MAURER

On a eu tendance, au début, à envisager la thoracoplastie comme un simple succédané du pneumothorax. On pourrait écrire : « Les indications de la thoracoplastie sont faites des contre-indications et des échecs du pneumothorax. » En réalité, la question est moins simple. Dans la pratique, on peut être souvent amené à proposer la thoracoplastie lorsque une symphyse pleurale a fait échouer le pneumothorax; il ne faut pas le faire systématiquement. De plus en plus la thoracoplastie a des indications précises, limitées, différant de celles du pneumothorax. Plus on a d’expérience et plus on est amené à poser d’emblée l'indication à l’une ou l’autre de ces méthodes.

Nous envisageons, d’abord, de manière analytique, les indications générales de la thoracoplastie dans la tuberculose; puis, nous essaierons de décrire quelques syndromes définis, qui fournissent la plus grande partie des indications

et des succès.

Indications générales

1° Tendance évolutive faible. — La thoracoplastie n’est pas une arme contre les lésions franchement évolutives de nature généralement caséeuse; ces lésions relèvent du pneumothorax, mais la thoracoplastie reprend ses droits lorsqu”il s’agit de traiter une lésion limitée, évoluant lentement; on obtient, de façon habituelle, un arrêt de la tendance évolutive dans les cas où le pneumothorax n’aurait rien donné, parce que, en raison de la longueur du temps d'évolution, des ahérences larges ont pu se constituer,

2° Ulcération. — La caverne, d’assez grande dimension, évoluant peu, à parois fibreuses, est l’indication par excellence de la thoracoplastie; c’est pour combler une caverne que l’on a créé cette intervention; aujourd’hui, elle ne trouve pas d'indications meilleures: on peut presque affirmer que sans cavernes 1] n’y a pas d'indications à la thoracoplastie.

3° Impossibilité de réaliser le pneumothorax. — Maurer insiste sur ce point; on a preposé, dans certains Cas, de poser d’emblée l’indication à la thoracoplastie sans exploration pleurale préalable; il s'agissait de lésions ulcéreuses très torpides au sommet; en réalité, ainsi que le fait observer Bérard, la question se pose très rarement, car ces formes s’accompagnent d’une façon très régulière de symphyse de la plèvre;

4° Inefficacité de la phrénicectomie. — Dans les lésions du sommet, l’indication à la phrénicectomie se pose rarement; elle peut certes améliorer les lésions, mais elle est le plus souvent impuissante à les combler, et l’expérience montre que pour obtenir la guérison, l’affaissement com-

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plet d’une caverne est tne «endition indispensable. Cependant, dans les lésions de la base, la phrénicectomie peut être suffisante, et comme elle est infiniment moins grave, elle mérite d’être toujours essayée. Quelques auteurs recommandent la phrénicectomie en tant que préparation à la thoracoplastie. Parmi les observations que nous citons, elle a été pratiquée quelquefois, mais cette phrénicectomie préparatoire nous a semblée vraiment iuutile dans les lésions du sommet.

5° Tendance au fibrothorax. — Le fibrothorax est le mode de guérison de toutes les lésions fibreuses ou fibrocaséeuses. Pratiquer une thoracoplastie, c’est chercher à réaliser un fibrothorax artificiel, mais le fibrothorax ne se réalise, après résection des côtes, que s’il avait déjà tendance à le faire spontanément. « Le chirurgien, dit Dumarest, lève l’obstacle osseux et permet à la nature d’agir. »

En dehors de ces signes physiques ou radiologiques, cette tendance au fibrothorax se manifeste quelquefois par une dyspnée d'efforts due au déplacement du médiastin par rétraction. De l’avis de Maurer, Bérard et Dumarest, de la plupart des phtisiologues, la constatation de ce symptôme est une indication formelle à intervenir : la thoracoplastie non seulement permet l’affaissement d’une lésion ulcéreuse qui peut persister dans le poumon, mais fait disparaître la dyspnée et les troubles cardiaques en permettant au mé-

diastin de retrouver sa place.

6° Unilatéralité des lésions. — I] faut envisager l’unilatéralité dans un sens assez large; il est rare que les lésions à tendance fibreuse, évoluant depuis longtemps, soient rigoureusement unilatérales; le poumon opposé porte souvent la trace de lésions minimes, mais celles-ci doivent être jugées inactives. Par la thoracoplastie, on atteint le foyer principal, le plus souvent une cavité suppurante, qui est

la source des lésions secondaires.

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7° Tendance hémorragique. — Bérard et Dumarest signalent d’assez bons résultats obtenus chez des tuberculeux fibreux hémoptoïques; la thoracoplastie arrêtait de façon complète les hémoptysies. Nous avons rarement vu les indications posées sur ce symptôme,

8° Résistance suffisante du sujet. — Il faut avant d’intervenir, faire une bonne évaluation de la résistance &u malade: les cachectiques, les obèses, les malades trop affaiblis ne peuvent donner que des déboires; il est impossible d’édicter à ce point de vue des règles précises, il faut s’en remettre au bon sens et au jugement de chacun.

Indications particulières

Nous décrivons ici quelques syndromes qui n’englobent pas la totalité des indications mais qui représentent des formes fréquentes, assez bien définies, et dans lesquelles la thoracoplastie est vraiment le traitement idéal :

1° La lobite supérieure fibreuse ou fibrocaséeuse, ulcérée, lontement évolutive.

La plus grande partie de nos opérés se classent dans cette catégorie. Pour Maurer, cette caverne du sommet s’accompagnant de très faibles lésions, ou de lésions minimes de la base, représente l'indication idéale à la thoracoplastie. Voici comme elle se présente en pratique : Le malade est assez Jeune, de 22 à 35 ans environ, il raconte une histoire assez longue, de 2 à 3 ans, parfois plus; le début a pu être aigu, par pleurésie, ou lent, insidieux. L'état général est assez peu touché; il y a eu un amaigrissement, plus ou moins important; la température n’est pas très élevée, se maintient de 37°5 à 38°5 le soir. À l’examen, on trouve un syndrome cavitaire du sommet, où simplement des signes

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de condensation, avec des râles humides assez abondants: les crachats contiennent des bacilles; sur le film apparaît la lésion : il y a, au sommet, généralement au sommet droit, une ombre assez dense occupant tout le lobe supérieur, plus ou moins bien limitée par la scissure, et creusé en son

centre d’une cavité de dimensions assez grandes. Si l’on a

pu faire des radiographies en série, on s'aperçoit que l’évolution de cette lésion est lente, mais réelle cependant; l’ulcération tend à gagner, à s'étendre à la périphérie et à creuser la totalité du lobe.

La vie de tels malades n’est pas menacée à très brève échéance : ils sont cependant porteurs d’une lésion active, qui en fait des infirmes, les condamne à l’inimobilité, et, de plus, ils sont menacés d’une généralisation de leur tuberculose; il n’est pas rare de trouver des malades porteurs de lésions caséeuses généralisées et dont les radiographies portent l’image d’une vieille caverne d’un sommet, aux parois fibreuses.

Une vingtaine de nos observations se rapportent à des cas se rapprochant du type que nous avons décrit; chez la plupart, les résultats ont été des plus satisfaisants. La guérison clinique a été obtenue le plus souvent.

2° Le pneumothorax inefficace.

Il faut faire ici deux catégories : le pneumothorax sans épanchement pleural et le pneumothorax avec épanchement :

a) Pneumothorax sans épanchement, — On a généralement créé un pneumothorax pour une tuberculose unilatérale restante, localisée au lobe supérieur ou généralisée à tout un poumon; le sommet, ulcéré, est resté accroché par une adhérence. Il faut, dans ce cas, s’assurer, par des examens radiographiques sous des angles divers, et par plecroscopie, que l’on a affaire à une adhérence étendue ci non

à une bride justiciable de la section par méthode endoscopique, selon la méthode de Jacobéus.

Dans ces.cas, il peut être parfois dangereux d’intervenir sur une lésion trop évolutive; d’autre part, nous rapportons une observation dans laquelle la thoracoplastie a entraîné l'ouverture de la plèvre en cours d'opération, et ultérieurement un hémothorax transformé en pleurésie purulente. (Observation n° 21.)

b) Pneumothorax avec épanchement. — Il peut s’agir d’un épanchement purulent; dans ce cas la thoracoplastie reçoit à la fois une indication pleurale et une indication pulmonaire, elle ne saurait être discutée. Lorsqu'il s’agit d’un épanchement sérofibrineux, on peut agir également sans gros danger : nous rapportons une observation de pneumothorax inefficace pour lobite supérieure droite compliqué d’épanchements sérofibrineux, et qui a parfaitement guéri, par thoracoplastie totale. Dans tous ces cas. il faudra faire des thoracoplasties très larges, si l’on veut obtenir l’assèchement de la plèvre, parfois la combiner avec des ponctions; ceci rentre dans les thoracoplasties d’indi- cation pleurale, que nous étudierons plus bas.

3° Le fibrothorax ulcéré.

Le fibrothorax réalisé spontanément et ne comportant pas d’ulcération est une lésion de guérison, et qui, en soi, n'aurait pas besoin de traitement; ce que l’on traite par la thoracoplastie, ce sont les imperfections du fibrothorax: on peut être amené à intervenir lorsqu'il existe une attraction importante du médiastin entraînant des troubles cardiaques, ou plus souvent lorsqu'il persiste, dans un poumon réduit par ailleurs à un bloc fibreux, une caverne responsable de troubles généraux et fonctionnels. Le type de cette indication est représenté par notre Observation n° 26; il s’agit d’une jeune femme ayant un fibrothorax

droit à peu près complet avec ulcération apicale de très faible dimension; ses lésions n’étaient nullement évolutives, ne se modifiaient guère sur les clichés en série, mais il y avait des signes fonctionnels importants : toux, expectoration, et surtout une température élevée qui montait à 38°- 39°. Il a suffi d’une thoracoplastie partielle haute, portant sur les trois premières côtes, pour faire disparaître la température et les signes fonctionnels du jour au lendemain.

Nous avons parlé jusqu'ici du fibrothorax spontané; il en existe une autre forme : c’est celui qui succède à un pneumothorax. On a créé un pneumothorax pour une tubereulose caséeuse unilatérale, le collapsus obtenu a été bon, un épanchement est survenu, et, progressivement, au bout d’un an ou deux, une symphyse s’est constituée. Le fibrothorax est à pêu près complet, mais il existe encore une caverne au sommet. La thoracoplastie peut combler cette cavité, et achève ainsi la guérison ébauchée par le pneumothorax.

(Voir Observation n° 28.)

4° Formes étendues.

Ce sont les mauvais cas. On ne saurait trouver parmi elles d'indications précises à la thoracoplastie. On intervient parfois dans les cas désespérés, parce qu’on n’a plus sous la main aucune thérapeutique active. On a vu des succès tout à fait inattendus dans ce cas (Maurer). En règle générale : plus la lésion aura une tendance caséeuse, plus les chances de succès seront faibles. La bilatéralisation est la règle, ou quelquefois la mort rapide par collapsus cardiaque, par granulie, par méningite.

Dans les formes fibrocaséeuses à tendance assez nettement fibreuses, on peut obtenir de meilleurs résultats, mais elles sont loin de constituer le cas idéal pour la thoracoplastie. Celle-ci, ainsi que l’a rappelé Maurer, même lorsqu’elle est étendue, élargie, doit avoir un objectif limité.

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Contre-indications

Il faut, avant d’intervenir, faire un examen très complet du malade et ne pas s’exposer à laisser échapper un trouble qui constituerait une contre-indication sérieuse. Sur les contre-indications, Maurer a beaucoup insisté, et se montre assez sévère. Noës étudierons les contre-indications pulmonaires, les contre-indications dues aüx autres organes, enfin.

les contre-indications générales.

1° Contre-indications pulmonaires.

a) Lésions très évolutives. — «Le chirurgien, dit Maurer, refusera les cas évolutifs, même unilatéraux, les lésions ulcéro-caséeuses en pleine extension; nous en avons opéré avec succès, mais c’est l’exception. » Cette assertion de Maurer est bien confirmé par tout le monde. Si l’on peut être entraîné à intervenir dans certains cas, c’est que lorsque le pneumothorax est impossible devant des lésions semblables, on reste absolument démuni.

b) Lésions bilatérales. — Nous avons déjà traité ce poin:. et nous avons dit qu’il fallait surtout envisager la bilatéralité évolutive, et savoir passer sur des lésions contro-latérales fibreuses, localisées.

c) Existence de sclérose et a’ emphysèrie généralisés. — « Le chirurgien, dit Maurer, refusera tout malade ayant ur poumon opposé atteint de sclérose et d’emphysème. » Le danger, chez de semblables malades, est le collapsus cardiaque; nous en avons malheureusement ohservé deux ou trois cas; il faudra donc écarter les emphysémateux, les scléreux, dont la vie est d’ailleurs très rarement menacée par leur lésion tuberculeuse ; mais il faudra éviter de confondre les dyspnées d'efforts, dues à l’emphysème, ou à l’insuffi-

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sance cardiaque, avec les dyspaées dues à l’attraction du médiastin par un fibrothorax commençant, lesquelles sont, au contraire, une indication formelle à intervenir.

7 NES 2° Contre-indications fournies par les autres organes.

a) Localisations extra-pulmonaires de la tuberculose. Toute localisation osseuse ou viscérale active est une contre-indication. Encore faudra-t-il n’être pas trop absolu

dans son jugement, et ne reculer que devant des lésions en activité manifeste.

b) Contre-indications cardiaques.

La fréquence du collapsus cardiaque dans les suites de la thoracoplastie nous pousse à rejeter tout cardiaque, quelle que soit la nature de ses troubles ou de ses lésions.

c) Complications rénales.

En principe, une néphrite chronique ou une néphrite albuminurique simple n’est pas une bonne note; faut-il en faire une contre-indication absolue ? Là encore, il y a des cas d’espèces. Dans un cas (observation 27) chez une malade atteinte de tuberculose ulcé’o-fibreuse, nous avons vu apparaître après le premier temps une albuminurie à 2 gr.- 2 gr. 50, avec œdème des membres inférieurs; il n’y avait pas de cylindres dans les urines; on a pratiqué cependant le second et le troisième temps; il a évolué pendant un mois une néphite albuminurique, l’urée sanguine est montée jusqu’à 0 gr. 73 puis tout est rentré dans l’ordre, et le résultat fut bon. Peut-être ne faut-il pas donner cette observation comme un exemple à suivre dans tous les cas; on pourrait n’avoir pas toujours un pareil succès; elle montre cependant qu’il ne faut pas être trop absolu et ne pas rejeter systématiquement les albuminuriques.

d) Grossesse. La grossesse n’est pas une contre-indication absolue. On a vu des cas heureux (Sayé, Bérard). Nous

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avons observé un cas défavorable (observation 37). Il s’agissait de tuberculose ulcéro-caséeuse chez une femme enceinte de 7 mois. Le premier temps eut lieu sans incident, la malade refusa le second temps, et mourut de suites de couches. On ne peut guère tirer de conclusions de cette observation.

en 32. sus 1

Contre-indications générales

La cachexie, les états d’affaiblissement crganiques importants, sont des contre-indications. Il faut au sujet une certaine résistance pour supporter l’intervention. La fièvre, si élevée soit-elle, n’est pas une contre-indication lorsqu'elle n’accompagne pas une lésion franchement évolutive. Bien au contraire, elle sera souvent améliorée par l’opération.

Les obèses, les diabétiques, doivent être écartés, pour la plupart des auteurs, parce qu'ayant une résistance insuffisante.