EVOLUTION ET PRONOSTIC
La maladie évolue essentiellement par poussées, chaque poussée ayant l’allure d’une véritable maladie avec son début, sa période d’état, sa convalescence.
Cette évolution, peut se Free vers la guérison ;
c’est Péventualité la plus fréquente.
La guérison se produit en laissant des séquelles variables : © Il ést probable que: certaines seléroses pulmonaires de l’adulte avec petite dilatation bronchique sont les séquelles d’une dilatation Pie de l'enfance » (Bezançonet De Fong}i «241407 "ASSIS
Cependant, 'on doit craindre le retour de la poussée et mettre en œuvre tous les moyens qui pourraient enrayer son apparition : chaque poussée aggravant l’état pulmonaire antérieur. « Les jeunes sujets ne meurent pas de ces bronchectasies ; mais chaque poussée catarrhale peut diminuer le champ de l’hématose et augmenter la sclérose pulmonaire. »
La maladie peut encore être aggravée par une maladie infectieuse intercurrente. (Observation 1.)
CRETE VrEess
Si l’évolution est le plus souvent favorable, la maladie peut cependant donner lieu à des éventuahités fâcheuses :
Soit des complications : les plus fréquentes sont la propagation de l'infection aux organes voisins (poumon, plèvre), eu même lointains (cerveau) ; — ou la transformation de l'infection soit en infection putride, soit en tuberculose pulmonaire. « Le plus grand danger pour ces malades, c’est la tuberculose qui les guette et à laquelle ils n’échappent guère s'ils vivent dans un milieu contaminé » (V. Hutinel).
Soit l’évolution vers la grande. dilatation bronchique. |
En effet, dans bien des cas, on peut se demander si laissée à elle-même, une dilatation bronchique légère chez un enfant n’évoluerait pas vers la grande | dilatation de l'adulte.
Et ceci pour plusieurs raisons : -
Même traitée, la suppuration chronique des bronches produit une sclérose du tissu bronchique et péri-bronchique essentiellement favorable au développement de l’ectasie de par la destruction du tissu conjonctif et cartilagineux de la bronche.
D’autre part, classiquement, lä dilatation bronchique de l’adulte apparaît chez des individus aux antécédents pulmonaires chargés avec des bronchopreumonies et des bronchites à répétition ; nous avons montré dans nos observations que souvent des incidents pulmonaires aigus ayant l'aspect d’uné broncho-pneumonie, d’une congestion pulmo-
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naire,etc., n'étaient que les poussées d’une dilatation bronchique de l'enfant, et nous avons vu que parfois ces épisodes aigus n'étaient pas rattachés à leur vrale cause. 0
Aussi y a-t-il plus d’un de nos dilatés bronchiques qui ne serait pas atteint de cette Cinfirmité souvent dégoûtante et toujours irrémédiable » dont parle V. Hutinel, si dans son enfance on avait, chez ce «tousseur invétéré », chez « ce fragile des bronches » su diagnostiquer la première atteinte bronchique qui a préparé la voie à la dilatation actuelle.
Malheureusement, celle-ci n’est diagnostiquée que lorsque le syndrome se présente au complet. C’est pour ceux-là justement qu'il est important de dépister de bonne heure l’ectasie en tram de se constituer et d’enrayer le processus destructif qui ronge la structure bronchique ; — c’est à ce moment qu'il convient d’instituer le traitement avant que les lésions ne soient irrémédiables.
De 2 7 pAGNosTIt
3 Le diagnostic des suppurations bronchiques est # capital tant par sa précocité que par sa précision, LÉ Dans sa précocité, car une infection traînante dans £
un organisme d'enfant altère considérablement ie
: l’état général et 1l importe de supprimer le plus Rs .
ee rapidement possible la cause de cette infection. a . Dans sa précision, car le diagnostic différentiel est ee souvent difficile à cause de la pauvreté des signes | spécifiques. E Re ; À côté des'dilatations typiques, « il est des cas infiniment plus intéressants, où l’on doit les reconnaître et où il importe de les distinguer des affections auxquelles elles font songer. Leur dia- # gnostic n’est pas toujours facile ; il a cependant une importance considérable ». (V. Hurixez, Presse
Médicale, 18 [2 /11).
4 Diagnostie positif
[1 repose uniquement sur les signes fournis par la J. PRAT. 3
Se
clinique ; le diagnostic ne peut être élaboré qu’à la condition de suivre le malade, de le voir et de l’examiner à des intervalles différents. « Dans linter- : valle des poussées inflammatoires il est difficile sinon impossible de reconnaître les bronchectasies des enfants », (HurTinez, tbid). 3 En effet, la répétition sur une ou plusieurs années d'incidents pulmonaires aigus toujours identiques . ou analogues aux précédents, — chez un adénoïdien, tousseur d’une toux grasse faisant croire à l’apparition d’une expectoration, — avec des signes d’auscultation fixes réapparaissant à chaque poussée au même point, doit immédiatement faire penser à une suppuration brenchique fruste.
Diagnostic différentiel
TH faut d’abord savoir distinguer les poussées des affections dont elles prennent l’aspect ; pee faire le dasnatie de la maladie elle-même.
Dracwosrre Des poussées. — La broncho-pneumonie a un état général plus touché, de l’adynamie, un facies spécial, soit pâle, soit cyanosé, des battements des ailes du nez, du tirage, parfois du collapsus, une température moins oscillante.
La suppuration bronchique, malgré sa submatité, son souîlle, ses râles, a des signes fonctionnels et généraux non en rapport avec l'intensité des siERes physiques. FCASPTURE
La Congestion pulmonaire comme la broncho-
pheumonie a des signes plus nets, un foyer plus précis, un état général plus touché.
Le Spléno-Preumonie a des signes d’hépatisation : submatité, souffle, râles crépitants, de la pectoriloquie, de la bronchophonie, des signes généraux plus alarmants, même des signes d’épanchement, mais la ponction exploratrice est blanche.
La Bronchite chronique généralisée. — Dans une suppuration bronchique fruste nous avons vu qu'il existait souvent des signes de bronchite. Comment faire le diagnostic avec la bronchite banale. Dans la suppuration bronchique, en un point remarquablement fixe, à chaque poussée, on a, surajoutés, des râles à bulles plus ou moins grosses, de la rétraction bronchique avec matité dans les formes anciennes, de la bronchophonie, des bruits bronchiques soufflants, des signes de sclérose à la radio.
Les Poussées d’ Adénoïdite avec bronchite secondaire : Cette affection guérit complètement après la poussée ; elle n’a pas de foyer fixe. Cependant, 1lfaut dire qu’elle sont parfois à l’origine des suppurations bronchiques et pulmonaires chroniques.
Dans l’adénoïdite simple les poussées disparaissent quand les végétations ont été enlevées ; au contraire lorsque la suppuration bronchique s’est installée, l’ablation des adénoïdes n’amène aucune amélioration.
De L’arrecriIoON. — L’Adénopathie trachéo-bron-
chique : On a beaucoup écrit depuis quelques années sur l’Adénopathie trachéo-bronchique ; et les travaux des auteurs modernes ont montré que cette affection
— telle qu’on la comprenait autrefois —- est extrêmes ment rare en chnique.
Certes, l’adénopathie trachéo-bronchique existe, mais elle est : Me
Soit la traduction d’une primo-infection tuberculeuse et fait alors partie du complexe primaire ; Soit la traduction médiastinale d’une « maladie ganglionnaire » : leucémie, Iympho-sarcome, maladie de Hodgkin. |
Dans ces deux cas, le syndrome d’adénopathie trachéo-bronchique se révèle par des signes cliniques caractéristiques de compression médiastinale et par des signes radiologiques évidents.
Malheureusement, les errements anciens sont encore ancrés dans l’esprit du public et. dans celui des médecins. Trop souvent, un enfant qui tousse facilement, c’est parce qu’«il a des ganglions au poumon ». Les ombres hilaires habituellement constatées à la radioscopie et surtout à la radiographie sont des ombres normales et qui représentent simplement les pédicules. bronchiques normaux.
Dans les suppurations bronchiques frustes, les hiles sont toujours chargés parce que les images bronchiques surtout inférieures sont plus accentuées que normalement et aussi parce qu'il existe vraisemblablement un certain degré de péri-bronchite
por
inflammatoire et aussi une réaction ganolionnaire - banale, : *
Il est donc nécessaire de faire la critique serrée des images radiologiques et de n’appeler adénopathie trachéobronchique que ce qui mérite ce nom.
La T'uberculose pulmonaire : Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire chez l’enfant semble des plus faciles à éliminer. ;
D'abord parce que chez l'enfant la tuberculose pulmonaire se manifeste exceptionnellement par des signes fonctionnels et par des signes physiques : seuls les signes généraux attirent l'attention : fièvre continue, pâleur, amaigrissement, troubles digestifs ; et le diagnostic repose sur deux éléments bien pré- CIS : | = La posivité de la cuti-réaction à la tuberculine.
La constatation radiologique du complexe pri- maire.
Les formes ulcéro-caséeuses, cependant, peuvent prêter à confusion ; mais outre qu’elles sont exceptionnelles à cet âge, elles ont des caractères cliniques, radiologiques et biologiques qui ne permettent pas les erreurs. | - Cependant un cas clinique spécial peut se présenter et nous en rapportons deux observations. (Observations, VI, XIV.)
Il peut en effet arriver qu’un enfant ayant subi une contamination occulte de tuberculose latente, présente en plus des signes de suppuration bronchique fruste. Le cas est délicat au point de vue diagnostic
EC Ce
et surtout il est réservé au point de vue pronostie, car l’infection bronchique ‘peut favoriser le réveil de lésions latentes.
€ II semble, dit J. Hutinel, que, dans le milieu hospitalier, la bacillose soit plus souvent la conséquence que la cause des lésions bronchiques. »
L’Asthme infantile : L’asthme infantile dans sa forme caractéristique ne saurait prêter à confusion : son début le plus souvent nocturne, sa bradypnée expiratoire, la température qui l’accompagne habituellement, les signes d’auscultation suffisent au médecin averti pour faire le diagnostic.
Mais nous avons pu constater dans deux observations caractéristiques (Observations X, XV) que l’asthme et la suppuration bronchique fruste pouvaient s'associer, soit qu’il s'agisse d’une simple coïncidence, soit surtout que la lésion bronchique constitue l’épine 1rritative de l’asthme ; ce dernier point nous à paru capital dans nos observations, car le fait de traiter la suppuration bronchique a diminué et réduit les crises spasmodiques.
Il faut donc chez l’asthmatique accuser non seulement les causes générales de sensibilisation, les épines nasales qu’on trouve dans les deux cas, — mais il faut penser à la possibilité de la lésion bronchique fruste.
D'ailleurs, le tableau clinique est très spécial ; l’enfant à la suite d’un refroidissement fait du coryza spasmodique, puis la crise d’asthme se déclenche,
facile à juguler avec le traitement (adrénaline) ;
Ne Ce
. mais ensuite, la poussée bronchique continue, prolongée, traînante et accompagnée des signes d’auseultation humides, fixes aux bases.
Tels sont en gros les signes qui permettent de distinguer les affections que nous avons citées de la suppuration bronchique fruste. En réalité, comme nous l’avons vu, les poussées de ces suppurations bronchiques simulent et prennent parfois les caractères d’une broncho-pneumonie, d’une congestion pulmonaire, ete., aussi à un premier examen, le diagnostic est-il le plus souvent impossible. Ce n’est qu’en suivant le malade longtemps, en l’examinant à des intervalles différents, soit pendant un épisode - aigu, soit pendant Îles périodes de calme, en reliant dans le temps des incidents espacés parfois de plusieurs années, que l’on arrive à penser que tous ces rhumes, ces grippes, ces broncho-pneumonies d’aspect si différent ont pour origine la même affection.
Le diagnostic de ces suppurations bronchiques est donc un diagnostic de longue haleine, un diagnostic de patience aussi bien de la part du médecin que de son malade ou de sa famille.
ETIOLOGIE ET PATHOGÉNIE
L’Enologie de la dilatation bronchique n’est pas encore bien définie. « La maladie s’installe sans que le début puisse en être exactement fixé, sans qu’existe la notion certaine d’une affection respiratoire anté-
rieure grave, et, suivant les époques, on a invoqué
les causes les plus diverses, confondant d’ailleurs le mécanisme pathogénique avec l’étiologie véritable » (Bezançon et De Jong).
: Nous ne rechercherons pas à bâtir une étiologie et
une pathogénie personnelles ; nous allons, seulement
exposer les théories classiques, en essayant de rapprocher, à la lumière de nos observations personnelles, l’ectasie bronchique des suppurations bronchiques que nous avons décrites.
Classiquement à la suite des travaux de J. Het on dit que la dilatation bronchique apparaît dans les conditions suivantes : :
19 Après des BRONCHO--PNEUMONIES.
L'infection se propage par voie descendante chez des adénoïdiens, elle se prolonge, altère la muqueuse, diminue la résistance des parois.
Ce
La toux quinteuse, par son action mécanique,
aide à la distension de ces parois.
Ce sont les broncho-pneumonies graves et surtout traînantes, mal résolues des maladies infectieuses de l'enfant. En tête, la coqueluche dans laquelle est surtout marqué le facteur toux (Delacour, Soti-
-roff, Dieudonné) : puis la rougeole (Triboulet, Na-
zani) ; la grippe (Laënnec, Rendu), la diphtérie, la fièvre typhoïde, la scarlatine (Hutinel). 20 Chez des SCLÉREUX PULMONAIRES. —— « Dans
la plupart des dilatations bronchiques, aussi bien
ri
chez l'enfant que chez l'adulte, la sclérose apparaît comme la lésion prédominante et fondamentale » (Jean Hutinel, thèse).
Cette sclérose peut être due à des causes multiples.
a) Avant tout la tuberculose
Se manifestant sous sa forme d’adénopathie trachéo-bronchique (Vanhaeger) ; par la compression qu’elle exerce au hile, elle gênerait la vascularisation et l’innervation des tissus bronchiques (IT. Meunier) ; — de spléno-pneumonie tuberculeuse à évolution scléreuse (observations d’Armand-Dellile, R. Lévy,
Julien Marie) ; — enfin de séquelles de pleurésies anciennes.
b) Puis les suppurations pulmonaires. — Michel
Léon Kindberg pense « que dans l’étiologie de la dilatation des bronches, il faut faire une place importante, la plus importante peut-être, aux suppurations broncho-pulmonaires et en particulier aux suppurations putrides. On trouve à l’origine des dila-
