TROISIÈME MÉMOIRE

S. I. Objet de ce Mémoire.

La hernie fémorale s’observe fréquemment chez les femmes qui ont eu plusieurs enfans; elle affecte assez rarement les jeunes filles, et plus rarement encore les hommes. Chez ces derniers, les viscères trouvent plus de facilité à s'échapper par l’anneau inguinal, en suivant le cordon spermatique , qu’à descendre le long du côté interne de la veine fémorale et à soulever l’arcade fémorale en dilatant l’anneau crural (2).

(1) Il n’y a aucun rapport entrece Mémoire et celui qui existe sur le même sujet dans la première édition. Le premier paragraphe, ainsi que deux autres ; sont les seuls que l’auteur ait conservés, et encore y a-t-il fait des changemens. Je dois donc prévenir qu’on trouvera plusieurs passages de l’ancienne édition traduite par M. Cayol, que j'ai cru devoir transcrire textuellement, au lieu de renvoyer à cet ouvrage. Ce Mémoire est un travailcomplet etnouveau surla Hernie fémorale , auquel l’auteur a joint une nouvelle planche qui représente fidèlement les détails anatomiques relatifs à l’Anneau et au Canal crural. ( Notedu Traducteur. )

(a) Un enfant de sept ans fit rentrer son testicule gauche dans le ventre. Au bout de dix ans, l’anneau s’étant probablement rétréci beaucoup, le testicule sortit par-dessous l’arcade fémorale : en même temps, {ous les symptômes de la hernie étranglée se déclarèrent et . l’opération devint indispensable, ( Journal de Médecine , tom. XVI,

* Janvier, 1809. )

Une disposition inverse existe chez les femmes, à cause de la petitesse de l'anneau inguinal, qui chez elles ne donne passage qu’au ligament rond de l’utérus; en outre, leur bassin étant beaucoup plus large que celui de l’homme, il en résulte que l’endroit par où sortent les vaisseaux fémoraux est plus éloigné du pubis et plus rapproché de l’épine antérieure et supérieure de l'os de la hanche : de sorte que l’anneau inguinal, outre son-étroitesse plus grande, est d’ailleurs

situé plus bas et plus près du pubis que chez l'homme.

STE Mode particulier d'insertion du ligament de F'allope au pubis. |

Lorsque je publiai mon Mémoire sur ce genre de hernie, je décrivis l’origine et l'insertion du ligament de Fallope, de manière à faire connaître , autant qu'il était nécessaire, la situation, la direction et la structure du canal inguinal , qui dans l’homme donne passage au cordon spermatique , et dans la femme au ligament rond de l'utérus. Je dois présenter maintenant une description plus détaillée que celle que je fis alors de ces différentes parties , afin d'indiquer positivement ce qu'on doit entendre par anneau crural , comment il est formé, etconséquemment quel est le siége précis de la hernie fémorale et ses rapports avec l’arcade de ce nom, soit en dedans, soit en dehors de la cavité abdominale.

Dans l'état naturel, le ligament de Fallope ne

FEMORALE. | 29 s'étend pas en ligne droite de l’épine antérieure

et supérieure de l'os des îles au pubis (1); mais

il:décrit deux courbures différentes : : une supérieure (2), voisine de l’ilium, dont la convexité est tournée en bas, et qui s'étend depuis l’épine antérieure et supérieure de cet os jusqu’à l’éminence ilio-pectiné; une interne (5), un peu convexe en haut, c’est-à-dire dans le sens opposé à la première, qui mesure l’espace compris entre l'émipence-ilio-pectiné et le pubis. C’est cette seconde courbure du ligament de Fallope qui constitue, à proprement parler, l’arcade femorale.

Au-dessous de la première courbure passent les muscles iliaque interne et psoas, ainsi que le nerf crural antérieur, les filets provenant des nerfs lombaires, plusieurs troncs lymphatiques du membre inférieur, et quelques-uns venant du dos, dela fesse et de la superficie des parois abdominales. Au-dessous de la seconde courbure, c'est-à-dire de l'arcade fémorale, on trouve l’artère et la veine femorale, ainsi que des vaisseaux lymphatiques très- visibles, accompagnés de glandes lÿmphatiques enveloppées par un tissu cellulaire lâche.

Si l’on examine l'insertion du ligalbiant de Fallope au pubis du côté de la cavité du ventre, on voit qu’elle présente une disposition tout à fait différente de celle qui existe en dehors. En effet,

(1) Planche XII, fig. I.

(2) Idem, fig.1, a,b.

(3) Idem , idem ,b,c.

le ligament vu de ce dernier côté a la forme d’un faisceau tendineux qui s’élargit un peu avant de s'attacher au pubis (1); mais si on le considère du côté du bassin , on remarque que, près de son insertion à l'épine du pubis, il semble changé en une expansion triangulaire (2), dont le sommet est implanté à l’angle du pubis, et dont la base se porte en arrière et en dehors, jusqu’au voisinage du côté interne de la veine fémorale, un peu avant son entrée dans le bassin. Suivant M. Breschet (3), cette expansion est formée par le bord inférieur del’aponévrose du muscle transverse abdominal; mais si on ne la regarde pas comme produite par le ligament de Fallope, je pense qu'elle doit être plutôt considérée ( je le démontrerai plus bas ) comme naissant des deux feuillets de l’aponévrose fuscia-lata. Le bord supérieur et antérieur de ce ligament triangulaire est incliné en avant (4) et uni au bord externe du ligament de Fallope. Son bord inférieur et postérieur, tourné du côté du bassin (5), se fixe tout le long de la crête de la branche horizontale du pubis : on le nomme ligament de Gimbernat, du nom de l’auteur, qui en a donné le premier une description détaillée, quoique peu exacte(6). Sa base est concave, mince et résistante (7).

(1) Planche XII , fig. I, c.

(2) Planche XIV, a, a,b,c.

(3) Concours pour la place dechef des travaux anatomiques, 125-126: (4) Planche XII, fig. 1,1, p.

(5) Planche XIII , d; PL XIV, a, c.

(6) Nuevo metodo de operar la hernia crural , etc. Madrid , 1793 (7) Planche XII, fig. I, n; PIXUI e; PL XIV; d.

FÉMORALE. 5i

En considérant la situation et l’étendue de ce.

ligament , qui remplit l’intervalle existant entre l'angle du pubis et les vaisseaux fémoraux, on voit évidemment que c'est lui surtout qui s’op-

pose à la sortie des viscères par l’arcade fémorale.

Lorsqu'on compare sa position et sa direction dans l’homme avec celles du ligament de Fallope près de son insertion au pubis, il est facile de juger de leur différence sous ce rapport. En effet, ce dernier s'étend de l’épine iliaque au pubis , suivant le trajet d’une ligne presque parallèle au pli de la cuisse , tandis que le premier se porte obliquement d'avant en arrière vers l'excavation du bassin (1); il suffit d’ailleurs de faire observer que le bord antérieur du ligament de Gimbernat est uni à la partie extérieure du ligament de Fallope, et qu’il se porte en avant, tandis que son bord postérieur , suivant le trajet de la crête du pubis, se porte en dedans, et d'autant plus en arrière que cette saillie osseuse se rapproche davantage de l’éminence ilio-pectiné.

Entre la base concave du ligament de Gimbernat et le côté interne de la veine fémorale, il existe un intervalle rempli par une petite membrane, de forme presque elliptique (2). C’est cet intervalle, qu’on a nommé avec raison anneau crural , qui livre passage aux viscères dans la hernie fémorale, et qui est le siége d’une constriction très-

{1) Planche XII, fig. I, m ; PI. XIV, b, a,c. (2) Planche XII, fig. I, n; PI. XIII, e; PI. XIV, d. s,

32 DE LA HERNIE forte dans l’étranglement : on peut dire qu'il existe là, commedans l’aine, un véritable canal (1) résultant de l’inclinaison de devant en arrière du ligament de Gimbernat et de l’espace qui sépare la crête du pubis dela partie externe du ligament de Fallope, et dont la largeur est d’un demipouce environ , c’est-à-dire la même que celle de la branche horizontale du pubis près l’éminence ilio-pectiné. Ce canal, comme on le verra plus bas, offre la coupe d’une plume à écrire, dont la paroi supérieure et antérieure a moins étendue que la postérieure. Il est, du reste, très-distinct de la gaîne aponévrotique qui enveloppe les vaisseaux fémoraux.

$. IT. Rapports du Ligament de Fallope avec l'apo- ES névrose F'ascia-lata. |

On ne peut pas avoir une idée exacte de la structure de l’arcade femorale, non plus que du mode de formation de la hernie du même nom, des phénomènes qu’elle présente et de sa méthode curative, si l’on ne connaît parfaitement les rapports anatomiques des ligamens de Fallope et de Gimbernat avec l’aponévrose fuscia-lata extérieurement , et ceux de l’aponévrose iliaque avec le fascia transversalis intérieurement.

Lorsqu'on enlève avec soin le fascia superficialis, que j'ai décrit plus haut (2), ainsi que les glandes

(1) Planche XII, fg. I, n,q.

(2) Voyez les additions du premier Mémoire , S. II.

FÉMORALE. ‘ Fu 33 lymphatiques inguinales superficielles et profondes avec le tissu cellulaire qui les entouré! on met à découvert l’aponéyrose fascia-lata. Cette aponévrosc, qui, après avoir pris naissance au coccyx ct ausacrum , recouvre les muscles fessiers ct remonte vers la crête iliaque, a été distinguée, à cause de son épaisseur , en deux: parties l’une externe et l’autre interne : la premièré (1), plus dense et plus compacte ,. occupe. la. partie externe ct supérieure de..la cuisse: et présente plusieurs ouvertures (2), pour le passage des vaisseaux -sous-cutanés.; elle: recouvre: l’origine du muscle couturier et dui droit antérieur de la cuisse, et s'unit ensuite intimement: au bord externe du; ligament de Fallope , depuis l’épine antérieure et supérieure de l'os des isles jusqu’au point correspondant à la sortie des vaisseaux fémoraux (3). Un peu au-dessous, elle. forme un repli falciforme (4) , dont la concavité, est tournée du côté du pubis. Ce repli passe audevant des vaisseaux fémoraux , près leur sortie. de dessous Farcade.fémorale ; se recourbe un peu (5). sous le ligament.de :Fallope; auquel il. adhère , et sé réunit au prolongement antérieur et externe de.la basegoncave duligament de Gtmbernat.( 6), qui, comme on le: voitim’est pas

ii VITI TR. ;

(1) Planche XII, fig. I.,'G.

(2) Idem, idem, d,d, d.

(3) Idem, idem, a,b , g.

{4) Idem, f, £.

(5) Idem , g.

(6) Idem sv

34 DE LA HERNIE ; formé par uneexpansion de l'extrémité inférieure du ligament de Fallope. La partie inférieure du repli falciforme se dirige de bas en haut le long de la cuisse, et remontant ainsi un peu (1), forme le contour d’une fosse ovale (2), dont la profondeur et l'étendue varient suivant celle du repli. Un des côtés de cette fosse ovale est formé par le bord de ce repli, l’autre par la partie supérieure du muscle pectiné. Inférieurement , elle est recouverte par le tronc de la veine saphène(3), qui vient s'ouvrir au côté interne de la veine fémorale. Le fond de la fosse ovale est rempli par lesglandes inguinales profondes , les vaisseaux fémoraux et du tissu cellulaire. Toute cette partie de l’aponévrose fuscia-lata , excepté l'extrémité supérieure du repli falciforme , constitue la paroi antérieure de la gaîne fibreuse des vaisseaux fémoraux : il n’y a que le côté interne de la veine fémorale (4) qui n’est couvert que par une membrane celluleuse (5) dans toute l'étendue de la fosse ovale.

La seconde partie de di Donéviéde fascia-lata , c'est-à-dire celle qui s'étend du côté du pubis, semble, pour ainsi dire, sortir du fond de la fosse ovale, derrière la veine fémorale ; de là, elle se porte sur le muscle pectiné , le pubis, l'origine des muscles adducteurs, et recouvre

Ì (1) Planche XII, fig.I,h,h.

(2) Idem , E. ud (3) Idem, i.

(4) Idem, k.

(5) Idem, k.

FÉMORALE, 98

la partie supérieure et interne de la cuisse. Cette seconde portion (1) de l’aponévrose /uscia-lata a moins de densité et d’épaisseur que la première. Arrivée près de l’insertion du ligament de Fallope au pubis , elle passe au-dessous de la lame externe (2) et s’insère tout le long de l’axe lon-

gitudinal du ligament de Gimbernat (3) , qui se

trouve ainsi divisé en deux parties, l’une supérieure ou antérieure, l’autre inférieure et postérieure ou interne (4). Il résulte donc de cette disposition que la partie supérieureet antérieure du ligament de Gimbernat est un prolongement

du repli falciforme, décrit plus haut; tandis que,

sa partie inférieure, postérieure cet interne, est formée par la seconde portion de l’aponévrose

fascia-lata, qui s'attache à la crête du pubis,.

après avoir recouvert l'insertion du muscle pectiné. Cette lame aponévrotique du fuscia-lata , après s'être unie, comme je viens de le dire, tout le long de l’axe longitudinal du ligament de

Gimbernat , se porte derrière les vaisseaux fémo- .

raux, près de leur sortie, et contribue, en partie (5), àla formation de la paroi postérieure de leur gaîne fibreuse.

Il est Puo de faire observer ici, que lorsqu'on introduit une sonde dans l’anneau erural, du

côté du ventre, elle s'incline vers le pubis et

(1) Planche XII, fig. I, D.

(2) Idem, 0.

(3) Planche XIII, b,b, b.

(4) Idem, c, d.

(5) Planche XII , b, b,b.

ex

mue

passe au-dessus de la lame aponévrotique dont je viens de parler, pour pénétrer dans la fosse ovale ; et comme il est évident que la hernie fémorale suit le même trajet, il en résulte qu’elle est placée entre le fascia superficialis et le fascialata proprement dit. Le col de la hernic seulement , au-devant duquel passe la partie supérieure du repli falciforme , se trouve, par conséquent , compris dans une très-petite étendue, entre les deux lames de l’aponévrose fascia-lata.

(PI XII, fig. I,g, v.)

> IV. Rapports du Ligament de Fallope a avec l’apo=

névrose iliaque.

L'aponévrose tliaque , ainsi nommée parce qu'elle occupe la fosse iliaque (1) , a des rapports avec le ligament de Fallope et l’arcade fémorale, qu'il est important de connaître. Elle prend naissance d’une production fibreuse très-mince , qu’on remarque au-devant de la colonne vertébrale et des piliers du diaphragme. Son épaisseur augmente insensiblement, à mesure qu’elle descend et s'approche davantage de la région inguinale. Dans la fosse iliaque, elle recouvre lemuscle iliaque interne , le grand psoas et le petit, quand il existe (2). Elle s'attache à la lèvre interne de la créte de l’os des isles (3), au-dessous de l’in-

(1) Planche XIV , e, e; PLXIIT, Bk (2) Planche XIV,e,e,r.

(3) Idem , C.

FÉMORALE. 57 sertion du fascia transversalis , s'étend jusqu’au rebord saillant qui forme le détroit supérieur du bassin (1) , où elle se fixe intimement , en passant derrière les vaisseaux iliaques , et se prolonge ensuite jusque dans l’excavation pelvienne. Après s'être unie aux tendons des psoas, elle se dirige vers la partie inférieure de la région inguinale et se joint au repli intérieur du ligament de Fallope, depuis l’épine antérieure et supérieure de l’os des isles, jusqu'à l'éminence iliopectiné. Dans ce trajet , elle rencontre les vaisseaux fémoraux près leur sortie du bassin ; elle les enveloppe d’un repli (2) qui interrompt toute communication entre la cavité abdominale et la gaine aponévrotique que leur forme le fuscialata. Elle se porte ensuite derrière ces mémes vaisseaux (3), contribue à la formation de la paroi postérieure et externe de leur enveloppe fibreuse , dans l’intérieur de laquelle elle forme une cloison intermédiaire à la veine et à l’artère fémorales (4).

Il résulte briglie de cette disposition, quela gaîne aponévrotique qui entoure les vaisseaux fémoraux à la partie supérieure de la cuisse, est formée en dedans du bassin par l’aponévrose iliaque , en dehors par le fascia-lata, qui s'unissent (5) tous les deux au ligament de Fallope et

(1) Planche XIV, f, f.

(2) Idem, h.

(3) Planche XIII, h,1;1;i.

(4) Idem, p.

(5) Albinus, Hist, Muscul. Hom., pag. 519. Il dit, en parlant du

ES

à l’arcade fémorale. Cette adhérence intime entre les aponévroses interne et externe est augmentée par un moyen d’union que les anatomistés n'ont pas indiqué , lequel (1) fixe à l’éminence ilio - pectiné ces deux aponévroses réunies , ainsi que la gaîne fibreuse des vaisseaux fémoraux. Ce ligament me sembie mériter une attention particulière , car c’est lui qui divise en deux parties l'ouverture crurale longitudinale que forme le ligament de Fallope, en s’insérant de l’épine iliaque au pubis , en même temps qu'il maintient ce ligament fortement déprimé à sa partie moyenne et qu'il s'oppose à toute espèce de déplacement des vaisseaux fémoraux dans les mouvemens variés du membre inférieur.

À l'endroit où l’aponévrose iliaque forme une duplicature qui enveloppe ces vaisseaux avant leur sortie du bassin, il existe une membrane fine qui passe sur l’anneau crural (2) et s’étend sur Ja face interne du ligament triangulaire de Gimbernat : peut-être vient-elle du fascia transversalis, qui se confond avec l’aponévrose iliaque à la face interne du pubis. Quoi qu'il en soit, elle couvre l'anneau crural; souvent elle est si extensible, qu'en la poussant en bas on peut la déprimer ei lui donner la forme d’un doigt de

petit psoas: Ad hec extrem um jus abexterno latere abit in aponevrosem tenuicrem , que psoam magnum simul cum iliaco interno a priori parte qua ante ischion delabuntur , ambiens, descendit ad inguen , abitque in tendineam femoris vaginam. 7

(1) Planche XIII, m.

(2) Planche XIV, s.

FÉMORALE. 39 gant. Elle est percée de plusieurs ouvertures qui. donnent passage à des vaisseaux lymphatiques du membre inférieur, et quelquefois elle renferme dans son milieu une petite glande lymphatique. | |

L'union des aponévroses tliaque , fascia-lata , avec les ligamens de Fallope ét de Gimbernat , ainsi qu'avec la gaîne fibreuse des vaisseaux fémoraux , remplit encore quelques usages non moins importans que ceux que j'ai déjà indiqués. C’est ainsi que l’aponévrose iliaque oppose une résistance très-forte à l'impulsion des viscères contre l'arcade fémorale, par sa texture solide , ses attaches à l'os des isles et auligament de Fallope, dans la partie profonde de la région inguinale. Si le péritoine eût été seul dans cette partie, il n’eùt rempli ce but qu'incomplètement. Il en est de méme de l’aponévrose fascia-lata dont élasticité présente une force suffisante pour déprimer l’arcade fémorale, comme on l’observe facilement quand, étant debout, on se laisse tomber lentement en arrière. On remarque la même chose sur le cadavre , en appliquant l'extrémité des doigts sur le ligament, pendant qu'on fait étendre et porter en dehorsle membre inférieur. On sent, au contraire, un relâchement marqué dans ce ligament , lorsque le membre est fléchi sur le bassin et porté dans l’adduction.

‘Dans le premier cas , si l’on enfonce alors le petit doigt dans l'anneau crural, du côté de la cavité du ventre, jusqu’à l’union du repli falci-

forme avec le ligament de Gimbernat (1), on sent évidemment une forte constriction dans ces deux points, surtout ‘dans l'anneau crural , laquelle diminue sensiblement lorsqu'on fait fléchir Ja cuisse du cadavre cn iuclinant le genou en dedans. Quand le) doigt est ainsi comprimé dans l’anneau crural, si l’on introduit un bistouri convexe sur son tranchant de dehors en dédans ,.et si l'onincise la basé concave du ligament de Gimbernat dans l'étendue de deux ou trois lignes seulement , sans toucher aucunement le faisceau externe du ligament de Fallope, la constriction du doigt cesse aussitôt, non-seulement à l’anneau crural, mais encore dans le point où le repli falciforme se continue avec le ligament de Gimbernat, et le canal crural se trouve évidemment élargi. Au contraire , si l'on incise verticalement de bas en haut arcade fémorale, au lieu de couper ainsi le ligament de Gimbernat suivant sa longueur , sans toucher au ligament de Fallope, on donne bien une largeur plus grande au canal crural, mais elle est bien moindre que par l'incision pratiquée comme je viens de le dire.

S V. Origine et. Titolo de la Hernie {émorale.

La hernie fémorale résulte du déplacement du péritoine et d'une portion des viscères de l’ab-

(1) Planche XII, fig. 1,g, v.

| FEMORALE. — 4 domen à travers l'anneau crural (1), après.

avoir poussé en avant, écarté ou rompu la membrane très-mince qui le recouvre. De cette mapière, elle se forme toujours entre le côté interne de la veine fémorale et la base concave du ligament de Gimbernat. Insensiblement le sac herniaire, enveloppé par le tissu cellulaire souspéritonéal et celui du canal crural, s'allonge davantage et vient faire saillie au-dessous de la partie antérieure du ligament de Fallope, dans le point où lextrémité supérieure du repli falciforme s'unit à la partie antérieure et supérieure du ligament de Gimbernat (2); plus bas, il est placé dans la fosse ovale (3). |

Les observations des praticiens les plus distingués confirment ce fait pathologique, et je. pourrais en citer à l'appui un bon nombre qui me sont propres. Chez une femme qui portait.

une hernie fémorale tellement, volumineuse qu’elle descendait jusqu’au tiers supérieur de la cuisse, Jai trouvé le col du sac herniaire situé, non pas sur les vaisseaux. fémoraux, mais bien entre eux et le pubis, et précisément, comme Je l’ai dit, entre le côté interne de la veine fémorale et la base du ligament de Gimbernat. Ceci est d’ailleurs démontré par les faits qu’ont rap-

portés Ledran (4), Lafaye (5), Petit (6), Morga-

(1) Planche XIV, b,d, c.

(2) Planche XII, fig. 1,g,v,n.

(3) Idem , E. |

(4) Observ. chirurg. , tom. II , pag. 2.

(5) Voy. Dionis, pag. 358.

(6) Œuvres Posthumes , tom. II, pag. 219.

gni (1), Arnaud (2), Gunzius (3), Bertrandi (4); Pott (5), Desault (6), Bell (7), Richter (8), Nessi (9), Lassus (10).

Astley Cooper, dont le mérite chirurgical est au-dessus de tout éloge, pense qu'il existe une communication facile entre l’anneau crural et

| Ja gaîne aponerroligue des vaisseaux fémoraux (11), ainsi qu’une libre issue de son intérieur au-dehors par quelques-uns des trous qui livrent passage aux vaisseaux lymphatiques qui s’y rendent, ou bien par quelque ouverture analogue. En conséquence, il regarde ce trajet comme étant celui que parcourt toujours la hernie fémorale en se développant pour faire saillie audehors. J’avoue que je ne puis partager cette opinion, et qu'il me semble que ce célèbre chirurgien a confondu, sous le nom de gaine des vaisseaux fémoraux, deux parties distinctes, la

LA

(1) De Sed. et Caus. Epist. XXXIV, 15.

(2) Mém. de Chirurg. , tom. II, pag. 768.

(3) De Herniis Libellus , pag. 78.

(4) Trattato delle operazioni , tom. I, annotaz. , pag. 218.

(5). Chirurg. Works, tom. II, pag. 152.

(6) Malad. Chirurg., pag. 191-195.

(7) A System. of surgery , tom. I, pag. 387.

(8) Traité des Hernies , chap. XXXIV.

(9) Instituz. Chirurg. , tom. II, pag. 198.

(10) Médec. Opérat., tom.I , pag, 198.

© (11) The Anatomy and surgical treatement of hernia, part. II, pag. 4. Ifthe finger is pressed upon the cruralring , it may be passed for half to three quaters of an inch Towards the thigh Within the sheath. But there is no other aperture to this part, if the sheath remains, except the minute cribriform holes for the absorbent vessels, or a snigle one, if they enter ina closter. When the finger is thrust down through the crural space, the lunated , or semilunar edge of the fascia-lata may be distinctily felt.

FÉMORALE. 43 gaîne proprement dite et le canal crural. En effet, . il est facile de voir, lorsqu’on enfonce le petitdoigt dans l’anneau et le canal crural, qu'il ne pénètre nullement dans la gaîne fibreuse des vaisseaux ; que seulement il descend le long du côté externe de la veine femorale , qui est séparée de l’anneau et du canal crural par une membrane fine, mais assez solide , et que toujours la saillie qu'il forme est au-dessous du point où l’extrémité supérieure du repli falciforme se recourbe sous le ligament de Fallope (1); depuis cet endroit jusque dans la fosse ovale , la hernie ne peut étre recouverte par la gaîne fibreuse des vaisseaux fémoraux, puisque le tronc lui-même de la veine fémorale n’a là d’autre enveloppe à son côté interne qu’une membrane celluleuse(2). On rend cette disposition évidente en ouvrant longitudinalement le canal et l'anneau crural. L’extrémité du repli fulciforme passe, il est vrai, sur le col du sac herniaire; mais il ne fait pas partie (3) dela gaîne aponévrotique des vaisseaux fémoraux, il n’est véritablement qu'un prolongement du fascia-lata , qui passe au-dessus d’eux pour aller s'unir au ligament de Gimbernat sous, le ligament de Fallope.

Je crois donc que pour donner une idée exacte de la formation et du développement de la hernie fémorale, on doit dire que lorsque le sac a passé

(1) Planche XII, fig. I,v,n.

(2) Idem ,k, k.

(3) Idem, fig. I, g,v; PI, XIII, o.

à travers l'anneau crural, il descend, non dans la gaîne fibreuse des vaisseaux fémoraux , mais bien dans le canal crural, entre le côté interne de la veine fémorale et la base concave du liga- . ment de Gimbernat , et que la tumeur extérieure qu'il forme est située au-dessous du repli falciforme, dans le haut de la cuisse. Si, dans quelques cas rares, tels que ceux observés par Monro (1) et Hesselbach (2), la hernie, aussitôt après son apparition, semble formée de plusieurs lobes, le fait ne peut être expliqué que par l'épaisseur inégale du sac herniaire, ou par la résistance, variable dans quelques points, que le tissu cellulaire qui recouvre le côté interne de la veine fémorale et qui remplit la fosse ovale, oppose à son développement. Dans la hernie inguinale, on trouve aussi quelquefois le sac herniaire, indépendamment de cette cause , formé de plusieurs locules ou cavités communiquant toutes dans l'abdomen par une ouverture commune, comme dans le cas dont il est question.

S. VI. Siége précis de la Hernie fémorale dana le haut de la cuisse.

Les causes qui déterminent la formation de cette hernie sont les mémes que celles qui ont

(1) Morbid anatomy. PI. XII, XIII, XIV.

(2) De Ortu et Progressu Herniarum, pag. 45, plane. XIII. Haud rarò contingit, ut insujectis masculis sacci hernialis corpus aut duplex, ant in plura divisum ap pareat ; scilicet cum tendinosi teætus retiformis fasciculi in lacuna externa ( fosse ovale du haut de la cuisse), sacci hernialis impetui restiterit , ille ipse per textüs intervalla prorumpit.

FÉMORALE. 45 été déjà énumérées. Aussitôt que le sac herniaire a franchi le canal crural, il soulève le bord externe du ligament de Fallope, ainsi que l’extrémité supérieure du repli falciforme , et se trouve immédiatement placé, comme on vient de le dire, dans la fosse ovale, où la résistance des parties environnantes , bien moindre que celle du canal crural, ne s'oppose que faiblement à son développement : c’est pourquoi il ne tarde pas à acquérir un volume assez considérable , malgré l’étroitesse de son col. Insensiblement la tumeur se prolonge jusqu’au bas de la fosse ovale ; mais alors son accroissement ne peut plus continuer dans ce sens, à cause de l’adhérence intime du fascia superficialis. Peu à peu les fréquens mouvemens de flexion de la cuisse la font remonter vers la région inguinale , où elle semble située transversalement et parallèlement au liga= ment de Fallope, qu’elle recouvre. Il est évident que dans cette position le fond et le corps de la hernie forment avec son col un angle plus ou moins aigu, suivant qu'elle a été repoussée plus ou moins haut. Chez les sujets maigres, lorsque le fascia superficialis est très-mince et le sac herniaire rempli de sérosité , la finesse de ses enveloppes est telle, que les viscères déplacés semblent être à fleur de peau.

(1) Planche XII, fig. 1,q,E.

$. VIL Comparaison des Signes de la Hernie fémorale avec ceux de la Hernie inguinale.

Malgré le voisinage des deux anneaux inguinal et crural, qui sont encore plus rapprochés l’un de l’autre dans la femme que dans l’homme, il est facile de distinguer dans les deux sexes la

hernie fémorale de la hernie inguinale. La hernie

fémorale commencçante, quand elle a la grosseur

d'une aveline, est située si profondément à la

partie interne du pli de la cuisse, qu'il est difficile, même chez les personnes maigres, d'en toucher le col; et lorsqu'on explore sa circonférence, on ne parvient qu'avec beaucoup de peine, quand la tumeur est volumineuse, à distinguer le bord tendineux de l’ouverture qui lui a livré passage. Dans les deux sexes, la hernie inguinale, au contraire, quelque petite qu’elle soit, est toujours située au-dessus du pli de la cuisse; et en portant le doigt autour de son col, on sent facilément dans son contour le bord tendineux de l'anneau inguinal, et à la partie postérieure et latérale, chez l'homme, le cordon des vaisseaux spermatiques. |

Lorsque la hernie fémorale a acquis un volume

considérable, son fond est relevé et son corps

situé transversalement dans le pli de la cuisse; de sorte que pour toucher le ligament de Fallope, il faut la déprimer de haut en bas. La hernie inguinale, dans l'homme ( à l'exception de l’inguinale interne ), présente toujours une

FÉMORALE. CO, - tumeur de forme pyramidale, dirigée du flanc

vers le pubis ; tandis que la hernie fémorale, de forme ovalaire, a son plus grand diamètre parallèle au pli de l’aine. Chez la femme, la hernie inguinale diffère de la fémorale, en ce qu’elle se dirige de l’anneau inguinal à la partie supérieure de la lèvre de la vulve. Chez elle, la difficulté du diagnostic est très-grande, quand ces deux hernies ‘existent du même côté à la fois, l’inguinale et la fémorale. Arnaud (1) en rapporte un exemple : « Une femme, âgée de vingt-six ans, d'un » tempérament fort délicat, qui avait eu plu- » sieurs couches très-laborieuses, était incom= » modée d’une heruie crurale, qui s'étrangla. » La tumeur, située dans le ‘pli de la cuisse, » était fort saillante au-dehors et avait la forme » d’un gros œuf de poule. J’ouvris le sac, et je » n'y trouvai qu’une très-petite anse d’intestin, » qui n’excédait pas le volume de la moitié d’une » petite noix. Cette disproportion de l'intestin » avec le volume de la tumeur excita ma curio+ » sité ; je prolongeai l’incision pour la découvrir » davantage, et j'apercus une ‘autre hernie, » quatre fois plus grosse, qui se portait du côté » de l'os pubis. J’ouvris le sac qui l’enveloppait tà » etJy trouvai une‘anse d’intestin de deux pouces » de longueur, qui était étranglée par un petit » faisceau de fibres tendineuses ; et non par le - ligament de Fallope. J'en fis la dilatation et je

(1) Mém. de Chuurgie, tom. II, pag. 605. Cooper, ouv.. cité,

ar DE LA HERNIE

» remis l'intestin dans le ventre : il était fort » rouge; cependanttout se passa fort bien après » l'opération, et la malade guérit. »

Ce petit faisceau de fibres tendineuses, qui paraissait bien distinct du ligament de Fallope et de l’arcade fémorale, était, si je neme trompe, le pilier inférieur de l'anneau inguinal, qui est, chez la femme, très-voisin de l’anneau crural.

Les tumeurs enkistées, les hydatides, les glandes inguinales tuméfiées, l’état variqueux du tronc de la saphène, dont le siége est tantôt sur l’arcade fémorale et: tantôt immédiatement au-dessous, rendent le diagnostic très-obseur quand il existe des signes d’étranglement, parce que leur aspect , o forme et leur souplesse ont toute l'apparence de celles de la hernie fémorale. Jene peux donc tropavertir les jeunes chirurgiens dans cetie circonstance, afin qu’ils apportent la plus grande attention avant de prononcer leur opinion sur la nature de la maladie en question.

S. VII. DIRE anatomique de la Herme femorale.

Lorsqu'on. dissèque. une hernie fémorale, on trouve, après avoir enlevé les. tégumens :communs., le fascia superficialis et.plusieurs glandes lymphatiques, dont quelques-unes, sont situées sur la partie antérieure de la tumeur, Au-dessous du fascia, on découvre l'enveloppe celluleuse,de la hernie (1), formée par le tissu cellulaire extérieur au péritoine, qu'il a entraîné avec lui, ainsi

me

| (+) Planche VIII, h, b.

FEMORALE. 49 quele réseau celluleux qui remplit la fosse ovale. Dans la hernie fémorale petite et récente, cette enveloppe celluleuse est lâche et très-extensible ; quand la tumeur est volumineuse et ancienne,

elle est dense et résistante, mais cependant jamais autant que dans une hernie scrotale du même volume. Lorsque la tumeur est petite et récente, cette enveloppe est tellement lâche, que lors de la réduction du sac herniaire, elle rentre avec lui dans la cavité abdominale.

La petitesse du diamètre de l’anneau et du canal crural donne au sac herniaire la forme d'une bouteille à col étroit (1). Astley Cooper pense (2) que l’enveloppe celluleuse dont nous parlons est formée de deux lames, dont l’extérieure n’est que le prolongement de la membrane quirecouvre l'anneau crural ;et qu'il désignesous le nom de fascia propria. Il est possible que chez les sujets où elle estlàcheettrès-extensible, elle puisse être poussée au-devant de la hernie et formerune cavité semblable à un doigt de gant; mais il résulte de mes observations que ce fait n'est pas constant et n’estpas toujours visible, même dans les hernies d’un très-petit volume et commen-

(1) Charles Bell. Surgical observ. , fasc! IL, pag. 206-211. This en- AE ought nos to be called a fascia. Tt is the cellular membrane which the peritoneum pushes before ist descent ,. condensed , and: become firm, and accordingly surrounds it in all sides hand as a narrow nek like a bottle. —

(2) Ouv. cit. , part. IH, pag. 6-7. It may be termed the dd cia propria. — When the hernia therefore enters the sheath , it pushes this fascia before ìt, so thet the sac may be Drawn from ìts inner side, and the ascia , wich covers it, lest distinct. 9

cantes, de sorte qu'il est difficile de trouver alors deux laines distinctes dansl’enveloppe celluleuse. Je pense que la cause qui fait varier cette disposition, vient de ce que la membrane qui recouvre l’anneau crural, présentant plusieurs ouvertures qui donnent passage à des vaisseaux lymphatiques, et contenant fréquemment dans son milieu une petite glande lymphatique, elle est plus souvent traversée par le sac herniaire que poussée par lui en avant et en bas.

L'enveloppe celluleuse de la hernie fémorale. offre, à la vérité, des différences qui souvent induisent en erreur le chirurgienele plus exercé. Tantôt elle présente des intersections produites par desbrides ligamenteuses, tantôt elle est parsemée de petits kystes séreux , et d’autres fois elle contient de lagraisse et ressemble à l’épiploon. Dans tous ces cas, la nature et l'aspect connu du tissu cellulaire en général, servent de guide dans la dissection de cette enveloppe, jusqu’à ce qu'on soit arrivé au sac herniaire péritonéal. Ce dernier est d'unblancmacré, à moinsqueles viscèrescontenus ne soient gangrenés ou très-infiltrés de sang : il paraît alors noirâtre. Sa surface interne est lisse (1); son épaisseur est la même que celle du péritoine dans l’état naturel, si ce n’est dans le cas où la hernie a été plusieurs fois le siége d’une inflammation adhésive, avec effusion de Iymphe plastique organisable.

- On trouve ordinairement peu de sérôsité dans

(1) Planche VIII, gg :

FEMORALE. 5ì le sac dela hernie fémorale , probablement parce qu'elle est le plus souvent peu volumineuse.

Quelquefois , cependant , le contraire a lieu : une quantité de liquide plus considérable est une circonstance fâcheuse pour le malade, parce qu'il en résulte un soulèvement plus grand du fond de la tumeur, dont le corps forme par conséquent alors un angle plus aigu avec le col: en outre, quand il y a dans ce cas étranglement, la mollesse et la dépression facile de la tumeur , à cause de l’eau qu'elle contient , donnent l’espôir au praticien peu exercé d’obtenir la réduction, et les moyens qu'il emploie à cet effet ont toujours un résultat funeste. Du reste, les viscères qui forment la hernie fémorale sont les

mêmes que ceux qu'on trouve dans la hernie inguinale.

$. IX. De l’Artère épigastrique et de ses Rapports | avec le col de la hernie femorale. |

Pour bien voir la situation de l'artère épigas- ‘«trique et ses rapports avec le cordon: spermatique et le col du sac herniaire sur,un individu affecté de hernie fémorale, il faut inciser transversalement, l'aponéyrose du muscle oblique externe de l’abdomer, deux ou trois lignes audessus du ligament de Fallope et parallèlement à l’arcade crurale.

L’artère épigastrique (1), née de l'iliaque

(1) Planche VIII , 4 # Pl, XII, fig. I, s; PL XIV, mis

externe, près l’arcade crurale, à neuf lignes de l’anneau crural, se dirige obliquement de dehors en dedans et remonte vers la ligne blanche (1), distante de quatre lignes du col du sac herniaire et du côté externe de l’anneau crural ; enfin , appuyée sur la convexité du grand sac péritonéal, elle se porte vers le muscle droit (2), derrière lequel elle se cache. Dans son trajet, elle distribue des rameaux, qui, se portant de bas en haut, vont rencontrer les rameaux inférieurs de la mammaire interne, avec lesquels ils s'anastomosent. Un peu avant de croiser la direction du cordon spermatique, elle fournit deux autres petits rameaux, qui se répandent dans le tissu cellulaire du cordon et s’anastomosent avec l'artère spermatique. Quand il existe une hernie fémorale, on les trouve à la face antérieure et supérieure du collet du sac; tandis que dans la hernic inguinale externe , ils sont situés derrière

le col du sac herniaire : on a expliqué plus haut

la cause de cette disposition différente.

s X. Du Cordon Spermatique , et ia ses Rapports avec le col de la hernie femorale.

L’artère spermatique (3), entrelacée avec les veines du méme nom, descend obliquement ‘d’arrière en avant, le long des muscles psoas et

(1) Planche VIII, 4, 5.

{2) Idem, 5,6, 7.

(3) Hero PI XEL.,.fig, Lx us usiu.

FÉMORALE. 55 iliaque interne , en se rapprochant toujours davantage, à. mesure qu'elle devient plus inférieure, de l’arcade fémorale ; ensuite elle se porte derrière le bord du ligament de Fallope, où elle est placée comme dans un sillon, en se dirigeant vers le pubis. Un peu avant d’y arriver, elle sort de ce sillon et remonte vers l’anneau inguinal (1), qui est situé plus haut que l’angle interne et mférieur de l’arcade fémorale , surtout chez l’homme. Dans le trajet que parcourt le cordon , il passe au-dessus de l'artère épigastrique (2), en même temps qu'il croise la partie supérieure du col de la hernie fémorale antérieurement; le canal déférent suit le méme trajet, mais en sens inverse , puisqu'il se porte de l’aine dans le ventre, derrière le col de la vessie (3). .

$. XI. Le col du sac: de la hernie femorale est situé presqu'au milieu de l'espace compris entre l'artère épigastrique , le cordon spermatique ct le pubis:

Il résulte dela disposition des parties que nous venons d'indiquer, que chez l’homme affecté de hernie crurales le col du sac herniaire est placé entre l'artère épigastrique, le cordon spermatique et le pubis, à distance presque égale de chacune de ces parties. Le cordon croise antérieurement le sommet du col du sac, et se rapproche d'autant plus des tégumens, qu'il avoi-

(1) Planche LASTRE 12. | (2) Idem, 5, 11,12; PL XIV, q, q.

(3) Planche VIII, 15, 16 SFLIAEVS p.

Pi

54 DE LA HERNIF | sine davantage l'anneau inguinal : l'artère spermatique, au contraire, après avoir croisé le cordon, s'enfonce d'autant plus dans la cavité du ventre, qu’elle s’avance plus vers le muscle droit abdominal.

Dans Ja Planche VIII, les vaisseaux qui composent le cordon spermatique sont représentés un peu isolés les uns des autres et soulevés avec une érigne (1), afin de mettre en évidence le trajet qu'ils parcourent le long du sillon du ligament de Fallope jusqu’à l'anneau inguinal : dans leur situation naturelle, ils eussent été cachés

en grande partie par le pilier inférieur de l'an-

neau inguinal. Au reste, il est aisé de rectifier par la pensée un aussi léger dérangement : la seule inspection de la gravure faitassez connaître qu'abandonnés à eux-mêmes, ces vaisseaux descendraient de quelques lignes et se placeraient derrière le ligament de Failope, dans le tissu que forme le repli de son bord interne.

$. XII. De lEnfoncement ou Fosse supérieure formée par le péritoine ; dans laquelle commencent les hernies inguinale externetet fémorale.

En parlant de la formation de la hernie inguinale externe (1), j'ai fait observer qu'à peu: de distance de l'anneau, etsur les côtés de la vessie, le péritoine, soulevé dans une certaine étendue

(1) Blanche VIIE , 11, 15; PI. XIL, fig. L, w. (a) Voyez le premier Mémoire, $. IX. .

FÉMORALE. 55 par le ligament ombilical, forme un repli plus ou moins large, qui sépare deux enfoncemens ou fosses , dont l’une est supérieure ou externe , et l’autre inférieure ou interne. C’est dans ia première , ai-je dit, que commence ordinairement la hernie inguinale externe, ainsi que la hernie femorale, qui ne diffèrent l’une de l’autre qu’en ce que cette dernière, au lieu de suivre le trajet du cordon spermatique comme la première, s'ouvre un passage un peu au-dessous de lui, et

sort par l'anneau crural, entre le côté interne de

la veine fémorale et la base concave du ligament de Gimbernat. De ceite disposition résultent nécessairement les rapports différens de l'artère épigastrique et du cordon spermatique avec le col de la hernie inguinale externe et avec celui de la hernie fémorale. Dans celle-ci, le sac herniaire étant appuyé sur le cordon spermatique, passe avec lui au-dessus de l'artère épigastrique ; conséquemment , cette artère doit se trouver, de même que le cordon, à la partie postérieure du sac herniaire. Au contraire, le sac dela hernie femorale commençant à se former au-dessous du point où le cordon spermatique franchit le muscle transverse et croise l'artère épigastrique, ces vaisseaux se trouvent naturellement placés sur la face antérieure du sommet du col du sac hérniaire, exactement comme le représente la planche VIII, jointe à mon premier Mémoire sur ce sujet.

Chez la femme comme chez l'homme, la hernie

fémorale commence dans la fosse supérieure où

externe s ci rarement dans la fosse inférieure ou interne. Chez elle, aussi , la hernie fémorale passe au-déssous due où le ligament rond de l’utérus croise l'artère épigastrique ; puis elle pénètre dans l’anneau crural, entre le côté interne de la veine fémorale et la base du ligament de Gimbernat; de sorte que le sommet du col du sac de la hernie femorale, chezl'homme, est croisé par le cordon nia , et chez la femme par le ligament rond.del’utérus.

Si XII. Précautions à prendre pour opérer la réduction de la Hernie fémorale , et Bandage convenable pour la maintenir.

Puisque le fond et le corps de ia hernie fémorale forment avec le col un angle plus ou moins aigu , il est évident que le mode de réduction de celte hernie ne peut être le même que celui qu’on emploie pour la hernie inguinale. Il faut donc, d'abord , faire disparaître cet angle autant que possible , en plaçant. le malade sur le côté opposé à celui de la hernie, et en lui fai-

sant plier et porter dans l’adduction.la cuisse du

côté affecté. Ensuite on.exerce une pression douce et graduée , de haut en bas, dans la direction de la cuisse, sur le fond et le corps de la hernie, pusquA ce qu’on sente distinctement le ligament de Fallope. Quand on aainsi abaissé le sac hexniaire de manière à ce qu'il soit pres-

que dans la direction de son col, on le presse

de bas en haut, et les viscères rentrent avec faci-

FÉMORALE. 5” lité dans la cavité du ventre. Le taris opéré de toute autre manière ne peut que causer des accidens gravés , surtout si on a lieu de craindre l’étranglement ; je dis, si on a lieu de craindre l’étranglement, parce que, s’il existe, les tentatives de réduction , employées même suivant la méthode indiquée , sont fréquemment inutiles et ne font souvent qu’aggraver, les accidens et accélérer les progrès de la gangrène.

Lorsqu'on est heureusement parvenu. à obtes nir la réduction de la hernie , en suivant les préceples que je viens d'exposer, il faut , sans retard, appliquer un bandage.L’expériencem’a démontré que ceux qu'on construit avec un ressort circulaire, sont, dans tous les cas, les plus convenables; en leur faisant subir une légère modification qui consiste à donner au col du ressort l’allongement nécessaire pour qu'il s'adapte plus exactement au pli de la cuisse, suivant que la hernie est petite ou volumineuse, ainsi qu'à augmenter, suivant les sujets, l'étendue en longueur. du compresseur , dont. la forme. doit être ovale, afin qu'il ne gêne pas les mouvemens de flexion de la cuisse. Je dois prévenir aussi les jeunes praticiens qu'ils doivent surtout insister sur l’application continuelle du bandage, jour et nuit, et veiller à ce qu’elle soit faite avec la plus. grande exactitude , car la hernie femorale est, bien plus que l’inguinale, sujette à récidive. :

Je ne sache pas qu'il existe aucun exemple de hernie fémorale, quelque petite et. récente qu'elle fùt, qui u’ait reparu aussitôt a près le ban-

Di

dageenlevé,quoiqu’on l’eùt maintenu appliqué, avec la plus scrupuleuse exactitude, pendantun temps plus ou moins long. Cette fréquence de la récidive est due , je pense, autant à la structure aponévrotique et ligamenteuse de l'anneau et du canal erural, qu'à sa direction, qui est justement dans celle suivant laquelle les viscères abdominaux sont naturellement poussés. Le canal inguinal est loin de présenter une disposition analogue, puisque dans l'adulte il est situé transversalement à l'axe vertical de l’abdomen , et

qu’en outre, dans les jeunes sujets, iltend à se rétrécir.

S. XIV. Dans le cas d’étranglement , la Hernie

fémorale exige du chirurgien les plus prompts secours.

Le passage étroit par lequel les viscères s’échappent pour former la hernie fémorale ; la longueur de son col; la résistance des bords de l’anneau crural et des bandelettes aponévrotiques et ligamenteuses jointes à lui ; la pression alternative exercée sur ‘le col de la hernie par l'extrémité supérieure du repli falciforme dans les imouvemens de flexion de la cuisse sur le bassin ; enfin l'angle que forment le fond et le corps du sac herniaire avec son col; telles sont les causes prédisposantes, dont l’influence explique la plus grande fréquence de l’étranglement dana lé hernie fémorale, comparativement à ce qu'on observe dans la hernie MIguitalei :

\. FÉMORALE. sò ces causes donnent également la raison pour laquelle la première passe aussi plus rapidement de l'état d'incarcération à celui d’étranglement (1). |

Lorsque ce funeste accident survient , l’intensité des symptômes est encore augmentée, comme Charles Bell Va fait observer , par l’effusion d’une Iymphe concrescible dans la cavité de lintestin étranglé , laquelle augmente d'autant plus la distension de ses parois , causée déjà par les gaz et les matières fécales, qu’ordinairement cette hernie n’est formée que par uné anse intestinale peu étendue; et s’il survient alors une déchirure à l'intestin , il s’en écoule un liquide lactiforme tout-à-fait différent des féces. L'étranglement fait des progrès si rapides dans la hernie fémorale , qu'il n’est aucun praticien qui n’ait reconnu que ce cas est celui dans lequel l'opération doive être pratiquée le plus promptement. Indépendamment de la disposition des parties que nous venons d'indiquer comme hâtant les progrès de la gangrène , lorsqu'il y a étranglement , on doit encore craindre l’ulcération que le rebord tran-

(1) Je crois devoir rappeler ici en quoi consiste la différence de ces deux états , ainsi désignés par l’auteur dans la première édition de son Traité des Hernies. La hernie est dite incarcérée ; lorsqu’il y a interruption du cours des matières fécales, sans aucune lésion bien notable de la texture et de la vitalité de l’intestin. La hernie est étranglée , lorsqu’il'existe , outre, l’interruption des matières fécales, une lésion organique des membranes de l’intestin, avec perte de sa vitalité. « L’observation clinique vient à l’appui.-de cette distinction : » l’intestin qui n’est qu’incarcéré reprend ses fonctions aussitôt qu'il » a été replacé dans le ventre ; celui qui est véritablement étranglé » ne revient jamais à son état naturel.» ( Notedu tradubletr., )

chant et résistant de la base du ligament de Gimbernat ne tarde pas à déterminer par la pression très-forte qu’il exerce surlecòté interne du col du sac herniaire.

$. XV. Le Diagnostic de la Hernie femorale est souvent obscur, à cause du voisinage de glandes inguinales , dures et tuméfiées.

‘En traitant de l’étranglement de la hernie inguinale , Jai insisté sur la nécessité de pratiquer l’opération, sans trop de retard, lorsque les moyens employés pour obtenir la réduction ont été sans succès. C’est pourquoi je renvoie pour la hernie fémorale , à ce que j'ai dit alors sur ce sujet. Avant de se décider à pratiquer l'opération , on doit apporter la plus grande attention en explorant la maladie; caril peutarriver qu’une glande inguinale tuméfiée et enflammée présente tout l’aspect d’une hernie fémorale, ou. bien encore elle peut cacher une petite tumeur herniaire étranglée, comme cela existait dans le cas rapporté par Ælse (1). À la vérité, ce célèbre chirurgien n'avait examiné la maladie qu’une seule fois dans son principe, et lorsque les signes de l’étranglement n'étaient pas encore manifestes. |

Mais, lorsqu’après avoir reconnu l'estatende d’une glande inguinale , tuméfiée et douloureuse

metà

(1) Med. Observ. and inquiries , vol. IV.

FÉMORALE. 61 au toucher, on voit en même temps des nausées, des vomissemens, une suppression complète des évacuations alvines, on ne peut douter qu’il y ait au-dessous d’elle une hernie fémorale étranglée et d’un petit volume. On ne doit pas hésiter alors à pratiquer promptement une incision pour enlever la glande inguinale , mettre à découvert le sac herniaire , et opérer ensuite le débridement de l’anneau. Il existe plusieurs exemples de cas semblables , dans lesquels l’opération a eu le plus heureux succès (1).

Je vais rapporter ici une observation dont toutes les circonstances rapprochées n’ont servi qu à induire en erreur dans le diagnostic ; elle prouvera combien il peut être obscur quelquefois, sans infirmer d’ailleurs en aucune manière ce que je viens d'établir en principe.

OBSERVATION

Un homme âgé de cinquante ans, charpentier, d’un médiocre embonpoint, fut apporté à l'hôpital après avoir souffert pendant quatre jours des douleurs très-vives dans le ventre, accompagnées de nausées et de vomissemens.

Le pouls était petit et fréquent , une sueur froide couvrait tout le corps , toutes les évacuations étaient supprimées, le ventre était trèstendu et douloureux au toucher. En explorant AR PF AE MUR A RL I eur D den

(1) Leblanc. Nouvelle méthode d’opérer les Hernies à pag. 74. :

Gain; DÉ LA HERNIE

l'abdomen, je trouvai sous l’arcade fémorale, du côté gauche, une petite tumeur de la grosseur d'une noix, dure, rouge et douloureuse. Je ne pus obtenir du malade aucuns renseignemens sur l'origine et les causes qui avaient produit cette tumeur, car il était dans un délire presque continuel. Son épouse m’apprit que cette petite glande engorgée existait depuis plusieurs années, mais qu'elle n'était devenue rouge et douloureuse que depuis peu de jours; que son mari éprouvait habituellement une grande difficulté pour aller à la selle, ainsi que des coliques qui revenaient à chaque instant, et qu’actuellement aucun purgatif, non plus que les lavemens, quoiqu’ils fussent gardés quelques heures, ne produisaient d'évacuation alvine. Le concours de ces circonstances et surtout les symptômes manifestes : del’étranglement, me firent croire, ou au moins présumer, qu'il existait, sous la glande inguinale tuméfiée, une hernie fémorale d’un petit volume, qui était étranglée ; je procédai de suite à l'opération et je cherchai, mais inutilement, un sac herniaire, soit dans la tumeur elle-même, soit au-dessous d’elle. Le malade succomba dans la nuit suivante avec tous les symptômes de la gangrène de l'intestin.

À l'ouverture du cadavre je trouvai les intestins gréles et les gros intestins très-enflammés , énormément distendus , et les derniers entièrement remplis de matières fécales. N’apercevant aucune trace de hernie vis-à-vis l’arcade fémorale gauche, j'examinai alors avec attention

FÉMORALE. " 63

le tube intestinal depuis l'estomac jusqu’à l’anus,

pour trouver ‘la cause de la mort. Parvenu à l'endroit où le colon'iliaque gauche plonge dans l’excavation du bassin , je reconnus que cet intestin, près la base du sacrum, était squirrheux et presque cartilagineux ; je l'incisai là, suivant la longueur de l'intestin rectum ; ses parois étaient épaissies ; la membrane interne surtout, qui était fongueuse, tuberculeuse et enflammée, avait téllement rétréci sa cavité, qu'on pouvait à peine y introduire ‘une sonde de médiocre gros-

seur.

énorme et mortelle des gros intestins’et des in-

testins gréles, tandis qu'il n’y a que ces derniers.

qui soient très-distendus, quand il existe une hernie formée par le déplacement d’une portion de Jeurlongueur.'Le siége assez élevé de cesquirthe de l'intestin et la ‘facilité avec laquelle le malade retenait les lavemens pendant quelques heures, n'avaient pas peu contribué à induire en erreur dans le diagnostic qu’on porta sur la nature de cette maladie.

S- XVI. — Difficulté et Dangers que présente l’ opération de la'hernie fémorale chez l'homme, à cause du voisinage du cordon spermatique. — Réfutalion de l'opinion de Güwz.

L'opération de la hernie femorale étranglée ; chez l'homme, est une des plus difficiles parmi Jes différentes opérations de cette espèce, parce

Telle avait été la cause ‘dé cétte : bistenfivi

qu'on est exposé à blesser le cordon spermatique , tandis que la lésion du ligament rond de l'utérus, chez la femme, ne peut donner lieu à aucun accident notable. Avant Arnaud, les chirurgiens n’ignoraient pas que dans l’opération de la hernie fémorale, chez l’homme, l’incision verticale du ligament de Fallope, faite de bas en haut, pouvait causer une hémorrhagie mortelle ; mais ils attribuaient cet accident funeste à la lésion de l’artère épigastrique. Arnaud (1) fut le premier, à ma connaissance , qui éleva des doutes sur cette opinion et qui appela l'attention des chirurgiens sur ce point important de pratique chirurgicale. Il démontra que le cordon spermatique passant sur la face antérieure du sommet du col de la hernie fémorale, trois lignes au-dessus du bord du ligament de Fallope, est bien plus exposé à être blessé que l'artère épigastrique. Il fut conduit à cette intéressante découverte par l’examen du cadavre d’un jeune homme de vingt-deux ans, qui était mort peu de temps après avoir subi l'opération d’une hernie fémorale étranglée. L'hémorrhagie interne avait été causée par la section du cordon spermatique, et non par celle de l'artère épigastrique. Garengeot (2) annonça ce fait dans sa: Splanchnologie, et il fut révoqué en doute par plusieurs célèbres chirurgiens du temps. 4rnaud, pour toute réponse, leur proposa d'en donner la preuve et la démonstration sur le ca-

(1) Mém. de Chirur. , tom. I , pag. 758.

(2) Splanchnologie, tom. II , pag. 5, deuxième édition.

davre. C'estce un fit en effet, el il prouva jusqu’à

l'évidence s qu'en incisant le iigament de F allope chez l'homme, de la même manière qu’on le -

fait chez la femme dans l'opération de la hernie femorale, il est impossible de ne pas blesser ii cordon spermatique. ,

D'après cela, je ne. concois pas comment Günz (1), anatomiste et chirurgien d’ailleurs tres-habile , ait pu dire que l'artère spermatique est si éloignée de l'endroit où l’on opère le débridemeni de l’arcade fémorale chezl'homme; qu'il est impossible de la blesser, à moins qu’on ne

coupe en travers le ligament.de Fallope et qu'on

ne prolonge encore l’incision plus avant. Il me semble qu’il est complètement dans l’érreur;'et qu'il ne savait pas que le cordon spermatique est logé, dans un sillon que forme.le repli. interne pm ligament de Fallope, et qu'ainsi une incision profonde d'un peu plus de trois lighes, pratiquée de haut en bas, suffit pour couper l'artère spermatique : c'est d'ailleurs, aû .rapport d’Arnaud (2) , ce qu’ont démontré les: expériences faites sur le cadavre par des chirurgiens célèbres, tels que Verdier ,, Russel, Bassuel , — Boudon.

(a) Libeltus de Herniis , pag. 78. Sed novi, qui in herniæ cruralis curatione nudentes docebant , etiam a vasorum spermaticorum lesione cavere sibì debere. Quare, ut quam justus hic metus sit, invenirem , in bæc quoque vasa, quantà, potuit diligentià inquisivi, Inveni quoque ea tantüm à loco placa distare, ut nisi quis hanc per totum ligamentum fallopianum , et ultrà proferret , lædi non possint.

(2) Ouv. cité.

FEMORALE. 65

i | S. XVIE — Procédés opératoires qui ont été proposés pour éviter la lésion du cordon spermatique.

Les auteurs qui ont pensé que dans la hernie fémorale on pouvait faire cesser l’étranglement sans couper à la fois le ligament de Fallope et le col du sac herniaire, ont proposé d’inciser l’aponévrose du muscle oblique externe de l’abdomen, un peu au-dessus et parallèlement à l’arcade fémorale, et d'introduire ensuite de haut en bas une sonde cannelée entrele ligament de Fal- Jope etle col du sac herniaire, à l’aide de laquelle on conduit lébistouri pour couper verticalement celigament sansléserle cordon spermatique.Cette méthode d'opérer, qui exige la dextérité et l’habiletéles plusgrandes , a quelquefois réussi; mais l'expérience a démontré depuis, qu’il était souvent très-difficile d'introduire la sonde entre l’arcade fémorale ‘et le col de la hernie, parce qu'ils étaient très-adhérens ensemble, et qu'on courait les risques de blesser les viscères contenus dans le sac herniaire, 4 cause de la profondeur à laquelle on opérait, et du sang qui afflue ordinairement en assez grande quantité pour empêcher de rien distinguer. En outre, comme il arrive souvent que l’étranglement de l'intestin dépend principalement de la grande étroitesse du collet du sac, relativement au volume des viscères déplacés , il en résulte qu'une simple section verticale du ligament de Fallope ne suffit pas pour faire cesser l'étranglement.

FEMORALE, | 6

vAstley Cooper (1) ayant bien reconnu les inconvéniens de cette méthode, a proposé, lorsqu’on a fait l'incision transversale de l’aponévrose-du muscle oblique. externe , comme on vient de le dire, d’attirer en haut le cordon spermatique, et après avoir introduit une sonde entre les viscères et le collet du sac, de fendre ‘ce dernier verticalement en méme temps que le ligament de Fallope en suivant la cannelure de la sonde : de cette manière on ne‘craint pas de léser ie cordon spermatique. Cette modification . n'a pas été plus adoptée par les praticiens que le mode opératoire indiqué d’abord. |

M. le professeur Dupuytren (2) partage , ce qu'il paraît, l'opinion de Günz, puisqu'il pense qu'on ne court aucun risque de blesser ile: cordon spermatique et l'artère épigastrique, en débridant, dans le cas de hernie"fémorale étranglée chez l'homme, au moyen d’une -incision iso de bas Abe s de dedans en dehors, c’est-à-dire suivant le trajet du cordon lui-même. Il: n'hésite pas d’ailléurs à ajouter, que quand bien même l’incision du ligament de Fallope. serait faite.en travers de bas. en haut, l'artère spermatique ne serait pas lésée, parce que fe cordon fuirait devant l'instrument. Enfin, suivant le même chirurgien , la. simple section de l’extrémité. supérieure. du. repli falciforme

(1) Ouv. cité, part. II, pag. 17.

(2) Voyez Breschet , Concours pour la place de chef des travaux anatomiques. |

68 DE LA HERNIE suffit pour rendre facile la réduction des intestins déplacés.

Je pense bien que l’incision pratiquée obliquement de bas en haut vers le flanc, et-rasant le bord du ligament de Fallope, ne peut pas blesser le cordon spermatique. Mais quel est le praticien qui puisse assurer de népas dévier de cette direction à une telle profondeur et être certain que l'instrument ne pénétrera pas à plus de trois lignes dansleligament de Fallope? Est-il d’ailleurs bien démontré que chez tous les sujets le tissu ‘ cellulaire qui enveloppe le cordon soit assez lâche pour que ce dernier puisse être poussé par le tranchant du bistouri sans être coupé ? . IP est vrai que l'artère épigastrique , à la nais- ‘sance de l’iliaque externe , ‘est, chez la plupart des sujets, distante de neuf lignes environ du centre de l’anneau crural ; mais comme elle se porte en dedans pour remonter vers le muscle droit abdominal,, lorsqui elleest arrivée à la hauteur de l’anneau, ie n'en est pas éloignée de plus de quatre lignes ; de sorte qu’elle pourrait facilement être lésée par une incision un peu plus étendue, pratiquée de bas en haut, de dedans en dehors et rasant le bord du ligament de Fallope.

M. Breschet (1) a trouvé sur le cadavre d’un homme qui avait une hernie fémorale peu volumineuse, « l'artère sus-pubienne ( ou épigastri- » que), qui, née immédiatement au-dessous

(1) Obs. XXIV, pag. 143.

FÉMORALE. 69 » de l’arcade , et dirigée verticalement, se porx, tait ensuite obliquement en haut , accolée au » côté externe du collet du sac ; passait sous l’ar- » cade crurale , et bientôt après derrière l'artère ».testiculaire. » Dans une autre observation , (p.155), ildit: « Quant à l'artère sus-pubienne, » dirigée en haut et en dedans, elle correspon= » daitaux côtés externe et antérieur du col du sac » eten était éloignée de quatre à cinq lignes seu- » lement : le cordon testiculaire, croisé par cette » artère}, parcourait dans le canal inguinal son » trajet niente: L’artère testiculaire aurait été » lésée en même temps que la sus-pubienne, si le » débridement, commencé dans la direction dela » ligne blanche, avait été prolongé de quelques » lignes. Tous ces vaisseaux , presque parallèle-

» ment situés à la'moitié externe et antérieure du

» col du sac et de l'anneau crural, se trouvaient » à peu près à une égale distance du bord pos- » térieur ou pelvien du ligament de Fallope. » Quand il existe une hernie, l'artère épigastrique - doit être effectivement plus rapprochée du côté externe de l'anneau crural, que lorsque cette ouverture n'a subi aucun chargement, parce que

sa dilatation a plutôt lieu du côté des vaisseaux

fémoraux que du côté qui correspond à la base du ligament de Gimbernat. |

Le même auteur, en rappérétat l'histoire d’une opération de hernie fémorale pratiquée sur un homme par le professeur distingué que Jai nommé plus haut, s'exprime ainsi: « Dans » le cas en question un pareil débridement ex-

Po DE LA HERNIE » posait infailliblement le malade au danger de » l’hémorrhagie par la lésion de Partère testicu- : » laire, et l’incision faite en dehors eût pu blesser » l’artèresus-pubienne (épigastrique).C’est donc ». en bas et en dedans , suivant-la direction de ». l’arcade crurale , que le débridement fut pra- » tiqué, comme offrant dans cette direction » moins d'inconvéuiens que dans toute autre. » En parlant d'un autre malade opéré par le même praticien , il dit : « L'artère testiculaire se trouvait » en avant et la crurale en arrière. Que d’écueils » à éviter ! lis le furent tous par un débride- » ment oblique en dedans et très-légèrement en » haut, pratiqué à deux reprises différentes. » Quoique ces divers exemples prouvent qu'une main exercée peut éviter de blesser l'artère spermatique, ainsi que l'artère épigastrique, en dirigeant l'incision en dehors, il est néanmoins plus préférable et plus prudent d’agir dans Je sens contraire, je veux dire , de pratiquer l’incision du côté du pubis et obliquement de haut en bas. Quant à la simple incision de l'extrémité supérieure du repli falciforme , qui suffit toujours , suivant le même chirurgien , pour rendre la réduction facile à obtenir , je viens de faire voir qu'il existait des exceptions à cet égard, et que l'observation clinique fournissait des preuves à l'appui de mon opinion.

FÉMORALE. ET

S. XVII. But principal'de l’opération de la Hernie. — Dilatatoire de Leblanc. —-Crochet d’ Arnaud.

Il est bien démontré que le but principal de l'opération de la hernie ( à l'exception des cas où elle est volumineuse et irréductible), consiste dans l'élargissement du col du sac herniaire , sans lequel il est impossible d'obtenir avec facilité et sans accidens la réduction des viscères déplacés. On ne peut opérer cet élargissement que de deux manières , soit par une distension graduée , soit par l’incision. Il est incontestable que le premier moyen serait préférable, puisqu'on ne craint pas de léser ainsi le cordon spermatique , non plus que quelques branches artérielles , qui, rarement à la vérité, remplacent l'artère obturatrice. Mais l'expérience a prouvé que la distension graduée du collet du sac exposele malade à plus de danger que lincision, et qu’elle est d’une exécution plus difficile pour le chirurgien. Si ce procédé eût présenté des avantages réels, on n’eût pas généralement abandonnél’emploi des dilatatoires de T'hévenin(1), de Leblanc, et du crochet d’ Arnaud. Leblanc (2 (2) luimême n'a pas craint de dire que l'on devait assez fréquemment préférer l’incision à la dilatation , soit dans la hernie inguinale, soit dans :

(a) OEnvres de Thévenin , 1669. .

(2) Nouvelle méthode d’opérer les hernies , pag! 148.

72 DE LA HERNIE l

la hernie fémorale, et principalement lorsque l'intestin est adhérent au collet du sac , quand l’étranglement est situé assez haut dans la cavité du ventre, quand l’endurcissement du col , qui est encore augmenté par les bandes aponévrotiques et ligamenteuses qui l'entourent, est tel, qu'il ne peut être dilaté suffisamment pour faciliter la réduction complète dela hernie ; enfin, lorsque les viscères eux - mêmes sont retenus dans le col du sac par quelques brides épiploiques ou de fausses membranes formées à l’entrée du sac.

Le jeune chirurgien qui n’a pasencoreeu l'occasion de pratiquer l'opération de la hernie fémorale, n'a pu se former par conséquent une idée exacte de la profondeur à laquelle se trouve le col du sac, de sa situation oblique. et particulièrement de son étroitesse , surtout quand la hernie est d’un petit volume. La petitesse de l'ouverture, et conséquemment du collet du sac, est telle assez souvent, qu'il est difficile d'y introduire une sonde cannelée d’une grosseur médiocre. |

Il arrive très-fréquemment quelorsqu' on ouvre le cadavre d’unindividu mort à la suite d’un étranglement de hernie fémorale , les visceres contenus dans le sac herniaire sont si fortement resserrés par l'anneau crural et le col du sac , qu'il faut user de violence pour les retirer. Dans ce cas assez commun, si l’on introduit l’instrument de Leblanc, on court les risques, en en écartant les" branches, de léser l'intestin, En

| FEMORALE. 75 outre, on ne peut manquer de comprimer fortement la veine fémorale qui forme le côté externe de l'anneau et du canal crural. On ne peut pas objecter que les viscères n’éprouvent aucune pression par les branches delinstrument , quoiqu'elles soient concaves intérieurement , puisqu'elles sont nécessairement rapprochées l’une de l'autre par la résistance que leur oppose le contour de l'anneau, lorsque le chirurgien tend à les écarter. Cette pression de l'intestin par l'instrument peut avoir des résultats bien fàcheux, surtout quandil est enflammé et distendu par des gaz , des matières fécales et une exhalation de lymphe concrescible dans son intérieur.

L’analogie quisexiste, suivant Leblanc, entre cette dilatation et celle du col de la vessie dans l'extraction de la pierre, me semble manquer d’exactitude ; car ; dans la dilatation du col de la vessie , il n°y a pas de viscère dansle voisinage; tandis qu'ici le col du sac herniaire contient toujours une anse d’intestin, ou une portion d’épiploon, qui y sont ordinairement resserrées et étranglées. C’est à tort aussi qu’il a cru qu'on pouvait, à l’aide de son instrument, dilater aussi facilement l'anneau crural que l'anneau inguinal , qui n’est formé que par deux bandelettes aponévrotiques , facilement extensibles ; tandis que l'anneau et le canal crural sont formés de ligamens et d’aponévroses qui s’insérent d’une part à la crête du pubis, de l'autre au ligament de Fallope , et qui, même, se continuent avec le fuscia-lata. On concoit facilement

né DE LA HERNIE

que ces différentes parties opposent à une distension mécanique une résistance bien plus grande que celle que peuvent offrir les piliers de l'anneau inguinal.

Dans un cas de hernie fémorale chezl'homme, où j'employai le dilatatoire de Leblanc , les branches de l'instrument plièrent au lieu d'élargir l'anneau , à la suite de tentatives réitérées. Cet auteur est encore tout à fait dans l'erreur , lorsqu'il pense que le faisceau externe du ligament ‘ de Fallope est le principal obstacle à la réduction de la hernie fémorale étranglée , puisqu'il est reconnu maintenant que ce qui s’y oppose le plus, c’est la résistance que présentent le col du sac herniaire et surtout la partie de l'anneau erural quiest formée par la base concave du ligament de Gimbernat : en outre , l’union de l'extrémité supérieure du repli falciforme avec l'angle antérieur et supérieur de ce ligament , y contribue également un peu. Si, dans quelques cas, Leblanc a réussi, comme on l’a dit , à réduire des bhernies en soulevant seulement ie bord externe .de l’arcade fémorale, on eût alors aussi vrai- -semblablement réussi en ouvrant le sac herniaire et en abaissant le fond et le corps de la hernie, de manière à effacer l'angle aigu qu'ils formaient avec le col.

$. XIX. {Avantages de l’incision sur la dilatation.

Les moyens employés pour opérer la dilatation sont, comme on le voit, non-seulement

FÉMORALE. 55 insuffisans , mais ils peuvent encore occasioner des accidens. L’incision du col du sac , au contraire , sans présenter ces inconvéniens , remplit plus avantageusement le but qu’on se propose : on coupe en méme temps le bord concave et tranchant de la base du ligament de Gimbernat, en rasant avec l’instrument le bord du ligament de Fallope, près de son insertion au pubis.

Cette seule section suffit pour faire cesser à l’instantmémel’étranglement, etla réduction devient facile et prompte. |

L'expérience a démontré que,quelles que soient . l’étroitesse et la longueur du col du sacherniaire, on peut toujours introduire aisément une sonde cannelée déliée sans léser les viscères, et inciser ensuite la base du ligament de Gimbernat dans

l'étendue desdeux ou trois lignes, suivant le

brafeb

trajet de sôtaxe longitudinal , et parallèlement au faisceau extérieur du ligament de Fallope. Au moyen de cette incision , l'anneau erural se trouve relâché, et la pression exercée sur le col du sac par l'extrémité supérieure du repli falctforme cesse en même temps. On n'a pas lieu de craindre ainsi , chez l'homme, la lésion du cordon spermatique. Enfin , en suivant ce procédé pour détruire l’étranglement , le ligament de Fallope reste intact , et il en résulte qu'on ne laisse pas le malade exposé au danger d'une récidive prochaine.

$. XX. De l'Opération de la Hernie fémorale

étranglee.

D'après ces principes, on doit pratiquer l’opération de la hernie fémorale étranglée , de la manière suivante : |

Après avoir fait uriner le malade, on le place sur le bord de son lit, le bassin un peu plus élevé que la poitrine ,-la tête soutenue et légèrement fléchie. On incise les tégumens un peu au-dessus du ligament de Fallope, de dehors en dedans , parallèlement au pli de la cuisse et suivant le plus grand diamètre de la tumeur. Quelques praticiens font une incision cruciale, d'autres une incision en T. Je n'ai jamais trouvé nécessaire de faire ainsi une seconde incision perpendiculaire à la première.

celle-ci dépasse d’un pouce au moins le grand diamètre de la tumeur. On incise ensuite , suivant la même direction et dansla mêmeétendue, le fascia superficialis, et si l’on rencontre quelques ganglions lymphatiques , on les repousse de Côté, ou bien on les coupe (1).

On trouve immédiatement au-dessous l’enve- | loppe externe et celluleuse de la hernie, qui est plus ou moins dense, composée de plusieurs.

couches , offrant cà et là des intersections fila-

(1) Voy. Méd. Chirurg. Transact. , vol. IV. Chevalier rapporte qu’en opérant une hernie-crurale étranglée , il trouva un paquet de glandes inguinales si considérable, qu’il fut obligé d’inciser au milieu d’elles, à plus d’un pouce de profondeur.

FEMORALE. i.

menteuses plus résistantes, quelquefois parsemée de petits kystes séreux ou de vésicules adipeuses. Cette enveloppe , dont l’aspect varie , est trèsdistincte du véritable sac herniaire , et si on la coupe à platet peu à peu en la Rates: avec des pinces , on met bientôt ainsi à découvert l'enveloppe péritonéale. On pince cette dernière de la même manière, afin de pénétrer dans sa cavité en l’incisant avec la même précaution. La sérosité qui s'écoule alors , et qui est ordinairement en petite quantité, indique qu’on y a pénétré: on en fait la section facilement avec des ciseaux , suivant la direction de celle de la peau. | L'opérateur portant ensuite le bout du doigt le plus haut possible , explore avec attention le col du sac herniaire , afin de connaître le point où l’on peut introduire facilement une sonde cannelée très-déliée: quand elle est introduite, il la porte au côté interne du col du sac en dirigeant sa cannelure de haut en bas verslepubis, et il fait glisser le long de cette cannelure un bistouri droit, très-convexe sur le tranchant, Decette manière , il incise à la fois le col du sac et la base du ligament de Gimbernat obliquement de haut en bas, vers le pubis, dans l'étendue de deux ou trois lignes et suivantl’axe longitudinal de ee ligament, en évitant le faisceau externe du ligament de Fallope.

Le bistouri droit à tranchant très-convere , dont je me sers toujours dans l'opération de la hernie,

de quelque genre qu'elle soit, me semble préférable au bistouri concave à lame’ étroite , qui intéresse plus ‘de parties et qu’on fait couper en le retirant. L'autre, au contraire, qu’on enfonce peu à peu, indique, pour ainsi dire, à l'opérateur , l'étendue de l'incision , qu’il peut ainsi limiter à volonté. Au moyen d’une section de deux ou trois lignes faite au bord ‘concave du ligament de Gimbernat et suivant le trajet de son axe longitudinal, c'est-à-dire, parallèlement au ligament de Fallope près son insertion au pubis, on relâche l'anneau crural', et Ta pression exercée sur le col du sac herniaire par l'extrémité

supérieure du repli falciforme eesse en même.

temps. La réduction des viscères est alors facile, surtout si l'on fait fléchir la cuisse du même côté sur le bassin, en inclinant le genou en dedans.

S. XXI. Avantages de l’incision du col du sac hernidire , pratiquée obliquement de hauten bas vers le pubis , sur celle faite verticalement.

‘Quand je proposai , en 1809, d’aprèsmes observations et l'expérience que j'en avais faite., d’inciser chez l’homme le col du sac de la hernie fémorale de haut en bas et obliquement vers le pubis, afin d'éviter la lésion du cordon spermatique , je n’avais pas eu connaissance de la dissertation de Gimbernat, publiée sur ce sujet: Depuis celte époque , la lecture: de ce travail, les observations pratiques si importantes, publiées

FEMORALE. E al par Hey (1), les préceptes raisonnés de Lawrence (2), mon expérience enfin, m'ont donné la certitude que cette méthode est la plus sûre et celle qu’on doit préférer dans l'opération de la hernie fémorale étranglée. |

J'ai vu avec satisfaction que ey avait fait la même remarque que moi, quand il dit :

« qu'il avait été plusieurs fois surpris de » voir (3) qu'une si petite incision, pratiquée » sur le ligament interne, suffisait pour ren- » dre prompte et facile la réduction des vis- » cères auparavant étranglés. » Il rapporte qu’en opérant une femme d'une hernie fémorale étranglée , suivant l'ancienne méthode , .c’est-àdire au moyen del’incision verticale du faisceau externe du ligament de Fallope, il sortit une nou» velle anse intestinale plus grande que celle qui était déjà au-dehors, et ilne put réduire l’une et l’autre qu'après avoir incisé le bord concave-du ligament interne ou de Gimbernat. Pearson (4) a eu, depuis, l’occasion de faire la même remarque. Astley Cooper dit (5) qu'il a assisté à une opération de hernie fémorale d'un petit volume , dont l’étranglement n’était nullement causé par le ligament de Faliope : car on le soulevait eton l'abaissait sans qu'il eu résultât aucun changement dans la pression exercée sur les viscères

(1) Pratical Observ.

(2) On Ruptures, etc. —

(3) Ouv. cité, pag. 156-157. SIR (4) Astley Cooper. Ouv. cité , part. II , pag. 17.

(5) Idem , part. II, pag. 24.

déplacés, ce qui démontrait évidemment qu'il ne participait aucunement à la production des accidens, qui étaient dus, au contraire, à la constriction de l'anneau crural. L'opération , d’ailleurs, mit cefait hors de doute, puisquela réduction fut obtenueimmédiatement après qu'on eutincisé légèrement le ligament de Gimbernat. Ducros, habile chirurgien a observé un cas analogue, à l'hôpital de Marseille (1}. « L’intestin, quoiqu’en très » bonétat,neputétreréduitaprèsle débridement » de l’anncau crural et du col du sac fait dans » la direction de la ligne blanche : pour y par- » venir, l'opérateur fut obligé de couper le » ligamentde Gimbernat, etune incision dedeux » lignes, pratiquée dans le dernier endroit , fut » suffisante pour permettre la réduction. »

S. XXII. Remarques sur la lésion de l'Artère obturatrice, en pratiquant l'opération suivant la

méthode indiquée.

La seule objection raisonnable qu'on puisse faire à cette nouvelle méthode d'opérer la hernie fémorale étranglée, dans les deux sexes, c'est qu'il arrive quelquefois que l'artère obturatrice naisse de l’épigastrique , et alors, dans certains ‘cas rares, elle entoure le col du sac herniaire avant de sortir par letrou ovale (2). Quand cela a lieu et qu’elle adhère au col du sac, il est bien

(1) Breschet, ouv. cité , Obs. XXVIII , pag. 153. {a) Planche XIV, t,t.

4 FEMORALE. VU certain qu'on est exposé à la couper. Mais je dois faire observer que cet accident peut avoir également lieu, soit qu’on opère suivant la nouvelle ou l’ancienne méthode. D'ailleurs, il est heureusement assez rare de voir l'artère obturatrice affecter cette disposition. En outre, on a observé que chez des sujets où elle naissait de l'artère épigastrique , elle descendait, aussitôt après son origine, au côlé interne: de la veine fémorale , par conséquent, au côté, externe de l’anneau crural ; et dans ce cas, elle n’était nullement exposée à être lüsée, soit qu'on pratiquât l’incision verticalement de bas en haut, ou obli- . quement de haut en bas vers le pubis.

Astley Cooper (1) dit positivement : « qu’il a » observé sur beaucoup de cadavres d'individus » affectés de hernie fémorale, chez lesquels l’ar- » tère obturatrice naissait de l’épigastrique:, » qu'elle descendait ensuite dans le bassin, en » passant au côté externe du collet du sac her- » niaire, et qu'ainsi elle eût été à l'abri de toute » lésion dans l'opération. » Monro pense (2) que sur vingt sujets, il s’en trouve un oùl’artère obturatrice a l'origine indiquée , et qu'elle descend au côté externe de l'anneau crural. Cloquet (3) a remarqué, d’après des recherches multipliées à ce sujet, que chez l'homme l'artère naissait plus souvent de l’hypogastrique que chez la femme , et que sur cent cinquante-deux individus où elle

(1) Ouv. cité, part. II, pag. 21. | (2) Morbid: Anatomy, pag. 429.

(5) Rech. anat. sur les Hernies , pag. 75.

S2 DE LA HERNIE tirait son origine de l’épigastrique, il yavait cinquante-huit hommes et quatre-vingt-quatorze femmes. Hesselbach (1) a remarqué aussi que l’artère obturatrice naissait de l'hypogastrique bieu plus souvent chez l'homme que chez la femme.

S'il n’arrivait pas très-rarement que l'artère obturatrice, née de l’épigastrique, fût placée au côté interne de Tanneau crural, comme on a plus souvent l'occasion de pratiquer sur la femme l'opération de la hernie fémorale étranglée , Fhémorrhagie devrait survenir fréquemment. Or, l'expérience journalière démontre le contraire, et le cas rapporté par Mursina prouve bien que cetaccident peut avoirlieu, mais en même temps qu’il esttrès-rare. En effet, qu’on réduise,même à la moitié , le nombre comparatif donné par Monro, je veux dire, qu’on admette que l'artère obturatrice naisse de l’épigastrique , non pas une fois sur vingt , mais une fois sur dix, Je ne crois pas m'éloigner de la vérité en avancant que sur dix ia divi qui présenteront cette disposition , on en trouvera à peine un chez lequel elle descendra ensuite au côté interne de l'anneau crural. Ainsi donc, sur cent malades, un seul courra les risques d’une hémorrhagie , en pratiquant l'opération suivant la méthode dont nousparlons. On voit, cependant , d'après ce caleul, que la

ne ) De Ortu et Progressu Herniarum, p. 50. Verum utriusque arteria ( epigastrice nempè et obturatoriæ ) a cursu consueto deviationes in sequiore solùmmodò sexu, quantum ecquidem sciam, cum sint obviæ, haud erit profectò cur earumdem lasionem iu masculis ex hernia crurali laborantibus timeamus.

FÉMORALE. 85 lésion de l'artère obturatrice n’est pas inévitable , quoiqu'il soit possible encore qu’elle ne fût pas blessée si elle descendait à quelque distance du côté interne de l'anneau crural, et qu’on incisât le ligament de Gimbernat dans l'étendue seulement de deux ou trois lignes.

C'est ce qui fût arrivé dans le: cas cité par Mursina , chirurgien, dont l’habileté et le savoir ne peuvent être contestés. L’incision de ce ligament fut assez étendue , puisqu’aussitòt après « les viscères rentrérent avec. facilité dans le » ventre. (1}» Néanmoins, l'artère nefut pas précisément coupée , ses parois furent seulement un peu entamées par l'instrument (2) ; de sorte que si la section eût eu un tant soit peu moins d’étendue , la réduction des viscères eùt été également facile, et le malade n’eût pas succombé, huit jours après l'opération, à une hémorrhagie interne. Il est à remarquer qu’on trouva chez ce sujet l'artère obturatrice du côté opposé dis-. tante de quelques lignes (5) du bord interne de l'anneau crural.

Lorsque l'artère obturatrice peste la dis-

(x) Leberecht. Dissert. de extensionis in solvendis herniis eruralibus incarceratis , pre incisione præstantia. Berlin, 1816. Sat aderat spatii, ut et omentum, et intestinum facilè in abdomen redaci posset. pag. 32.

(2) Arteria obturatoria incisione patula erat lesa ; tam verò leniter, ut sanguine ideò non nisi guttulis singulis distillante, intra dierum octo spatium tantùmmodo parva illa unciarum' sex, unciæque , inter instestina diffuse Junius quantitas confluere posset. pag. 34.

(3) ‘{remens illa communis in arteriam epigastricam, et obturato-' riam arteriam dispescebatur , qua arcu majore ostio illi superjecta in

toto itinere lineas noxnmutlas ab illo distabat. ,

position dont il est question, elle n’est pas immédiatement appliquée, en descendant dans le bassin, sur la face interne du ligament de Gimbernat, mais sur le fascia transversalis , ou le prolongement de l'aponévrose iliaque qui la recouvre. Elle est d’ailleurs éloignée de cette face, puisque le ligament s'éloigne lui-même d’autant plus du niveau de la branche horizontale du pubis, qu'il se rapproche davantage de l'angle de cet os, et par conséquent l'artère obturatrice doit en être distante en descendant le long de la face interne du même os. Il résulte donc de cette disposition, qu’en incisant longitudinalement de deux ou trois lignes le ligament triangulaire, sans trop enfoncer le bistouri, on peut opérer le débridement de l'anneau sans craindre de Jéser l'artère obturatrice, lors même qu’elle suit le trajet qu'on a désigné plus haut.

Ce fait a été démontré par l'examen du cadavre d'un individu opéré suivant cette méthode, et qui mourut neufjours après l'opération, lorsque tout annonçait une terminaison heureuse. Le sujet de cette observation est celui qui fut opéré par Ducros, chirurgien de Marseille, et dont on a parlé précédemment.

« Les vaisseaux qu'on avait eu la précaution » d’injecter, offraient les rapports suivans : Pou- » verture qui correspondait au col du sac avait » environ six à huit lignes de diamètre ; elle » était bornée en dedans parlé bôrdlibre (la base » concave)duligamentdeGimbernat, sous lequel » on voyait encore la trace du débridement. La

cn

FÉMORALE. 85 veine iliaque externe formant en dehors ses limites , était croisée en avant par l’artère souspubienne ( l'artère obturatrice ); ce. dernier vaisseau naissait de l'artère sus:pubienne (épigastrique ), à la distance de. deux poucés.de l'endroit où celle-ci prend ordinairement ori+ gine de l'artère iliaque externe ,en se recourbant de la paroi postérieure de l'abdomen sur la branche horizontale du pubis, pour se rendre au trou sous-pubien. L'artèré#sous-

‘ pubienne ( ou obturatrice ) était:séparée de

l’os , au niveau de l'ouverture crurale:) par un intervalle de deux pouces;et demi que traversait la veine iliaque , le paquet des’ vaisseaux lymphatiques du membre inféricur ,:et.le col du sac heruiaire. Dans ce trajet,{elle ( l'artère obturatrice ) était située à la partie externe et antérieure dé ce ‘dernier ; elle. se : serait trouvée contigué au ligament de Gimbernat, si à son insertion au pubis ce. ligament n'eùt formé avec l’os un angle rentrant , dans lequel l'artère sous-pubienne ne s'engageait pas; mais

ce vaisseau plongtait directement dans le petit

bassin, en abandonnant la paroi abdominale.

Sans cette disposition , lartère obiuratrice aurait été inévitablement lésée par le bistouri de l'opérateur , car elle aurait été exactement contiguë à la face pelvienne du ligament de Gimbernat. » |

La distance qui sépare l'artère obturatrice de

la face interne du ligament de Gimbernat est

une nouvelle preuve de l'avantage du bistouri à tranchant convexe, qu'on enfonce de dehors en dedans, de manière à pouvoir apprécier la profondeur à laquelle il pénètre, afin de né pas le:porter au-delà du ligament, quand on l’incise ‘suivant son axe longitudinal. On est alors d'autant moins exposé à blesser cette artere , qu'on dirige la section plus cbliquement en bis vers le pubis.

Hey rapporté, deméme queMursina,un exemple d'hémorrhagie survenue à la suite de l’opération de la hérnie fémorale étranglée, et qu'il attribue à lalésion de l’artère épigastrique. «J'opérais, » dit-il (1), une hernie fémorale sur une vieille » femme,'ét'en cherchant à pénétrer dans l’an- ; neau avec le bout de mon doigt, je pratiquai » ‘une incision verticale, de haut en bas, un peu » plus étendue qu'il ne fallait (d’un demi pouce), » el'aussiôt le sang jaillit, maïs sans qu'il fût » ‘possible de fb conitittnale point d’où il sortait. » Je me conientai de tamponner la plaie avec de » l'éponge sèche, dont'je formai ainsi une petite » pelote saillante sur laquelle on pùt, à l’occa- » sion, exercer'une' compression. L'hémorrhagie » fut pronptement. arrêtée: un'aide surveilla la » malade pendant vingt-quatre ‘heures. Quel- » ques jours après j'enlevai les premiers mor- » ceaux d’éponge, que je remplacai par de la » charpie. Le quatorzième jour Je pus ôter

{1) Pratical Observ. , pag. 159.

FÉMORALE. 87 » l'éponge qui remplissait le fond de la plaie , » et au bout de cinq semaines la cicatrisation » était complete. »

Je crois qu’on peut conclure de ce fait, que ce fut l'artère obturatrice, et non l’épigastrique, qui fut ouverte dans l’opération : d'abord, parce qu'il n’est pas vraisemblable qu’une incision verticale , un peu inclinée vers la ligne blanche , et profonde de six lignes , ait pu intéresser l’artère épigastrique ; en second lieu, une simple compression n'eût pas suffi pour arrêter l’hémorrhagie , puisque ce moyen a toujours été sans succès lorsqu'on l’a employé dans ce cas. L'artère obturatrice , au contraire , quand elle entoure le col du sac herniaire, ce qui estrare, est beaucoup plus rapprochée de l’anneau crural que l'épigastrique ; et comme elle se trouve, d'ailleurs, plus voisine de la partie supérieure de l’anneau , elle est bien plus exposée à être lésée par l'instrument. L'observation rapportée par Hey est intéressante, en ce qu’elle montre la possibilité d’arréter l’hémorrhagie .produite par la blessure de l'artère obturatrice née de l'épigastrique et'ne suivant pas son trajet habituel, à l’aide d’une simple compression exercée convenablement sur le fond de la plaie.

S. XXIII. Examen des objections faites au procédé opératoire indiqué par Astley Cooper.

On a fait les objections suivantes à la nouvelle méthode d'opérer la hernie fémorale étran-

88 DE LA HERNIE Pa , telle que Va proposée Astley Cooper (1) : . L’opération est plus difficile, à cause de la vii à laquelle le ligament de Gin;bernat est situé. ‘ | Lorsqu'on incise le col du sac herniaire latéralement et inférieurement du côté du pubis, on est doublement exposé à léser l'intestin. à cause de la traction qu’on exerce sur lui peur le porter en dehors afin d'introduire la sonde du côté du pubis, parce qu'on ne la fait pas toujours pénétrer de ce côlé sans froïsser un peu l'intestin , soit au-dessous, soit au-dessus de Pétranglement, | 3°. Quand la hernie est volumineuse, le ligament de Gimbernat est tellement repoussé vers langle du pubis, qu'il n'offre plus assez d’étendue pour que sa section puisse occasioner l’élargissement nécessaire à la réduction facile des viscères.

4°. Dans les cas où l'artère obturatrice entoure le col de la hernie , on est bien plus exposé à la blesser en pratiquant une incision oblique de haut en bas du côté du pubis, qu'en suivant

l'ancienne méthode ; c’est-à-dire en incisant

verticalement de bas en haut, vers la eue

blanche. ©’ Je ferai d’abord observer, relativement à la première objection, que le ligament de Gim-

bernat n'est pas situé verticalement, mais obli-

quement de dehors en dedans et presque hori-

(1) Ouv. cité, part. II; pag: 2%.

SENS meal

PPS

FEMORALE. | 89 zontalement entrele faisceau externe du ligament de Fallope et la crête du pubis. Or, s’il fallait, pour détruire l’étranglement , quand il existe, inciser son côté interne et inférieur , on serait certainement obligé de pénétrer très-profondé-

“ment dans la cavité du ventre; mais il n’en est pas

ainsi, puisque c’est , au contraire , sur sa partie externe et antérieure qu'on pratique l’incision ; (PI. XII, fig. 1, 1; PE XHI, c. ) c'est-à-dire suivant le trajet de l’axe longitudiaal du ligament. ( PI. XIIT, b, b. ) Il est donc évident qu'on a exagéré la profondeur à laquelle il est situé.

If me semble que la seconde objection ne peut

être adressée qu'aux chirurgiens qui n'ont pas

une idée exacte de la structure de l’arcade fémorale, et qui agissent, en outre, avec assez peu de précautions, pour qu'il leur soit impossible d'exercer une traction légère sur une anse intestinale sans l’altérer. Quant à introduction de la’sonde, il n’est pas absolument nécessaire

‘qu'elle soit faite toujours exactement du côté du pubis. | ‘On cherche d’abord le point par lequel elle

peut pénétrer le plus facilement sans léser les

viscères ; et si c’est au côté externe du col du

sac, on la fait ensuite glisser doucement à son

côté interne, en ayant soin de maintenir sa can-

nelure dirigée obliquement en bas du côté du pubis. Ceci est très-facile à exécuter} quand il n'existe aucune adhérence entre le col du’sac ét

Fintestin ou Pépiploon, et l'on ne court aucun

90 DE LA HERNIE risque de les blesser, soit au-dessus, soit audessous de l’étranglement; mais si l'intestin était très-adhérent à toute la circonférence du col du sac, quel que soit le mode opératoire employé, on ne pourrait pas introduire la sonde sans léser les viscères contenus dans le sac herniaire ; cette difliculté ne doit donc point être présentée seulement quand il s’agit du procédé nouveau. è

L'auteur de la troisième objection suppose préalablement que la base concave du ligament de Gimbernai peut céder facilement : cette assertion est démentie par l'inspection anatomique et l'expérience chirurgicale. Le plus ordinairement, la hernie fémorale est peu volumineuse, et la longueur duligament de Gimbernat n’est jamais moindre de huit lignes; souvent méme elle est plus étendue. Sa base concave offre une résistance si considérable à l’ampliation du col du sac herniaire, que, lors méme que la hernie est volumineuse, le col est toujours très-rétréci comparativement au développement de Ja, tumeur. S'il s'élargit quelquefois, c'est toujours du côté externe de l'anneau , en repoussant en dehors la veine fémorale, de sorte que, quel que soit le volume de la hernie , le ligament de Gimbernat conserve toujoursune étendue telle, qu'on puisse pratiquer sur lui une incision de deux ou trois lignes de profondeur pour opérer la réduction.

Récemment encore, en disséquant une hernie fémorale dont l’orifice du sac avait plus de huit lignes de diamètre, je remarquai que le ligament

FÉMORALE. gl de Gimbernat présentait, à peu de chose près, la même étendue que dans le cas où il n’y a pas de hernie. Il était facile de voir que Pélargissement du col avait eu lieu seulement du côté des vaisscaux fémoraux, ce côté offrant bien moins de résistance. Je reconnus aussi manifestement ceite différence en introduisant mon doigt dans l’orifice du sac. ji

Quant à la quatrième objection, je ne sache

pas qu’il existe un fait positif qui démontre que, lorsque l'artère obturatrice entoure le col du sac, on est plus exposé à la blesser par une incision latérale, oblique de bas en haut, que par une incision verticale. On n’a certainement pas déduit cette assertion de l’examen des préparations pathologiques de Barclay et de Leberecht ; car, au contraire, elles la démentent complètement.

D'ailleurs , lorsque l'artère obturatrice suit ce trajet, ce qui est rare, elle est d'autant plus éloignée de la face interne du ligament de Gimbernat, que ce dernier se rapproche davantage de l'angle du pubis. | Il résulte de cette disposition que la section du vaisseau est plus à craindre quand on incise verticalement l'anneau crural, que lorsqu'on le coupe de haut en bas et un peu obliquement vers l’angle du pubis, de manière que l’incision tombe sur la portion du fascia-lata qui se réunit à l'axe longitudinal du ligament de Gimbernat(1) | (1) Planche XIII ,b, b, b. |

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et ensuite sur l’origine du muscle pectiné. Ainsi, l'instrument s'éloigne d'autant plus de l'artère ohturatrice , laquelle continue de se diriger vers

le trou ovale, qu'il se rapproche davantage du pubis. |

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