De la Bartholinite et de son, traitement
La Gynécologie,. 16. février 1906.
Les.- gihndes" de- Btratholi» sont' situées latéralement dans Panglfe" dièdre formé" pur te> reetum- et) lie vagin :■ elles" eorrespondent à" la hase de ter grand®" lièvre' dhms" son tiers- moyen ;■ leur" volume est 1 variable, ê’aprè»' Bugmier, en" propomtioH" dé celui dès" ovaires. La structure des glimdbs- de Bsrtholin est" analbgrot à" ceile- dé boutes l'es gland®s en grappe; lié canal 1 excréteur aibuvre dans 1 üangle hyménéo-vulvaire.
La sécrétion" de-la glande d® Bhnthwl-m- a pour But' dfe lubrifier la» vuïve- eif de faciliter le coït. Souvent l'esglandes- vulVo-vaginales- sont rudimentaire», et
3° L’infection blennorrhagique- ;
>n» d%n simple kyste parréterfrseptico-pyogéfcii-
La» bartholinite du prem lœ giïmdw de Bbrtketm. Ce ltystreobstruction du canal* exrërétkur :e\
re- a' pour phase hritiaife 1 te kysfë âe ts toujours- sous la dépendance' d.’imeî en» effet, se vidfent aisément par pressai'. peut admettre-que-, dhns (Tara---
*®s® æbj„ la .quantité ,et.Ja Balujie.de la .sécrétion étant modifiées, Je mucus.normal -qui est filant, .«emi-fluida, -est transformé aa ,vua liquide visqueux, épais, translucide, qui ne peut plus être expulsé et s’accumule.
Certains de ces kystes apparaissent chez des femmes d’une grande excitabilité, génitale ; quahpes .malades sont affectées en natale temps de lésions chroniques des annexes. La constitution arthritique semble prédisposer à ces «diverses anarafestatroM.
n, .de l'extérieur m
IB. — iLa hartholinite, qui a une origine . saprophytique^ san idlma iyste^ est. .plus œare q elleaîafcserve.è ia suite de'vuhates unes par la saleté, en par .des denmstoses locales fournissant ! inrifoois Ifecafana vulvaire). Une éfcio
l’influei
Ç. — La bartholinile blenuor.Hiuyiqtie .procède et uaires précédentes. Le gonocoque trouve -dons l’épithélium muoipare de la glande, à .réaction alcaline, son habitat de prédilection.
C’iesl d’abord .à l'origine même du conduit excréteur de la glande qu’il faut chercher la.premiène étape du processus, l.a fréquence de la .bartholinite, dans ,1a blennorrhagie, slobserve surtout chez .les filles malpropres et abusant du .coït ; elle peut être unilatérale-ou bilatérale.
surtout ir la période de déclin ou subaiguê, que ia bartholinite se produit. Il semble que l’intensité de l’inflammation dans la période d’acuité de 'la blen- .morrhagœ forme ®n obstaole â la pénétration des germes pathogènes. Il est .même fréquent que ta 'bartholinite soit plus-tardive, encore et .que, longtemps
tion locale, vulvaire, produite et alimentée par le streptocoque. Souvent la barpide d’emblée.
Tantôt, l’inflammation de la glande se traduit par la marche régulière du processus inflammatoire et l’apparition d’une tumeur phlegmasique du volume d’une noix ou d’un petit œuf.
Tantôt (éventualité la plus fréquente), la vulvite banale s’est éteinte ; il n’ÿ 3 a plus qu’une sécrétion discrète et rare. Vienne un surcroît d’irritation vulvaire : congestion menstruelle, coït excessif, équitation, danse, la tumeur inflammatoire se développera rapidement. L’atrésie est à incriminer dans certains cas tardifs. Martineau cite le cas d’une dame de 26 ans, considérée par son médecin comme guérie d’une bartholinite blennorrhagique droite : tous les deux ou trois mois, elle avait des rapports sexuels, après lesquels une grosseur survenait du côté droit de la vulve, et disparaissait au bout de quatre ou cinq, jours, après avoir donné un écoulement de liquide purulent et sanguinolent.
Dans deux cas, l’auteur a vu un début de grossesse favoriser l’apparition
La formation dé l’abcès se fait par poussées successives, avec des alternatives de tuméfaction périodique suivies de retrait, jusqu’à ce que la collection ait acquis un volume assez marqué.
A la période d’état, la bartholinite se présente sous deux aspects différents :
1° L’adénite aiguë franche, à marche rapide. La tumeur apparaît rapidement ; elle acquiert les dimensions d’une noix à un gros œuf ; elle déforme et obstrue la vulve. La rougeur et la douleur sont vives ; la marche et les mouvements difficiles ou impossibles ; la fluctuation et la rénitence sont de toute évidence ; il existé une réaction fébrile marquée.
Si Ton n’intervient pas, l’abcès se fistule ; exceptionnellement, le pus se fraye une voie par le conduit excréteur. Les fistules se produisent généralement vers la cavité vulvaire en raison de la minceur du tégument et de sa moindre résistance : c’est la petite lèvre déplissée qui résiste le moins.
L’intensité de l’inflammation, succédant au puerpérisme ou à l’érysipèle, amène le sphacèle de la paroi sécrétante tout entière ; mais cette évolution est
Généralement, on assiste à l’évolution d’un abcès fistuleux à décharges intermittentes.
2“ L’adénite insidieuse, à formation lente, a des symptômes plus obscurs au début : la douleur et la suppuration attirent l’attention de la malade avant qu’une tumeur apparente soit formée. Dans cette variété de bartholinite, deux périodes d’évacuation de la tumeur peuvent être séparées par un long intervalle d’accalmie ; la réapparition de l’écoulement purulent ramène la virulence et, comme il s’agit ici presque toujours de bartolinite gonococcique' cet écou-
s-tr'f
chlorure de zinc, du cautère actuel ou de l’électrolyse que les processus scié-
De nombreux histologistes s’accordent pour estimer que ces altérations év <k luent de bonne heure et très vite après la période congestive aiguë, dans le sens do l’atrophie cl de l’induration. On peut suivre en quelque sorte les étapes du mal qui se succèdent sans discontinuité :
— Phase de congestion initiale.
— Phase de poussées de congestion hypertrophique récidivante.
— Phase terminale de sclérose atrophique.
La dominante réside toujours dans la notion précise de la cause : infection presque toujours disparue et remplacée par un processus cellulaire, cautéri-
use ou syphilitique. — Malgré la rareté ait qu’cxceptionnellement primitive —
i forme d’inûltration du forme d’ulcérations lypi-
vicale.
L’auteur envisage surtout la forme à tendance scléreuse diffuse, avec granulations spécifiques rares : c’est celte forme qui peut prêter longtemps 6 un doute
Le processus de sclérose est bien évidemment l’altération de défense et de
Par conséquent, l’amorce do quelques follicules spécifiques noyés dans lo stroma de l’utérus est susceptible d’y développer un effort réactionnel intense ei de créer des zones de défense au pourtour et aux environs des foyers minus-
mômes phases d’hyperplasie fibreuse, et ainsi se trouvera réalisé le tableau do certaines hypertrophies utérines avec congestions, ménorrhagies, leucorrhée, '
transforma ce col, et au bout de quelques semaines il avait notablement diminué
Des gommes syphilitiques et des indurations diffuses tertiaires ont été observées dans l'utérus et ont laissé ù leur suite des nodules fibreux d’un assez gros volume,
c) Sclérose utérine due il l'alcoolisme et à Varthritisme. — L’alcoolisme entache les viscères de l’organisme et amène à la longue, le remplacement des éléments nobles des parenchymes par des éléments conjonctifs, indice de la déchéance des tissus.
Chez la femme, l’alcoolisme devient un des facteurs de ces folliculites du col de l’utérus qui doublent et triplent même le volume de l’organe.
L’auteur revient à la grosse question des scléroses essentielles.
Dans ce groupe doivent entrer toutes les hypertrophies utérines à type fibreux qui ne dépendent ni de l’infection, ni du traumatisme, ni du tubercule, ni de la
Allongement hypertrophique de Vutérus de nature scléreuse. Gigantisme
C’est une affection complexe dans laquelle l’élongation caractéristique de l’isthme utérin n’apparaît que lorsque l’atrophie a succédé à la phase hypertro-
L’appareil vasculaire et les conditions statiques y jouent un rôle notable. Le prolapsus,, la rétrodéviation s’associent généralement à une semblable altération. Le système nerveux qui préside au trophisme de l’appareil génital paraît aussi devoir être mis en cause.
Lorsque des dégénérées ayant hérité des dispositions morbides des ascendants offrent un terrain favorable aux néoplasies, qu’elles présentent du ralentissement nutritif, des troubles nerveux moteurs et trophiques, et en même temps un appel à là localisation utérine, du fait de traumatismes obstétricaux ou du
lions requises pour la réalisation des élongations atrophiques du segment cervi-
Pour le gigantisme utérin, la tare suffit avec l’hérédité néoplasique. Les filles de cancéreux, de fibromateux, d’herpétiques apportent la prédisposition suffisante à la néoplasie véritable qu’est l’hypertrophie fibreuse diffuse de l’utérus.
Ce qui ressort de plus net des études anciennes sur l’élongation du col, c’est l’affaiblissement et l’ectasie vasculaire,avec l’atrophie des éléments musculaires au profit des éléments conjonctifs dans le stroma’utérin. Ces processus pourraient süffire à la réalisation dé la double lésion successive : hypertrophie initiale et atrophie définitive.
L’auteur s’élève contre l’assimilation faite par A. Petit entre l’inflammation et la sclérose, mais il s’accorde avec ce gynécologue pour observer, dans les cas d’élongation, une ectasie veineuse généralisée, avec développement anormal du système capillaire.
Symptômes des scléroses utérines.
1° Troubles sécrétoires. — Ils consistent dans l'hypersécrétion muqueuse ou leucorrhée du début — dans la raréfaction ultérieure de la sécrétion, — dans la suppression de toute sécrétion à la phase ultime d’atrophie et de destruction; atrophique des glandes.
Ce trouble dépend exclusivement du col utérin et est généralement lié à l’ecr tropion.
On ne peut guère attribuer la leucorrhée au processus scléreux lui-même ; mais ce n’est là qu’un premier stade qui témoigne d’une action morbide encore localisée à un seul élément anatomique, l'épithélium, ou à l’appareil vasculaire.
A l’hypersécrétion succède la période kysto-foHicuIaire : c’est alors la scié- ; rose oblitérante. Le processus occupe les parois dès conduits sécréteurs ou leurs orifices : elle les.épaissit, les rétracte et amène leur atrésie, cependant que lescellules sécrétantes des acini continuent activement leurs fonctions ; puis les parois des acirii sont affectées à leur tour ; le derme muqueux s’infiltre d’élé- : ments fibreux et c’est la phase ultime d’atrophie par compression des éléments glandulaires.
La leucorrhée, continuelle au début, avec périodes paroxystiques devient,; dans la deuxième phase, intermittente. Celle-ci disparaît pendant la période de formation des kystes ; elle reparaît abondante, mais de courte durée, lorsque se, ; fait la rupture des acini, engorgés. C’est principalement dans la période pré- ' menstruelle, que la poussée congestive prépare l’effraction- des kystes : les malades accusent des pertes pâles, mélangées de glaires.
Vient enfin la période de siccité de l’appareil sécrétant. Le col est dur et semé de nodules miliaires. Les gros kystes folliculaires ont à peu près disparu. La raréfaction de là circulation, par la sclérose vasculaire et la sclérose même des glandes du canal cervical, entraînent, à la longue la disparition de la leucorrhée dans le col.
2° Troubles circulatoires. — Envisagés en eux-mêmes, ils ne représentent: guère de symptômes visibles ; leurs conséquences sont :
La congestion qui exagère et multiplie le molimen cataménial, et qui augmente le volume de la matrice ;
La mèlrorrhagie, offrant Ce caractère qu’elle est habituelle, régulière et résiste au curetage.
Un fait que tout gynécologue a pu observer est l’écoulement, abondant de* sang qui se fait au. cours des opérations plastiques ou autres sur les utérus scléreux, et parfois aussi l’apparition d’hémorrhagies secondaires inopinées au dizième ou douzième jour après l’opération. La perte n’est attribuable, dans ces cas, qu’au défaut de rétrac tilité de la tunique moyenne des vaisseaux, déjà envahie par le tissu conjpnclif inerte.
3° Changements de {arme et de volume. — Le soupçon de néoplasmes fibreux ou myomateux, de petit volume, évoluant sourdement au sein du stroma utérin,
bt) ;Be traumatismes spontanés brusques par le fait d’une .anomalie 'dystocique : accouchement rapide, excès de volume du fœtus, déchirure .du périnée,
c) 'Ceux qui résultent .dlune .inflammation grave des organes du .bassin : psramétæite, pénimétrite, «te.
D'autre part, on trouve les prolapsus qui dérivent d’un défaut de résistance constitutionnel, dépendant de la qualité même des tissus, qui les met dans ides
point qu’ils cèdent .par atonie , au .lieu de résister .par une hypertrophie corn ponsatricc et adéquate au travail .qui leur -est .imposé. Ce sont des ptoses.
Les prolapsus essentiels sont les seuls que l’auteur examine. Au point de vue pathogénique, les déviations de ce dernier groupe reconnaissent trois éléments étiologiques :
1° Les altérations de l’élément nerveux ;
• 2» Les altérations de l’élément musculaire ;
3° Les altérations de l’élément vasculaire.
A. — Raie du système nerveux central. — 1" Elément psychomoteur. — Les phénomènes d’ordre paralytique musculaire et vasculaire se rencontrent fréquemment, chez les névropathes avérées, épileptiques hystériques, neurasthéniques à forme dépressive. On peut rapprocher les désordres génitaux de ces malades, des atonies viscérales, comme le tympanisme persistant, la constipation rebelle qui révèlent souvent les troubles de leur système nerveux central.
La statistique .inspirée par l’auteur à M. Tjgueira porte sur 428 cas de .ré-
1° Une notable proportion de .femmes qui peuvent se ranger dans la .catégorie des névropathes vraies : hystériques .avec stigmates caractéristiques ;
2“ Une proportion minime de maniaques avérées.;
pressive permanente, provoqué par les chagrins et le surmenage.
Le neuro-arthritisme héréditaire se rencontre, en outre, chez la plupart de
2° Elément réflexo-mateur. — Une preuve démonstrative de l’action paralytique nerveuse sur la production des ptoses, est l’action de la moelle lombaire dans le spina biflda. L’auteur .ayant observé, en 1898, un cas de opina bifida
la mort, qui eut lieu quelques jours après, le prolapsus augmenta dans des proportions telles, que tout l’appareil génital fit. .hernie à la vulve ; îles pièces furent conservées, disséquées et photographiées.
Une autre preuve peut se tirer -des observations .assez nombreuses dans les-
lÎEÜflfîtïSrflÜïiïÉI
ingmnal^ ^quoi-hoB^dèaJoTSi suspendre à nouveau l’utérus; à ce- même point'
bienner dm ligament-? IL' ne; s’agit; pas-,, en. effets de 1 imcowron* la corde, maisdiamarren solidement L’utérus 2
Avec le procédé préconisé par l'auteur*. lîécueil est» évitée II> supprime, eneffet, .r.ins&rlion<ingitino-pubienne affaiblie et> défaillante, et| en réimplantant le cordon.ligamentaire en;un peint:très rapproché;de-l-ancienne insertion, réalise 1 une méthode thérapeutique à peu près parfaite etf ne 1 dévie pas - sensiblement
L’opération obéit donc, ài là triple exigence.'thérapeutique :
1° Elle-est réparatrice et curative, d’:efet: durable ;-
la fécondation, sans danger de troubles-pour la gestation;
Le. premier procédé de raccourcissement intra-abdominal' conçu 1 et exécuté en 1889, par l’auteur, consistait) en une simple inclusion* et' suturer- étagéë-descordons- musculaires: coudés,en anse,. dans- les- tissus museulo-aponévrotiques, amniveau. de L’angle inf^ieuc-dedlincision de la.paroi- abdominale:
Le deuxième'procédé',. suggéré. à> Hauteur; par. la.constatation 1 d’ùn.ébheo du;précédent, consiste dans la création d’un canal inguinal artificiel par transe fixion des muscles, droits et de l'aponévrose* à un ou deux centimètres en dehors ck la ligne médian© et juste au-dessus- de l’épine pubienne. Dans ce
Cette technique est exposée emdétail dans-la.thèse d’Hiaret; 1900; à!-la-Société• médico.-chiEurgicale-de Paras*. efe. dans- fe* Bulletin médical' dè Î901 ; dans le journal : La ; Gynécologie en,1902, dans la thèse• dè- Figüeira' (1903).
L’auteur examine ensuite, au moyen de statistiques,les-résultats-qu’ont donné'au .point de-vue; obstétrical les-deux; méthodes-d-hystéropexie indirecte ou li- .
nal ; . procédé dè l’auteur
Sur un tot-alideil&ly QâS'd’opémtions-d’Alexandër, pratiquées par divers cHi* rurgien&de tous les-pays-et;suivies de grossesse-, il n’y a pas-eu d’autre dÿsto-, cie que quelques cas d’avortement, et une seule application de forceps', plüs une présentation;transversale-réduite..
Sur 90 cas: dè. raccourcissement intra-abdominal dés- ligaments • ronds appartenant à laipratiquerde l’auteur, il:n’a'été relevé' que di»;oas de-grossesse consécutive. ;
Trois dè. ces* - femmes, ont: été 1 opérées- pendant la grossesse (troisième efr quatrième mois) : la grossesse a évolué normalement et régulièrement:
Dans les-autres cas-de-grossesse, la gestation- et là parturition ont* été tout à fait! régulières..
i-i.II
d° .Les ipexies -immédiates, - directes'de Tntéms sont.fies opérations antiphysiologiques, basées sur des artifices qui empruntent leurs principes.àiiaipathologie : adhérences, déviations, .torsions, .flexions ,forcées et .anormales de l’utérus.
2” Au point de vue des dangers multiples et des résultats, les premières sont
Les résultats des secondes sont notablement supérieurs ;
3° Au point de vue de la parturition, la critique et la statistique sont d’accord pour faire condamner les pexies directes. Les peines indirectes ne fournissent pas un seul cas de dystocie sur 177 accouchements observés ;
4“ Cettè double technique, voie inguinale et voie abdominale, satisfait à tous les cas de rétrodéviation simple et réductible, ou adhérente et compliquée ;
5° Il est insuffisant de réduire l’utérus rétrodévié et de le fixer en antéversion normale ; il faut', suivant les exigences des cas, y adjoindre les opérations plastiques sur le col utérin, le vagin, la restauration du plancher pelvien et du périnée.
19. — Largo fistule recto-vaginale provoquée par un pessaire.
