VALEUR ET MOUE D’ACTION DES ANTISEPTIQUES

Étude sur la thérapeutique des plaies de guerre. (Obsbrvatiohs -À propos bu procès-verbal.) — Bull, de tAcad. de Méd., 15 juin 1915, t. LXXIU, p. 687.

Traitement des plaies de guerre. De l’antisepsie. (Discussion.) —Bull, et Item, de la Soc. de Chir., 25 octobre 1916, t. XL1I, p. 2388.

Les idées de Pasteur sur i’antisepsie, appliquées par Lister à la chirurgie et vulgarisées en France par Lucas-Championnière, ont pendant plus de quarante ans servi de base à la thérapeutique des plaies septiques. Certes, on ne doit pas méconnaître que certains excès avaient pu être commis dans l’emploi des microbicides antiseptiques et servi de prétexte, sinon de raison suffisante, a des critiques de la méthode antiseptique elle-même (').

Il importe d’abord de remarquer que dans les plaies non infectées ou aseptiques, depuis longtemps et en France notamment sous l’influence de Terrier, les chirurgiens s’accordaient à préférer l 'asepsie par stérilisation physique à Y antisepsie par agents chimiques. Cette question était jugée pour tous, on peut le dire, malgré quelques exceptions. Devait-il en être de même pour ce qui concernait les plaies infectées? Les inconvénients réels des antiseptiques, qui les avait fait écarter quand ils n’étaient pas indispensables

démontré à la plupart des chirurgiens, d’une manière si éclatante, l'utilité des antiseptiques dans les plaies infectéès, que je ne crois pas utile d’y insister. Pour ma part, j’ai plusieurs fois, dans ces derniers mois, pansé successivement des plaies septiques avec de la gaze stérilisée, puis de, la gaze iodoformée. Le résultat a été démonstratif et a convaincu quelques-uns de mes assistants qui jusque-là étaient demeurés exclusivement aseptiques. Il va sans dire qu’on ne doit-pas dépasser dans l’emploi des antiseptiques certaines doses fixées par l’expérience et transformer leur action modificatrice en action destruolive. L’excès en tout est un défaut.

Donc, ce que j’appellerai 1 argument clinique me paraît décisif contre la proposition absolue et hardie do M. Delbet; cet argument n’est pas le seul.

Certes, il n’est pas douteux que les résultats de ses recherches de laboratoire ne sauraient être contestées. Les conclusions seules qu’il en tire sont contestables parce qu’elles sont peut-être trop simplistes. Je prendrai pour exemple le jugement qu’il porte sur l’iodoforme : « L’iodoforme, dit-il, n’a aucune action sur la flore microbienne d’une plaie. 11 est inutile. »

La première partie de cette proposition énonce une vérité depuis longtemps démontrée. C’est en 1887, que deux savants danois, Heyn etRosving, de Copenhague (*), ont mis en évidence que l’iodoforme in vitro n’est pas un germicide, n’est pas même un obstacle au développement des germes. Ces conclusions ont été confirmées par Tilanus, d’Amsterdam (*). Est-ce à dire que l’iodoforme in vivo no soit pas un antiseptique, et que son action soit illusoire dans les plaies infectées? Nullement. Il y a là. une apparente antinomie, au point de vue théorique. Serait-elle irréductible provisoirement, je ne crains pas de le dire, il faudrait continuer à s’en rapporter aux données de la clinique qui nous a démontré les bienfaits de l’iodoforme comme ceux d’autres antiseptiques.

Mais une autre donnée du problème est intervenue depuis les recherches capitales de Behring ( 5 ) sur ce sujet, recherches que M. Delbet n’ignore assurément point, quoiqu’il n’ait pas pu, dans sa courte communication, y faire allusion. Elles donnent la solution de l’apparente antinomie que je signalais plus haut (je veux dire l’absence de parallélisme absolu entre le pouvoir germicide d’une substance et son pouvoir antiseptique). Ce savant a démontré, en effet, que l’iodoforme introduit dans les plaies septiques agit, grâce à sa réduction progressive, non à la vérité contre les microbes, mais bien et très efficacement contre les toxines, sur le rôle desquelles il a magistra-.

(») Heyn et Rosving. Fo, (») Behring. Deutsch me

lement insisté. On pourrait dire que si tous les antiseptiques ne tuent pas les germes pathogènes, ils les désarment. Cela suffit au chirurgien.

J’en conclus que l’asepsie doit être toujours employée quand il s’agit de tissus normaux (plaies aseptiques), mais que l’antisepsie s’impose dans le traitement des plaies infectées ou septiques.»

Plus récemment (25 octobre 1916), je suis revenu, à la Société de chirurgie, sur celle question si importante :

« La science n’est qu'une langue bien faite », a dit Condillac. Il importe donc de préciser la valeur de ce mot, antisepsie , ne fût-ce que pour éviter que (sans crainte d’offenser les mânes de Lister et de Lucas-Championnière), l'on puisse de nouveau proclamer dans les Académies que les antiseptiques paraissent avoir plus d’inconvénients que d’avantages.

Je me suis efforcé de montrer que plusieurs facteurs différents pouvaient entrer dans leur action favorable sur les plaies, et venaient appuyer l 'argument clinique qui seul avait déjà servi de guide à plusieurs générations de chirurgiens.

Tout dépend, évidemment, de la signification qu’on donne actuellement à cè mot; à l’époque où il fut inventé, il a simplement voulu dire, non pas ce qui tue les microbes, mais « ce qui prévient la putréfaction » ('). Le faire encore étroitement synonyme de germicide, c’est s’attacher à une notion qui n’a eu qu’une valeur temporaire après les premiers travaux de Pasteur et de Tyndall.sur les micro-organismes, causes de la putréfaction. Mais cette valeur du mot antiseptique, en chirurgie, est périmée depuis près de trente ans, et chaque jour la bat en brèche. C’est limiter arbitrairement sa valeur que de s’obstiner à user du vocabulaire d’un biologiste attardé et non d’un clinicien moderne.

Qu’est-ce qui importe à un chirurgien dans le traitement des plaies? C’est leur stérilisation, ou ce qu’en langage courant nous appelons leur désinfection. Voilà le vrai synonyme d 'antisepsie. Nous avons appris, par l’expérience, à connaître certaines substances et certains agents qui ont le pouvoir de combattre l’infection des plaies, par des méconismes divers: ce sont là pour nous les antiseptiques.

11 y a très longtemps que la notion d’antisepsie élargie, d’antisepsie in vivo, a remplacé celle d’antisepsie in vitro, trop simpliste et qui n’a plus désormais qu'une valeur historique. C’est ce que j’avais fait observer aussitôt après la communication de M. Delbet à l’Académie de Médecine,

l’an dernier. J'avais rappelé alors que la distinction entre le pouvoir germicide et l’action antiseptique ou désinfectante avait été établie, pour l’iodoforme notamment, dès 1887, par deux savants danois, Ileyn et Rosving, de Copenhague. Leurs expériences ont démontré que l’iodoforme, in vitro , n’est même pas un obstacle au développement des germes.

Je rapprocherai de ces expériences vieilles de trente ans, qui démontrent l’action efficace d’un antiseptique non germicide sur les toxines, les recherches toutes récentes d’Auguste Lumière (‘) relatives à l’action des hypoehloriles sur le pus. Ce savant a mis de nouveau en évidence le rôle important que joue dans l’antisepsie la destruction des toxines. « Lorsqu’on additionne, écrit-il, un pus d’une quantité d’hypochlorite de sodium insuffisante pour le stériliser, avant de tuer les microbes qu’il renferme, on les atténue en les rendant moins virulents et l’on détruit leurs toxines patoxydation ». Et il ajoute : « La destruction des toxines régénère le milieu de culture dans les conditions d’expérience deM. Delbet en le débarrassant des produits d’excrétion microbienne qui tendent à s’opposer à la végétation. Celte destruction des toxines par les antiseptiques joue un rôle favorable dans la lutte contre l’infection, soit en permettant à la phagocytose de s'effectuer, soit en évitant l’imprégnation de l’organisme par des substances incontestablement nocives. » Ces belles iecherches jettent donc un jour nouveau sur le rôle favorable que nous attribuons actuellement à la phagocytose dans la désinfection des plaies et sur ses relations avec l’influence des antiseptiques. Elles complètent sur ce point les notions déjà acquises depuis longtemps, grâce à l’œuvre primordiale du professeur Hamburger (de Groningue) et aux travaux si intéressants du professeur Maurel (de Toulouse). » .

Pouvoir germicidc, destruction des toxines, exaltation de la phagocytose, tout cela est de l’antisepsie, au sens actuel du mot.

(*) Auguste Lumière. Action des hypochlorites sur lé pus (Note présentée par lit. Roux). Complet Rendus de l'Académie des Sciences de Paris. Séance du 6 mars 1916.

pratiquées en s’appuyant sur la pyooulture. On conçoit facilement cet entraînement : en effet, était-il possible de rester indifférent à une affirmation telle que celle-ci : « La pyocullure m’a permis de faire certaines interventions précoces qui ne paraissaient pas indiquées en clinique et qui, j’en ai la conviction, ont sauvé les malades ».

Mais ces affirmations ou plutôt ces espérances étaient-elles justifiées? l’ëut-ori faire dé la pyocullure un moyen pratique et rapide pour juger le pronostic des .suppurations? Est-il, en d’autres termes, permis d’espérer que l’on puisse avec précision mesurer ces deux forces antagonistes, la virulence agressive des microbes d’une plaie et la puissance défensive de l’organisme, par la comparaison de ce qui s’est passé in vitro, après vingtquatre heures d’étuve, dans un tube de bouillon ensemence et dans une pipette remplie avec le pus de la plaie?

lai de la pyocullure ne varie pas suivant que le pus csl stagnant ou d’écoulement libre. Cès conditions physiques diflérentes entraînent, en effet, des modifications profondes du pus, aux points de vue cytologique et humoral.

2“ Culture du pus. — L’emploi de la pipette, si la colonne du pus qu’elle renferme a une hauteur suffisante et ne renferme pas de bulles d’air, réalise assez bien, en général, les conditions aérobies et ànaérobies nécessaires. Dans certains cas, cependant, il peut être utile, pour des germes particulièrement aérobies, ou présentant de nombreuses variétés, de vérifier le résultat donné par la culture en pipette, par celui de la culture en tube à essai et en boîte de Pétri. En refermant la pipette à la lampe, on veillera à ce que la colonne de pus ne soit chauffée, c’est-à-dire stérilisée, que sur le minimum d’étendue nécessaire.

5“ Culture simultanée en milieux artificiels. — Son but ne peut être que d’identifier les germes et de savoir s’ils sont vivants : car on ne saurait évidemment apprécier leur virulence par l’intensité de leur pullulation.

Je passerai sur les détails de la technique fort complexe, et variable dans chaque cas, de cette identification et de cette dissociation des germes.

Nous avons pu affirmer, que, pour des plaies ouvertes, généralement polymicrobiennes, la culture en bouillon, proposée par M. Delbet, ne peut guère qu’induire en erreur. Ne sait-on pas qu’en milieu liquide les saprophytes étouffent le plus souvent les microbes réellement pathogènes, quelle que soit la virulence de ces derniers?

4° Lecture des résultats. — Il est essentiel d’examiner la culture de pus en des points différents de la pipette. Le plus simple est de la sectionner vers la pointe, puis près de la surface libre, et enfin vers le milieu. Ces examens sont rendus nécessaires par les conditions d'oxygénation différentes en ces points. Mais il y a une autre raison : c’est que le pus souvent se sédimenle, les leucocytes s’accumulant vers la pointe de la pipette, et la partie séreuse remontant vers l’extrémité libre. Il peut arriver que les microbes

pointe ferait croire qu’il y" a baclériolyse, alors qu’il s’agit peut-être d’un simple déplacement.

Classification des faits observés. — Nos premières recherches sur ce sujet sont basées sur 28 observations de pyocullure.

Le premier groupe de ces faits se rapporte à des plaies graves de guerre (fractures compliquées, plaies abdominales par projectiles) ; leur étude st destinée à définir le rôle de la pyocullure pour fixer le pronostic et la

bénin, c’est tout simplement un cas de pus à microbes morts dans un vieil abcès enkysté du cerveau.

Donc, dans tons nos cas de suppurations microbiennes aiguüs (23 cas), de gravité variable ou franchement bénignes, la pyoculture nous a donné un résultat positif. Elle naurait été, par conséquent, d’aucun secours pour guider le pronostic, l’intervention ou l’abstention.

De la fréquence des pyocultures positives. — Les résultats que nous avons obtenus sont donc déjà en désaccord avec les constatations de M. Delbet sur un premier point : la proportion entre les résultats positifs et les résultats négatifs de la pyoculture. Pour lui, en effet, les résultats positifs n’appartiennent qu’aux cas dans lesquels cc les conditions générales et locales sont telles que le malade ne peut pas lutter contre les microbes ».

L’explication est aisée. On la trouve dans des raisons de technique, c’està-dire dans la façon de faire la pyoculture et sans doute d’en lire le résultat. Le détail de nos observations montre, en effet, que pour nos suppurations monomicrobiennes, qui renfermaient des microbes aérobies, l’examen du pus recueilli en deux points de la pipette donnait généralement des résultats très différents. "Vers l’extrémité libre, en contact avec l’air, pullulation abondante. Au contraire, à l’extrémité fermée, pullulation légère ou nulle. Ces résultats sont aisément explicables pour les microbes strictement aérobies, et aussi pour les microbes qui sont aérobies facultatifs, mais qui se développent généralement mieux au contact de l’air. Donc, dans les faits de ce genre, l’observateur non prévenu qui n’examinerait le pus qu’à l’extrémité fermée de la pipette (et c’est ce que l’on fait le plus naturellement après en avoir cassé la pointe) dirait : pyoculture nulle. Au contraire, nous dirons dans ces mêmes cas : pyoculture positive, mais à la condition d’aller chercher la pullulation microbienne là où il est logique qu'elle se produise.

Quant au pus polymicrobien, chaque microbe qu’il renferme, suivant qu’il est plus ou moins nettement aérobie ou anaérobie, trouve, en tel ou tel point de la pipette, le terrain le plus propre à son développement. Par suite, n’examiner que le pus recueilli en un seul point de la pipette, c’est se condamner souvent à constater ce que M. Delbet désigne sous le nom de pyocultures électives, c’est-à-dire pullulation pour certains microbes et, pour les autres, absence de développement.

Plusieurs de nos observations ont été typiques à cet égard. Quelques observations de M. Delbet paraissent entrer dans le même groupe de faits :

« Certains microbes peuvent être tués, lundis que d’autres se développent dans le pus. Ces divers états s’expriment aisément par des formules de ce type : Pyoculture positive en streptocoque, négative en perfringens ; ou bien négative en staphylocoque, positive en vibrion »

Ces faits sont exacts, mais l’interprétation en est probablement erronée, car, de même que nos observations, les exemples qu’il cite paraissent montrer qu’il s’est établi dans chaque cas, par les conditions locales, une démarcation naturelle entre.aérobies et anaérobies.

Pyoculture et pronostic. — Les 28 cas de culture du pus que nous publions ici, mis en regard des constatations cliniques, montrent que le pus isolé de l’organisme est, en général, un milieu de culture favorable au développement des microbes qu’il contient, même lorsque l’individu se défend et que le pronostic est essentiellement bénin.

Considérons, en effet, d’abord le premier groupe de nos observations, celles concernant les plaies de guerre. Nous constatons qu’il s’agissait toujours de cas graves, pour lesquels on pouvait craindre, par conséquent, la nécessité d’interventions sérieuses ou une issue fatale. Or, la pyoculture ayant donné chez tous un résultat positif eu germes particulièrement dangereux (streptocoques, anaérobies, associations diverses), nous aurions été autorisés par elle à considérer le pronostic comme très sombre, et comme imposant d’urgence même les opérations les plus mutilantes En réalité, que s’est-il pass 4 ? Ce pronostic pessimiste est loin d’avoir toujours été vérifié. Voici quel a été le sort de nos blessés après la pyoculture positive (il est essentiel de remarquer qu’elle n’a pas été toujours pratiquée dès l’entrée du malade à l’hôpital, et qu’elle a été souvent postérieure à des interventions). Trois malades ont été amputés; un a subi une intervention abdominale; deux ont été débridés et curettés; deux ont subi, soit un simple débridement, soit une intervention insignifiante; chez les quatre derniers, on n’a eu à pratiquer aucune nouvelle intervention.

Nous trouvons donc tous les degrés dans l’importance des traitements, malgré des pyocultures semblablement positives, et souvent identiques en quantité et en qualité Le sens clinique seul a guidé pour choisir entre telle ou telle intervention et l’abstention. Il ne semble pas qu’on ail à le regretter.

Passons maintenant au deuxième groupe de nos suppurations (suppurations diverses, en dehors des plaies de guerre). Il est bien évident que, quelque convaincu que l’on fût de la valeur de la pyoculture, on ne pouvait songer à autre chose qu’à un traitement d’expectative, pour des affections telles qu’abcès du sein, de la fesse, du front, de l’aisselle,

déjà incisés quand la pyoculture a été pratiquée. Mais la constatation d’une pyoculture fortement positive aurait dû, chez tous, assombrir en quelque façon le pronostic, en révélant que les microbes étaient particulièrement virulents au que l’organisme ne se défendait pas. rtc, la plupart de ces malades (8 sur 11) n’ont pus donné un moment d'inquiétude : ils ont guéri rapidement, sans thérapeutique spéciale, sans alerte, sans reliquats.

A la réflexion, d’ailleurs, cetle constatation de fait n’est pas surprenante. Le travail de défense de l’organisme est fort complexe. Nous le voyons se manifester d abord par un afflux de plasma et de cellules migratrices, destinés sans doute, pour une part, à la destruction des agents pathogènes, mais au«si à la réparation des tissus lésés et à l’apparition de tissus néoformés, qui opposeront une barrière aux microbes, et, tout en pouvant leur laisser leur virulence, les refouleront peu à peu vers l’extérieur. Or, cet effort de réorganisation et de barrage, la pyoculture ne le mesure pas. Vient ensuite, par une vaccination progressive, l’apparition éventuel.e d’un pouvoir bactéricide du plasma et l’augmentation de la puissance phagocytaire des leucocytes. Mais il faudrait, à ce point de vue, dans chaque cas particulier, se demander si le malade n’est pas encore dans la phase indifférente ou dans la phase négative d’immunisation. Est-il, d’autre part, logique d’espérer qu’une comparaison soit possible entre les faits qui se passent dans un organisme tout entier, et ce que l’on peut voir se produire dans des sécrétions étudiées in vitro ? Ce pus que l’on recueille et que l’on isole, ce sont des excreta, des humeurs viciées, des leucocytes la plupart affaiblis ou morts; et ce sont ces éléments que l’on va mettre pendant vingt-quatre heures en présence de microbes pour juger laquelle des deux forces triomphera. Cependant, au niveau de la plaie même, ces éléments de défense, plasma et leucocytes, ont l’avantage, pendant les vingt-quatre mêmes heures, d’un incessant renouvellement.

Causes des erreurs d’interprétation. — Comment expliquer que des chirurgiens de mérite aient cru trouver dans le résultat de la culture du pus un moyen propre à fixer le pronostic? L’examen de nos pyocultures nous en donne une explication plausible.

Les suppurations à pus monomicrobieh, quand elles sont à microbes aérobies, ont plus de chance d’être des suppurations bénignes. Or, dans ces cas, comme nous y avons longuement insisté, l’examen du pus à l’extrémité fermée de la pipette, c’est-à-dire la lecture incomplète du résultat, montre une pyoculture nulle ou presque nulle : il en résulte qu’alors clinique et pyoculture paraissent d’accord. Quant aux pus polymicrobiens —

d’un pronostic généralement plus grave —, la multiplicité des variétés microbiennes a pour conséquence qu’en des conditions quelconques d’oxygénation, c’est-à-dire en des points quelconques de la pipette, l’un ou plusieurs d’entre eux auront des chances de trouver le terrain propre à leur développement. Donc, même à l’extrémité de la pipette, la pyoculture sera souvent positive, paraissant confirmer ainsi la gravité du pronostic établi par la clinique.

D’ailleurs, si nous poussons plus loin l’analyse, nous voyons, comme il est à prévoir a priori, que les microbes anaérobies ont plus de tendance à pulluler vers l’extrémité fermée de la pipette. Quelques-unes de nos observations sont caractéristiques à cet égard.

Donc, ce sont les microbes anaérobies qui donneront plus aisément des pyocultures positives, par cette technique qui réalise assez bien les conditions du tube de Vignal. Et comme, suivant la remarque de M. Delbet « dans les plaies de guerre, le danger pressant, la gravité immédiate viennent surtout du bacillus perfringens et du vibrion septique, c’est-à-dire de microbes anaérobies», il y a apparente confirmation du principe parles faits.

Mais il est loin d’en être toujours ainsi. Dans certaines do nos observations l’examen de la pipette, seulement en sa partie profonde, aurait fait conclure à une pyoculture nulle ou à peine positive, donc à un pronostic très bénin, que la suite aurait démenti.

En résumé, le seul fait incontestable c’est que la pyoculture en pipette peut aider à mettre en évidence et à sélectionner dans certains cas les microbes d’une plaie. Elle seconde donc l’examen clinique dans la mesure même où le diagnostic bactériologique est utile pour fixer le pronostic. — Ces faits, connus antérieurement aux recherches de M. Delbet, sont tout à fait en dehors du principe qui guide sa méthode de pyoculture et des renseignements qu’il en attend. — Quand on veut, par contre, essayer d’apprécier par elle la lutte entre l’orgauisme et les microbes, on peut affirmer que les réponses dans leur ensemble n’ont aucune précision.

Celle conclusion a acquis une nouvelle valeur par suite de Dévolution' de M. Delbet qui a suivi immédiatement nos critiques et qui a considérablement restreint les attributions premières de son procédé, à tel point que j’ai proposé de lui donner désormais le nom de néo-pyocullure. Ainsi réduite, la pyoculture est, à la vérité, méconnaissable; elle est du moins

genou. Réunion primitive secondaire. (Présentation do malade.) — Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 2 août 1916, t. XLU, p. 1921-1925. .

Traitement des plaies de guerre. De l'antisepsie. — Bull, et Mém. de la Soc. de Chir., 25 octobre 1916, t. XLII, p. 2388-2394.

Un grand progrès a été récemment accompli dans le traitement des plaies de guerre par la nouvelle méthode d’A. Carrel dont les recherches se sont poursuivies depuis, le début de la guerre, il l’Hôpital Temporaire n° 21, à Compiègne, auquel est annexé un important laboratoire subventionné par la fondation Rockefeller (États-Unis). Dès le début de ces recherches, je suis allé me rendre compte des résultats remarquables qui m’avaient été signalés. J’y suis retourné h deux reprises et j’ai, l’un des premiers à Paris, installé

traitemenl, non seulement un bienfait pour les blessés mais encore une précieuse économie pour l’État, au double point de vue des dépenses d’hospilalisation et de conservation des effectifs. En même temps, je faisais remarquer à l’Académie que la communication de M. Ulfoltz démontrait qu’on ne saurait objecter à la généralisation de ]a nouvelle méthode que les résultats de Carre! et de ses collaborateurs ont été obtenus dans un hôpital de la zone de l’arrière, installe dans des conditions exceptionnelles de luxe chirurgical. Les résultats de M. Ulfoltz étaient, en effet, acquis dans des formations sanitaires de l’avant. Les exemples de pareils succès sont depuis devenus très nombreux.

On pourrait croire que celte nouvelle méthode fut accueillie avec empressement. Au contraire, elle se heurta à ses débuts, à une défiance, parfois

L’opposition dans nos grandes sociétés savantes fut très vive. Je ne m’étendrai pas sur les critiques diverses auxquellesj’eus alors à répondre. On les trouvera dans les discussions consignées dans les Bulletins de l’Académie et de la Société de Chirurgie.

Voici en quels termes j’y répondis : si je crois devoir reproduire textuellement mes déclarations d’alors, c’est qu’elles établissent péremptoirement la position que j’ai prise dès le début contre une opposition presque générale. Mais j’ai hâte de le dire, cette opposition décroît rapidement et tout fait prévoir qu’elle disparaîtra peu à peu devant l’évidence des faits :

« Je viens apporter mon témoignage (disais-je à la Société de Chirurgie 'le 11 Janvier 1916) en faveur des résultats remarquables obtenus par la technique de Carrel et que j’ai constatés. Je suis persuadé que beaucoup de nos collègues qui ne voicrt rien de nouveau dans sa pratique seraient moins affirmatifs s’ils vérifiaient les succès obtenus par lui pour la rapidité de la guérison et la qualité des cicatrices.

Certes, il est exact que la réunion primitive secondaire (') des plaies n’est pas chose nouvelle. Les anciens chirurgiens avaient essayé depuis longtemps de réunir les surfaces granuleuses, mais l’ignorance de l’antisepsie condamnait leurs essais à l’échec. La plupart d’entre nous, je le sais, ont parfois rapproché secondairement les lèvres d’une plaie ou des lambeaux d’amputa-

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centes, car les frottis n’ont de valeur réelle que dans les plaies déjà vieilles de vingt-quatre heures. En effet, plus tôt, dans les plaies tout à fait récentes

localisés dans des points très restreints, très disséminés ou cachés. Ils n’ont pas eu le temps de diffuser, pour ainsi dire, sur toute la surface de la plaie où ils peuvent exister sans être accessibles à l’examen par les frottis. 11 serait donc illusoire alors d’avoir recours à cet examen alors même qu’on

Je me résume : la réunion immédiate après simple excision large ou épluchage des plaies peut, assurément, dans des cas exceptionnels, réussir et peut parfois être tentée. Mais en généralisant cette pratique on joue trop grosjeni II faudrait donc la réserver à des cas particulièrement favorables. On ne devrait même la tenter que lorsqu’on peut garder les opérés en observation assez prolongée avant de les évacuer, vu la possibilité d’accidents dus à une occlusion prématurée. — Je crois toujours plus prudent de suivre la pratique de Carrel.