SUR LA HERNIE OMBILICALE ET CELLE DE LA LIGNE BLANCHE DE L’ABDOMEN

S. VII (1). De la Hernie ombilicale accidentelle ,

"ou postérieure à la naissance.

J'ai toujours trouvé un sac herniaire dans la hernie ombilicale , quels que fussent le volume et l'ancienneté de la tumeur , et j'ai remarqué que dans quelques endroits il était adhérent et comme confondu avec la surface des viscères (2). C'est ordinairement à l'endroit correspondant au sommet de la tumeur que ces adhérences sont les plus fortes, à cause du poids des viscères et de la pression qu’exercent les vêtemens.

On ne doit pas être étonné que les anciens chirurgiens aient pensé, à une époque où l’anatomie était peu cultivée, et où , par conséquent, on n’avait pas de connaissances exactes sur la structure des parties du corps humain, qu’il n’y avait pas de sac dans la hernie ombilicale. Mais on a lieu d’être surpris en voyant Dionis et Garengeot soutenir uñe semblable erreur ; car on savait alors que le péritoine passait au-

0) Suite du $. VII de la trad. francaise de la première édition. (2) Planche X , fig. VI, a, a, a. ?

OMBILICALE. 107 devant de Ja cicatrice ombilicale , sans que son organisation fit différente dans ce point de ce qu'elle est dans le reste de l'abdomen, et qu il cédait plus facilement, dans cette région, à la pression des viscères abdominaux. A cette époqueon connaissaitl’ouvrage de Barbette, où il

dit : « Hoc etiam animadversione non indignum

» videtur, peritonæum rarissimè disrumpi. In » apertis , dissectisque cadaveribus ‘aliquoties » expertus sum, et demonstravi, umbilicum » cum subsequentibus intestinis instar capitis » virilis protuberasse ; adeò ut musculi ventris . » recti ad latera impellerentur , et a seinvicem » separerentur ; attamen peritonæum erat ëx- » pansum , sed nusquam disruptum. » ( Oper.

omnia a Mangeto edita. Geneva, 1688, tom. IT,

pag. 74. ) S-X (1). Hernies de la ligne blanche.

Les symptômes de la hernie épiploique de la ligne blanche sont analogues à ceux qu'on DD : la hernie de l’estomac.

OBSERVATION

Un artisan , âgé de 32 ans, d'une taille audessus de la moyenne, qui n'avait jamais éprouvé de maux d'estomac, ressentit, en 1794, de grandes douleurs dans les régions épigastrique et ombilicale , surtout après avoir mangé. On

(1) Suite du S. X de la trad, francaise de la première édition.

108 SUR LA HERNIE ne voyait rien de particulier à l’épigastre et à la ligne blanche. Trois ans après cette époque , il parut directement, sur le trajet de cette dernière et au-dessus de l’ombilic, une petite tumeur qui augmenta manifestement de volume dans l’espace de cinq mois, et qui était douloureuse à la pression. Les douleurs d’estomac devinrent en même temps plusintenses , en s'étendant autour de l’ombilic; leur caractère était analogue à celui des coliques d’estomac et des intestins ; leur force et leur durée n'étaient nullement influencées par les alimens, de quelqu'espèce qu'ils fussent ; quelquefois le malade les apaisait en buvant du lait tiède ou en se couchant sur le ventre. Cette circonstance fit essayer l’application d’un bandage circulaire qui comprimait le ventre et qui produisit un effet tout contraire à celui qu’on en attendait. Tel était l'état du malade , lorsque M. Maunoir , célèbre chirurgien de Genève , l'examina et reconnut l'existence d’une hernie épiploique de la ligne blanche , située dans la région épigastrique , et qui était évidemment la cause des douleurs que cet homme ressentait depuis si longtemps. L'opération fut proposée au malade, qui laccepta sans difficulté.

Après avoir incisé les tégumens et mis à découvert la ligne blanche, on aperçut deux petites masses pyriformes, de couleur rouge, et dont la consistance était celle des polypes de l'utérus. La supérieure avait la grosseur d’une fève, linférieure celle d’un œuf de pigeon. Les ouver-

tures de la ligne blanche qui leur livraient pas-

sage étaient élroites , et toutes les deux tenaient

par un pédicule très-mince. M. Maunoir excisa. simplement l’une et l’autre, le plus près pos-

sible de la ligne blanche. Les douleurs cessèrent et la plaie se cicatrisa en peu de temps. (Journal de Médecine, par MM. Corvisart ; Leroux, etc. ,

tom. XX. — Octobre , 1810. )

$. XIII (1). Des Tumeurs graisseuses qui simulent les épiplocéles de la ligne blanche (*).

Je dois rappeler aux jeunes praticiens que,

— (1) Suite du. XIII de la trad. française de la première édition.

() M. Scarpa , en parlant des méprises auxquelles les tumeurs graisseuses peuvent donner lieu” par leur ressemblance avec les hernies de la ligne blanche , rapporte qu ‘il a lui-même été induit en erreur et qu'il a SR a l’opération dans un cas de cette espèce ; où tous les accidens d’un étranglement existaient. Il y'a ca exemplesa ana-; logues.

M. Pelletan ( Clinique Obiitani stom. II.) a rapporté. un fait: semblable , ainsi que M. T'artra ( Journal sie de Médec.; Chir. et Pharm. , an1805 }. Mon ami, M. Bigo en a consigné plusieurs exemples di sa Thèse ae tation sur les Tumeurs graisseuses extérieures: aurpéritoine , qui peuvent simuler des hernies, Paris, 1821); j'en ai moimême observé un, que je vais rapporter ici} , 1

OBSERVATION. — Philippe Chalais , âgé de cinquante-huit: ans, perruquier ; d’une ‘constitution assez robuste et d’un embonpoint médiocre , vivait habituellément dans la dé-? bauche. En 1802, il fut blessé en Espagne: une tumeur, du volume d’une grosse noix, plagée trois travers de! doigt

110 SUR LA HERNIE dans le cas où le diagnostic est obscur et laisse

au-dessus de l’ombilic et sur le trajet de la ligne blanche , succéda , dit-il, à cette blessure. Il affirma qu'il la faisait rentrer à volonté, et que son volume n’avait pas augmenté depuis qu’elle était parue.

Le g juin 1818, Chalais , après s'être enivré pendant deux jours et avoir mangé avec excès , éprouva une vive contrariété qui fut suivie d’une indigestion ; aussitôt des nausées surviennent et sont suivies de vomissemens répétés pendant quatre heures. Au milieu de ces efforts violens, il sentit /a tumeur augmenter subitement de volume , et bientôt elle devint douloureuse au toucher: les matières vomies étaient bilieuses et liquides. Le malade entra le même jour . à PHòtel-Dieu d’Angers, et m'offrit les symptômes suivans : face animée , yeux rouges et larmoyans, agitation extrême ; langue rouge et sèche, soif inextinguible , pouls dur, frequent, très-développé ; respiration difficile , douleureuse ; ventre tendu et douloureux au toucher ; tumeur du volume d’un petit œuf de poule , située entre l’ombilic et l’appendice xyphoide , et: très- douloureuse au toucher. La plus légère pression sur l'abdomen, déterminait des douleurs atroces; vomissemens bilieux se renouvelant incessamment, coliques violentes , constipation ; urine trèsrare. ( Saignée du bras de trois palettes , bain entier; cataplasme , diète. ) Ces. moyens ne procurèrent aucun soulagement ; le malade se plaignait beaucoup: dé la. douleur qu'il ressentait dans la tumeur. La nuit fut très-agitée, il n’y eut aucune rémission dans les symptômes.

Le lendemain 10, les accidens déjà indiqués, qui persistaient avec la même intensité, portant à penser qu’ils étaient dus à l’étranglement d’une: hernie de la ligne blanche; formée par lPépiploon, l’opération fut pratiquée sur le champ. Une incision longitudinale, de deux pouces environ » fut faite /parallèlement. à. la ligne blanche. Après. avoir disséqué le tissu cellulaire sous-cutané, on aperçut né tumeur inégale ; pâteuse, qu’on regarda comme une

en doute sur la véritable nature de la tumeur ,

épiplocèle , et l’on incisa, dans une étendue de quelques lignes, en dehors, une portion de l’aponévrose de l’obligue externe seulement. Pensant alors qu’on avait débridé suffisamment l’ouverture qui ‘avait livré passage à la tumeur, on essaya , mais inutilement, de la réduire , et après quelques tentatives infructueuses la plaie fut pansée simplement. Tous les symptômes n’en continuèrent pas moins d'exister toute la journée et la nuit du 10, avee la même violence. ( Bain entier. ) © |

Le 11 au matin,'état de stupeur et prostration générale’, face décolorée, couverte d’une sueur froide; pouls petit, plus concentré; hoquet fréquent et vomissemens bilieux réitérés ; soif continuelle ; le ventre était moins douloureux au toucher, mais également tendu. Depuis les premiers essais de réduction , lemmaladeavait cessé de se plaindre dé la tumeur. Constipation ; nulle excrétion de l'urine. On visita de nouveau les parties qu’on avait découvertes par l’incision des tégumens ; et l’on remarqua que la masse pédiculée qui formait la tumeur était enveloppée d’un sac très-fin,qu’on ouvrit longitudinalement.On'crut alorsreconnaître positivement une épiploeëlé’etl’ôn débrida profondément au-dessus et au-dessous, parallèlement à la ligne blanche, mais sans pénétrer dans la'cavité abdominale. Une dissection plus complète de la tumeur donna bientôt des doutes sur sa nature ;’ elle fut fendue avec précaution , peu à peu et dans une direction longitudinale, et l’on vit manifestement qu’elle était formée par une masse graisseuse pédiculée extérieure au péritoine. Dès-lors, plus de doute que ‘les symptômes observés étaient le résultat d’une péritonite. Ils augmentèrent bientôt d'intensité: "(. Bain tiède; foméntations émollientes $ lavemens' émôlliens, boissons mucilagineuses. ) LA ta

Le 12, l’état du malade étaità peu presle même : le ventre était moins doulouréux ; moins rénitent; les vomissemens avaient cessé , la soif était toujours intense; la constipation

112 SUR LA HERNIE on ne doit pas hésiter de la mettre à decouvert.

persistait, toujours. A cinq heures du soir, traits de la face entièrement décomposés, décolorés, ainsi que tout le corps, qui est couvert d’une sueur froide ; hoquet fréquent , pouls à peine sensible, offrant de longues intermittences. Mort à six heures du soir. | | … Ouverture du Cadavre. — Il n’existait aucune commu nication de la tumeur avec l’intérieur. du.bas-ventre. Son pédicule était implanté sur la face externe du péritoine et contenait des vaisseaux assez développés, qui naissaient de cette membrane, dont la surface extérieure était rouge, fortement injeetée, dans tous les points de son étendue et recouverte d’une légère exsudation albumineuse, La cavité péritonéale contenait une grande quantité de sérosité lac. tescente; des concrétions membraniformes, réunissaient les intestins presqu’en un seul paquet, et formaient çà et là de petites cavités remplies elles-mêmes de sérosité, au milieu de laquelle nageaient de petits flocons albumineux. L’épiploon adhérait aussi aux intestins; l’estomac contenait beaucoup de, bile et un ver lombric vivant. La vésicule du fiél était adhérente avec la portion correspondante du duodénum, qui, dans.cet endroit, était ulcéré et perforé, sans que sa cavité communiquât pour cela;avec celle de la vésicule , non plus qu’avec celle du péritoine. L’ulcère était rond; ses bords, épais et calleux, semblaient avoir été coupés par un emporte-pièce. La membrane muqueuse de l'estomac et des intestins était blanche et sans aucune trace d’inflammation. scalo n + Le péricarde renfermait .un peu de sérosité rougeûtre : les poumons étaient sains, crépitans; quelques adhérences anciennes et organisées les unissaient à la plèvre costale.. e . L’encéphale et sesmembranes n’offraient aucune altération appréciable. Les ventricules latéraux contenaient un peu de,sérosité limpide. ibra - Dans ce cas, ainsi que dans ceux du même genre qui ont été rapportés par les auteurs, on a toujours remarqué ue

OMBILICALE. a 119 L'opération ne peut causer aucun accident. au

l'opération avait été décidée par les rapports du malade, qui induisait lui-même le chirurgien en erreur. Le sujet de l'observation que je viens de rapporter avait encore ajouté, dans le récit de son état antérieur , une circonstance qui devait faire regarder cette tumeur graisseuse comme étant bien certainement une véritable hernie. Avant ses souffrances, avait-il dit , il la faisait rentrer à volonté. Une assertion aussi positive ne devait laisser aucun doute sur la nature de cette maladie et la cause des accidens qui existaient. Si l’on joint à cela qu'il avait senti, disait-il , tumeur augmenter de volume en même temps qu’elle était devenue douloureuse , on voit que tons les renseignemens qu'il donnait indiquaient un étranglement. Ces deux derniers symptômes sont le résultat d’une sorte d’illusion de la part du malade , et qui n’est pas rare dans les grandes . souffrances. ( Woyez Scarpa, I° édit., pag. 340. )

Ces tumeurs graisseuses peuvent, d’ailleurs, être évidemment le siége de douleurs plus ou moins vives , soit qu’elles dépendent d’une véritable inflammation , ou de toute autre cause. M. Cruveilhier ( Essai sur l’ Anat. pathol., tom. IT, pag. 268) rapporte le cas suivant : « Un homme » vient à l’Hôtel-Dieu pour des coliques habituelles qu’i » éprouyait depuis plusieurs années: on reconnaît une petite » hernie au-dessus de l’ombilic. On croit à une hernie de la » ligneblanche, et on trouve seulement un paquet graisseux » qu’on emporte. Dèsce moment les coliques ont disparu. »

M. Je professeur Béclard trouva ..sur le cadavre d’un homme de soixante ans, une tumeur graisseuse passant par une petite ouver ture de la ligne blanche, à un pouce au- dessous de l’appendice xyphoide. Il ne put se procurer aucuns renseignemens sur les symptòmes qui avaient eu lieu pendant la vie; mais les adhérences qui existaient entre la tumeur graisseuse et l'ouverture qui lui avait livré passage, ainsi queles traces d’un vésicatoire anciennement appliqué, sur la tumeur , firent penser avec raison qu’elle avait dû

114 SUR LA HERNIE malade, tandis que, s’il existait réellement une

déterminer des douleurs pendant la vie (thèse citée ). Il est difficile , dans. ce dernier cas surtout, d’attribuer les douleurs à une autre cause qu’à l’inflammation, qui avait laissé des marques évidentes de son existence.

Le fait cité par M. Cruveilhier n’est pas le seul où l’on ait tu des douleurs abdominales, des coliques, disparaître après l’ablation de tumeurs graisseuses de la ligne blanche; mais, jusqu’à présent, l'inspection cadavérique n’a pas fait voir de quelle manière ces tumeurs extérieures au, péritoine pouvaient agir sur les organes contenus dans la cavité du ventre. Je pense que leur influence consiste dans une action toute mécanique, lorsqu'il n’existe que des coliques sans aucune apparence inflammatoire. L'observation suivante me semble du moins autoriser, en partie, cette opinion.

J’ai trouvé, sur le cadavre d’un homme de soixante ans énviron, gras, bien musclé, mais dont l’état antérieur m'était inconnu , deux hernies graisseuses de la ligne blanche : l’une, située près l’anneau inguinal du côté gauche , n’offrait rien de particulier; l’autre, qui avait le volume d’une grosse noix, était ovoide et placée à deux pouces au-dessous de l’appendice sous-sternal. Son pédicule passait à travers une ouverture circulaire , à bords arrondis et lisses , dont le diamètre était de quatre lignes environ. En incisant cet anneau au-dessus et au-dessous de la tumeur, je remarquai qu’elle était continue avec du tissu adipeux , interposé dans l’écartement des feuillets du ligament suspenseur du foie.. Ce ligament était attiré par le pédicule de la tumeur , contre l’ouverture qui lui livrait passage, de telle sorte qu’il formait un angle très-marqué , dont le ‘sommet répondait à l’insertion du pédicule. De cette traction exercée sur le ligament suspenseur, il résultait que le foie se trouvait attiré en bas, et qu’une assez grande étendue de sa face convexe était appliquée contre la paroi interne de l’abdomen.

On conçoit facilement que s’il existait des douleurs dans

hernie étranglée , le plus léger retard pourrait lui être très-préjudiciable.

S. XV (1). Traitement de la Hernie ombilicale. — Exemple de guérison de Hernie ombilicale congénitale.

On n'a presque jamais l'espoir d'obtenir la guérison de la hernie ombilicale congénitale par l'emploi des moyens indiqués. Je n’en connais qu'un seulexemple rapporté par Hey. Latumeur, du volume d’un œuf de poule, était contenue dans la base du cordon ombilical. Ce célèbre chirurgien opéra d’abord la réduction des viscères et rapprocha ensuite les bords de l’ouverture de l'anneau , avec des bandelettes agglutinatives. Il placa sur cette ouverture une petite pelote conique faite avec le même embplitre , qu'il recouvrit de compresses en soutenant le tout avec une ceinture. La chute du cordon om- “bilical eut lieu six jours environ après la naissance. Quinze jours plus tard l'anneau ombilical était tellement rétréci qu'on put lever l'appareil

l’abdomen, qui fussent produites par une cause analogue à ce tiraillement exercé surle foie, et qu'il y eût en même temps une tumeur graisseuse de la ligne blanche , il suffirait de son excision pour faire cesser tous les accidens. Peutêtre y avait-il une disposition de ce genre chez les individus qui ont été guéris de coliques après l'opération très-simple qu'il s’agit de PRESS dans cette occasion. (Addition du Traducteur. ) (1) Suite du. XV dela trad. française de la première édition.

Lee

116 SUR LA HERNIE sans craindre que les viscères vinssent de nouveau former hernie, même quand l'enfant poussait des cris. ( Pratical. Obser. , pag. 2279.) +

On doit toujours opérer la réduction et la maintenir lorsqu'on observe cette hernie chez - les enfans ; mais quelquefois on n’y peut pas parvenir quand elle est très-volumineuse et adhérente au sac herniaire, ou bien lorsque la tumeur est formée par une portion du foie qui est rétrécie à son passage dans l’anneau et large au-dehors. Dans ce cas , la hernie , ainsi recouverte par les enveloppes du cordon, présente les phénomènes suivans, qu'il estfacile deremarquer si l'enfant continue de vivre pendant douze ou quatorze jours. Le deuxième jour après la naissance, la couleur de la tumeur devient d’un jaune verdâtre, puis noirâtre. On observe cà et là, à sa surface, des gercures d’où il s'écoule une humeur verdâtre. Le huitième jour environ, on voit un cercle rouge se former sur la peau qui entoure le cordon ombilical , et qui annonce la chute prochaine du cordon, qui ne tarde pas, en effet, à se détacher, et qui laisse à découvert le sac herniaire formé par le péritoine, dont la surface est recouverte de bourgeons charnus. L’enfant n’éprouve aucune douleur pendant que la séparation de l'enveloppe extérieure du cordon s'effectue ; mais aussitôt que l'enveloppe péritonéale est ainsi mise à nu, il se déclare des symptômes d'irritation générale, dont la violence détruit les forces de l'enfant et cause sa mort,

$. XV (1). Guérison de la Hernie ombilicale par

la ligature.

L’expérience a démontré que le moyen le plus efficace pour opérer la cure de la hernie ombilicale, c’est la compression, tandis quela ligature donne lieu aux plus graves accidens et ne procure jamais une guérison vraiment radicale. Les chirurgiens vétérinaires assurentcependantqu'on obtient par ce moyen, ainsi que par la suture, la guérison complète et durable de la hernie ombilicale chez les poulains. ( Foy. Journ. génér. de Méd. , vol. LXX , janv. 1820, pag. 76. )

Si ce fait est constant, il démontre combien on doit avoir de circonspection quand on s'appuie de l’heureuse issue de quelques opérations chirurgicales pratiquées sur les animaux , pour juger des résultats qu’on obtiendrait sur l’homme en employant de semblables procédés.

eee eee ________————————————E€C<

(1) Note jointe au $. XVI de la traduction française de la première édition, i

Le chirurgien qui possède une connaissance exacte de l’anatomie du corps humain dans l'état sain, est sans doute, moins que tout autre, porté à admettre comme possible, qu'un intestin, ou tout autre viscère de l’abdomen , puisse , par l'effet d'une cause violente, ou de quelqu’affection morbide, éprouver un déplacement tel, qu'il soit poussé en bas, hors du bassin , de manière à former une hernie sail- Jante au périnée. Chopart et Desault (2) , en effet, n'ont pas regardé comme démontrée la possibilité de ce fait pathologique , et Astley Cooper qui admet bien qu’un intestin peut être déplacé et porté jusque dans le bas-fond du bassin ,

(1) Ge Mémoire , qui a été publié par M. Scarpa, depuis Fimpression de la nouvelle édition de son Traité des Hernies, remplit une des lacunes qui existent encore dans l’histoire de ce genre de maladies. Nous nous dispensons de faire aucune réflexion sur ce nouveau travail, dont une seule observation a été l’occasion , et qui est traité avec ce talent supérieur qui a placé, depuis longtemps, le célèbre professeur de Pavie au premier rang des chirurgiens de notre époque. ( Note du Traducteur. ).

(2) Traité des Maladies Chir., tom. II, pag. 292. « On peut douter de la réalité de la hernie du périnée, quoiqu’on dise avoir vu dans le ventre d’un homme mort à l’âge de quarante-cinq ans, une portion de l’iléon enfoncée entre le rectum et la vessie jusqu’au périnée, dans une cavité dont lPentrée était étroite et le fond large et adhérent à la peau. »

DU PÉRINÉE. PICS 119 ne pense pas qu'il puisse former ensuite une tumeur manifeste au périnée (1). Hon a émis à peu près la même opinion relativement à l’existence de cette maladie chez la femme ; car il dit clairement qu'il ne peut pas se former chez elle de hernie périnéale , qu'on puisse regarder comme étant différente de celle qu'on nomme vaginale (2).

À la vérité , si l'on considère que dans l'endroit où le péritoine se replie de bas en haut, entre l'intestin rectum et la face postérieure de la vessie, deux travers de doigt au-dessus de l'insertion des uretères, il forme une cloison qui sépare le fond du bassin de sa capacité supérieure; que cette cloison, quoique membraneuse , est forte el élastique, capable de résister facilement à l’action simultanée des muscles abdominaux et du diaphragme ; si l’on remarque qu’au-dessous d’elle toute la surface interne du bassin est recouverte d’une toile aponévrotique fixe et solide , formée par l’aponévrose claque ; que les côtés de cette même cavité sont garnis par les ligamens sacro-ischiatiques ; enfin, qu'elle est fermée dans la partie la plus déclive par les

(1) The anatomy and surgical treatment of hernia, tom. II , pag. 67. 1t protrudes as far as the skin in the perineum; but does not project it so as to form an external tumour; its existence in the male can be

. only ascerteined during life by an examination by the rectum.

(2) Voyez Leblanc , Précis des oper. dechirurg., tom. II, pag. 554. « L’entérocèle périnéale des femmes ne peut guères paraître qu’à la suite d’une entérocèle vaginale; car il serait difficile de concevoir qu’un intestin pût faire tumeur au périnée d’une femme , sans avoir auparavant fait saillie dans son vagin.»

muscles ischio-coccygiens et releveurs de l'anus , dont les fibres forment tout à la fois un plan résistant et susceptible , par ses contractions , de contre-balancer l’effort d’impulsion exercé sur les organes de l'abdomen par les muscles de cette région et par le diaphragme; il ne semble pas vraisemblable que quelque viscère de cette cavité puisse jamais , par l'effet des causes indiquées , ou par celui d’une violente pression exercée sur l'abdomen, être poussé hors du bassin par sa partie inférieure et venir former une hernie saillante au périnée.

. On peut encore ajouter à ces considérations ; que l’action réunie du diaphragme et des muscles abdominaux n’agit que rarement dans la direction de l’axe vertical du bassin , et qu'il n'existe point dans le bas-fond de cette excavation , de vaisseaux sanguins d’un volume rémarquable, suivant le trajet desquels se forment ordinairement les hernies , comme cela a lieu à la sortie des vaisseaux de l’ombilic , du cordon spermatique , de l'artère fémorale dans le pli de la cuisse, desartères ischiatique et obturatrice Gi la cavité du bassin.

Quelque fondées que paraissent ces réflexions à celui qui a fait une étude approfondie de la structure du corps de l'homme, et qui considère l’action réciproque des parois de l'abdomen et des parties qu'elles renferment, la formation d’une hernie saillante au périnée n'en est pas moins un fait certain , qui ne peut plus être révoqué en doute dans la pratique chirurgicale,

| DU PEÉRINEE. 121 quoiqu'il puisse sembler extraordinaire, d’après la disposition anatomique de cette région.

L'histoire que je vais rapporter rendra évident ce cas de pathologie, et prouvera en même temps la réalité de l'observation importante que Chardenon publia sur ce sujet , observation à laquelle les écrivains les plus célèbres dans la chirurgie n'avaient pas accordé toute l’attention qu’elle mérite. ,

OBSERVATION

Carlo Capella , taillandier, demeurant à }1vente , village distant de six milles dé Pavie, âgé de cinquante-neuf ans , d’une faible constitution, avait la poitrine mal conformée, et depuis sa Jeunesse étaitsujet à une dyspnée presqu’habituelle , ainsi qu'à des accès d'asthme et à des catarrhes fréquens , accompagnés quelquefois de crachement de sang. Ce malade n'avait jamais éprouvé de douleurs vives dans l'abdomen ; souvent il était constipé, et par intervalle il se plaignait d’un sentiment confus de tiraillemens dans les lombes , dont il attribuait principalement la cause à la fatigue continuelle de sa profession.

Quelques années avant l’époque où il vint me consulter , il me dit qu'après avoir enjambé un fossé pour en faciliter le passage à un enfant, dans l'effort qu'il fit, ayant ainsi les jambes

écartées et le corps porté en avant , il ressentit

tout à coup une douleur très-vive dans le bas de la fesse droite, comme si une fibre s’était déchirée dans son intérieur. Après s'être redressé , il porta la main sur le point douloureux, près de la marge de l'anus, et sentit à son côté droit une tumeur de la grosseur d’une petite noix pau) cédait facilement à une légère pression et qu’une plus forte fit rentrer dans le bassin , où il la maintint ainsi au moyen d’une compresse et d'une bande.

Peu de temps après il fut affecté d’un catarrhe violent qui persista pendant quatre mois, et durant lequel la tumeur augmenta insensiblement de volume et devint grosse comme un œuf de poule. Dans le courant de l’année suivante , étant placé sur une charrette remplie de foin et les jambes écartées, il voulut enlever, dans cette position , plusieurs bottes pesantes pour les porter dans un grenier. Dans ce moment, la douleur de la fesse droite et du périnée se renouvela avec plus de force qu'auparavant et accompagnée d’un engourdissement qu'il n'avait pas encore ressenti, dans toute l'étendue de la cuisse et de la jambe de ce côté.

Le 28 mars 1810, le malade se présenta à la Clinique, demandant qu’on lui appliquât un bandage ou brayer pour maintenir la tumeur réduite, ou du moins en empêcher l'accroissement. Lorsqu'il était debout , les jambes écartées , le corps incliné en avant et le pied droit appuyé sur une. chaise , il était facile de juger de l'étendue

DU PÉRINÉE. Mic de la tumeur vue par derrière (1); elle formait, à la surface du périnée , une saillie pyriforme, près la marge de l’anus du côté droit ; sa base appuyait sur le bord inférieur du grand fessier ; elle avaitle volume d’un œuf de poule, était large en bas , étroite à son sommet qui était contigu au bord droit de l’orifice de l'anus. Quand le malade toussait, on sentait évidemment que les viscères contenus dans la tumeur repoussaient la main appliquée à sa surface. La réduction complète en fut facile, et l’on entendit un gargouiilement obscur quiindiqua positivement que celte hernie du périnée était intestinale.

Je pensai qu’une simple pelote conique , soutenue par un bandage en T , ne pouvait pas suffire pour maintenir la réduction, non plus que l'appareil inventé par Pipelet (2) pour un cas semblable; car la tumeur était déjà d’un volume assez considérable , et les viscères étaient poussés avec force lorsque le malade toussait, Je savais d’ailleurs que l’appareil de Pipelet présentait les inconvéniens du bandage en T , dont il ne diffère véritablement que par la bande snférieure, qui est en peau au lieu d’être en toile, et qui est unie, en ayant et en arrière, à un ressort circulaire , semblable à celui d’un brayer ordinaire, et non pas à une ceinture de toile. L’auteur lui-même, en parlant de son bandage, a fait observer que le compresseur , soutenu par la

(1) Planche XV, a, b. | (2) Mém. de l’Acad. royale de Chirurgie , tom. IV, in-8”,

bande de cuir descendante , était sujet à changer souvent de position dans les différens mouvemens du corps. Pour éviter cette difficulté , je jugeai qu'il était préférable d'employer une ceinture construite de la même manière que celle qu’on emploie pour prévenir la chute de Fintestin rectum et le maintenir réduit : c’est pourquoi je disposai le bandage de la manière suivante :

Le ressort circulaire (1) qui embrasse la circonférence du bassin , est fixé sur le pubis au moyen d’une courroie (2). Un autre ressort , en forme de segment de cercle (5) , uni postérieurement au premier, descend le long de l'os sacrum ; et se recourbant un peu en avant et en haut, son extrémité appuie directement sur le fond de la hernie, qui est ainsi comprimée de bas en haut contre l'ouverture herniaire. Pour rendre la compression plus efficace et plus exacte, l'extrémité de ce second ressort est garnie d’une petite pelote de forme ovale (4). Il suffit que la résistance de ce ressort demi-circulaire soit proportionnée à l’impulsion produite par les viscères de l'abdomen , pour que la réduction soit toujours maintenue (5). Tout l'appareil doit être recouvert d’une peau souple; et l’on peut, s'il est besoin, lui ajouter un sous-cuisse élastique (6),

{1) Planche XVI, fig. 1, a, a.

(2) Idem, b, b.

(3) Idem,c,c,d.

(4) Idem , e.

(5) Idem, fig. II.

{6) Idem , fig 1,g,f

DU PÉRINÉE. 125 afin de mieux fixer la pelotte et d'empêcher le point de pression de varier.

Quelques jours après l’application du bandage ainsi construit, le malade se plaignit d’être un peu gêné par le ressort demi-circulaire , lorsqu'il était assis. Il fut facile de remédier à cet inconvénient, en faisant placer dans l’intérieur de la petite pelote un spirale métallique, comme dans le compresseur employé pour contenir la hernie ombilicale, i |

Richter (1) dit que dans cette sorte de hernie, la pression exercée sur le périnée ne fait pas disparaître entièrement la tumeur, qu’elle n’agit que sur la portion qui forme une saillie extérieure : parce que, ajoute-t-il, dans cette maladie , l'intestin repoussé ne rentre pas dans la cavité libre de l’abdomen, mais il reste placé entre le rectum et la vessie. Il me semble qu’on peut conclure de cette réflexion, que ce célèbre chirurgien pensait qu'il existait dans les hernies de cette espèce , entre l’orifice du sac et la cavité abdominale , un canal intermédiaire dans lequel les intestins pouvaient être contenus après avoir été repoussés ; mais il est complètement dans l'erreur ) car, dans la hernie faisant saillie au périnée, qu’alors on appelle communément complete (et qu'il n'a jamais peut-être observée) , l'orifice du sac de cette hernie n'est pas dans le bassin, comme le pense cet auteur , mais bien

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x (1) Traité des Hernies, pag. 282,

précisément dans le périnée, et au-dessus de cet orifice les viscères rentrent immédiatement dans la cavité du ventre, sans qu'ils aient à franchir, rigoureusement parlant , aucun intervalle ou canal intermédiaire entre le périnée et la capacité du bassin,

Depuis l’année 1810 jusqu’en 1819, Capella apporta de moins en moins d’attention à son incommodité ; il devint chaque jour plus négligent et ne songea même pas à faire renouveler le ressort demi-circulaire qui était brisé.

Au commencement de juin 1819 , il ressentit tout à coup des douleurs vives dans le ventre, lesquelles s'étendaient du fond du bassin jusqu’autour de l’ombilic, accompagnées de tiraillemens d'estomac, d'efforts de vomissemens et d’envies inutiles d’uriner. Bientôt tout l’abdomen se tuméfia , les nausées devinrent plus fréquentes, le malade vomissait par intervalles, et ce fut dans cet état qu’on le transporta à l’hôpital. Il présentait tous les symptômes résultans de l'interruption du cours des matières alimentaires, causé par un étranglement du canal intestinal. La hernie était , d’ailleurs , beaucoup augmentée de grosseur , tendue, rénitente-à la pression , douloureuse au toucher ; et l'on remarquait que l’orifice de l'anus était repoussé plus qu'auparavant du côté de la fesse gauche , ce qui était dû à l'accroissement de volume de la tumeur.

Je prescrivis des fomentations sur la tumeur,

DU PÉRINÉE. . 127 et de deux heures en deux heures l’administration d’un lavement émollient , huileux (1).

Dans la nuit suivante , le malade eut une évacuation copieuse de matières fécales dures , après laquelle les nausées et les vomissemens cessèrent , et la tumeur devint plus souple. Le lendemain au matin la hernie fut réduite assez facilement. Dans la soirée du même jour, l’état de calme dans lequel il se trouvait fut troublé spontanément par des évacuations alvines tellement abondantes, que peu s'en fallut qu'il ne perdit entièrement ses forces. Cette diarrhée céda à l'emploi de l'opium, des toniques et d’alimens légers. La convalescence fut longue, mais sans guérison parfaite.

À la fin de la même année 1819, l’ancienne maladie de poitrine reparut avec toux conti- “nuelle , douleur profonde dans le thorax , crachats purulens , fièvre dont les accès revenaient chaque soir , sueurs nocturnes. Cette affection fit de rapides progrès, et le malade mourut vers Ja fin de novembre même année.

L'ouverture du cadavre fut faite avec le plus grand soin. On n’observa d’abord aucun déplacement particulier de l’épiploon et du canal intestinal ; mais , en soulevant les dernières circonvolutions de l’iléon , on vit que cet intestin

(1) Celse s’exprime ainsi au sujet de FPinutilité et du danger des purgatifs dans l’étranglement de la hernie en général et dans celui de l’inguinale en particulier. — Quidam etiam alvum dacunt. Id ducere aliquid in scrotum potest, educere ex eo non potest. Lib. V sl cap. XX.

descendait plus profondément que de coutume dans le fond du bassin et du côté droit , entraînant avec lui la portion correspondante du mésentère. La totalité des circonvolutions del’iléon, réunies ensemble dans le côté droit de l’excavation du bassin, avait l'aspect d’une petite masse d’intcstins plus gréles, ajoutée à celle des autres intestins situés au-dessus dans les régions iliaque droite et inguinale. En attirant avec précaution l’anse d’intestin qui était descendue le plus profondément dansle còté droit du bassin , en apercut la portion de l’iléon qui sortait du bas-fond decette cavité (1) etformait une hernie saillante au périnée. Des deux parties latérales de l'excavation pelvienne , formées par l’interposition du rectum et de la vessie, la droite avait une largeur bien plus considérable que la gauche. Dans le fond de la première , on voyait manifestement l’ouverture circulaire (2) par laquelle la cloison membraneuse que forme le péritoine, et qui était allongée et amincie, descendait et se prolongeait hors du bas-fond du bassin, pour former au périnée le sac herniaire proprement dit.

L’ouverture circulaire dont je viens de parler, ou lorifice du sac, avait près d’un pouce de diamètre. L'intestin rectum , appuyé sur le haut du sacrum, offrait plusieurs courbures particulieres , au-dessus desquelles il était plus

(1) Planche XVIII €, è.

(2) Idem, XIX, à.

DU PÉRINÉE. 129 rétréci que de coutume ct repoussé d’une manière très-marquée du côté gauche du bassin (1), ainsi que la vessie , qui était plus petite (2) que dans l'état ordinaire. Cependant on remarqua que lorsqu'elle était distedune par l'urine , son fond devait couvrir au moins la moitié de la circonférence de l'orifice qui livrait passage à l'intestin. L’anse de l’iléon qui formait la hernie semblait d'abord introduite seulement entre le rectum et la vessie ; mais en‘suivant son trajet, on voyait qu’arrivée près du col de la vessie, elle se repliait de gauche à droite sous la vésicule séminale de ce côté et la prostate, et, se portait dans l’intervalle qui existe eltre le côté droit de la marge de l’anus , la tubérosité de l’ischion et le sommet du coccyx. Ç

La disposition anatomique des parties intérieures bien reconnue , on examina celle des parties extérieures. Le volume de la tumeur saillante au périnée était égal à celui qu'elle me présenta la première fois que j'observai le malade, preuve certaine que le compresseur élastique l'avait contenue, ou au moins s'était opposé à son développement pendant les neuf années qui avaient suivi sa première apparition.

La peau qui la recouvrait fut disséquée avec soin; elle n'avait pas contracté d’adhérences avec le sac herniaire. En enlevant le tissu cellulaire sous-cutané, on découvrit la couche des fibres

(1) Planche XVIII , d.

(2) Idem, f,

charnues du musclereleveur del’anus,quiétaient écartées les unes des autres, et dont les plus minces occupaient le milieu de la tumeur : les autres, réunies en faisceaux,se portaient en partie sur le col, en partie sur le fond (1) qui appuyait, conrme je l’ai dit plus haut , sur le point d’origine le plus inférieur du muscle grand fessier (2). On voyait que la hernie avait dù paraître d’abord dans le périnée, immédiatement au-dessous du muscle transverse de cette région (3), c’est-àdire au milieu de l'espace compris entre le bord droit de la marge de l’anus, le grand ligament sacro-sciatique droit (4) etlapointe du coccyx(5); mais comme la tumeur, en augmentant de volume, avait trouvé moins de résistance du côté du sphincter de l’anus que du côté de la tubérosité de l’ischion droit, l'extrémité inférieure de l’intestin rectum avait été nécessairement poussée du côté gauche du bassin (6).

Au-dessous de la couche musculaire du releveur de l’anus, on trouva le sac herniaire (7) formé par le péritoine , dont l’épaisseur n’excédait pas celle qu’il présente ordinairement dans l'abdomen. Une incision pratiquée dans toute la longueur du sac mit à découvert l’anse intestinale (8) dont la sortie avait produit la hernie.

(1) Planche XVII, a, a, b, b.

(2) Idem, p..

(3) Idem , i, i.

(4) Idem, b, m.

(5) Idem , m.

(6) Idem, h.

(7) Idem , d.

(8) Idem, e.

DU PERINWE. 191 Elle était repliée sur elle-même et comme pelotonnée en une petite masse. En portant le bout du doigt le long de cette anse jusque dans le bassin , je reconnus que l’orifice du sac herniaire ‘n'était pas situé positivement dans la partie osseuse de cette cavité, inais au-dessous de son fond, précisément dans le périnée; qu'il suffisait que le doigt dépassât un peu cet orifice, pour se mouvoir librement en tout sens dans le côté droit de l’excavation du bassin. | Je vis alors la différence remarquable que présente là position de l'intestin dans les commencemens de celte maladie, et lorsqu'elle se manifeste extéricurement par une saillie au périnée. Dans le principe (1), lorifice du sac herniaire se trouve situé dans le bassin, à-peu-près à la même hauteur que le repli du péritoine qui existe entre le rectum et la vessie; mais à mesure que la hernie fait des progrès, qu'elle descend , le sac herniaire est entraîné en bas et son orifice s’abaisse en même temps. Enfin ; aussitôt que la hernie fait saillie au périnée, l'orificé du sac herniaire setrouve presque hors du fond du bassin. | ini !

Richter, comme je Vai dit plus haut; paraît avoir considéré seulement quelle pouvait être la forme de la maladie dans son début’, dè sorte que ce qu'il dit à ce sujet n'est pas applicable à la hernie saillante au périnée, et dont il est ici question.

En poursuivant mes recherches , je trouvai,

(1) Cooper, ouv. cit. , p. 11 » PI. XI, fig. 3.

près du côté droit du sphincter de l'anus, une petite cavité dont les parois étaient très-adhérentes avec le sac herniaire, mais sans aucune communication avec sa cavité (1). En l’ouvrant, je vis qu'elle était formée par une dilatation la-' térale, ovoide, de la membrane de l'intestin rectum.

Je mesurai avec la plus grande attention l’étendue des différens diamètres du bassin. La distance qui séparait les deux tubérosités de l’ischion était de quatre pouces, comme dans un bassin de femme bien conformé, tandis que dans l'homme: elle n’est ordinairement que de trois pouces deux lignes. Le diamètre antéro-postérieur, c'est-à-dire qui mesure l’espace qui sépare l'extrémité du coccyx de l’arcade du pubis ; était aussi, comme dans la femme, de quatre pouces six lignes, tandis que dans l’homme il n’en a que trois. {ou

Tel était l’état pathologique des parties externes et internes qui formaient la hernie complete du périnée chez le sujet dont j'ai tracé l’histoire. Je pense que la lenteur avec laquelle's’est opéré le relâchement du repli péritonéal de la.cavité du bassin, ainsi que l'allongement de la portion du mésentère liée ael’anse intestinale, expliquent pourquoi ce malade ne ressentit aucunéincommodité avant l’époque où la hernie vint former une tumeur saillante au périnée. La douleur qu'il éprouva subitement dans la position où il se trouvait, quand la hernie parut à l'extérieur,