GA ES

Par ponction pleurale, on retire 550 cc. d’un pus verdâtre, assez fluide, dont voici l'examen microscopique :

Abondence de globules blancs fortement altérés.

Polynucléose prédominante.

Présence de bacilles de Koch.

Aucune flore microbienne associée.

Thoracoplastie deuxième temps : le 3 février 1934. Anesthésie au rectanol, complétée par deux tubes de kélène. Ablation de la cinquième côte, sur une longueur de 14 em; albation de la quatrième côte sur une longueur de 16 cm; ablation de la troisime côte sur une longueur de 12 em; ablation de la deuxième côte sur une longueur de 10 em; ablation de la première côte en totalité.

De la première à la quatrième côte, on a pratiqué la résection

de l’apophyse transverse avec section du col de la côte. Tension artérielle : avant l’opération :

MR lE5: Mn:

Après l'intervention :

Mx : 10; Mn: 7,5.

Durée de l'opération : 1 h. 45.

Suites opératoires : normales.

Le 12 février, on retire par ponction pleurale 450 ce. d’un pus présentant le même caractère que celui de la ponction précédente.

Thoracoplastie, troisième temps : 24 février 1934. Anesthésie au rectanol (4 ce. 5) complétée par deux tubes de kélène :

1° Par incision transversale basse, on résèque la onzième côte sur une longueur de 9 cm.

€ », . sie Pers CS AT" . Q

2° Par incision axillaire antérieure verticale, on pratique la résection du segmeut antérieur de la deuxième à la septième côte. inclusivement, depuis leur extrémité sectionnée à la précédente intervention, jusqu’à l'articulation chondrale. On a donc pratiqué

en trois temps un désossement complet de l’hémithorax.

Fan VE

Suites opératoires : excellentes. La malade n’a présenté en particulier aucun trouble de la motivité du membre supérieur cortespondant. L'état général est parfait ; il n’a plus été utile de pratiquer de ponction. La température est normale, le poids a baissé : il était de 49 kg. avant l’intervention, à la date du 30 mars, il est de 45 kg. 800. On sait que ce phénomène, qui accompagne toujours la thozacoplastie, ne présente aucun pronostic fâcheux.

Au point de vue orthopédique, le résultat est parfait : c’est à peine si l'épaule du côté droit semble un peu relevée ; la masse des muscles de la gouttière vertébrale forme une saillie postérieure. Il faut noter une scoliose dorsale basse, à concavité droite, parfaitement visible sur les clichés. C’est à peine si l’on observe audessus une ébauche de la scoliose à convexité tournée du côté opéré que nous avons observée chez presque tous les‘autres malades. Peut-être cela s’explique-t-il par le fait que le premier temps

a porté ici sur la base.

OBsSERVATION XXI

Pneumothorax inefficace. Thoracoplastie partielle.

Pleurésie purulente

Madame A. P., 36 ans, employée dans l’asile d’aliénés. Pas d’hérédité tuberculeuse. Enfance normale ; conjoint décédé de tuberculose pulmonaire en 1926. Trois grossesses normales en 1922, 1924 et 1925; enfants bien portants.

C’est en 1930 qu'apparaît le premier accident d’ordre pulmonaire catalogué sous le nom de pleurésie sèche. Après une période de calme apparaissent en mai 1932 des signes de tuberculose ulcéro-caséeuse du poumon droit. En juin 1932, un pneumothorax est créé au sanatorium de La Meynardie et poursuivi jusqu’en mai 1933. Il est interrompu à cette date en raison d’adhérences assez vastes qui le rendaient inefficace. La malade entre alors au

sanatorium X.-Arnozan.

ET ve

Il persiste deux vastes cavernes au niveau de la partie moyenne

* du moignon ; la caverne supérieure est retenue par une assez vaste adhérence axillaire. L'état général est bon. Le poids est 44 kg. 700. Il n’y a pas de fièvre, les forces sont conservées et l'appétit satisfaisant. À aucun moment de l’évolution de sa mala-

die la malade n’a interrompu son travail.

Thoracoplastie, premier temps, le 7 juin 1933 (docteur Charrier). Ablation de la première côte Sur une longueur de 7 cm., bord externe ; de la deuxième, sur une longueur de 8 em. ; de la

troisième, sur une longueur de 9 cm.

On pratique la section du col de la côte et la résection des

apophyses transverses.

Suites opératoires excellentes.

Deuxième temps : le 29 juin 1933. Résection de la quatrième côte sur une longueur de 14 em. ; de la cinquième côte sur une longueur de 15 cm. ; de la sixième côte sur une longueur de 14

cm.; de la septième, enfin, sur une longueur de 15 em.

Au cours de l’intervention, la plèvre est déchirée sur une longueur de 4 em. environ. On pratique la fermeture de la brèche

pleurale au moyen d'un surjet au catgut.

Suites opératoires : Depuis l'intervention, la température oscille autour de 39° ; le 8 juillet, l'ouverture spontanée d’un abcès de la paroi à la partie supérieure de la cicatrice n’amène pas de sédation de la température. À l’examen, on trouve une matité forte de la base droite (côté opéré). Une ponction exploratrice ramène un liquide hématique. Le 11 juillet, on retire par ponction évacuatrice 200 emc. d’un liquide franchement hématique. La malade quitte le sanatorium le jour même. Nous. avons eu de ses nouvelles récemment, grâce à l’amabilité du docteur Donnadieu, qui l’a suivie depuis son opération. Elle fait actuellement une pleurésie purulente du côté opéré, transformation de

son épanchement hémorragique. La pleurésie s’est fistulisée. L'état

RARE ya

général est très mauvais, la température à 39° environ. Une tuberculose ulcéro-caséeuse est survenue du côté opposé; on attend sa

mort incessamment.

Il s’agit d’un cas nettement défavorable, puisque, non seulement la thoracoplastie n’a pas empêché l’évolution de la tuhereulose qui s’est bilatéralisée, mais a été, à l’origine, d’une p''urésie

purulente ayant hâté l’évolution fatale.

OBsERvATION XXII.

Pneumothorax inefficace, — Thoracoplastie. — Succès.

Mile L. P..., 21 ans, religieuse.

Sans antécédents notables. La maladie débute en décembre 1931 par des phénomènes généraux : amaigriement, fatigue, fièvre vespérale, accompagnés d’une toux assez pénible et de points de côté.

C’est seulement un an plus tard, en décembre 1932, qu’elle entre au sanatorium. Il s’agit d’une tuberculose uleéro-caséeuse du poumon droit, étendue, évolutive, infectante. Le côté gauche est parfaitement indemne, l'état général est médiocre, l’expectoration

est bacillifère. | Le 12 décembre 1932, on crée un pneumothorax droit.

On obtient un affaissement assez marqué. Néanmoins, il persiste une large adhérence au sommet, sous-tendant une autre caverne, de dimension importante. Un épanchement séro-fibri-

neux apparaît rapidement dans le col du pneumothorax.

Le pneumothorax à amené une baisse de la température qui se maintient au-dessous de 38°. Cependant, en raison de l’adhé-

rence empêchant l’affaissement de la caverne et trop large pour

relever d’une section par les méthodes endoscopiques, on décide une thoracoplastie.

Thoracoplastie : premier temps, le 17 décembre 1932 (docteur Loubat). Ablation de la première côte sur une longueur de 7 em. » (bord externe); deuxième côte, sur une longueur de

7 cm.; troisième côte, sur une longueur de 8 em. 38.

Résection des apophyses transverses correspondantes.

Suites opératoires normales.

Sur le cliché radiologique, on note la disparition à peu près complète de l’image cavitaire.

Deuxième temps, le 7 janvier 1933. Anesthésie au rectanol; ablation de la quatrième à la huitième côte, inclusivement, sur

une longueur de 10 à 12 cm.

Suites opératoires normales. Toutefois, la température reste assez longtemps à 39°, et c’est seulement au début de février qu’elle descend en lysis au-dessous de 38°. Ce fait s’explique par la réapparition de l’'épanchement liquidien, qui s'était complètement tari, avant l'intervention, et qui, cette fois encore, disparaît

en quinze jours environ.

Troisième temps, le 11 mars 1933. Anesthésie au rectanol; résection de la neuvième à la onzième côte inclusivement. Suites opé-

ratoires normales.

La malade quitte le sanatorium le 4 mai 1933. L'état général est excellent; il n’y a plus de fièvre; sur les clichés, le collapsus est total. On revoit la malade le 30 juin 1933. L'état général est toujours excellent. À l’examen radioscopique, le poumon droit est complètement affaissé, le pouthon gauche donne des signes d’em. physème compensateur; il est hyperclair, avec des espaces intercostaux élargis, Le cœur et le médiastin sont un peu refoulés vers

la droite.

La malade a repris des forces, a engraissé; elle mange et dort bien, tousse un peu le matin, ne crache presque plus; elle souffre

de temps en temps du côté opéré,

OBSE:VArioN XXIII.

Thoracoplastie incomplète par la méthode de Sauerbruch, après pneumothorax.

C’est une des observations les plus anciennes que nous ayons. Elle date de sept ans.

Mlle S. M.-L.. a été traitée en 1926 pour une lobite supérieure gauche; un pneumothorax a été effectué le 20 juin 1926, qui n’a pas tardé à se compliquer d’un épanchement. L’affaissement du sommet étant incomplet, et les phénomènes généraux et fonctionnels ne s’améliorant pas, on a décidé une thoracoplastie.

Intervention le 25 février 1927, en nn seul temps. Incision verticale postérieure remontant un peu plus haut que la pointe de l’omoplate; on pratique la résection des côtes moyennes sur une aussi grande longueur que possible.

Suites opératoires : Une fistule pleurale ne tarde pas à se faire: elle dure quelques mois et se tarit. L’affaissement obtenu est presque nul si on le compare à ceux que l’on réalise aujourd’hui par la méthode de Maurer. En particulier, la région sus-claviculaire n’est pas du tout affaissée; c’est seulement la région moyenne qui a été atteinte.

I1 semble cependant que l'intervention n’ait pas été inutile. Longuement, pendant les années suivantes, un fibrothorax s’organise; l’apyrexie devient complète, l’état général s'améliore beaucoup, et, en 1928 et 1929, on pouvait croire la guérison définitivement obtenue.

En 1930, il commence à évoluer à droite une tuberculose fibre caséeuse qui, actuellement, a envahi la presque totalité du poumon; il y a à droite, une grosse caverne dans la région hilaire; le pronostic est donc immédiatement sombre.

Malgré l’imperfection de la technique, l’intervention pourrait être considérée chez cette malade comme ayant réussi. La lésion du côté gauche est stérilisée. La malade succombe actuellement à

une bilatéralisation.

OBSERVATION X XIV

Lésion fibreuse de la base droite. Thoracoplastie partielle.

Mort par généralisation granulique.

M... Ch., 26 ans, ancien paludéen.

Début apparent en 1921 par des phénomènes de bronchite. A mené depuis une vie relativement normale, qu’il n’a dû interrompre que recemment. Entre au sanatorium en avril 1926. A l’examen, une lésion de la base droite qui revêt sur le film un aspect traviculaire avec peut-être une image cavitaire douteuse. Examen au hpiodol le 28 mars 1927. Image de dilatation bronchique de la partie moyenne du poumon droit avec, à l’extrême base, une vaverne entièrement remplie par le lipiodol. Il y a des bacilles dans les crachats; l'état général est relativement satisfaisant.

Février 1929. L'état local n’est pas modifié, mais l’état général périclite.

6 février. Phrénicectomie droite, qui n’entrafîne aucun changement notable. Les phénomènes fonctionnels dégénèrent.

31 octobre 1931. Thoracoplastie basse axillaire droite. Suites opératoires sans incidents, mais l'opération n’amène aucune amélioration. Le 24 mai 1933, nouvelle thoracoplastie; anesthésie au rectanol, complétée par le kélène, résection de trois côtes au-dessus des côtes enlevées précédemment sur une longueur de 13 em environ. On résèque égalenient une partie du massif osseux néoformé.

Suites opératoires : normales au début.

ler juin, apparition d’une dyspnée expiratoire extrêmement intense.

À lauscultation, on entend une pluie de râles crépitants dans toute l'étendue du poumon gauche; la mort survient le 16 juin. Il est propable que ce malade à succombé à une granulie géné-

ralisée.

OBSERVATION XXV

Forme ulcéro-fibreuse. — Thoracoplastie postérieure totale,

Guérison clinique.

Mme A. V..., 48 ans, ménagère, mère d’un enfant né en 1910.

La maladie débute en 1928 par un accident aigu avec hémoptysie. L'état général se rétablit lentement. En juillet 1932, c'est un épisode pleural gauche qui tient la malade alitée un mois et demi environ. Depuis lors, l’état général est médiocre; il y a une température vespérale a 38° environ. La toux est violente, suivie d’une expectoration purulente, l'appétit est conservé, les règles ont disparu depuis sept ans. A l’entrée au sanatorium, les signes constatés sont ceux d’une condensation totale du poumon gauche avec une vaste caverne sous-claviculaire. La radiographie confirme entièrement ces données, le poumon droit est sain, l’examen

de crachats est positif.

Thoracoplastie : premier temps, le 14 juin 1933. Ablation des quatre premières côtes, avec résection des apophyses transverses. Suites opératoires parfaites. Sur le cliché, Fimage cavitaire a complètement disparu.

Deuxième temps, 8 juillet 1933. Ablation des cinquième, sixième, septième, huitième côtes sans résection des apophyses transverses. Il existait, à la partie inférieure de la première cicatrice, une cavité pariétale contenant un liquide séro-hématique. Cette cavité sera comblée par l’affaissement de l’omoplate.

Troisième temps, le 25 juillet. Ablation des neuvième, dixième, onzième, douzième côtes sans résection des apophyses transverses. Suites opératoires excellentes.

Le résultat immédiat a été excellent, déjà sensible après le deuxième temps; la chute de la température est complète, la toux

a très sensiblement diminué, l’expectoration a presque disparu.