La rachistovainisation en gynécologie

Société de Biologie. — La Gynécologie, 15 février 1905.

Plusieurs considérations ont, dès l’apparition des anesthésiques locaux : cocaïne, stovaïne, engagé beaucoup de chirurgiens à les employer le plus souvent possible. Mais le réquisitoire de M. Reclus, s’appuyant sur les accidents mortels qui furent publiés au sujet de la rachicocaïnisation,diminua rapidement la vogue de la cocaïne lombaire. L’auteur même s’étant, depuis vingt-cinq ans, servi avec bonheur et sans accidents du chloroforme, regarde ce dernier comme le meilleur des anesthésiques. Cependant, sur 150 cas de rachicocaïnisation, l’auteur n’a eu à constater que des accidents bénins et très atténués. :

Les communications de MM. Reclus et Chaput, sur la stovaïne, ont incité l’auteur à appliquer le procédé aux opérations gynécologiques et obstétricales. A dose anesthésique de même valeur, la stovaïne est beaucoup moins toxique que la cocaïne. En la donnant à dose maxima de 5 centigrammes, on est assuré

La grosse objection de M. Reclus 4 la rachistovaïnisation, c’est que la majorité des opérations auxquelles elle est appliquée peuvent être facilement pratiquées 4 la slovaïnc localisée : cette observation est juste pour les opérations gynécologiques minimes,mais pour les interventions importantes et longues sur le vagin ou l’utérus, il est nécessaire d'obtenir une anesthésie plus sûre, plus parfaite et plus durable.

Manuel. — On injecte 2 centigrammes:, 5 à 4 centigrammes de l’alcaloïde au moyen de l’aiguille de Tuffier. Avec la dose de 3 centigrammes, l’anesthésie remonte toujours au-dessus du pubis, parfois jusqu’à la ligne bimamelonnaire ; ordinairement entre l’ombilic et l'appendice Xiphoïde, si bien que la région génitale est parfaitement insensibilisée. En 10 ou 15 minutes l’anesthé-

Efjets sur les muscles. — Au sujet des effets de la slovaïnc sur la musculature de la région génitale, on constate, 10 minutes après l’injection, un relâche-

l’anus ; le sphincter lisse de la vessie garde sa tonicité. Quant à la musculature

Phénomènes généraux et accidents. — Les phénomènes généraux observés pendant la durée même de l’anesthésié sont généralement nüls ; les troubles consécutifs sont : les céphalées, les douleurs oculaires et rachidiennes, le vertige, les nausées et vomissements suivant dé quelques jours la rachistovaï- «jsfation. La ponction lombaire amène, dans cès cas, m soulagement sérieux et' durable, sinon définitif.

En résumé, la stovaïne possède tous les avantages de la cocaïne sans en

1° Elle anesthésie parfaitement la région génitale ;

' Observations.

Trois observations d’accouchements provoqués ou d’accélération du travail: phénomènes généraux assez accusés, céphalées, douleurs oculaires, vomisse-

ffüii observations d’application de forceps : anesthésie toujours parfaite.

Une observation do basiûtrepsie opération absolument indolore.

Onze obsèrvdtions do curettages, toujours indolores.

•Deux observations d'opérations de. Sdhrœdér, indolores.

•Deux observations d’opéations plastiques sur le vagin, indolores.

Nota : Il existe après la rachistovaïnisation, suivant les recherches de MM. Kindjerjy et Berlhaux, une réaction inflammatoire des méninges, décélabfepar le cyto-diaghostic, mais de'beaucoup moins d’importance que celle qui suit la ruchicocaïnisation.

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paroi est, par larges plaques, dépourvue de son épithélium ; ces plaques,d’aspect framboisé, rouge, grènu, se voient surtout dans lés culs-de-sac vaginaux.

Le toucher, fort pénible et douloureux, dénote un utérus volumineux, peu mobile. Il y avait trois diagnostics en présence :

Endométrite ;

Fibrome suppuré ;

Epithélioma.

L’auteur pencha d’abord vers le cancer.

Un traitement fut tout d’abord institué contre la vaginite, qu’il fallait faire disparaître pour aborder sans danger l’inspection minutieuse de la cavité utérine. La muqueuse reprit l’aspect normal après quatre ou cinq jours.

Dilatation de la matrice ; curettage explorateur. On ramena, au milieu do détritus désagrégés et puriformes, des débris grisâtres, friables. L’examen microscopique permit d’y reconnaître des cellules épithélioïdes. Le diagnostic

La malade fut opérée le 14 mars par le vagin. L’étroitesse du vagin et la rigidité extrême de ses parois rendaient les manœuvres difficiles. Il fallut recourir au morcellement, car il existait, dans le ligament large droit et dans l'épaisseur do la paroi utérine, de gros nodules fibromateux. Une fois ces nodules énu-

L’examen des pièces montra l’existence de quelques autres noyaux fibromateux dans la paroi de la matrice. La muqueuse utérine, épaissie, était molle, grisâtre, dégénérée. Annexes saines.

Le diagnostic s’énonçait donc ainsi : fibromatose utérine pariétale et intraligamentaire. Dégénérescence épithéliomateuse de la muqueuse.

Pendant la semaine qui suit l’opération, l’état général reste suspect, le sixième jour la dépression s’accentue visiblement ; la température monte; à 38°4 ; le pouls est à 150. La paroi abdominale reste souple et dépressible. Le palper n’est point douloureux dans la région hypogastrique.

Autopsie. — A l’ouverture de l’abdomen, on trouva les anses intestinales saines d’apparence dans la région gauche ; au fond de la cavité pelvienne, l’orifice d’ablation apparaissait, net et propre.

Toute la partie droite du petit intestin forme gâteau, les anses sont agglutinées par des exsüdats purulents qu’on rompt sans difficulté. Finalement, on tombe sur un foyer suppuré, au milieu duquel se trouve l’appendice cœcàl, épaissi, induré, violacé, récouvert de plaques grisâtres sphacélées. Le cul-de-

épaissie et adhérente. % S ° nt tap ‘ SSéS dun ° couenne P urulente

On ouvre le cæcum et l’appendice : la paroi de ce dernier est indurée et sphacélée. On découvre un trajet fistulêux, sinueux, qui parcourt obliquement cétte' paroi et vient aboutir, par un pertuis étroit, dans le foyer purulent principal.

Réilexions. — Le fait dominant est l’appendicite apparaissant comme complication postérieure à l’opération, soit qu’une première poussée éteinte ait eu lieu six mois auparavant, soit qu’il ne s’agisse que d’une récidive mortelle.

C’est ensuite la marche insidieuse et sournoise de cette affection.

L’auteur ne voit pas le moyen d’établir une connexité entre l’opération et

On peut se demander, en outre, si la suppuration utérine était liée à la, sup. puration péritonéale préexistante.

L’auteur se croit en droit de supposer que l’infection génitale a créé une toxémie générale, et celle-ci pourrait être accusée d’avoir amené l’appendicite secondaire, de même que certains cliniciens ont fait remarquer la recrudes cence de l’appendicite avec une recrudescence analogue et simultanée de la

Fibromatose utérine opérée antérieurement par lè procédé d’Amussat et récidivée. — Rétro-prolapsus de l’utérus. Papillome du museau de tanche.

itique, très pèle,

Mme R..., âgée de 42 ans, domest le 18 février 1904.

Antécédents héréditaires peu intéressants.

Antécédents personnels : réglée ù 18 ans, menstruations sans douleur, durant 4 à 5 jours. Grossesse à 20 ans. Accouchement ù terme.

sc^pro tangent^ la malade perd chine façoS continue.’ En mai 190® s'ajoute ‘ aux pertes séro-sanguinolentcs un écoulement puriforme fétide. M. Bouilly l'opère ù Cochin, le 21 juin 1901 : il extrait des fibromes intra-utérins, par le procédé d’Amussat. L’élat général de la malade s’améliore. Cette femme était i depuis dix ans assujettie ù un travail très pénible ; elle se fatiguait tout le jour

En décembre 1902, elle s’aperçoit de l’existence d’un prolapsus uléro-vaginal: clic éprouve des sensations de tiraillements dans les reins ; le moindre effort devient impossible ; l’incontinence d’urine s’établit ; pas de constipation. La!||

vier 1904, très abondantes. 8

Exas

Au pôle inférieur de cette tumeur est le c

Le cul-de-sac vaginal postérieur est bie:

la poussée effectuée par la malade.

«Jéveloppé.

11 existe un allongement hypertrophique é

térométrio, qui indique 10 ce.

La portion cervici '

dans le Douglas ; c’est un type d’utérus rétroversé, en ht L’exploration abdominale révèle l’existence d’une lu avec des parties solides

12 mars 1001. Opération. — 0 l’opération plastique vaginale.

Incision sous-ombilicale de 12 centimètres. Après ouverture du pûritoinc on tombe sur une tumeur kystique, multiloculaire, rénilenle, élastique, bleuHprès ponction de çoltc tumeur, il s’écoule environ 1 li-

et brillante. A

tre de liquide gélatineux, jaunâtre. On s’occupe alors d’opérer l’isolement do la tumeur : elle, est adhérente à l’intestin grêle, â l’épiploon, au rectum, à l’utérus et aux annexes ; le décollement est poursuivi minutieusement, et l’on arrive au pédicule qui s’implante sur la colonne vertébrale au niveau de l’insertion inférieure du mésentère. Un prolongement de la tumeur s’engage sous le colon ascendant et remonte jusque sous le foie ; on libère ce prolongement de ses adhérences avec le colon, l’épiploon et le diaphragme. Le kyste dans-

Puis l’hystérectomie est pratiquée d’après le procédé classique:

Examen des pièces. — Le kyste enlevé pèse avec son contenu 1.250 grammes ; étalé, il présente deux parties : l’une intérieure, pelvienne, pédiculaire,, masse bourgeonnante composée de 7 à 8 nodules gros comme des noix ; dans son tout, ce bourgeon pédiculaire est gros comme le poing. L’autre partie de la tumeur kystique,du volume d’une tête d’adulte est traversée de travées fibreu-

le point L'utér

a la form

S inférieui

Sur les deux parties latérales sont développées deux masses fibreuses, l’une r droite et postérieure, grosse comme un abricot, l’autre gauche, volumineuse comme une grosse pêche.

À la coupe longitudinale de l’utérus, on constate un véritable nid de fibromes de toute grosseur occupant sa paroi ét sa cavité. L’utérus pèse 345 grammes.

Conclusions. — Il néoplasmes chez

î même sujet et de la singularité de

le libre

après l’énucléation, ce qui n’est pas en faveur des procédés de conservation

L'allongement hypertrophique de l'isthme doit être signalé, autant parce qu’il est associé à d’autres tumeurs, que pour le rôle -qu’il joue ici dans -le prolapsus génital accentué.

La tumeur papillornateuse du col, du volume d’une noisette, est un-incident néoplasique de plus.

Société d’Obsl., de Gyn. etdePéd. — La Gynécologie, 15 décembre H L’énucléation des fibromes de 1

Observation III.

> Mme 31 ans. Depuis 2 ans, ses époques amènent des hémorrhagies qui l'obligent à s’aliter ; les douleurs sont intenses et prolongées. En décembre 1888, 1 utérus a le volume d'une orange ; il remonte à trois travers de doigt audessus du pubis ; la paroi antérieure de l’utérus accuse une saillie vaguement nodulaire.

tance dure qui fait un relief peu marqué dans la cavité.

Opération, le 10 janvier 1889.

Incision bilatérale du col. Enucléation d’un fibrome ayant les dimensions d’une pomme d’api ; extirpation d’un deuxième fibrome, à siège plutôt souspéritonéal que sous-muqueux, qui fut diagnostiqué au cours de l’opération même. Les suites de l’opération sont normales.

En juin 1900, la malade est avertie par une série de ménorrhagies. L’utérus est développé au point de faire saillie à l’hypogastre. L’hystérectomie abdominale est pratiquée le 20 juin : la tumeur est formée par l’utérus bourré de fibromes purs, blanc nacré à la coupe. L’opération a des suites normales.

Observation IV.

Malade âgée de 54 ans. En 1894, on extirpe un fibrome par la voie vaginale. D’après les renseignements fournis par la malade, ce fibrome avait le volume d’une orange ; en 1895, 13 mois après, nouvelle opération et ablation d’un petit fibrome ; en 1897, troisième opération. Le 30 avril 1900, la malade consulte M. Doléris. On constate la présence d’un fibrome piriforme, dont l’extrémité apparaît à la vulve, et qui a les dimensions d’une tête de foetus.

Le 3 mai, l’opération est pratiquée : le morcellement est fait par voie vaginale : les fragments sont constitués par du tissu de fibromyome typique.

Les suites opératoires sont normales.

Conclusions : En résumé, sur ces quatre malades, chez lesquelles la récidive de fibromes utérins s’est effectuée ultérieurement, trois ont été réopérées'; une seule a traversé la crise de la ménopause sans accidents.

La seule qui fût, en raison de son âge, susceptible de bénéficier de l’opération conservatrice, n’est pas devenue enceinte.

L’énucléation est une opération assez sérieuse qui réclame l'emploi du chloroforme.

Elle expose à quelques dangers, dont le principal est l’ouverture de la paroi utérine du côté du péritoine, danger grave si cette ouverture passe inaperçue du

Le sang peut également faire irruption dans la séreuse. Enfin, lorsqu’il reste peu vasculaire pour se sphacéler secondairement et entraîner les mêmes acci-

Aujourd’hui que l’hystérectomie est entrée dans la période de sécurité, l’auteur se demande s’il y a lieu de rercourir-BUX'opérations conservatrices, qui laissent la porte ouverte à une nouvelle intervention dans l’avenir. Il conclut que 1-êhuc'réïti'dn'ne comporteque'aeS'inâiBéttans assez’liniltëes.