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La chirurgie ajournera probablement une opération en pensant qu'un traitement approprié calmera cette inflammation.

Un des meilleurs éléments de diagnostic, lorsque l’on soupçonne la grossesse, est fourni par un palper attentif, comme l'a fort bien indiqué M. Lepage.

« Il est rare que du 2° au 3° mois de la grossesse la tumeur formée par l'utérus ne présente pas en quelque point une souplesse particulière que l’on n’observe guère que quand 1l y a un œuf en train de se développer dans la cavité utérine » (1).

Même après le travail, des erreurs peuvent être facilement commises.

Il nous paraît très difficile dans certains cas de séparer la péritonite de la suppuration du myome. Nous voyons que parfois la suppuration du myome et même sa présence a élé une trouvaille d’autopsie {observation Lever). Il nous semble que pareille erreur doit être évitée pourvu que l’on voit la malade avant l’éclosion de phénomène de péritonite généralisée. Un palper attentif joint au toucher permet de constater la présence du fibrome dans l'utérus.

La suppuration du myome s'accompagne de symptômes moins bruyants que la péritonite, la température est moins élevée, oscillant entre 38 et 39 degrés, la douleur moins vive, plus nettement localisée à la tumeur, le pouls ne présente pas la même fréquence, 1l est plus plein. Les vomissements, le facies spécial, une contracture douloureuse des muscles de l'abdomen appartien-

(1) LepaGe, Société O. G. P., 10 juin 1902.

nent à la péritonite. Mais nous avouons volontiers qu'il existe des cas très embarrassants, d'autant plus que presque toujours, pour ne pas dire toujours, lorsque la suppuration n'envahit pas le péritoine, on trouve une réaction plus ou moins vive de la séreuse, témoins en sont les nombreuses brides et adhérences que l’on rencontre au cours des laparotomies.

Gerdy, dans un cas cité par Rotureau, prend un fibrome suppuré pour une grossesse extra-utérine dont le fœtus contenu dans la cavité péritonéale est putréfié, ce qui donne lieu au développement de gaz expliquant la sonorité de l'abdomen.

Remarquons tout d'abord qu'il existait des gaz distendant la cavité abdominale qui- devaient singulièrement gêner l'examen. Si l’on assiste au début d’une grossesse extra-utérine, on voit se développer peu à peu dans les parües latérales de l'abdomen une tumeur et en même temps apparaître les signes de la grossesse. La tumeur est distincte de l'utérus et celui-ci, quoique volumineux, n’atteint pas les dimensions correspondant à l'époque de la gestation, 1l conserve sa souplesse et sa régularité, ce qui n'aurait lieu que dans le cas d’un fibrome nettement pédiculé. Quelque temps après la mort du fœtus on aurait assisté à un faux travail caractérisé par des contractions douloureuses de l’utérus, des hémorragies, de l'expulsion de lambeaux de caduque, une poussée galactogène.

Un fœtus mort après une grossesse eclopique donne à la main qui palpe l'abdomen une sensation de crépitalion osseuse spéciale que le fibrome ne saurait provoquer.

On pourrait peut-être confondre un fibrome purulent

avec des débris placentaires restés dans la cavité utérine, mais 1l nous semble qu’un toucher intra-utérin permettra facilement de reconnaître des débris placentaires.

Mann (1) prend un fibrome suppuré pour un kyste ovarique Suppuré multiloculaire avec adhérences probables ; il s'agissait en ce cas d’une tumeur fibreuse réduite à une véritable coque périphérique dont toute la parte centrale était remplie de pus, tumeur très nettement pédiculée. Il ne nous paraît pas y avoir d'éléments de diagnostic différentiel entre ces deux tumeurs quand par le palper ou le toucher on ne sent pas d’autres tumeurs fibreuses de l'utérus.

Braun (2) a confondu un fibrome suppuré avec un kyste dermoïde à pédicule tordu dans le cours de la grossesse ; peut-être aurait-on pu faire le diagnostic différentiel en constatant que la tumeur n'avait pas la consistance irrégulière que présentent souvent les kystes dermoïdes.

Le môle hydatiforme enfin se reconnaîtra facilement à son évolution particulière, la tumeur n'aura pas existé avant la grossesse, elle provoquera des hémorragies à répétition qui augmenteront régulièrement de quantité ; la tumeur revêt la forme de l'utérus, elle présente une consistance ramollie et inégale ; si le travail a en lieu 14 y a eu expulsion de vésicules.

(4) Mans. American journal of obstetr., 1887, p. 462). (2) Braux. In Wiener med. Woch., 1894, p. 360 et Med. Press and Circular, 5 décembre 1894.