatique tronculaire, extra-utérine.
c) La voie veineuse qui véhicule lentement les agents infectieux, grâce à la
Lésions anatomiques. •
Elles peuvent se ranger en trois groupes :
1° Les lésions engendrées par la voie muqueuse : sa péritonite pelvienne. Elles sont limitées et d’une extei ment dans la forme banale et la forme gonococcique.
elles se résu-
2° Les lésions de la deuxième catégorie (lymphangite profonde) appartiennent aux traumatismes septiques et aux infections puerpérales : elles sont extensives, diffuses, à marche rapide. Dans la forme tërébrante, elles donnent lieu à des abcès utérins et à des plaques de péritonite exsudative ; lorsqu’elles suivent les troncs collecteurs extra-utérins, elles caractérisent la cellulite aignè (lymphangite des ligaments larges) ;
8° Les lésions de la troisième catégorie sont caractérisées par la phlébite Iron- Faccouehement.
Les 'phlegmons pelviens sous-péritonéaux appartiennent :
a) A l’angle inférieur ét interne du ligament 'large.
b) A la région du mésovarkm<«varite6, abcès ovariq^).
Forme des processus infectieux.
1* 'Une Jo rme catarrhale simple, peu virulente, dans laquelle le trajet tubaire reste habituellement .perméable ;
2° Une forme gonococcique ou suppurative grave , toujours associée à Lovante corticale, .à la péri-annexite, à des adhérences avec l’intestin, l’épiploon,, etc.,.etc. Lèpavillon tubaire et l’ovaire s’accolent à la paroi pelvienne ; ils s'inclinent généralement en bas et en arrière et finissent par se loger sons le feuillet postérieur du ligament large. La cavité tubaire peut être convertie en kyste purulent, ainsi que .les follicules ovariens. Les exsudats péri-annexiels se converiissent.en cloisons fibreuses ; le.kyste tubaire subit, du fait de la résorption ■ultérieure des liquides, un tassement plus ou moins dense des parois. La résorption définitive marque la fin de la période kystique et le début de la phase de
3° Une forme .sévère d'origine puerpérale ou post-aborlive : les processus muqueux et péritonéaux s’allient parfois aux processus sous-séreux ; l’allure des lésions péritonéales est semblable à la précédente ; les fistulations sont plus fréquentes ; les réinfections par l’utérus sont moins à craindre qu’avec le gonocoque, mais elles sont observées.
La résolution est toujours possible,quelles que soient la cause et l’intensité de. la lésion ; la forme catarrhale évolue vite ; la forme gonococcique est beauooup plus lente et plus tenace ; la forme puerpérale peut aussi évoluer très vite et très heureusement.
- Entretien de l’infection par contact infectieux de voisinage (adhérences intestinales et appendiculaires, fistules).
- Réinfection favorisée par une «étrite persistante, une. rétrodéviation «të-
- Exagération du molimcn congestif (régies), ou troubles de ce molimen : (froid, excès génitaux, névropailiie, fatigues).
— mmtiandes processus exsudatifs (Sclérose- hypertrophique- par sypïiBis,
— Affaiblissement, du terrain («suffisance de la phagocytose-, hémorrhagies abondantes, défaut d'alimentation, toxémie lerrt'a d’brigm*- intestinale- ou' rénale, dépérissement général).
Bans ces différentes conditions, en trouve-d'ans laeavité pelvienne-du pus, du sang, du tissu fibreux, organisé en adhérences, des exsudais caséeux. Bans dételles ciucemstaKces, l’évolutio» naturelle rets la résolWioni est très difficile, et parfois impossible.
Traitement de la période aiguë. — Cette partie est en dehors du cadre du ' swjef, mais Fauteur juge nécessaire de l'examiner avec brièveté : iT conclut V Futilité' d’une thérapeutique par les antiphlbgistiques, les révulsifs, fa glace, Té, repos, les purgatifs- ; et aussi à F emp lo i usuel' cfe Tincision par voie vaginale dès» abcès-pelviens aigus fàcffement accessibles par fe vagin.
réalisé-par l'a laparotomie- appliquée à la découverte des fbyers suppurés,à leur évacuation- et à four chaînage.
Le traitement est, comme pour la période- précédente, antiphlogistique et limité chirurgicalement à Vinciai-on. des abcès accessibles.
' Pendant les périodes- de rémission, : sérum, en. injections- hypodermiques»,, bains, tampons vaginaux glyicérinés,, antiseptiques,. a Liment ation toniqpe„ repos continu, traitement de la douleur et de. la. constipation (opiacés* injections chaudes, glace,, purgatifs). La glace, doit cesser d’être, appliquée sua» l/abdorwen
Tous les chirurgiens ne regardent, pas. le traitement de cette période comme
Les seules conditions formelles qito-rn puisse invoquer sont- l’âg,e awancé des malades, la propension à la tuberculose, T.efifei nul des traitements précédents., L’auteur estime que la. crainte, d’une, terminaison funeste,, provoquée par la gravité d’un paroxysme, n’est pas à mettre en comparaison avec le bénéfice de l’expectation armée.
Traitement dé la période chronique,
a) Trmtenwmb général- — Toniques,, révulsion', cure' Ihermo^minérale, m-jections de sémim. r ill tout compter un, certain nombre de guérisons It l'actif de cette médication, surtout quand les tares constitetionnellés ('arthritisme, syphi-
b) Traitement èonvervatewr indirect — S'il! s’agit dé déviations utérines : ré trQv,er&ioav prolaipsusi, le traitement chirurgical est- de toute importance' : Te ré-
sa fixation par voie abdominale s'allie
cette question divise les es cas de lésions torpides
gras
3° Les indiUèrenls qui font des restrictions théoriques. L’aul rudescences se produire après la dilatation, mais il n’a jama réelle, ou d’accidents sérieux. Il conclut au rejet i
de loyers volumi
périeur au massage et à l’électricité, dans les
c) traitement conservateur direct. — Il cor rences, l’ignipuncture, la résection de l’ovaii tions de ce procédé sont résolues à posterioi rurgiens consultés en sont partisans, et ont la grande majorité préfère la voie abdominal
d) Traitement radical , par l’ablation bila' de l’hystérectomie.
1° Les lésions qui résistent au traitement de la période aiguë et par et arrivent à une sorte de demi-torpidité avec réveils fréquents ;
2° Les lésions nettement aggravantes, dues aux tares constitutionr métrorrhagie répétées, aux intoxications chroniques, etc. ;
3° Les lésions très améliorées, mais accompagnées de douleurs, ( rhagies, de stérilité, de rétrodéviation.
Il n’y a plus aujourd’hui que trois partisans de la voie vaginale, qt
elle le!
1° Qu’ell
it pas toujours la nature et la bilatéralité des lésions ;
2° Qu’elle ne répond pas à tous les i dans le bassin, avec des vagins étroits ;
3“ Qu’elle est trop souvent incomplète ; ?“ Qu’elle oblige à restreindre les sacr:
! certitude su s, notamment à des lési
rr de rupture de viscères
à signaler.
— L’hytérectomie est-elle indispensable ? Sur 53 opérateurs consultés, 15 ré-
... - ’ "sont éclectiques.
t la faire totale quand
2* Contre les eicatriees angulaires d"e9 cote lacérés., courte K» cervicte hypertrophique et 1 sctererbystlque", èf t’aotiwn intermittente" e« dteuteuse d» cawstdi. que, l'auteur préfère lé' bistouri qui" mesure el supprime tes tissus morbides aussi loin et aussi profondément que cela est nécessaire, qui sculpte en creux les clous fibreux, et, d’un coup, débarrasse un col, dès longtemps m '
tous les tissus pathologiques-qui, Keneombremll, pou r ne laisser s
tissus souples de texture normale. Aux caustiques destrucle
d’une aussi longue période d’asepsie à obtenir des malades q 1 aussi longtemps l’intervention gynécologique.
3"’L’auteur ne pense pas" que le caustique-de- Pitos" guérisse le
fice de forme af
